Oestrogel 0,75 mg/dawkę żel przeskórny

1 naciśnięcie pompki dozującej dostarcza 1,25 g żelu zawierającego 0,75 mg estradiolu, w postaci estradiolu półwodnego. 1 gram żelu przezskórnego zawiera 0,60 mg estradiolu w postaci estradiolu półwodnego. Preparat zawiera etanol, 1,25 g żelu (1 dawka) zawiera 500 mg alkoholu (etanol) co jest równoważne 400 mg/g (40% w/w).

Estradiol

Syntetyczny 17β-estradiol identyczny pod względem chemicznym i biologicznym z endogennym estradiolem ludzkim. Uzupełnia on zmniejszenie wytwarzania estrogenów u kobiet po menopauzie lub usunięciu jajników i łagodzi objawy menopauzalne. Estrogeny zapobiegają utracie masy kostnej po menopauzie lub zabiegu owariektomii. Preparat wywiera działanie estrogenne na główne narządy „docelowe” – nie tylko jajniki, endometrium i piersi, ale także podwzgórze, przysadkę, pochwę, cewkę moczową i wątrobę – zbliżone do działania obserwowanego zwykle w fazie pęcherzykowej. Przezskórne podanie estradiolu pozwala uniknąć efektu „pierwszego przejścia przez wątrobę” odpowiedzialnego za zwiększone wytwarzanie angiotensynogenu, lipoprotein VLDL (triglicerydów) i niektórych czynników krzepnięcia. Badania farmakokinetyczne wskazują, że po podaniu miejscowym na dużą powierzchnię skóry w lotnym rozpuszczalniku, ok. 10% estradiolu jest przezskórnie wchłaniane do układu naczyniowego, niezależnie od wieku pacjenta. Codzienne stosowanie 2,5 g lub 5 g preparatu na powierzchnię co najmniej 750 cm² powoduje stopniowy wzrost stężenia estrogenu we krwi do osiągnięcia stanu równowagi po ok. 3–5 dniach i zapewnia stężenie estradiolu i estronu w krwi krążącej odpowiadające stężeniu uzyskiwanemu we wczesno-środkowej fazie pęcherzykowej cyklu miesiączkowego, zarówno pod względem wartości bezwzględnej, jak i stosunku względnego. Podanie przezskórne pozwala na ominięcie metabolizmu pierwszego przejścia w wątrobie. Preparat podawano 17 kobietom po menopauzie raz na dobę, na tylną powierzchnię jednej kończyny górnej, od nadgarstka do barku, przez 14 kolejnych dni. Maksymalne stężenia estradiolu i estronu w surowicy (C_max) w dniu 12. wynosiły odpowiednio 117 pg/ml i 128 pg/ml. Uśrednione względem dawkowania stężenie estradiolu i estronu w surowicy (C_średnie) w okresie 24 h po podaniu dawki 2,5 g preparatu w dniu 12. wynosiło odpowiednio 76,8 pg/ml i 95,7 pg/ml. W dniach 11-13 uzyskano dwie wartości C_min (minimalne stężenia w osoczu): C_min A to najmniejsza wartość bezwzględna stężenia w 24 h okresie między dawkami, a C_min B to wartość minimalna 24 h po podaniu dawki. Wartości C_min A dla estradiolu i estronu w dniu 12 po podaniu 2,5 g preparatu wynosiły odpowiednio 42,1 pg/ml i 69,2 pg/ml. Wartości C_min B dla estradiolu i estronu wynosiły odpowiednio 68,8 i 90,2 pg/ml. Estradiol w znacznym stopniu wiąże się z białkami osocza, głównie z globuliną wiążącą hormony płciowe (ang. sex hormone binding globulin, SHBG), a w mniejszym stopniu z albuminami. Tylko około 2% stanowi wolny i biologicznie aktywny estradiol. Dystrybucja tkankowa niezwiązanego estradiolu jest szybka i szeroka. Estrogeny stosowane przezskórnie dostają się bezpośrednio do krążenia ogólnoustrojowego, omijając ścianę jelita i metabolizm wątrobowy pierwszego przejścia, dzięki czemu osiągane stężenia estradiolu i estronu są zbliżone do wartości występujących u kobiet przed menopauzą. Estradiol jest metabolizowany głównie w wątrobie do estronu, a następnie do estriolu, epiestriolu i estrogenów katecholowych, które są następnie sprzęgane z siarczanami i glukuronidami. W metabolizmie bierze udział wiele izoenzymów CYP, ale przede wszystkim CYP3A4. Wydalanie zachodzi głównie z moczem (w postaci metabolitów sprzężonych). Tylko niewielka ilość wydalana jest z kałem. Po zakończeniu leczenia, stężenia estradiolu i estradiolu sprzężonego w moczu powracają do wartości wyjściowych po ok. 76 h.

