Dicloberl 75 mg/3 ml roztwór do wstrzykiwań

1 amp. (3 ml) zawiera 75 mg diklofenaku sodowego. Preparat zawiera alkohol benzylowy (105 mg/3 ml) oraz glikol propylenowy (600 mg/3 ml).

Niesteroidowy lek przeciwzapalny, który hamuje syntezę prostaglandyn. Diklofenak zmniejsza ból związany z zapaleniem, obrzęk i gorączkę. Hamuje także agregację płytek wywołaną ADP i kolagenem. Diklofenak podany domięśniowo w dawce 75 mg wchłania się natychmiast i osiąga C_max w osoczu po upływie 10-20 min. Wiązanie z białkami osocza wynosi ok. 99%. Diklofenak przenika do płynu maziowego, gdzie osiąga C_max w ciągu 2-4 h po uzyskaniu C_max w osoczu. T_0,5 w fazie eliminacji z płynu maziowego jest 3 razy dłuższy niż w osoczu. Stężenie substancji czynnej w płynie maziówkowym jest wyższe niż w osoczu po 12 h od podania i pozostaje wyższe do 12 h. Podany doustnie diklofenak podlega intensywnemu efektowi pierwszego przejścia i tylko 35-70% wchłoniętej substancji czynnej przechodzi do krążenia pozawątrobowego w postaci niezmienionej. Natomiast po wstrzyknięciu domięśniowym diklofenaku brak efektu pierwszego przejścia. Ok. 30% substancji czynnej jest wydalane w postaci metabolitów z kałem. Po zmetabolizowaniu w wątrobie (hydroksylacja i sprzęganie) ok. 70% dawki jest wydalane przez nerki w postaci farmakologicznie nieaktywnych metabolitów. T_0,5 w fazie eliminacji leku jest w dużym stopniu niezależny od czynności wątroby i nerek, i wynosi ok. 2 h.

Leczenie objawowe ostrego bólu w: ostrym zapaleniu stawów (w tym napadach dny moczanowej); przewlekłym zapaleniu stawów, szczególnie w reumatoidalnym zapaleniu stawów (przewlekłe zapalenie wielostawowe); zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa) i innych reumatycznych stanach zapalnych kręgosłupa; zaostrzeniach w chorobie zwyrodnieniowej stawów i w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa; zapalnych chorobach reumatycznych tkanek miękkich; pourazowych stanach zapalnych i obrzękach. Preparat jest przeznaczony do stosowania u osób dorosłych. Stosowanie roztworu do wstrzykiwań jest wskazane tylko wtedy, gdy konieczny jest bardzo szybki początek działania lub gdy przyjmowanie leku doustnie bądź w postaci czopka nie jest możliwe. W takim przypadku, leczenie w postaci pojedynczego wstrzyknięcia powinno tylko rozpoczynać terapię.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. W wywiadzie skurcz oskrzeli, astma, zapalenie błony śluzowej nosa lub pokrzywka po podaniu kwasu acetylosalicylowego lub innego NLPZ. Zaburzenia krwiotworzenia niewiadomego pochodzenia. Czynna lub nawracająca choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy jak również krwotok (dwa lub więcej oddzielne epizody potwierdzonego owrzodzenia lub krwawienia). Krwawienia z przewodu pokarmowego lub perforacje, związane z wcześniejszym leczeniem NLPZ. Czynne owrzodzenie żołądka lub jelit, krwawienie lub perforacja. Krwawienie z naczyń mózgowych lub inne czynne krwawienie. Ciężka niewydolność wątroby lub nerek. Stwierdzona zastoinowa niewydolność serca (klasa II-IV wg NYHA), choroba niedokrwienna serca, choroba naczyń obwodowych i (lub) choroba naczyń mózgowych. III trymestr ciąży. Dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 lat z powodu zbyt dużej zawartości substancji czynnej.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może powodować małowodzie wskutek zaburzeń czynności nerek płodu. Może ono wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu. Ponadto, odnotowano przypadki zwężenia przewodu tętniczego po leczeniu w II trymestrze, z których większość ustąpiła po zaprzestaniu leczenia. W I i II trymestrze ciąży nie należy podawać diklofenaku, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Jeśli diklofenak jest stosowany przez kobietę starającą się o ciążę lub podczas I i II trymestru ciąży, zastosowana dawka powinna być jak najmniejsza, a czas trwania leczenia jak najkrótszy. Należy rozważyć przedporodowe monitorowanie w kierunku małowodzia i zwężenia przewodu tętniczego po ekspozycji na diklofenak przez kilka dni od 20. tygodnia ciąży. W przypadku stwierdzenia małowodzia lub zwężenia przewodu tętniczego należy zaprzestać stosowania diklofenaku. W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą działać na płód w następujący sposób: toksyczne działanie dotyczące płuc i serca (w tym przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne); zaburzenia czynności nerek. U matki i noworodka pod koniec ciąży może prowadzić do: wydłużenia czasu krwawienia w wyniku działania antyagregacyjnego, które może wystąpić nawet po zastosowaniu bardzo małych dawek; hamowania czynności skurczowej macicy powodującego opóźnienie lub przedłużanie się porodu. W związku z tym diklofenak jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży. Diklofenak przenika do mleka kobiet karmiących piersią w niewielkich ilościach. Aby uniknąć działań niepożądanych u niemowlęcia, nie należy stosować diklofenaku w okresie karmienia piersią. Stosowanie leku może niekorzystnie wpływać na płodność kobiet i nie jest ono zalecane u kobiet, które planują ciążę. W przypadku kobiet, które mają trudności z zajściem w ciążę lub, które są poddawane badaniom w związku z niepłodnością, należy rozważyć zakończenie stosowania leku.

