Berodual (0,5 mg + 0,25 mg)/ml roztwór do nebulizacji

1 ml (20 kropli) roztworu do nebulizacji zawiera 0,5 mg bromowodorku fenoterolu i 0,25 mg jednowodnego bromku ipratropium. Preparat zawiera chlorek benzalkoniowy. 1 dawka aerozolu zawiera 50 µg bromowodorku fenoterolu i 21 µg bezwodnego bezwodnego bromku ipratropium. Preparat zawiera ok. 13,313 mg alkoholu (etanolu) w każdym rozpyleniu.

Preparat zawiera dwie substancje czynne wykazujące działanie rozszerzające oskrzela: bromek ipratropium o działaniu przeciwcholinergicznym i bromowodorek fenoterolu pobudzający receptory β-adrenergiczne. Bromek ipratropiowy hamuje odruchy przewodzone drogą nerwu błędnego. Leki przeciwcholinergiczne zapobiegają wzrostowi stężenia wewnątrzkomórkowego Ca⁺⁺ w następstwie oddziaływania acetylocholiny na receptory muskarynowe w mięśniach gładkich oskrzeli. Rozszerzenie oskrzeli w następstwie inhalacji bromku ipratropiowego jest głównie wynikiem działania miejscowego, a nie efektem działania ogólnoustrojowego. Bromowodorek fenoterolu jest bezpośrednio działającym lekiem sympatykomimetycznym, w dawkach terapeutycznych wybiórczo pobudzającym receptory β₂. W większych dawkach pobudza również receptory β₁. Działa spazmolitycznie na mięśnie gładkie oskrzeli i naczyń chroniąc oskrzela przed skurczem w wyniku działania histaminy, metacholiny, zimnego powietrza i alergenu (odpowiedź wczesna). W następstwie szybkiego podania hamowaniu ulega uwalnianie z komórek tucznych mediatorów zapalnych i kurczących oskrzela. Ponadto wykazano, że większe dawki fenoterolu zwiększają skuteczność rzęskowo-śluzowego oczyszczania dróg oddechowych. Po podaniu wziewnym, w zależności od składu preparatu, techniki inhalacji i urządzenia, 10-39% dawki jest zazwyczaj deponowane w płucach, podczas gdy pozostała część dawki dostarczonej osadza się na ustniku, w ustach i górnej części dróg oddechowych (części ustnej gardła). Podobna część dawki odkłada się w drogach oddechowych po inhalacji z użyciem aerozolu do inhalacji z HFA 134a. W szczególności, po podaniu wziewnym roztworu wodnego z użyciem inhalatora Respimat, obserwowano ponad 2-krotnie większą depozycję w płucach, w porównaniu do aerozolu wziewnego z dozownikiem. Część dawki dostarczonej do płuc jest szybko wchłaniana do krążenia ogólnego (w ciągu kilku minut). Część dawki osadzonej w części ustnej gardła jest powoli połykana i przechodzi przez przewód pokarmowy. Całkowita biodostępność fenoterolu po podaniu doustnym wynosi ok. 1,5%; po podaniu wziewnym - 18,7%. Wchłanianie z płuc przebiega dwufazowo (30% dawki jest szybko wchłaniane z T_0,5 11 min, a 70% powoli z T_0,5 120 min). Ogólnoustrojową biodostępność doustnych i wziewnych dawek bromku ipratropiowego ocenia się odpowiednio na 2% i 7-28%. Fenoterol podlega rozległej dystrybucji do tkanek. Ok. 40% dawki leku wiąże się z białkami osocza. Ipratropium w niewielkim stopniu (mniej niż 20%) wiąże się z białkami osocza. Fenoterol jest intensywnie metabolizowany, głównie na drodze sprzęgania z siarczanami i kwasem glukuronowym. Po podaniu dożylnym ok. 60% dawki ipratropium jest metabolizowane, prawdopodobnie głównie w wątrobie przez utlenianie. Ogólną ogólnoustrojową dostępność biologiczną dawek wziewnych bromowodorku fenoterolu szacuje się na 7%. Po podaniu dożylnym krzywa stężenia fenoterolu w osoczu w czasie może być opisana modelem trójkompartmentowym, z T_0,5 fazy końcowej wynoszącym ok. 3 h. T_0,5 w końcowej fazie eliminacji ipratropium wynosi ok. 1,6 h.

