Delmuno 2,5 2,5 mg+2,5 mg tabletki powlekane

1 tabl. powl. zawiera 2,5 mg ramiprylu oraz 2,5 mg felodypiny lub 5 mg ramiprylu oraz 5 mg felodypiny. Tabletki zawierają laktozę i hydroksystearynian makrogologlicerolu (olej rycynowy uwodorniony polioksylenowany).

Połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny (ramipryl) z antagonistą kanału wapniowego (felodypina). Ramipryl jest prolekiem, który ulega hydrolizie do aktywnego metabolitu - ramiprylatu - silnego, długo działającego inhibitora ACE - enzymu, który katalizuje przekształcenie angiotensyny I do silnie zwężającej naczynia krwionośne angiotensyny II. Podanie ramiprylu prowadzi do zmniejszenia stężenia angiotensyny II w osoczu, zwiększenia aktywności reninowej osocza oraz zmniejszenia wydzielania aldosteronu. Rozszerzenie naczyń wywołane przez inhibitor ACE powoduje zmniejszenie ciśnienia oraz obciążenia wstępnego i następczego. Felodypina jest antagonistą wapnia o selektywnym działaniu naczyniowym. Obniża ciśnienie tętnicze krwi poprzez zmniejszenie oporu naczyń obwodowych. Wykazuje wysoką selektywność w stosunku do mięśni gładkich drobnych tętniczek. Obniżenie ciśnienia po pojedynczej dawce leku złożonego występuje po 1-2 h i utrzymuje się w całym 24-godzinnym odstępie pomiędzy dawkami. Maksymalny efekt przeciwnadciśnieniowy występuje w ciągu 2-4 tyg. leczenia. Po podaniu doustnym ramiprylu biodostępność ramiprylatu wynosi około 28%. Ramipryl podlega intensywnemu metabolizmowi w wątrobie - obok aktywnego metabolitu - ramiprylatu, powstają także nieaktywne metabolity. Powstawanie ramiprylatu może być ograniczone u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby. Metabolity są wydalane głównie przez nerki. T_0,5 po wielokrotnym podaniu dawki 5-10 mg ramiprylu wynosi 13-17 h, stan stacjonarny jest osiągany po 4 dniach leczenia. Po podaniu doustnym felodypina (postać o przedłużonym uwalnianiu) osiąga C_max w ciągu 3-5 h (biodostępność wynosi 15%; pokarm nie wpływa na biodostępność leku). T_0,5 wynosi 25 h, stan stacjonarny jest osiągany po 5 dniach leczenia. Jest metabolizowana w wątrobie, wydalana głównie z moczem.

Leczenie nadciśnienia samoistnego u pacjentów leczonych takimi samymi dawkami ramiprylu i felodypiny jak zawarte w tym leku złożonym.

Nadwrażliwość na felodypinę (lub inne pochodne dihydropirydyny), ramipryl, inny inhibitor ACE lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie. Jednoczesne stosowanie z lekiem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan - nie wolno rozpoczynać leczenia preparatem złożonym zawierającym ramipryl i felodypinę wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki leku złożonego, zawierającego sakubitryl i walsartan. Stany niestabilne hemodynamicznie, np. wstrząs kardiogenny, nieleczona niewydolność serca, ostry zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa, niedokrwienny udar mózgu. Istotne hemodynamicznie zwężenie zastawek serca. Dynamiczne zwężenie drogi odpływu krwi z serca. Blok przedsionkowo-komorowy IIst. lub IIIst.. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby. Ciężkie zaburzenia czynności nerek (CCr <20 ml/min) oraz pacjenci poddawani dializoterapii. Istotne hemodynamicznie zwężenie tętnic nerkowych: obustronne lub jednostronne w przypadku jedynej czynnej nerki. Jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub umiarkowanym do ciężkiego zaburzeniem czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR <60 ml/min/1,73 m²). Jednoczesne stosowanie z antagonistami receptora AT₁ dla angiotensyny II (AIIRA) u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Ciąża. Karmienie piersią. Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE oraz pozaustrojowych procedur leczniczych, w których krew narażona jest na kontakt z ujemnie naładowanymi powierzchniami, ponieważ może to doprowadzić do wystąpienia ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych. Pozaustrojowe procedury lecznicze to dializa lub hemofiltracja z zastosowaniem niektórych błon o dużej przepuszczalności (np. z poliakrylonitrylu) oraz afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu.