Do stosowania u kobiet po menopauzie jako: hormonalna terapia zastępcza (HTZ) w leczeniu objawów spowodowanych niedoborem estrogenów (u kobiet, u których od ostatniej miesiączki upłynęło co najmniej 6 miesięcy); zapobieganie osteoporozie u kobiet po menopauzie, z dużym ryzykiem przyszłych złamań, u których występuje nietolerancja lub przeciwwskazania do stosowania innych leków, stosowanych w zapobieganiu osteoporozie. Doświadczenie dotyczące leczenia kobiet w wieku powyżej 65 lat jest ograniczone.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Rozpoznanie nowotworu piersi, występowanie nowotworu piersi w przeszłości lub podejrzenie jego występowania. Rozpoznanie lub podejrzenie występowania złośliwych nowotworów estrogenozależnych. np. raka trzonu macicy. Niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych. Nieleczony rozrost błony śluzowej trzonu macicy. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obecnie lub w wywiadzie (np. zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna). Rozpoznane zaburzenia związane z trombofilią (np. niedobór białka C, białka S lub antytrombiny). Czynne lub ostatnio przebyte zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic (np. dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu). Ostra choroba wątroby lub choroba wątroby w wywiadzie, dopóki parametry czynności wątroby nie powrócą do normy. Porfiria.

Stosowanie leku jest przeciwwskazane w ciąży. W przypadku zajścia w ciążę lub podejrzenia ciąży podczas stosowania leku, leczenie należy natychmiast przerwać. Stosowanie leku jest przeciwwskazane w okresie karmienia piersią. Lek nie jest wskazany do stosowania u kobiet w okresie rozrodczym.

Podanie przezskórne. Dorośli. Objawy menopauzalne. Każda odmierzona dawka (każde naciśnięcie pompki dozującej) z dozownika dostarcza dawkę 1,25 g żelu (0,75 mg estradiolu). Zwykle stosowana dawka początkowa wynosi 1 naciśnięcie pompki dozującej (1,25 g żelu transdermalnego zawiera 0,75 mg estradiolu) na dobę, lecz wybór dawki początkowej może zależeć od nasilenia objawów. U większości kobiet ta dawka zapewni skuteczne złagodzenie objawów menopauzy. Zależnie od indywidualnej reakcji klinicznej, dawka może zostać zmodyfikowana po 2 lub 3 cyklach. Podczas rozpoczynania i kontynuowania leczenia objawów pomenopauzalnych należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas. Najmniejsza dostępna dawka leku to 1 naciśnięcie pompki dozującej (1,25 g żelu transdermalnego zawiera 0,75 mg estradiolu). Zapobieganie osteoporozie. Najmniejsza dostępna dawka leku to 1 naciśnięcie pompki dozującej (1,25 g żelu przezskórnego zawiera 0,75 mg estradiolu). Najmniejsza skuteczna dawka w zapobieganiu osteoporozie nie jest znana. Kobiety po usunięciu macicy. Lek należy stosować codziennie w sposób ciągły. Jeśli nie występuje wcześniejsze rozpoznanie endometriozy, nie zaleca się dodawania progestagenu u kobiet po histerektomii. Kobiety z zachowaną macicą. Podczas leczenia objawów pomenopauzalnych najmniejsza skuteczna dawka leku wynosi 1,25 g żelu przezskórnego na dobę (0,75 mg estradiolu) stosowana zwykle przez 21 dni (3 tygodnie) w miesiącu. Po których następuje 7 dni przerwy. U kobiet z zachowaną macicą konieczne jest skojarzenie preparatu z odpowiednią dawką progestagenu, przez odpowiedni czas, przez co najmniej 12 do 14 kolejnych dni w miesiącu/28-dniowym cyklu w celu przeciwdziałania stymulowanemu przez estrogen rozrostowi błony śluzowej macicy. Zaleca się stosowanie wyłącznie progestagenów dopuszczonych do obrotu jako uzupełnienie leczenia estrogenowego. W przypadku kobiet, u których następuje zmiana z ciągłej złożonej HTZ estrogenowo-progestagenowej, leczenie można rozpocząć w dowolnym dniu cyklu. W kobiet z zachowaną macicą, u których następuje zmiana z cyklicznego lub ciągłego sekwencyjnego leczenia HTZ należy zakończyć sekwencję terapeutyczną przed rozpoczęciem preparatu. Szczególne grupy pacjentów. Leku nie stosuje się u dzieci i młodzieży. Sposób podawania. Przed zastosowaniem nowego leku z pompką wymagane jest przygotowanie pompki do użycia: pierwszą dawkę żelu należy wyrzucić. Żel powinien być nakładany samodzielnie przez pacjentkę, a nie przez inne osoby. Przez godzinę po nałożeniu preparatu należy unikać kontaktu skóry z innymi osobami dorosłymi i dziećmi. Właściwą dawkę żelu otrzymaną z dozownika należy nałożyć na czystą, suchą i nienaruszoną powierzchnię skóry. Nałożyć cienką warstwę żelu na całe ramię po wewnętrznej i zewnętrznej stronie od nadgarstka do barku lub na możliwie największą powierzchnię nienaruszonej skóry. Powierzchnia nakładania powinna być jak największa. Zazwyczaj na przedramię i (lub) ramię [i (lub) wewnętrzną część uda] nakłada się dawkę z jednego naciśnięcia dozownika. Przed założeniem ubrania żel przezskórny należy pozostawić do wyschnięcia przez 5 minut. Należy poinformować pacjentki, że dzieci nie powinny mieć kontaktu z powierzchnią ciała, na którą naniesiono estradiol w postaci żelu przezskórnego. Preparatu NIE należy stosować na piersi lub w pobliżu piersi ani w okolicy sromu. Pacjentkę należy poinstruować, aby dokładnie umyła ręce wodą z mydłem po nałożeniu żelu. Przez co najmniej 1 h po nałożeniu preparatu nie myć miejsca nałożenia żelu i unikać kontaktu z innymi preparatami do stosowania na skórę. Może potencjalnie wystąpić wtórna ekspozycja na estradiol wskutek biernego przeniesienia po kontakcie skóra ze skórą. Jeśli pacjentka zapomni nałożyć dawkę i do czasu przyjęcia kolejnej dawki pozostało więcej niż 12 h, należy zastosować pominiętą dawkę i powrócić do normalnego dawkowania następnego dnia. Jeśli do czasu zastosowania kolejnej dawki pozostało mniej niż 12 h, należy pominąć zapomnianą dawkę, zaczekać i zastosować kolejną dawkę według dotychczasowego schematu. Należy poinformować pacjentkę, aby nie stosowała 2 dawek na raz. Pominięcie dawki może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia krwawienia lub plamienia międzymiesiączkowego. Pacjentkę należy poinformować, że w przypadku nieumyślnego kontaktu miejsca nakładania żelu, które nie zostało umyte lub nie jest pokryte odzieżą, ze skórą innej osoby, taka osoba powinna jak najszybciej umyć miejsce kontaktu wodą z mydłem.