Jako środek rozszerzający oskrzela w zapobieganiu i leczeniu objawów przewlekłych schorzeń obturacyjnych dróg oddechowych z odwracalnym skurczem oskrzeli takich jak: astma oskrzelowa oraz w szczególności przewlekłe zapalenie oskrzeli z rozedmą lub bez rozedmy płuc. U pacjentów z astmą oskrzelową lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) należy rozważyć jednoczesne leczenie przeciwzapalne kierując się obowiązującymi standardami leczenia tych chorób.

Nadwrażliwość na bromowodorek fenoterolu, bromek ipratropiowy, substancje atropinopodobne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Lek jest przeciwwskazany w przypadku pacjentów z zaporową kardiomiopatią przerostową i tachyarytmią.

Dane niekliniczne i dostępne dane kliniczne nie dostarczyły dowodów niekorzystnego oddziaływania fenoterolu lub ipratropium w okresie ciąży. Należy jednak zachować zwykłe środki ostrożności dotyczące stosowania leków w okresie ciąży, a szczególnie w jej I trymestrze. Trzeba wziąć pod uwagę fakt, że fenoterol hamuje czynność skurczową macicy. Badania niekliniczne wykazały, że bromowodorek fenoterolu przenika do mleka kobiecego. Nie wiadomo, czy bromek ipratropiowy przenika do mleka kobiecego. Jest mało prawdopodobne, aby bromek ipratropiowy mógł przedostać się do organizmu dziecka w znaczącej ilości - szczególnie w przypadku stosowania leku w postaci aerozolu inhalacyjnego. Jednak, ponieważ u człowieka wiele leków przenika do mleka kobiecego, należy zachować ostrożność stosując lek u kobiet w okresie karmienia piersią. Badania niekliniczne przeprowadzone dla poszczególnych składników bromku ipratropiowego i bromowodorku fenoterolu nie wykazały szkodliwego wpływu na płodność.