Preparat jest przeciwwskazany w ciąży i w okresie karmienia piersią. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć ciążę. Antagoniści wapnia mogą hamować czynność skurczową macicy podczas porodu. W doświadczeniach na zwierzętach powodowały efekty embriotoksyczne i (lub) teratogenne, szczególnie w postaci malformacji dystalnych części szkieletu. Inhibitory ACE przenikają przez łożysko i mogą powodować wzrost chorobowości i śmiertelności płodów i noworodków. Narażenie na inhibitor ACE w II i III trymestrze ciąży wywiera toksyczne działanie na płód (osłabiona czynność nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaski) oraz na noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia). W przypadku, gdy ekspozycja na inhibitor ACE miała miejsce od II trymestru ciąży, zaleca się wykonanie badania USG czaszki i nerek płodu; dzieci, których matki przyjmowały inhibitor ACE podczas ciąży powinny być poddane dokładnej obserwacji w kierunku niedociśnienia. Felodypina przenika do mleka kobiecego. Ramipryl przenika do mleka zwierząt, nie wiadomo, czy przenika do mleka kobiecego.

Doustnie. Dorośli: 1 tabl. raz na dobę. Maksymalna dawka wynosi 5 mg felodypiny i 5 mg ramiprylu raz na dobę. Szczególne grupy pacjentów. Pacjenci w podeszłym wieku: nie ma konieczności zmiany dawkowania. Pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby: dawkowanie takie jak dla pojedynczych składników, maksymalna dawka dobowa ramiprylu u tych pacjentów wynosi 2,5 mg; pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby - nie stosować. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek (CCr 20-60 ml/min) i pacjenci otrzymujący leki moczopędne: dawkowanie takie jak dla pojedynczych składników; pacjenci z CCr <20 ml/min i pacjenci dializowani - nie stosować. Nie ma wystarczających danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku u dzieci - nie stosować. Sposób podania. Tabletki należy połykać w całości (nie dzielić, nie kruszyć, nie żuć), popić wodą. Przyjmować przed posiłkiem lub po posiłku, który nie zawiera dużej ilości tłuszczów lub węglowodanów.