Lek jest przeznaczony do stosowania zewnętrznego i nie należy go połykać. Nie stosować na uszkodzoną skórę. W leczeniu objawów pomenopauzalnych, HTZ należy rozpocząć wyłącznie w przypadku występowania objawów, które w sposób negatywny wpływają na jakość życia. We wszystkich przypadkach należy przynajmniej raz do roku przeprowadzić szczegółową ocenę stosunku korzyści do ryzyka stosowanego leczenia, a HTZ kontynuować należy wyłącznie w przypadku, gdy korzyści przewyższają ryzyko. Dane dotyczące ryzyka związanego ze stosowaniem HTZ w leczeniu przedwczesnej menopauzy są ograniczone. Jednak u młodszych kobiet, ze względu na niski poziom całkowitego ryzyka, stosunek korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem HTZ może być bardziej korzystny niż u starszych kobiet. Badanie lekarskie i monitorowanie. Przed rozpoczęciem lub ponownym wprowadzeniem HTZ należy zebrać pełny wywiad lekarski, w tym wywiad rodzinny. Badanie fizykalne pacjentki (w tym ocenę miednicy mniejszej i piersi) należy przeprowadzić pod kątem wywiadu oraz przeciwwskazań i ostrzeżeń dotyczących stosowania. W czasie leczenia zalecane jest przeprowadzanie badań kontrolnych, których częstość i rodzaj dostosowane są indywidualnie do każdej pacjentki. Pacjentki należy poinformować, jakie zmiany w piersiach powinny być zgłaszane lekarzowi lub pielęgniarce (patrz poniżej „Nowotwór piersi”). Badania diagnostyczne, w tym odpowiednią diagnostykę obrazową, np. mammografię, należy przeprowadzać według aktualnie przyjętego schematu badań przesiewowych, dostosowując go do indywidualnych potrzeb klinicznych pacjentki. Stany wymagające monitorowania. Jeśli jakikolwiek z poniższych stanów występuje obecnie, występował w przeszłości i(lub) uległ nasileniu podczas ciąży lub wcześniejszego stosowania leczenia hormonalnego, pacjentkę należy uważnie monitorować. Należy wziąć pod uwagę, iż stany te mogą nawrócić lub nasilić się w okresie leczenia, w szczególności w poniższych przypadkach: mięśniaki gładkokomórkowe (mięśniaki macicy) lub endometrioza; czynniki ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych; czynniki ryzyka nowotworów estrogenozależnych, np. rak piersi u krewnych I^st.; nadciśnienie tętnicze; choroby wątroby (np. gruczolak wątroby); cukrzyca ze zmianami naczyniowymi lub bez nich; kamica pęcherzyka żółciowego; migrena lub (ciężki) ból głowy; toczeń rumieniowaty układowy; rozrost błony śluzowej macicy w wywiadzie; padaczka; astma; otoskleroza. Wskazania do natychmiastowego odstawienia leczenia. Lek należy odstawić w przypadku stwierdzenia przeciwwskazania oraz w następujących przypadkach: żółtaczka lub pogorszenie czynności wątroby; istotne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi; pojawienie się bólów głowy typu migrenowego; ciąża. Hiperplazja i rak endometrium. U kobiet z zachowaną macicą ryzyko rozrostu błony śluzowej trzonu macicy oraz raka trzonu macicy zwiększa się wraz z wydłużeniem okresu stosowania wyłącznie estrogenów. Zaobserwowane ryzyko raka endometrium u kobiet stosujących estrogeny w monoterapii zwiększa się 2 do 12-krotnie w porównaniu z pacjentkami niestosującymi estrogenów, w zależności od czasu trwania leczenia i dawki estrogenów. Po zakończeniu leczenia ryzyko może pozostawać podwyższone przez co najmniej 10 lat. Dawka to jedno naciśnięcie pompki dozownika (1,25 g żelu przezskórnego, co odpowiada 0,75 mg estradiolu) raz na dobę. Zastosowanie dodatkowo progestagenów, cyklicznie przez co najmniej 12-14 dni w miesiącu lub ciągłe leczenie złożonymi preparatami zawierającymi estrogen i progestagen u kobiet, które nie przeszły zabiegu usunięcia macicy, zapobiega nadmiernemu ryzyku związanemu ze stosowaniem HTZ zawierającej wyłącznie estrogen. Nie wykazano bezpieczeństwa stosowania dodatkowo progestagenów w odniesieniu do błony śluzowej macicy. W pierwszych miesiącach leczenia mogą wystąpić nieregularne krwawienia i plamienia międzymiesiączkowe z dróg rodnych. Jeżeli nieregularne krwawienia i plamienia pojawiają się po pewnym czasie stosowania leczenia lub utrzymują się po odstawieniu leczenia, należy zbadać ich przyczynę, co może wiązać się z koniecznością wykonania biopsji endometrium w celu wykluczenia zmian o charakterze nowotworowym. Stymulacja estrogenowa nie równoważona podawaniem progestagenów może prowadzić do przedrakowej lub rakowej transformacji w szczątkowych ogniskach endometriozy. Dlatego należy rozważyć włączenie progestagenów do estrogenowej terapii zastępczej u kobiet, które przeszły zabieg usunięcia macicy z powodu endometriozy, jeśli wiadomo, że mają szczątkowe jej ogniska. Rak piersi. Wszystkie dane potwierdzają zwiększone ryzyko wystąpienia raka piersi u kobiet przyjmujących HTZ w postaci skojarzenia estrogenu i progestagenu lub samego estrogenu, co zależy od czasu trwania HTZ. Randomizowane, kontrolowane placebo badanie „Women`s Health Initiative study” (WHI) oraz metaanaliza prospektywnych badań epidemiologicznych zgodnie potwierdzają zwiększone ryzyko raka piersi u kobiet przyjmujących skojarzoną estrogenowo-progestagenową HTZ, co uwidacznia