Wziewnie. Dawkowanie należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta. Roztwór do nebulizacji. 20 kropli (1 ml) odpowiada 0,25 mg bromku ipratropiowego i 0,5 mg bromowodorku fenoterolu. Podczas rozpoczynania leczenia i w trakcie leczenia pacjenci powinni znajdować się pod kontrolą lekarza np. w warunkach szpitalnych. Leczenie w warunkach domowych można prowadzić po konsultacji z lekarzem doświadczonym w leczeniu schorzeń obturacyjnych dróg oddechowych u pacjentów, u których mała dawka szybko działającego β-agonisty rozszerzającego oskrzela (takiego jak Berodual N, aerozol inhalacyjny) nie zapewniała złagodzenia objawów. Leczenie takie można również prowadzić u pacjentów wymagających leczenia z użyciem nebulizatora z innych przyczyn np. trudności związanych z korzystaniem z aerozolu wziewnego w postaci roztworu lub konieczności stosowania większych dawek. Leczenie należy zawsze rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki. Podawanie należy przerwać po osiągnięciu wystarczającego złagodzenia objawów. Dorośli (w tym osoby w podeszłym wieku) i młodzież (w wieku powyżej 12 lat). Ostre napady skurczu oskrzeli: w zależności od nasilenia ostrego napadu można stosować dawki w zakresie od 1 ml (20 kropli) do 2,5 ml (50 kropli). W szczególnie ciężkich przypadkach można stosować dawki do 4 ml (80 kropli). Dzieci w wieku 6–12 lat. Ostre napady astmy: w zależności od nasilenia ostrego napadu można stosować dawki w zakresie od 0,5 ml (10 kropli) do 2 ml (40 kropli). Dzieci w wieku poniżej 6 lat (o mc. mniejszej niż 22 kg). Ponieważ ilość informacji dotyczących tej grupy wiekowej jest ograniczona, zalecone poniżej dawkowanie należy stosować tylko pod kontrolą lekarza: ok. 25 µg bromku ipratropiowego + 50 µg bromowodorku fenoterolu (tzn. 0,1 ml = 2 krople) na 1 kg mc. do maksymalnie 0,5 ml (10 kropli). Sposób podania. Roztwór do nebulizacji należy podawać wziewnie przy użyciu nebulizatorów. Nie przyjmować doustnie. Zalecaną dawkę należy rozcieńczyć 0,9% roztworem NaCl do objętości 3 do 4 ml i inhalować do momentu całkowitego zużycia roztworu. Leku nie należy rozcieńczać wodą destylowaną. Roztwór do nebulizacji należy rozcieńczać przed każdorazowym użyciem, a pozostały, niezużyty rozcieńczony roztwór należy wyrzucić. Rozcieńczony roztwór należy zużyć bezpośrednio po przygotowaniu. Czas inhalacji może być regulowany objętością roztworu. Preparat może być stosowany za pomocą różnych dostępnych na rynku nebulizatorów. Dawka dostarczana do płuc i ilość leku wchłonięta do krążenia systemowego może zależeć od typu nebulizatora i zależnie od wydajności urządzenia może być wyższa niż w przypadku leku Berodual N aerozol inhalacyjny. Jeżeli dostępna jest tlenowa instalacja ścienna, należy stosować przepływ 6-8 l/min. Aerozol. Dorośli i dzieci w wieku powyżej 6 lat. Ostre napady astmy oskrzelowej: 2 rozpylenia w wielu przypadkach są dawką wystarczającą do natychmiastowego usunięcia objawów; w cięższych przypadkach, w których po upływie 5 min nie uzyskano znaczącej poprawy w oddychaniu, można zastosować dodatkowe 2 rozpylenia. Jeżeli napad astmy nie ustąpił po 4 rozpyleniach, konieczne może się okazać zastosowanie większej ilości rozpyleń. Wówczas pacjent powinien natychmiast skontaktować się z lekarzem lub z najbliższym szpitalem. Leczenie okresowe i długotrwałe: w leczeniu astmy Berodual N powinien być stosowany jedynie doraźnie. Jedna dawka wynosi 1 lub 2 rozpylenia, maksymalnie do 8 rozpyleń na dobę (przeciętnie 1 lub 2 rozpylenia 3 razy na dobę). Lek może być stosowany u dzieci jedynie na zlecenie lekarza i pod nadzorem osoby dorosłej.