W razie wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem ACE należy natychmiast odstawić lek. Obrzęk naczynioruchowy może obejmować język, głośnię lub krtań. W takim przypadku należy zastosować terapię doraźną. Pacjenta należy hospitalizować do całkowitego ustąpienia objawów, ale nie krócej niż przez 12-24 h. U pacjentów z bólem brzucha przyjmujących inhibitory ACE należy uwzględniać w diagnostyce różnicowej obrzęk naczynioruchowy jelit. U pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE zgłaszano większą częstość występowania obrzęku naczynioruchowego w porównaniu do pacjentów innych ras. Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez) może się zwiększać w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną. Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia tymi preparatami u pacjentów przyjmujących inhibitor ACE. Zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jest możliwe również w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi lekami mogącymi powodować obrzęk naczynioruchowy. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z lekiem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia preparatem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Nie wolno rozpoczynać leczenia preparatem złożonym zawierającym ramipryl i felodypinę wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki leku złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora AT₁ dla angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) - nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora AT₁ angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze należy ściśle monitorować. Stosowanie preparatu oraz aliskirenu jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (GFR<60 ml/min/1,73 m2). Łączne stosowanie preparatu oraz antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II jest przeciwwskazane u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Ze względu na ryzyko zaburzenia czynności nerek zaleca się monitorowanie czynności nerek, szczególnie w okresie pierwszych tygodni leczenia inhibitorami ACE. Szczególnie ścisła obserwacja jest wymagana w przypadku pacjentów z następującymi zaburzeniami: współistniejąca niewydolność serca; nadciśnienie naczyniowo-nerkowe (u pacjentów z hemodynamicznie istotnym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej, nawet niewielkie zwiększenie stężenia kreatyniny może prowadzić do utraty funkcji nerki zaopatrywanej przez tę tętnicę); zaburzenie czynności nerek; stan po przeszczepieniu nerki. Należy postępować ostrożnie u pacjentów z podwyższoną aktywnością układu renina-angiotensyna. Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności nerek (CCr 20-60 ml/min) i pacjenci otrzymujący leki moczopędne: dawkowanie takie jak dla pojedynczych składników leku. U pacjentów z silną aktywacją układu renina-angiotensyna, w związku z zahamowaniem czynności ACE, występuje ryzyko ostrego, głębokiego spadku ciśnienia tętniczego krwi z pogorszeniem czynności nerek, szczególnie w sytuacji, gdy inhibitor ACE jest stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym po raz pierwszy, lub po raz pierwszy po zwiększeniu dawki leku. Dlatego, pacjenci tacy wymagają ścisłego monitorowania wartości ciśnienia tętniczego krwi, aż do momentu, kiedy nie jest spodziewany dalszy ostry spadek jego wartości. Istotna aktywacja układu renina-angiotensyna może wystąpić w następujących przypadkach: pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym - rozpoczęcie leczenia z zastosowaniem inhibitorów ACE powinno się odbywać w warunkach szpitalnych lub podobnych; pacjenci ze współistniejącą niewydolnością krążenia w stopniu umiarkowanym - rozpoczęcie leczenia z zastosowaniem leku, tak jak w przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego; pacjenci z hemodynamicznie istotnym zaburzeniem napływu lub wypływu z lewej komory (np. zwężenia zastawek aortalnej lub mitralnej) - inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z istotnym hemodynamicznie zaburzeniem napływu i odpływu z lewej komory. Konieczna jest szczególna kontrola lekarska w początkowej fazie leczenia; pacjenci z hemodynamicznie istotnym zwężeniem tętnicy nerkowej - rozpoczęcie leczenia z zastosowaniem leku, tak jak w przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego, może wystąpić konieczność odstawienia leczenia diuretycznego; pacjenci przyjmujący jednocześnie leki moczopędne; pacjenci, u których występuje niedobór płynów lub niedobór soli - jeżeli to możliwe, należy wyrównać niedobory płynów i elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej zawierające potas), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim lub kotrimoksazol, heparynę, cyklosporynę, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II może wystąpić hiperkaliemia. Należy zachować ostrożność podczas stosowania leków moczopędnych oszczędzających potas i antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek. U pacjentów leczonych preparatem należy regularnie oznaczać stężenie sodu we krwi. Białkomocz może wystąpić szczególnie u pacjentów z istniejącym zaburzeniem czynności nerek albo przyjmujących względnie duże dawki inhibitorów ACE. Istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek u pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym i istniejącym wcześniej obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, leczonych inhibitorami ACE. Zaburzenie czynności nerek może objawiać się małymi zmianami w stężeniu kreatyniny w surowicy nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których pojawia się żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE. Osoby te należy poddać odpowiedniej kontroli lekarskiej. U pacjentów, u których występuje ciężka marskość wątroby z obrzękami i (lub) wodobrzuszem, może wystąpić znaczna aktywacja układu renina-angiotensyna. Dlatego, należy zachować szczególną ostrożność u tych pacjentów podczas leczenia ramiprylem. Ponieważ zarówno felodypina, jak i ramipryl są metabolizowane w wątrobie, zaleca się rozpoczynanie leczenia od zastosowania niskich dawek felodypiny lub ramiprylu, pod ścisłą kontrolą lekarską. Maksymalna dopuszczalna dawka dobowa ramiprylu w takich przypadkach wynosi 2,5 mg. Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby: dawkowanie takie jak dla pojedynczych składników. Pacjenci z hemodynamicznie istotnym zwężeniem tętnic wieńcowych lub naczyń krwionośnych zaopatrujących mózg wymagają szczególnie ścisłego monitorowania, najlepiej w warunkach szpitalnych lub podobnych. U pacjentów poddawanych poważnym zabiegom albo po podaniu środków znieczulających ogólnie, o których wiadomo, że zmniejszają ciśnienie krwi, może wystąpić obniżone ciśnienie krwi. W razie wystąpienia hipotonii można ją wyrównać poprzez zwiększenie objętości płynów. U pacjentów z istotnym hemodynamicznie zaburzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty lub zwężenie zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia) inhibitory ACE należy stosować ostrożnie; konieczna jest szczególna kontrola lekarska w początkowej fazie leczenia. U niektórych pacjentów, po rozpoczęciu podawania leku, obserwuje się objawowe niedociśnienie, częściej u pacjentów z niewydolnością serca (z niewydolnością nerek lub bez niewydolności nerek) leczonych dużymi dawkami diuretyków pętlowych, a także w hiponatremii lub ograniczonej wydolności nerek - takich pacjentów lek stosować szczególnie ostrożnie i po dostosowaniu dawki poszczególnych substancji czynnych podawanych w oddzielnych preparatach. Lek można podawać wyłącznie pacjentom wydolnym hemodynamicznie. U pacjentów z nadciśnieniem bez niewydolności serca lub nerek niekiedy obserwuje się niedociśnienie, szczególnie w przypadku zmniejszonej objętości krwi krążącej w wyniku stosowania leków moczopędnych, ograniczenia podaży soli, biegunki lub wymiotów. U pacjentów np. z zaburzeniami krążenia wieńcowego i mózgowego obniżenie ciśnienia krwi jest ryzykowne, dlatego takim pacjentom nie należy podawać leku, a ramipryl i felodypinę należy stosować w postaci oddzielnych leków. W przypadku, gdy dawki pojedynczo stosowanych leków będą odpowiadały ilościowemu składowi leku Delmuno można zacząć podawanie leku złożonego. W niektórych przypadkach felodypina może powodować niedociśnienie tętnicze z tachykardią, co może nasilać dławicę piersiową. Ze względu na ryzyko wystąpienia agranulocytozy i neutropenii oznaczanie liczby leukocytów należy rozważyć jako badanie kontrolne u pacjentów z kolagenozami, szczególnie jeżeli w przebiegu choroby dochodzi do niewydolności nerek. Neutropenia i agranulocytoza przemijają bez leczenia po odstawieniu inhibitorów ACE. Należy poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłaszania następujących objawów: gorączka, powiększenie węzłów chłonnych i (lub) zapalenie gardła. W przypadku wystąpienia wymienionych objawów należy natychmiast oznaczyć liczbę krwinek białych. W celu wykrycia możliwej leukopenii zaleca się monitorowanie liczby krwinek białych podczas leczenia inhibitorami ACE, częstsze monitorowanie zaleca się w początkowej fazie leczenia. Podczas stosowania inhibitora ACE może wystąpić suchy kaszel, który ustępuje po przerwaniu stosowania leku. Równoczesne leczenie inhibitorami ACE i lekami przeciwcukrzycowymi (insulina i doustne leki przeciwcukrzycowe) może prowadzić do nasilenia efektu hipoglikemicznego z ryzykiem hipoglikemii. Ten efekt jest zwykle najbardziej wyrażony na początku leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek. Felodypina jest metabolizowana przez CYP3A4 - należy unikać stosowania w skojarzeniu z lekami, które mają silne działanie hamujące lub pobudzające CYP3A4 oraz należy unikać równoczesnego spożywania soku grejpfrutowego. Nie zaleca się stosowania litu i inhibitorów ACE w skojarzeniu. Podczas jednoczesnego przyjmowania inhibitorów ACE może wystąpić zwiększona częstość i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów (np. pszczoły lub osy). Działanie ramiprylu obniżające ciśnienie tętnicze jest mniej nasilone u osób rasy czarnej w porównaniu do osób innych ras. U pacjentów przyjmujących felodypinę zgłaszano przypadki wystąpienia łagodnego rozrostu dziąseł z widocznym stanem zapalnym dziąseł i (lub) ozębnej. Rozrostowi dziąseł można zapobiec lub cofnąć zmiany stosując właściwą higienę jamy ustnej. Preparat zawiera laktozę - nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Preparat zawiera hydroksystearynian makrogologlicerolu (olej rycynowy uwodorniony polioksylenowany), który może powodować niestrawność i biegunkę. Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy, że uznaje się go za „wolny od sodu”.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Należy przerwać przyjmowanie leku Delmuno i natychmiast skontaktować się z lekarzem, jeśli
u pacjenta wystąpi którekolwiek z następujących ciężkich działań niepożądanych – może być
konieczna pilna pomoc medyczna:
- Obrzęk twarzy, warg lub gardła utrudniający połykanie lub oddychanie, jak również swędzenie
  i wysypka. Mogą to być objawy ciężkiej reakcji alergicznej na lek Delmuno.
- Ciężkie reakcje skórne, w tym wysypka, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, nasilenie
  wcześniej istniejącej choroby skóry, zaczerwienienie, powstanie pęcherzy lub odwarstwienie
  skóry (takie jak zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka lub
  rumień wielopostaciowy).