się po około 3 (1-4) latach. Badanie WHI nie wykazało zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworu piersi u kobiet po usunięciu macicy stosujących wyłącznie estrogenową HTZ. W większości badań obserwacyjnych odnotowano niewielkie zwiększenie ryzyka rozpoznania raka piersi. Ten przyrost ryzyka był mniejszy niż u kobiet stosujących leczenie skojarzone estrogen-progestagen. Wyniki szeroko zakrojonej metaanalizy wykazały, że po zaprzestaniu terapii dodatkowe ryzyko z czasem maleje, a czas powrotu do poziomu początkowego zależy od czasu trwania HTZ. Jeśli HTZ trwała ponad 5 lat, ryzyko może się utrzymywać przez 10 lat lub dłużej. HTZ, a szczególnie leczenie skojarzone estrogenowo-progestagenowe, zwiększa gęstość mammograficzną piersi, co z kolei może utrudniać radiologiczne stwierdzenie nowotworu piersi. Nowotwór jajnika. Nowotwór jajnika występuje znacznie rzadziej niż nowotwór piersi. Z danych epidemiologicznych z dużej metaanalizy wynika nieznacznie zwiększone ryzyko, które uwidacznia się w ciągu 5 lat stosowania i zmniejsza się w czasie po odstawieniu tych środków u kobiet przyjmujących HTZ w postaci samych estrogenów lub skojarzenia estrogenów i progestagenów. Z niektórych innych badań, w tym badania WHI, wynika, że długotrwałe stosowanie skojarzonej HTZ może wiązać się z podobnym lub nieznacznie mniejszym ryzykiem. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Stosowanie HTZ wiąże się z 1,3 do 3-krotnie zwiększonym ryzykiem rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), tj. zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej. Prawdopodobieństwo takiego zdarzenia jest większe w pierwszym roku stosowania HTZ niż w późniejszym okresie. Pacjentki ze stwierdzonymi zaburzeniami zakrzepowymi wykazują zwiększone ryzyko rozwoju ŻChZZ, a HTZ może zwiększać to ryzyko. W związku z tym HTZ jest przeciwwskazana u tych pacjentek. Powszechnie uznane czynniki ryzyka ŻChZZ to: stosowanie estrogenów, zaawansowany wiek, rozległe zabiegi chirurgiczne, długotrwałe unieruchomienie, otyłość (WMC >30 kg/m2), ciąża i (lub) okres poporodowy, toczeń rumieniowaty układowy (ang. systemic lupus erythematosus, SLE) oraz nowotwór. Nie ma zgodności co do wpływu żylaków na przebieg ŻChZZ. Tak jak w przypadku wszystkich pacjentów po zabiegach chirurgicznych, należy wziąć pod uwagę profilaktykę w zakresie pooperacyjnego wystąpienia ŻChZZ. W przypadku spodziewanego długotrwałego unieruchomienia po planowanych operacjach, zaleca się tymczasowe odstawienie HTZ na 4 do 6 tygodni przed zabiegiem. Leczenia nie należy ponownie rozpoczynać, aż do czasu powrotu pacjentki do sprawności ruchowej sprzed unieruchomienia. U kobiet bez ŻChZZ w wywiadzie, ale z zakrzepicą w wywiadzie u krewnych pierwszego stopnia w młodym wieku, może zostać zaproponowane badanie przesiewowe po starannym rozważeniu jego ograniczeń (w badaniu przesiewowym rozpoznaje się tylko pewien odsetek zaburzeń zakrzepowych). Jeśli zidentyfikowano zaburzenie zakrzepowe, które współwystępuje z zakrzepicą u członków rodziny lub jeśli jest to ciężkie zaburzenie (np. niedobór antytrombiny, białka S lub białka C bądź zaburzenia złożone) HTZ jest przeciwwskazana. U pacjentek stosujących już przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe konieczne jest staranne rozważenie stosunku korzyści do ryzyka stosowania HTZ. Jeżeli dojdzie do rozwinięcia ŻChZZ po rozpoczęciu leczenia, należy produkt odstawić. Pacjentki należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza prowadzącego w przypadku pojawienia się objawów mogących świadczyć o zakrzepicy (np. bolesny obrzęk kończyny dolnej, nagły ból w klatce piersiowej, zaburzenia oddychania). Choroba wieńcowa. Nie ma dowodów z randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych potwierdzających zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego u kobiet, u których występuje lub nie występuje choroba wieńcowa, stosujących złożoną HTZ, zawierającą estrogen i progestagen lub wyłącznie estrogen. Względne ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej podczas stosowania złożonej HTZ zawierającej estrogen i progestagen jest nieznacznie zwiększone. Wyjściowe ryzyko bezwzględne choroby wieńcowej w znacznym stopniu zależy od wieku, dlatego liczba dodatkowych przypadków choroby wieńcowej ze względu na zastosowanie estrogenu i progestagenu jest bardzo niewielka u zdrowych kobiet blisko okresu menopauzy, ale zwiększa się wraz z wiekiem. Dane z randomizowanego, kontrolowanego badania nie wykazały zwiększonego ryzyka choroby wieńcowej u kobiet po usunięciu macicy stosujących wyłącznie estrogeny. Udar niedokrwienny mózgu. Leczenie złożonymi preparatami zawierającymi estrogen i progestagen oraz wyłącznie estrogen było związane z maksymalnie 1,5-krotnym zwiększeniem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu. Ryzyko względne nie zmienia się z wiekiem ani wraz z upływem czasu od wystąpienia menopauzy. Jednak w związku z tym, że wyjściowe ryzyko udaru mózgu jest silnie zależne od wieku, ogólne ryzyko udaru mózgu u kobiet stosujących HTZ zwiększa