Domięśniowo. Dorośli. Leczenie preparatem powinno odbywać się w postaci jednorazowego wstrzyknięcia. Dawka powinna być dostosowana indywidualnie do pacjenta i powinna to być najmniejsza skuteczna dawka stosowana przez możliwie najkrótszy okres czasu. Leczenie początkowe: 1 ampułka (=dawka dobowa). W ciężkich przypadkach: 2 ampułki na dobę (należy zmieniać miejsce wstrzyknięcia roztworu). W ciągu 24 h można podać maksymalnie 2 ampułki. Pozajelitowe podawanie leku powinno być ograniczone do 2 dni. Jeśli dalsze leczenie wydaje się być konieczne, należy je kontynuować poprzez zastosowanie postaci doustnych lub dojelitowych. Nie wolno przekraczać całkowitej dawki dobowej, która wynosi 150 mg, nawet w dniu wstrzyknięcia. Szczególne grupy pacjentów. Nie jest wymagana zmiana dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku; pacjentów tych należy monitorować szczególnie wnikliwie ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Nie jest wymagane zmniejszenie dawkowania u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lub wątroby. Leku nie stosować u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Sposób podania. W celu uniknięcia uszkodzenia nerwu lub innych tkanek w miejscu wstrzyknięcia, należy przestrzegać zaleceń dotyczących wstrzykiwania domięśniowego. Lek należy podawać domięśniowo przez wstrzyknięcie głębokie w górny zewnętrzny kwadrant mięśnia pośladkowego. W przypadku konieczności zastosowania 2 wstrzyknięć na dobę, zaleca się zmianę pośladka w celu wykonania drugiego wstrzyknięcia. W związku z możliwością wystąpienia reakcji anafilaktycznych, w tym wstrząsu, pacjenta należy obserwować, co najmniej przez 1 h, po wstrzyknięciu oraz musi być dostępny prawidłowo funkcjonujący zestaw ratunkowy.  Po pierwszym otwarciu ampułki lek należy zużyć natychmiast.