Należy jak najszybciej skontaktować się lekarzem, jeśli wystąpi:
- Przyspieszenie czynności serca, nierówne lub zbyt mocne bicie serca (kołatanie serca), ból
  w klatce piersiowej, ucisk w klatce piersiowej lub cięższe zaburzenia, w tym zawał serca i udar
  mózgu.
- Duszność lub kaszel. Mogą to być objawy zaburzeń dotyczących płuc.
- Łatwiejsze powstawanie siniaków, krwawienie trwające dłużej niż zwykle, jakiekolwiek objawy
  krwawienia (np. krwawienie z dziąseł), purpurowe plamy, plamienia na skórze lub częstsze niż
  zwykle zakażenia, ból gardła i gorączka, uczucie zmęczenia, omdlenie, zawroty głowy lub
  bladość skóry. Mogą to być objawy chorób krwi lub szpiku kostnego.
- Ostry ból brzucha, który może promieniować do pleców. Może to być objaw zapalenia trzustki.
- Gorączka, dreszcze, zmęczenie, utrata apetytu, ból żołądka, nudności, zażółcenie skóry lub oczu
  (żółtaczka). Mogą to być objawy zaburzeń czynności wątroby, takich jak zapalenie wątroby lub
  uszkodzenie wątroby.

Działania niepożądane przedstawiono zgodnie z częstością występowania:
Bardzo często (mogą wystąpić u co najmniej 1 na 10 pacjentów):
- obrzęk obwodowy.

Często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 pacjentów):
- obrzęk rąk i nóg - może być objawem gromadzenia wody w organizmie,
- ból głowy lub uczucie zmęczenia,
- zawroty głowy – ich wystąpienie jest bardziej prawdopodobne podczas rozpoczynania
  przyjmowania leku Delmuno lub w przypadku zwiększenia dawki,
- omdlenie, niedociśnienie (nieprawidłowo niskie ciśnienie tętnicze), zwłaszcza podczas szybkiego
  wstawania z pozycji siedzącej lub leżącej,
- nagłe zaczerwienienie (zwłaszcza twarzy),
- suchy, uporczywy kaszel, zapalenie zatok lub zapalenie oskrzeli, duszność,
- ból żołądka lub jelit, zaburzenia trawienia, biegunka, niestrawność, nudności lub wymioty,
- wysypka skórna z wyniosłymi wykwitami lub bez,
- ból w klatce piersiowej,
- kurcze lub bóle mięśni,
- zwiększenie stężania potasu stwierdzane w badaniach krwi.

Niezbyt często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 100 pacjentów):
- zaburzenia równowagi (zawroty głowy pochodzenia błędnikowego),
- świąd i nietypowe wrażenia czuciowe, takie jak: drętwienie, mrowienie, kłucie, pieczenie lub
  cierpnięcie (parestezja),
- utrata lub zmiana odczuwania smaku,
- zaburzenia snu, w tym senność,
- obniżenie nastroju, lęk, większa niż zwykle nerwowość lub niepokój,
- niedrożność nosa, trudności w oddychaniu lub nasilenie astmy,
- obrzęk jelit nazywany „obrzękiem naczynioruchowym jelit”, z objawami, takimi jak: bóle
  brzucha, wymioty i biegunka,
- ból w nadbrzuszu, zaparcie lub suchość błony śluzowej jamy ustnej,
- zwiększona częstość oddawania moczu w ciągu dnia,
- nasilone pocenie się,
- utrata lub zmniejszenie apetytu (anoreksja),
- przyspieszona lub nieregularna czynność serca,
- niedociśnienie,
- niewyraźne widzenie,
- ból stawów,
- gorączka,
- przemijająca impotencja u mężczyzn, zmniejszony popęd płciowy u mężczyzn i kobiet,
- zwiększenie liczby krwinek białych pewnego typu (eozynofilia), stwierdzane podczas badania
  krwi,
- zaburzenia czynności wątroby, trzustki lub nerek, stwierdzane podczas badania krwi,
- niedokrwienie mięśnia sercowego, w tym dusznica bolesna lub zawał serca,
- obrzęk naczynioruchowy, najczęściej obrzęk twarzy, warg lub gardła utrudniający połykanie lub
  oddychanie, jak również swędzenie i wysypka (bardzo rzadko może spowodować niedrożność
  dróg oddechowych i zakończyć się zgonem) lub inne reakcje alergiczne (nadwrażliwości),
- zapalenie trzustki zakończone zgonem (obserwowano niezwykle rzadkie przypadki zgonów
  w wyniku przyjmowania inhibitorów ACE).