się z wiekiem. Możliwe przeniesienie estradiolu na dzieci. Estradiol w postaci żelu może być przypadkowo przeniesiony na dzieci z powierzchni skóry, na którą został naniesiony. Po wprowadzeniu leku do obrotu notowano przypadki pączkowania piersi i guzków piersi u dziewczynek przed okresem dojrzewania płciowego, przypadki przedwczesnego dojrzewania płciowego, ginekomastii i guzków piersi u chłopców przed okresem dojrzewania płciowego, następujące w wyniku niezamierzonego wtórnego narażenia na estradiol w postaci żelu. W większości przypadków stan ten ustępował po ustaniu narażenia na działanie estradiolu. Należy poinformować pacjentki, aby: nie dopuszczać do kontaktu innych osób, zwłaszcza dzieci, z odsłoniętym obszarem skóry i w razie potrzeby przykrywać miejsce aplikacji leku odzieżą. W razie kontaktu należy jak najszybciej umyć skórę dziecka wodą z mydłem. Skonsultować się z lekarzem, jeśli wystąpią przedmiotowe lub podmiotowe objawy (rozwój piersi lub inne zmiany płciowe) u dziecka, które mogło zostać przypadkowo narażone na działanie estradiolu w postaci żelu. Inne stany. Estrogeny mogą powodować zatrzymywanie płynów, należy więc uważnie monitorować pacjentki z zaburzeniami czynności serca bądź nerek. Podczas substytucji estrogenów bądź hormonalnej terapii zastępczej należy uważnie monitorować kobiety z hipertriglicerydemią, ponieważ w takich przypadkach, podczas leczenia estrogenami, rzadko obserwowano istotne zwiększenie stężenia triglicerydów w surowicy, prowadzące do zapalenia trzustki. Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego. Estrogeny zwiększają stężenie globuliny wiążącej tyroksynę (TBG), zwiększając tym samym całkowite stężenie krążących hormonów tarczycy, mierzone za pomocą stężenia jodu związanego z białkami (ang. protein-bound iodine, PBI), stężenia T4 (metodą kolumnową lub radioimmunologiczną) lub stężenia T3 (metodą radioimmunologiczną). Zmniejsza się wychwyt T3 na żywicy, odzwierciedlając zwiększone stężenie TBG. Stężenia wolnej frakcji T4 i T3 pozostają niezmienione. Może również dochodzić do zwiększenia stężenia innych białek wiążących, np. globuliny wiążącej kortykosteroidy (CBG), globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG), prowadząc odpowiednio do zwiększenia stężenia krążących kortykosteroidów oraz steroidów płciowych. Niezmienione pozostają stężenia wolnych lub biologicznie czynnych frakcji hormonów. Dochodzić może również do zwiększenia stężenia innych białek osocza (substrat angiotensynogenu/substratu reniny, alfa-1-antytrypsyna, ceruloplazmina). Stosowanie HTZ nie poprawia funkcji poznawczych. Istnieją dowody dotyczące zwiększonego ryzyka wystąpienia otępienia u kobiet w wieku powyżej 65 lat, które rozpoczną stosowanie ciągłego leczenia HTZ w postaci preparatów złożonych lub zawierających wyłącznie estrogeny. Zwiększenie aktywności ALAT. Podczas badań klinicznych z zastosowaniem schematu leczenia skojarzonego, u pacjentów z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), za pomocą ombitaswiru/parytaprewiru/rytonawiru i dazabuwiru z lub bez rybawiryny, zwiększenie aktywności ALAT ponad 5-krotnie przekraczających górną granicę normy (GGN) występowało istotnie częściej u kobiet stosujących preparaty zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Ponadto, również u pacjentek leczonych glekaprewirem/pibrentaswirem lub sofosbuwirem/welpataswirem/woksylaprewirem, zwiększenie aktywności ALAT obserwowano u kobiet stosujących produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. U kobiet przyjmujących preparaty zawierające estrogeny inne niż etynyloestradiol, takie jak estradiol i ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dazabuwir z lub bez rybawiryny, odsetek zwiększenia aktywności ALAT był podobny, jak u kobiet nieprzyjmujących żadnych estrogenów. Jednakże ze względu na ograniczoną liczbę kobiet przyjmujących te inne estrogeny należy zachować ostrożność podczas ich jednoczesnego stosowania ze schematem leczenia skojarzonego za pomocą ombitaswiru/parytaprewiru/rytonawiru i dazabuwiru z lub bez rybawiryny oraz ze schematem leczenia za pomocą glekaprewiru/pibrentaswiru lub sofosbuwiru/welpataswiru/woksylaprewiru. Substancje pomocnicze. Oestrogel zawiera etanol wspomagający przenikanie leku przez skórę. Preparat jest łatwopalny. Przy pierwszym zastosowaniu należy zachować ostrożność i unikać źródeł ciepła/otwartych płomieni do czasu wyschnięcia żelu na skórze. Lek zawiera 500 mg alkoholu (etanolu) w każdej dawce 1,25 g, co jest równoważne 400 mg/g (40% w/w), może powodować pieczenie uszkodzonej skóry.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Następujące choroby zgłaszane są częściej u kobiet stosujących HTZ niż u kobiet niestosujących HTZ:
- nowotwór piersi,
- nieprawidłowy wzrost lub nowotwór śluzówki macicy (rozrost lub rak endometrium),
- nowotwór jajnika,
- zakrzepy krwi w nogach lub płucach (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa),
- choroby serca,
- udar mózgu,
- ryzyko wystąpienia otępienia, jeżeli stosowanie HTZ rozpoczęto w wieku powyżej 65 lat.