Należy unikać równoczesnego stosowania preparatu z innymi NLPZ, w tym z selektywnymi inhibitorami COX-2. Przyjmowanie leku w najmniejszej dawce skutecznej przez najkrótszy okres konieczny do łagodzenia objawów zmniejsza ryzyko działań niepożądanych. Ostrożnie stosować u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na choroby współistniejące. W przypadku osób osłabionych w podeszłym wieku lub u osób z małą masą ciała w szczególności zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki. Częstość występowania działań niepożądanych podczas leczenia NLPZ zwłaszcza krwawień z przewodu pokarmowego, owrzodzeń oraz perforacji jest większa u pacjentów w podeszłym wieku (reakcje te zazwyczaj mają bardziej poważne konsekwencje u pacjentów w podeszłym wieku i mogą prowadzić do zgonu). W trakcie stosowania NLPZ istnieje ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego, choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy i perforacji, które mogą być śmiertelne, występować w różnym czasie w trakcie leczenia (z i bez objawów ostrzegawczych i z lub bez występujących ciężkich działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego w wywiadzie). Ryzyko to zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawek NLPZ, jest większe u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy w wywiadzie, w szczególności, jeżeli było powikłane krwawieniem lub perforacją oraz u pacjentów w podeszłym wieku. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać i kontynuować z zastosowaniem najmniejszych skutecznych dawek. U takich pacjentów oraz u pacjentów wymagających jednoczesnego podawania kwasu acetylosalicylowego w małej dawce lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko zdarzeń dotyczących przewodu pokarmowego należy rozważyć jednoczesne podawanie z lekami o działaniu ochronnym na błonę śluzową żołądka (np. mizoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej). Pacjenci, u których występują działania niepożądane dotyczące przewodu pokarmowego w wywiadzie, w szczególności osoby w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszystkie nieprawidłowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienie z przewodu pokarmowego), w szczególności na początku leczenia. Należy zalecić ostrożność u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy lub krwawienia, takie jak kortykosteroidy działające ogólnoustrojowo, leki przeciwzakrzepowe, takie jak warfaryna, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy. W przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy lek należy odstawić. NLPZ należy podawać ostrożnie i pod ścisłą kontrolą lekarską pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia przewodu pokarmowego, z chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy w wywiadzie, krwawieniami i perforacją, lub z chorobami przewodu pokarmowego (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna) w wywiadzie, gdyż może wystąpić u nich zaostrzenie choroby. Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, może wiązać się ze zwiększeniem ryzyka nieszczelności zespolenia żołądkowo-jelitowego. Zaleca się ścisły nadzór medyczny i zachowanie ostrożności podczas stosowania diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego. Należy zachować ostrożność u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, ponieważ w związku z leczeniem NLPZ zgłaszano zatrzymanie płynów i obrzęki. Z badań klinicznych i danych epidemiologicznych wynika, że przyjmowanie diklofenaku, szczególnie w dużych dawkach (150 mg na dobę) w leczeniu długoterminowym jest związane ze zwiększeniem ryzyka zatorów tętnic (np. zawał serca lub udar). Diklofenak należy stosować bardzo ostrożnie u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń dotyczących układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Lek należy stosować możliwie jak najkrócej i w najmniejszej skutecznej dawce dobowej, ze względu na możliwość nasilenia ryzyka dotyczącego układu krążenia po zastosowaniu diklofenaku w dużych dawkach i długotrwale. Należy okresowo kontrolować konieczność kontynuacji leczenia objawowego i odpowiedź na leczenie. Zgłaszano występowanie reakcji w miejscu wstrzyknięcia po podaniu domięśniowym diklofenaku, obejmującą martwicę w miejscu wstrzyknięcia oraz embolia cutis medicamentosa, znaną także jako zespół Nicolaua (zwłaszcza po nieumyślnym podaniu podskórnym). Podczas domięśniowego podawania diklofenaku należy stosować właściwy dobór igły i techniki wstrzykiwania. Ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji skórnych w przypadku wystąpienia pierwszych oznak wysypki skórnej, zmian na błonie śluzowej lub innych objawów nadwrażliwości, lek należy odstawić. Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu stosowania diklofenaku u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy zachować ostrożność gdyż może wystąpić u nich zaostrzenie choroby. Jeżeli diklofenak ma być stosowany przez dłuższy czas lub wielokrotnie, zaleca się, jako środek ostrożności, regularne kontrolowanie parametrów czynnościowych wątroby. Diklofenak należy natychmiast odstawić w przypadku wystąpienia objawów zaburzeń czynności wątroby. Podczas stosowania diklofenaku może wystąpić zapalenie wątroby niepoprzedzone objawami prodromalnymi. Należy zachować ostrożność stosując diklofenak u pacjentów z porfirią wątrobową, ponieważ może on wywołać napad choroby. Ze względu na ryzyko wystąpienia zatrzymywania płynów i obrzęków, szczególną ostrożność należy zachować w przypadku pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, u osób w podeszłym wieku, u pacjentów jednocześnie otrzymujących leki moczopędne lub leki znacząco wpływające na czynność nerek oraz pacjentów z nadmierną utratą płynu pozakomórkowego o różnej etiologii, np.: przed lub po dużych zabiegach chirurgicznych. W takich przypadkach, podczas stosowania diklofenaku, jako środek ostrożności, zaleca się monitorowanie czynności nerek. Przerwanie leczenia zwykle powoduje powrót do stanu sprzed leczenia. Lek można stosować dopiero po uważnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka: w przypadku wrodzonych zaburzeń metabolizmu porfiryn (np. ostrej porfirii przerywanej); u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi takimi jak układowy toczeń rumieniowaty (SLE) i w mieszanej chorobie tkanki łącznej (wydaje się, iż pacjenci są bardziej narażeni na wystąpienie niektórych działań niepożądanych np. jałowego zapalenia opon mózgowych). Staranne monitorowanie przez lekarza (gotowość do interwencji w nagłym przypadku) jest konieczne w szczególności: u pacjentów chorujących na astmę, z katarem siennym, polipami nosa lub przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc lub przewlekłymi infekcjami układu oddechowego (szczególnie gdy objawy są podobne do objawów alergicznego nieżytu nosa), ponieważ u takich pacjentów istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych (mogą one wystąpić w postaci napadów astmy - tak zwana astma aspirynowa, obrzęku naczynioruchowego (Quinckego) lub pokrzywki); u pacjentów, u których występują reakcje alergiczne na inne substancje, np. z reakcjami skórnymi, świądem lub pokrzywką, gdyż istnieje u nich zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości. Podczas stosowania diklofenaku pozajelitowo zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów z astmą oskrzelową, ponieważ objawy mogą nasilić się. Nie należy wstrzykiwać leku w obszar objęty stanem zapalnym lub infekcją. Po wystąpieniu pierwszych objawów reakcji nadwrażliwości po podaniu leku należy przerwać jego stosowanie, a odpowiednie leczenie objawowe powinno być wdrożone przez fachowy personel. Reakcje nadwrażliwości mogą także rozwinąć się w zespół Kounisa, ciężką reakcję alergiczną, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej występujący w związku z reakcją alergiczną na diklofenak. Diklofenak może okresowo hamować agregację płytek - należy uważnie monitorować pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia. Diklofenak może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażenia. Bardzo rzadko opisywano zaostrzenie zapaleń wywołanych zakażeniem (np. rozwój martwiczego zapalenia powięzi) w relacji czasowej z układowym zastosowaniem NLPZ. Istnieje możliwy związek tych zaburzeń z mechanizmem działania NLPZ. Jeśli objawy infekcji wystąpią lub ulegną nasileniu podczas stosowania leku, pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Należy sprawdzić, czy istnieje wskazanie do leczenia przeciwinfekcyjnego/antybiotykoterapii. Podczas długotrwałego podawania diklofenaku wymagane jest regularne monitorowanie wskaźników czynności wątroby, nerek i morfologii krwi. Podczas długotrwałego podawania leków przeciwbólowych może wystąpić ból głowy, którego nie wolno leczyć zwiększając dawki tych leków. Generalnie nawykowe stosowanie leków przeciwbólowych, szczególnie połączeń kilku czynnych substancji o działaniu przeciwbólowym, może powodować nieodwracalne uszkodzenie nerek, związane z ryzykiem niewydolności nerek (nefropatia spowodowana lekami przeciwbólowymi). Podczas jednoczesnego przyjmowania alkoholu w czasie stosowania NLPZ mogą wystąpić działania niepożądane związane z działaniem substancji czynnej (szczególnie dotyczące przewodu pokarmowego oraz OUN). Preparat zawiera alkohol benzylowy (105 mg/amp.), który może powodować reakcje alergiczne. Duże objętości alkoholu benzylowego należy podawać z ostrożnością i tylko w razie konieczności, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby oraz u kobiet w ciąży lub karmiących z powodu ryzyka kumulacji toksyczności (kwasica metaboliczna). Preparat zawiera glikol propylenowu (600 mg/amp.). Preparat zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w każdej ampułce, to znaczy uznaje się go za "wolny od sodu".