Po zastosowaniu leku mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości takie jak rzadkie przypadki pokrzywki, obrzęk naczynioruchowy, wysypka, skurcz oskrzeli, obrzęk jamy ustnej i gardła oraz anafilaksja. W przypadku wystąpienia paradoksalnego skurczu oskrzeli należy natychmiast zaprzestać stosowania leku i wdrożyć alternatywną terapię. Należy zachować ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów, u których stwierdzono predyspozycję do jaskry z wąskim kątem przesączania. Notowano pojedyncze przypadki następujących zaburzeń po dostaniu się do oka aerozolu zawierającego bromek ipratropiowy lub bromek ipratropiowy w skojarzeniu z β₂-mimetykiem: rozszerzenie źrenic, zwiększenie ciśnienia śródgałkowego, jaskra z wąskim kątem przesączania, ból oka. Ból oka lub dyskomfort, niewyraźne widzenie, aureola wzrokowa lub kolorowe widzenie współistniejące z zaczerwienieniem oczu w następstwie przekrwienia spojówki i rogówki mogą być objawami ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania. W razie wystąpienia jednego z wymienionych objawów należy rozpocząć leczenie kroplami zwężającymi źrenicę oka i natychmiast zasięgnąć opinii specjalisty. Należy zachować szczególną ostrożność, aby roztwór nie dostał się do oka. Zaleca się, aby roztwór do nebulizacji był stosowany przez ustnik. Jeżeli nie jest to możliwe, należy użyć maski do nebulizacji, dokładnie przylegającej do twarzy. Pacjenci z predyspozycją do jaskry powinni zachować szczególną ostrożność chroniąc oczy w trakcie inhalacji. W wymienionych poniżej schorzeniach lek może być stosowany jedynie po wnikliwym rozpatrzeniu stosunku korzyści i ryzyka, zwłaszcza jeżeli stosowane są dawki większe niż zalecane: niedostatecznie kontrolowana cukrzyca, ostatnio przebyty zawał serca i (lub) ciężkie schorzenia serca lub naczyń, nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy, występujące uprzednio zaburzenia odpływu z dróg moczowych (np. przerost gruczołu krokowego lub zwężenie szyi pęcherza moczowego). Ze względu na ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego pacjenci z ciężką chorobą serca (np. chorobą niedokrwienną serca, arytmią lub ciężką niewydolnością serca), którzy otrzymują lek, powinni zostać ostrzeżeni o konieczności zasięgnięcia porady lekarskiej, jeśli odczuwają bóle w klatce piersiowej lub inne objawy pogorszenia choroby serca. Należy zwrócić uwagę na ocenę objawów, takich jak duszność i ból w klatce piersiowej, ponieważ mogą one być pochodzenia zarówno oddechowego, jak i sercowego. Stosowanie agonistów receptora β₂ może wywoływać potencjalnie groźną hipokaliemię. Pacjenci z mukowiscydozą mogą być bardziej podatni na wystąpienie zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego. W przypadku ostrej, szybko nasilającej się duszności (trudności z oddychaniem) pacjent powinien bezzwłocznie skontaktować się z lekarzem. U pacjentów z astmą oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc o łagodnym przebiegu, bardziej wskazane może być podawanie leku doraźnie, w celu usunięcia objawów niż jego regularne stosowanie. U pacjentów z astmą oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc reagującą na leczenie kortykosteroidami, należy rozważyć dodatkowe podanie leków przeciwzapalnych (lub zwiększenie ich dawki), w celu opanowania stanu zapalnego w obrębie dróg oddechowych i zapobiegania nasileniu się choroby. Konieczność zwiększenia dawki preparatów zawierających substancje z grupy agonistów receptora β₂ i stosowania ich przez dłuższy okres w celu kontroli objawów pogarszającej się drożności oskrzeli może wskazywać na utratę kontroli nad przebiegiem procesu chorobowego. W przypadku pogarszającej się drożności oskrzeli, ciągłe zwiększanie dawek leków zawierających substancje z grupy agonistów receptora β₂ powyżej dawek zalecanych i przez dłuższy czas jest niewskazane i ryzykowne. W takim przypadku należy ponownie rozważyć plan leczenia, zwracając szczególną uwagę na terapię przeciwzapalną kortykosteroidami wziewnymi, by zapobiec zagrażającemu życiu pogorszeniu kontroli nad chorobą. Inne sympatykomimetyki rozszerzające oskrzela mogą być stosowane jednocześnie z preparatem wyłącznie pod kontrolą lekarza. Preparat w postaci roztworu do nebulizacji zawiera chlorek benzalkoniowy, który może powodować sapanie (świszczący oddech) lub zaburzenia oddechowe (skurcz oskrzeli), zwłaszcza u pacjentów z astmą. Preparat w popstaci aerozolu zawiera ok. 13,313 mg etanolu w 1 rozpyleniu - ta ilość jest równoważna mniej niż 1 ml piwa lub 1 ml wina; tak mała ilość alkoholu nie będzie powodowała zauważalnych skutków.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Po zastosowaniu leku Berodual mogą wystąpić natychmiastowe reakcje nadwrażliwości, takie jak:
rzadkie przypadki pokrzywki, obrzęk naczynioruchowy (nagły obrzęk gardła skóry i błon śluzowych
jamy ustnej i gardła mogący utrudniać oddychanie), wysypka, zwężenie dróg oddechowych, obrzęk
ust i gardła oraz szybko postępujące, zagrażające życiu reakcje alergiczne. W przypadku wystąpienia
tych objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza lub szpitala.

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie lek Berodual może wywoływać
miejscowe podrażnienie. Najczęstsze działania niepożądane zgłaszane podczas badań klinicznych to
kaszel, suchość w ustach, ból głowy, drżenie mięśni szkieletowych, zapalenie gardła, nudności,
zawroty głowy, dysfonia (zaburzenia głosu), tachykardia (przyspieszenie pracy serca), kołatanie serca,
wymioty, zwiększenie ciśnienia skurczowego krwi oraz nerwowość.