Więcej informacji na temat tych działań niepożądanych znajduje się w punkcie 2.

Często: mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 10 osób: obrzęk piersi, ból piersi, powiększenie piersi
bolesne miesiączkowanie, obfite krwawienia miesiączkowe, niewielkie krwawienie (plamienie),
wydzielina z pochwy, nieoczekiwane krwawienie z pochwy, nieprawidłowe pogrubienie śluzówki
macicy (rozrost endometrium), bóle brzucha, mdłości lub wymioty, ból głowy, zmiana masy ciała,
opuchlizna dłoni, stóp i kostek (obrzęk obwodowy).
Niezbyt często: mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 100 osób: nerwowość i depresja, łagodny
nowotwór piersi, powiększenie mięśniaków macicy, migrena, zawroty głowy, osłabienie, senność,
zakrzepica żył powierzchownych lub głębokich, ból i obrzęk żył (zakrzepowe zapalenie żył), świąd,
gazy (wzdęcia), wymioty, zapalenie pochwy lub sromu, grzybica pochwy.

Rzadko: mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 1 000 osób: ciężkie reakcje alergiczne (zagrażające
życiu) (bardziej prawdopodobne w przypadku występowania reakcji alergicznych w przeszłości),
nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych, zażółcenie skóry lub białek oczu wskazujące na zaburzenia
czynności wątroby, nietolerancja glukozy (szczególnie u chorych na cukrzycę), bóle kości, pogorszenie
padaczki (drgawki), zmiany popędu płciowego, przebarwienia skóry, trądzik, podwyższone ciśnienie
tętnicze.