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.
Niektóre działania niepożądane mogą być ciężkie. Jeśli wystąpią jakiekolwiek działania niepożądane,
należy powiedzieć o tym lekarzowi, który zadecyduje o dalszym postępowaniu.

Występowanie następujących działań niepożądanych leku zależy przede wszystkim od zastosowanej
dawki i różni się osobniczo.

Przedstawione poniżej działania niepożądane obejmują również działania niepożądane odnotowane
podczas stosowania innych postaci diklofenaku, stosowanych krótko- lub długotrwale.

Obserwowano działania niepożądane mające charakter zaburzeń żołądka i jelit. Zgłaszano
występowanie np. nudności, wymiotów, biegunki, wzdęć, niestrawności, bólów brzucha po podaniu
leku (patrz punkt 2 “Ostrzeżenia i środki ostrożności”). Mogą wystąpić smoliste stolce, krwawe
wymioty, choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy, perforacja lub krwawienie z przewodu
pokarmowego, czasami prowadzące do zgonu, szczególnie u osób w podeszłym wieku (patrz punkt 2
“Ostrzeżenia i środki ostrożności”). Szczególnie ryzyko występowania krwawienia z przewodu
pokarmowego zależy od wielkości zastosowanej dawki i czasu trwania leczenia.
Po podaniu leku zgłaszano również zaparcia, zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzodziejące
zapalenie jamy ustnej, pogorszenie objawów zapalenia jelita grubego i choroby Crohna (patrz również
punkt 2 “Ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Należy przerwać stosowanie leku Dicloberl 75 mg/3 ml i niezwłocznie skontaktować się z
lekarzem, jeśli pacjent zauważy u siebie:
- łagodne bolesne skurcze i tkliwość brzucha, rozpoczynające się wkrótce po rozpoczęciu stosowania
leku Dicloberl 75 mg/3 ml, po których wystąpią krwawienia z odbytu lub krwawa biegunka, na ogół w
ciągu 24 godzin od pojawienia się bólu brzucha (częstość nieznana - nie może być określona na
podstawie dostępnych danych).

Należy niezwłocznie poinformować lekarza, jeśli wystąpią objawy takie jak:
- reakcje w miejscu wstrzyknięcia, w tym ból w miejscu wstrzyknięcia, zaczerwienienie, obrzęk,
twardy guzek, owrzodzenie i zasinienie. Może to doprowadzić do czernienia i obumierania skóry i
tkanek otaczających miejsce wstrzyknięcia, które goją się z pozostawieniem blizny, przybierając
postać znaną również jako zespół Nicolaua;
- ból w klatce piersiowej, który może być objawem potencjalnie ciężkiej reakcji alergicznej zwanej
zespołem Kounisa.

Opisywano przypadki gromadzenia wody w organizmie (obrzęków), wysokiego ciśnienia tętniczego i
niewydolności serca związane z leczeniem NLPZ.

Przyjmowanie takich leków, jak Dicloberl 75 mg/3 ml może być związane ze zwiększeniem ryzyka
zdarzeń zakrzepowych tętnic np. ataku serca (zawał serca) lub udaru (patrz punkt 2 „Kiedy nie
stosować leku Dicloberl 75 mg/3 ml” oraz „Ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Często: może dotyczyć nie więcej niż 1 na 10 pacjentów
- dolegliwości żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, wymioty, biegunka jak również niewielka
  utrata krwi z przewodu pokarmowego, która w wyjątkowych przypadkach może powodować
  niedobór czerwonych krwinek (niedokrwistość);
- reakcje nadwrażliwości takie jak wysypka skórna i świąd;
- zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, takie jak ból głowy, zawroty głowy, uczucie
  pustki w głowie, niepokój (pobudzenie), drażliwość, senność;
- zaburzenia trawienia (niestrawność), wzdęcia, skurcze żołądka (bóle brzucha), brak apetytu, jak
  również choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy (z ryzykiem wystąpienia krwawienia lub
  perforacji);
- zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych we krwi;
- zawroty głowy pochodzenia błędnikowego;
- reakcje niepożądane w miejscu wstrzyknięcia, ból i stwardnienie w miejscu wstrzyknięcia;