Często (mogą wystąpić rzadziej niż u 1 na 10 osób)
- kaszel

Niezbyt często (mogą wystąpić rzadziej niż u 1 na 100 osób)
- szybkie bicie serca
- przyspieszone tętno
- kołatanie serca
- wzrost skurczowego ciśnienia krwi
- drżenie mięśni
- nerwowość
- ból głowy
- zawroty głowy
- miejscowe podrażnienie, takie jak zapalenie górnej części gardła
- zaburzenia głosu
- suchość w ustach
- nudności
- wymioty

Rzadkie (mogą wystąpić rzadziej niż u 1 na 1000 osób)
- zagrażające życiu reakcje alergiczne (anafilaktyczne)
- nadwrażliwość (reakcje typu alergicznego)
- obniżony poziom potasu
- nieregularne bicie serca
- migotanie przedsionków (bardzo szybki nieregularny rytm serca)
- częstoskurcz nadkomorowy (nieprawidłowy szybki rytm serca)
- niewystarczający dopływ krwi do mięśnia sercowego
- obniżenie rozkurczowego ciśnienia krwi
- podniecenie
- zaburzenia psychiczne
- podwyższone ciśnienie w gałce ocznej (jaskra)
- zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe
- zaburzenie akomodacji
- poszerzone źrenice
- niewyraźne widzenie
- ból oka
- zaczerwienienie białej części oka
- obrzęk zewnętrznej warstwy ochronnej oka
- widzenie halo (obwódki)
- podrażnienie gardła
- zwężenie dróg oddechowych
- obrzęk gardła (obrzęk górnej części gardła)
- nagły skurcz strun głosowych (może wpływać na oddychanie i mowę)
- wywołane przez inhalację (paradoksalne) zwężenie dróg oddechowych
• suchość gardła
- zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
- zapalenie języka
- biegunka związana z zaburzeniem motoryki przewodu pokarmowego
- zaparcie
- obrzęk w jamie ustnej
- wysypka skórna
- pokrzywka
- świąd
- obrzęk naczynioruchowy (szybko postępujący obrzęk skóry lub błon śluzowych, który może
  powodować trudności w oddychaniu)
- nadmierna potliwość
- ból mięśni
- skurcze mięśni
- osłabienie mięśni
- zatrzymanie moczu

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie, lub pielęgniarce. Działania
niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań
Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i
Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: 22 49-21-301,
faks: 22 49-21-309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl.
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu
działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa
stosowania leku.

Nie zaleca się przewlekłego jednoczesnego podawania preparatu z innymi lekami przeciwcholinergicznymi (brak badań). Inne leki β-adrenergiczne, antycholinergiczne, pochodne ksantynowe (np. teofilina) mogą nasilać działanie rozszerzające oskrzela. Równoczesne podawanie innych agonistów receptorów β, ogólnie działających leków antycholinergicznych, pochodnych ksantynowych (np. teofiliny), może nasilać działania niepożądane. Równoczesne podawanie leków blokujących receptory β-adrenergiczne może wywołać potencjalnie niebezpieczne zmniejszenie efektu rozszerzania oskrzeli wywoływanego przez lek. Hipokaliemia wywołana podawaniem agonistów receptora β₂, może ulec nasileniu przy jednoczesnym leczeniu pochodnymi ksantyny, kortykosteroidami lub lekami moczopędnymi. Należy to wziąć pod uwagę, szczególnie u pacjentów z ciężką obturacją dróg oddechowych. Hipokaliemia może zwiększyć ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca u pacjentów leczonych digoksyną. Dodatkowo niedotlenienie może pogłębiać niekorzystny wpływ zmniejszonego stężenia potasu na rytm serca. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie stężenia potasu w surowicy krwi. Należy zachować ostrożność w czasie stosowania agonistów receptora β₂ w przypadku pacjentów przyjmujących inhibitory MAO lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, ponieważ leki te mogą nasilać działanie agonistów receptorów β-adrenergicznych. Inhalacja halogenowych leków anestetycznych takich jak halotan, trójchloroetylen i enfluran może nasilać działanie agonistów receptorów β-adrenergicznych na układ sercowo-naczyniowy.

Boehringer Ingelheim Sp. z o.o.
ul. Dziekońskiego 3
00-728 Warszawa