Bardzo rzadko: mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 10 000 osób: nietolerancja soczewek
kontaktowych.

Podczas stosowania HTZ mogą wystąpić następujące działania niepożądane:
- łagodne i złośliwe nowotwory, na które mają wpływ hormony estrogenowe, np. rak błony
  śluzowej macicy (rak endometrium);
- zawał mięśnia sercowego oraz udar mózgu;
- choroby pęcherzyka żółciowego;
- choroby skóry, takie jak plamica naczyniowa (niewielkie plamki krwi pod skórą); 
- objawy otępienia;
- zakrzepica żył i zatorowość płucna występują częściej u osób stosujących HTZ niż u osób
  niestosujących HTZ. Więcej informacji podano w punkcie 2 „Kiedy nie stosować leku Oestrogel”
  oraz „HTZ i zakrzepica”.
- ryzyko nowotworu piersi jest nieznacznie większe u kobiet stosujących HTZ i wzrasta z liczbą lat
  stosowania HTZ. Szacuje się, że rak piersi wystąpi u około 32 spośród 1000 kobiet w wieku 50-64
  lata niestosujących HTZ. Szacuje się, że na 1000 kobiet stosujących HTZ przez 5 lat lub w ostatnim
  czasie występuje około 2 do 6 dodatkowych przypadków raka piersi. W przypadku stosowania HTZ
  przez 10 lat wzrost ten może sięgać nawet około 5 do 19 dodatkowych przypadków na 1000
  użytkowniczek. Liczba dodatkowych przypadków raka piersi nie zależy od wieku rozpoczęcia
  stosowania HTZ (pod warunkiem, że stosowanie HTZ rozpoczęto w wieku od 45 do 65 lat). Więcej
  informacji podano w punkcie 2 „Kiedy nie stosować leku Oestrogel” oraz „HTZ i nowotwór piersi”.
- u kobiet z zachowaną macicą stosujących HTZ zawierającą tylko estrogeny ryzyko zachorowania
  na raka błony śluzowej macicy wzrasta wraz z liczbą lat stosowania HTZ. Szacuje się, że spośród
  1000 kobiet w wieku 50-65 lat niestosujących hormonalnej terapii zastępczej u około 5 wystąpi
  rak macicy. W zależności od czasu trwania i wielkości dawki szacuje się, że na 1000 kobiet
  stosujących wyłącznie estrogen wystąpi około 10-60 dodatkowych przypadków raka błony
  śluzowej macicy. W przypadku jednoczesnego stosowania progestagenu ryzyka tego można w
  dużym stopniu uniknąć.