Niezbyt często: może dotyczyć nie więcej niż 1 na 100 pacjentów
- pokrzywka;
  W takim przypadku należy natychmiast odstawić lek i skontaktować się z lekarzem;
- krwawe wymioty, krew w kale lub krwawe biegunki;
- uszkodzenie wątroby (w szczególności podczas długotrwałego leczenia), zapalenie wątroby z
  żółtaczką lub bez (mające piorunujący przebieg w pojedynczych przypadkach, nawet bez
  poprzedzających objawów);
- łysienie;
- tworzenie obrzęków (gromadzenie wody w organizmie), szczególnie u pacjentów z wysokim
  ciśnieniem krwi lub zaburzeniami czynności nerek;

Rzadko: może dotyczyć nie więcej niż 1 na 1 000 pacjentów
- nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne i rzekomoanafilaktyczne (mogą objawiać się zwężeniem
  dróg oddechowych, dusznością (niewydolnością oddechową), przyspieszonym biciem serca,
  zmniejszeniem ciśnienia krwi (niedociśnieniem tętniczym) oraz wstrząsem);
- zapalenie błony śluzowej żołądka, krwawienia z przewodu pokarmowego;
- zaburzenia czynności wątroby;
- astma, w tym problemy z oddychaniem (duszność);
- reakcje nadwrażliwości na alkohol benzylowy;
- obrzęk w miejscu wstrzyknięcia;

Bardzo rzadko: może dotyczyć nie więcej niż 1 na 10 000 pacjentów
- zaostrzenie zapaleń wywołanych zakażeniem (np. rozwój martwiczego zapalenia powięzi)
  związanych z zastosowaniem leków przeciwzapalnych (niesteroidowe leki przeciwzapalne, do
  których należy także Dicloberl 75 mg/3 ml);
  w przypadku wystąpienia objawów zakażenia (np. zaczerwienienie, obrzęk, przegrzanie, ból,
  gorączka) lub ich nasilenia w trakcie stosowania leku Dicloberl 75 mg/3 ml, pacjent powinien
  niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Lekarz ustali, czy istnieją wskazania do leczenia lekami
  stosowanymi w zakażeniach lub antybiotykami;
- objawy zapalenia opon mózgowych (jałowego zapalenia opon mózgowych), takie jak ból
  głowy, nudności, wymioty, gorączka, sztywność szyi lub zaburzenia świadomości,
  występowały podczas stosowania diklofenaku. Wydaje się, iż pacjenci z współistniejącymi
  chorobami autoimmunologicznymi (toczeń rumieniowaty układowy, mieszane choroby tkanki
  łącznej) są bardziej narażeni na wystąpienie powyżej opisanych działań niepożądanych;
- zaburzenia krwiotworzenia [niedokrwistość (anemia), leukopenia (zmniejszenie ilości białych
  krwinek we krwi), małopłytkowość (zmniejszenie ilości płytek krwi we krwi), pancytopenia
  (zmniejszenie ilości czerwonych i białych krwinek oraz płytek krwi), agranulocytoza (ostry stan
  związany z ciężkim, zagrażającym życiu spadkiem liczby neutrofili we krwi), niedokrwistość
  hemolityczna i aplastyczna (brak czerwonych krwinek spowodowany ich szybszym rozpadem)].
  Pierwszymi objawami tych zaburzeń może być gorączka, ból gardła, nadżerki w jamie ustnej,
  dolegliwości grypopodobne, znaczne zmęczenie, krwawienia z nosa i krwawienia ze skóry.
  W takich przypadkach należy niezwłocznie odstawić lek i skontaktować się z lekarzem. Nie