Rzadko (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 1000 pacjentów):
- uczucie niepewności lub dezorientacja,
- drżenie, zaburzenia równowagi,
- zaczerwienienie i obrzęk języka,
- ciężkie odwarstwienie lub łuszczenie skóry, swędząca wysypka grudkowata,
- zaburzenia dotyczące paznokci (np. rozluźnienie lub oddzielenie paznokcia od łożyska),
- plamy na skórze i ziębnięcie kończyn,
- zapalenie naczyń krwionośnych,
- zaczerwienienie, swędzenie, obrzęk lub łzawienie oczu,
- zaburzenia słuchu i dzwonienie w uszach,
- osłabienie,
- zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, krwinek białych lub płytek krwi albo stężenia
  hemoglobiny, stwierdzane w badaniu krwi,
- zażółcenie skóry lub oczu (żółtaczka), uszkodzenie wątroby,
- osłabienie potencji u mężczyzn i kobiet.

Bardzo rzadko (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 000 pacjentów)
- nadwrażliwość na światło słoneczne,
- rozrost dziąseł lub zapalenie dziąseł,
- zapalenie małych naczyń krwionośnych skóry,
- zwiększenie stężenia cukru we krwi, stwierdzane w badaniu krwi.

Inne działania niepożądane (nieznana częstość występowania – częstość nie może być określona na
podstawie dostępnych danych):
- niedokrwienie mózgu (udar lub przemijający napad niedokrwienny),
- zaburzenia koncentracji, spowolnione lub zaburzone reakcje,
- obrzęk błony śluzowej jamy ustnej,
- niedrożność jelit,
- zmniejszenie liczby krwinek, stwierdzane w badaniu krwi (niewydolność szpiku kostnego,
  pancytopenia), zmniejszenie stężenia sodu we krwi, stwierdzane w badaniu krwi,
- zmiana koloru palców rąk i stóp podczas oziębienia oraz mrowienie lub ból podczas
  rozgrzewania (objaw Raynauda),
- powiększenie piersi u mężczyzn,
- uczucie pieczenia,
- zmiana odczuwania zapachów,
- małe stężenie hemoglobiny (niedokrwistość hemolityczna),
- reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne (w przypadku stosowania inhibitorów ACE
  zwiększa się częstość i nasilenie reakcji anafilaktycznych lub rzekomoanafilaktycznych na jad
  owadów),
- zwiększenie miana przeciwciał przeciwjądrowych,
- ciężkie reakcje skórne, w tym wysypka, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, nasilenie
  wcześniej istniejącej choroby skóry (łuszczycy), łuszczycopodobne zapalenie skóry,
  zaczerwienienie, powstanie pęcherzy lub odwarstwienie skóry (takie jak zespół Stevensa-
  Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka lub rumień wielopostaciowy),
- ostra niewydolność wątroby, zapalenie wątroby (wyjątkowo zakończone zgonem),
- stężony mocz (o ciemnym zabarwieniu), nudności lub wymioty, kurcze mięśni, uczucie splątania
  i napady drgawkowe, a także ból głowy, zmiany nastroju, nadmierna pobudliwość, zaburzenia
  świadomości, zmniejszenie napięcia mięśniowego, które mogą być wynikiem nieprawidłowego
  wydzielania wazopresyny ( tak zwany zespół SIADH) - jeśli wystąpią takie objawy, należy
  niezwłocznie zgłosić się do lekarza,
- wypadanie włosów.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie możliwe objawy niepożądane
niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane
można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów
Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181 C, 02 222 Warszawa.
Tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309,
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu lub przedstawicielowi
podmiotu odpowiedzialnego w Polsce.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Nie stosować inhibitorów ACE podczas przeprowadzania pozaustrojowych zabiegów prowadzących do kontaktu krwi z ujemnie naładowanymi powierzchniami (hemodializa lub hemofiltracja z zastosowaniem niektórych błon wysoce przepuszczalnych, np. poliakrylonitrylowych oraz afereza lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu), ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych - jeśli przeprowadzenie powyższych zabiegów jest konieczne, należy rozważyć zastosowanie innego typu dializatorów lub leków hipotensyjnych z innej grupy. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem i walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), np. poprzez zastosowanie ramiprylu z antagonistą angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa częstość występowania niedociśnienia, hiperkaliemii, zaburzeń czynności nerek oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Stosowanie ramiprylu z aliskirenem jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m²). Ramiprylu oraz antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Mimo że stężenie potasu w surowicy zazwyczaj utrzymuje się w zakresie wartości prawidłowych, u niektórych pacjentów leczonych ramiprylem może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren, amiloryd), suplementy potasu, substytuty soli kuchennej zawierające potas mogą prowadzić do hiperkaliemii. Należy również zachować ostrożność podając ramipryl jednocześnie z innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy, takimi jak trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol), ponieważ wiadomo, że trimetoprim działa jak lek moczopędny oszczędzający potas, taki jak amiloryd. Dlatego nie zaleca się leczenia skojarzonego ramiprylem i wymienionymi wyżej lekami. Jeśli jednoczesne stosowanie jest wskazane, należy zachować ostrożność i często kontrolować stężenie potasu w surowicy. Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i cyklosporyny lub heparyny może wystąpić hiperkaliemia - zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. NLPZ osłabiają działanie hipotensyjnego ramiprylu, ponadto zwiększa się ryzyko hiperkaliemii oraz niewydolności nerek. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego – należy zachować ostrożność. Równoczesne stosowanie ramiprylu z allopurynolem, lekami immunosupresyjnymi, kortykosteroidami, prokainamidem, cytostatykami i innymi lekami, które mogą wpływać na obraz krwi zwiększa prawdopodobieństwo reakcji hematologicznych. Inhibitory ACE mogą zmniejszać wydalanie litu i w ten sposób nasilać jego toksyczność - takie połączenie nie jest zalecane, jeśli jest konieczne należy kontrolować stężenia litu we krwi. Podczas jednoczesnego podawania inhibitorów ACE i doustnych leków przeciwcukrzycowych lub insuliny może wystąpić hipoglikemia (efekt ten jest najsilniej wyrażony na początku leczenia). Stosowanie preparatu z lekami przeciwnadciśnieniowymi i innymi lekami, które mogą obniżać ciśnienie krwi (takimi jak: azotany, leki przeciwpsychotyczne, narkotyczne leki przeciwbólowe, leki znieczulające) zwiększa ryzyko niedociśnienia. Także alkohol nasila działanie hipotensyjne preparatu. Zwiększone spożycie soli kuchennej w diecie może osłabić działanie przeciwnadciśnieniowe preparatu. Sympatykomimetyki i inne substancje o działaniu wazopresyjnym mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowego preparatu - zaleca się regularne kontrole ciśnienia tętniczego krwi. Silne inhibitory CYP3A4, takie jak: inhibitory proteazy, azolowe leki przeciwgrzybicze, antybiotyki makrolidowe (erytromycyna lub klarytromycyna), telitromycyna mogą zwiększać ekspozycję na felodypinę, z ryzykiem niedociśnienia - należy unikać takiego skojarzenia leków. W czasie leczenia felodypiną nie należy spożywać soku grejpfrutowego/grejpfruta (inhibitor CYP3A4), ze względu na możliwość zwiększenia biodostępności felodypiny i nasilenia działania hipotensyjnego. Induktory CYP3A4, m.in.: karbamazepina, fenytoina, fenobarbital, ryfampicyna, preparaty dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) mogą zmniejszać stężenia felodypiny we krwi i osłabiać jej działanie hipotensyjne - należy unikać takiego skojarzenia leków. Równoczesne stosowanie teofiliny i felodypiny zmniejsza wchłanianie teofiliny o ok. 20% (ma to prawdopodobnie niewielkie znaczenie kliniczne). Felodypina może zwiększać stężenie takrolimusu - podczas leczenia w skojarzeniu należy kontrolować stężenie takrolimusu we krwi, może zaistnieć konieczność skorygowania jego dawki.

Sanofi Sp. z o.o.
ul. Marcina Kasprzaka 6
01-211 Warszawa
22-280-00-00
www.sanofi.pl