Zgłaszano następujące działania niepożądane w przypadku stosowania innych HTZ:
- choroby pęcherzyka żółciowego,
- różne zaburzenia skórne:
  - przebarwienia skóry, zwłaszcza na twarzy lub szyi, określane jako „plamy ciążowe” (ostuda
    ciężarnych),
  - bolesne czerwonawe guzki skórne (rumień guzowaty),
  - wysypka z rumieniowymi zmianami w kształcie plamek lub pierścieni (rumień
    wielopostaciowy).

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w
ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać
bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu
Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie
181C, 02-222 Warszawa, tel. +48 22 49 21 301, faks + 48 22 49 21 309, strona internetowa
https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Metabolizm estrogenów może nasilić się wskutek jednoczesnego stosowania substancji, o których wiadomo, że indukują enzymy metabolizujące leki, szczególnie enzymy cytochromu P450 takie, jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenobarbital, fenytoina, karbamazepina) oraz leki przeciwinfekcyjne (np. ryfampicyna, ryfabutyna, newirapina, efawirenz). Będące silnymi inhibitorami rytonawir i nelfinawir, podczas ich jednoczesnego podawania z hormonami steroidowymi, mają działanie przeciwne, indukujące. Produkty ziołowe zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) mogą indukować metabolizm estrogenów. Podając lek na skórę unika się efektu pierwszego przejścia przez wątrobę i w związku z tym, estrogeny podawane na skórę mogą podlegać słabszemu wpływowi induktorów enzymatycznych niż hormony podawane doustnie. Z klinicznego punktu widzenia, zwiększony metabolizm estrogenów może prowadzić do zmniejszenia skuteczności leczenia oraz do zmiany profilu krwawień macicznych. Leczenie środkami powierzchniowo czynnymi (np. laurylosiarczanem sodu) lub innymi lekami, które zmieniają barierową strukturę skóry, może spowodować usunięcie leku związanego ze skórą i zmianę przenikania przezskórnego. Pacjentki powinny unikać stosowania silnych kosmetyków oczyszczających i detergentów (np. produktów zawierających chlorek benzalkoniowy lub benzetoniowy), produktów do pielęgnacji skóry o dużej zawartości alkoholu, środków ściągających, kosmetyków przeciwsłonecznych oraz środków keratolitycznych (np. kwasu salicylowego, kwasu mlekowego). Należy unikać jednoczesnego stosowania innych leków na skórę, które zmieniają czynność wytwórczą skóry (np. leków cytotoksycznych). Wykazano, że hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające estrogeny znacząco zmniejszają stężenie lamotryginy w osoczu podczas jednoczesnego ich stosowania, z powodu indukcji glukuronidacji lamotryginy. Może to prowadzić do zmniejszenia kontroli napadów padaczkowych. Chociaż nie badano potencjalnych interakcji między hormonalną terapią zastępczą a lamotryginą, oczekuje się, że istnieje podobna interakcja, która może prowadzić do zmniejszenia kontroli napadów padaczkowych u kobiet przyjmujących jednocześnie oba leki. Podczas badań klinicznych z zastosowaniem schematu leczenia skojarzonego, u pacjentów z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), za pomocą ombitaswiru/parytaprewiru/rytonawiru i dazabuwirem z lub bez rybawiryny, zwiększenie aktywności ALAT ponad 5-krotnie przekraczających górną granicę normy (GGN) występowało istotnie częściej u kobiet stosujących preparaty zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. U kobiet przyjmujących produkty lecznicze zawierające estrogeny inne niż etynyloestradiol, takie jak estradiol i ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dazabuwir z lub bez rybawiryny, odsetek zwiększenia aktywności ALAT był podobny, jak u kobiet nieprzyjmujących żadnych estrogenów. Jednakże ze względu na ograniczoną liczbę kobiet przyjmujących te inne estrogeny należy zachować ostrożność podczas ich jednoczesnego stosowania ze schematem leczenia skojarzonego za pomocą ombitaswiru/parytaprewiru/rytonawiru i dazabuwiru z lub bez rybawiryny oraz ze schematem leczenia za pomocą glekaprewiru/pibrentaswiru lub sofosbuwir/welpataswir/woksylaprewir. Przy podaniu przezskórnym unika się efektu pierwszego przejścia przez wątrobę, dlatego estrogeny (i progestageny) stosowane przezskórnie w ramach HTZ mogą być mniej podatne na działanie induktorów enzymatycznych niż hormony podawane doustnie.

Besins Healthcare Poland Sp. z o.o.