  należy samodzielnie stosować leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych. Podczas
  długotrwałego stosowania leku należy regularnie kontrolować wskaźniki morfologii krwi;
- obrzęk naczynioruchowy (obrzęk twarzy, języka i krtani);
  w przypadku wystąpienia jednego z tych objawów, co może się zdarzyć nawet po
  jednorazowym zastosowaniu leku, należy odstawić diklofenak i niezwłocznie skorzystać z
  pomocy lekarskiej;
- alergiczne zapalenie naczyń krwionośnych i zapalenie płuc;
- zaburzenia psychotyczne, depresja, niepokój, bezsenność, koszmary senne;
- zaburzenia czucia, zaburzenia smaku, zaburzenia pamięci, dezorientacja, drgawki, drżenie, udar
  mózgu;
- zaburzenia widzenia (niewyraźne i podwójne widzenie);
- szumy uszne, przejściowe zaburzenia słuchu;
- kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, osłabienie pracy serca (niewydolność serca), zawał
  serca;
- wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie tętnicze);
- zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, w tym zapalenia związane z owrzodzeniami
  (wrzodziejące zapalenie jamy ustnej), zapalenie języka, uszkodzenie przełyku, zaparcia,
  dolegliwości w dolnej części jamy brzusznej takie jak zapalenie jelita grubego obejmujące
  krwawe zapalenia jelita grubego lub zaostrzenia choroby Crohna lub wrzodziejącego zapalenia
  okrężnicy (zapalenia jelita grubego z towarzyszącym owrzodzeniem), zapalenie trzustki,
  zwężenie jelit.
  W przypadku wystąpienia ostrego bólu w górnej części brzucha, krwawych wymiotów, kału o
  czarnym zabarwieniu lub wystąpieniu krwi w kale, należy odstawić lek Dicloberl 75 mg/3 ml i
  powiadomić lekarza;
- martwica wątroby, niewydolność wątroby.
  Podczas długotrwałego leczenia należy w regularnych odstępach czasu kontrolować parametry
  wątrobowe;
- ciężkie reakcje skórne takie jak wysypka skórna z zaczerwienieniem (wysypka, wyprysk,
  rumień, rumień wielopostaciowy) i wysypka skórna z oddzielaniem się naskórka (np. zespół
  Stevensa-Johnsona oraz toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka - zespół Lyell’a) lub
  obumieranie naskórka (złuszczające zapalenie skóry), wrażliwość na światło (reakcje
  nadwrażliwości na światło), miejscowe krwawienie skóry (plamica), które może mieć charakter
  alergiczny;
- uszkodzenie nerek (śródmiąższowe zapalenie nerek, martwica brodawek), któremu może
  towarzyszyć ostra niewydolność nerek, białkomocz i (lub) krwiomocz, zespół nerczycowy
  (obrzęki oraz obecność białka w moczu).
  Należy regularnie kontrolować czynność nerek.
  Zmniejszenie ilości wydalanego moczu, gromadzenie wody w organizmie (obrzęki) jak również
  złe samopoczucie mogą być objawami zaburzeń czynności nerek, łącznie z niewydolnością
  nerek. W przypadku wystąpienia tych objawów lub ich nasilenia, należy odstawić lek Dicloberl
  75 mg/3 ml oraz niezwłocznie zgłosić się do lekarza
- ropień w miejscu wstrzyknięcia.

Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)
- uszkodzenie tkanek w miejscu wstrzyknięcia
- niedokrwienne zapalenie jelita grubego

Należy postępować zgodnie z instrukcją podaną powyżej w odniesieniu do niektórych działań
niepożądanych!

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie, lub pielęgniarce.
Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania
Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych,
Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C
02-222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można również zgłaszać podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Jednoczesne stosowanie diklofenaku i innych leków z grupy NLPZ nie jest zalecane ze względu na ryzyko działania synergistycznego, co może zwiększać ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy oraz krwawienia. Jednoczesne stosowanie preparatu i digoksyny, fenytoiny lub litu może zwiększać stężenie tych leków w osoczu - konieczne jest monitorowanie stężenia litu w surowicy; zalecane jest monitorowanie stężenia digoksyny lub fenytoiny w surowicy. NLPZ mogą zmniejszać działanie leków moczopędnych i leków przeciwnadciśnieniowych krwi (leków β-adrenolitycznych, inhibitorów ACE i antagonistów angiotensyny II) - należy okresowo kontrolować ciśnienie tętnicze. U niektórych pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (np. pacjenci odwodnieni lub pacjenci w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek), jednoczesne podawanie inhibitora ACE lub antagonisty angiotensyny II z lekiem, który powoduje zahamowanie COX może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek, łącznie z ciężką niewydolnością nerek, zwykle odwracalną. W związku z tym podane powyżej leki należy podawać ostrożnie, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjentów należy odpowiednio nawadniać i rozważyć kontrolę czynności nerek bezpośrednio po rozpoczęciu leczenia skojarzonego i okresowo w dalszym jego toku. W wyniku jednoczesnego stosowania preparatu oraz leków oszczędzających potas (takich jak leki moczopędne oszczędzające potas) jak również innych leków takich jak takrolimus, trimetoprim może wystąpić hiperkaliemia - zaleca się monitorowanie stężenia potasu w surowicy podczas równoczesnego stosowania tych leków. Przy jednoczesnym stosowaniu preparatu i kortykosteroidów istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy lub krwawienia. NLPZ (jak diklofenak) mogą zwiększyć działanie nefrotoksyczne cyklosporyny ze względu na wpływ na prostaglandyny nerkowe - diklofenak powinien być podawany w dawkach mniejszych niż u pacjentów nie otrzymujących cyklosporyny. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowanie preparatu z lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi (takich jak warfaryna), ze względu na ryzyko nasilenia ich działania (ryzyko wystąpienia krwawienia). Wprawdzie badania kliniczne nie świadczą o tym, aby diklofenak wpływał na działanie leków przeciwzakrzepowych, jednak donoszono o zwiększonym ryzyku krwotoku u pacjentów przyjmujących jednocześnie diklofenak i leki przeciwzakrzepowe. Pacjentów takich należy uważnie kontrolować. Leki, które zawierają probenecyd mogą opóźniać wydalanie diklofenaku. Diklofenak może być podawany razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodnymi sulfonylomocznika) bez wpływu na ich działanie kliniczne. Jednakże wystąpiły pojedyncze przypadki zarówno działania hipoglikemizującego jak i hiperglikemizującego, które spowodowały konieczność zmiany dawkowania leków przeciwcukrzycowych w trakcie leczenia diklofenakiem; w przypadku jednoczesnego leczenia tymi lekami zaleca się kontrolę stężenia glukozy we krwi jako środek ostrożności. Przy jednoczesnym stosowaniu preparatu i SSRI istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy lub krwawienia. Diklofenak może zmniejszać klirens nerkowy metotreksatu, zwiększając tym samym jego stężenie we krwi. Należy zachować ostrożność podczas stosowania preparatu w ciągu 24 h przed lub po podaniu metotreksatu, ponieważ może wystąpić zwiększenie stężenia metotreksatu we krwi i zwiększenie jego toksyczności. Istnieją pojedyncze doniesienia o występowaniu drgawek po jednoczesnym zastosowaniu chinolonów i leków z grupy NLPZ. Kolestypol i kolestyramina mogą spowodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku - zaleca się podawanie diklofenaku co najmniej 1 h przed lub 4-6 h po podaniu kolestypolu lub kolestyraminy. Zaleca się zachowanie ostrożności przy przepisywaniu diklofenaku z silnymi inhibitorami CYP2C9 (takimi jak sulfinpirazon i worykonazol), ze względu na możliwość znacznego zwiększenia stężenia i ekspozycji na diklofenak w wyniku hamowania jego metabolizmu. Jednoczesne stosowanie tenofowiru i leków z grupy NLPZ może zwiększać stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny w osoczu - czynność nerek powinna być monitorowana w celu kontroli potencjalnego synergicznego wpływu na czynność nerek. Jednoczesne stosowanie deferazyroksu i leków z grupy NLPZ może zwiększać ryzyko toksycznego wpływu na układ pokarmowy - wymagane jest ścisłe monitorowanie kliniczne pacjentów, gdy stosuje się deferazyroks łącznie z tą grupą leków. Ze względu na teoretyczne ryzyko, że inhibitory syntezy prostaglandyn mogą zmienić skuteczność mifepristonu, nie należy stosować NLPZ przez 8-12 dni po podaniu mifepristonu. Ograniczone dane wskazują, że jednoczesne stosowanie NLPZ w dniu podania prostaglandyn nie ma negatywnego wpływu na działanie mifepristonu lub prostaglandyn na dojrzewanie szyjki macicy i kurczliwość macicy oraz nie zmniejsza skuteczności klinicznej farmakologicznego przerwania ciąży. Jednoczesne stosowanie leków z grupy NLPZ może zmniejszyć eliminację pemetreksedu, dlatego należy zachować ostrożność w czasie stosowania wyższych dawek NLPZ. Pacjentom z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek (CCr 45-79 ml/min), nie należy podawać jednocześnie pemetreksedu z lekami z grupy NLPZ na 2 dni przed i przez 2 dni po podaniu pemetreksedu.

Berlin-Chemie/Menarini Polska Sp. z o.o.
ul. Słomińskiego 4
00-204 Warszawa
22-566-21-00
[email protected]
www.berlin-chemie.pl