Endoxan 200 mg proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań

1 fiolka zawiera 200 mg lub 1000 mg cyklofosfamidu.

Lek cytostatyczny z grupy oksazafosforyn, chemicznie spokrewniony z iperytem azotowym. Cyklofosfamid jest nieaktywny in vitro i ulega aktywacji w wyniku działania enzymów mikrosomalnych wątroby do 4-hydroksycyklofosfamidu, który znajduje się w równowadze ze swoim tautomerem - aldofosfamidem. Działanie cytotoksyczne cyklofosfamidu polega na interakcji pomiędzy jego alkilującymi metabolitami a DNA. Alkilacja powoduje fragmentacje łańcuchów DNA oraz rozerwanie wiązań krzyżowych DNA-białko. W cyklu komórkowym, opóźnieniu ulega faza G2. Działanie cytotoksyczne nie jest specyficzne dla fazy cyklu komórkowego, ale dla samego cyklu komórkowego. Nie można wykluczyć oporności krzyżowej na strukturalnie podobne cytostatyki, np. ifosfamid oraz inne czynniki alkilujące. Cyklofosfamid jest prawie całkowicie wchłanialny z przewodu pokarmowego. Średni T_0,5 leku we krwi wynosi 7 h u dorosłych oraz 4 h u dzieci. Lek i jego metabolity są wydalane głównie przez nerki. Stężenie leku we krwi po podaniu dożylnym i doustnym są biorównoważne.

Cyklofosfamid jest stosowany w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym w poniżej wymienionych chorobach. Białaczki. Ostra lub przewlekła białaczka limfoblastyczna/limfocytowa i białaczka szpikowa. Chłoniaki złośliwe: ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina), chłoniak nieziarniczy, szpiczak mnogi. Złośliwe guzy lite z przerzutami lub bez przerzutów: rak jajnika, rak piersi, drobnokomórkowy rak płuc, neuroblastoma (nerwiak niedojrzały), mięsak Ewinga, mięśniakomięsak prążkowany u dzieci, kostniakomięsak, ziarniniak Wegenera. Leczenie immunosupresyjne w przeszczepach organów. Leczenie kondycjonujące, poprzedzające allogeniczny przeszczep szpiku kostnego: ciężka anemia aplastyczna, ostra białaczka szpikowa i ostra białaczka limfoblastyczna, przewlekła białaczka szpikowa.

Znana nadwrażliwość na cyklofosfamid, na którykolwiek z jego metabolitów lub na jakikolwiek inny składnik leku. Obturacja odpływu moczu.

Istnieją bardzo ograniczone dane na temat stosowania cyklofosfamidu w czasie ciąży u ludzi. Po zastosowaniu cyklofosfamidu w I trymestrze ciąży odnotowano wiele wad wrodzonych. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję i działanie teratogenne po podaniu cyklofosfamidu. Na podstawie wyników badań przeprowadzonych na zwierzętach, przypadków zgłoszonych u ludzi oraz mechanizmu działania substancji aktywnej, stosowanie cyklofosfamidu w czasie ciąży, zwłaszcza w I trymestrze, nie jest zalecane. Cyklofosfamid przenika do mleka matki i może powodować neutropenię, trombocytopenię, małe stężenie hemoglobiny i biegunkę u dzieci. W trakcie stosowania cyklofosfamidu nie jest wskazane karmienie piersią. Cyklofosfamid wykazuje działanie genotoksyczne i mutagenne, zarówno w komórkach somatycznych jak i w męskich i żeńskich komórkach rozrodczych. Dlatego też w trakcie leczenia cyklofosfamidem kobiety nie powinny zachodzić w ciążę, a mężczyźni nie powinni płodzić dzieci. Mężczyźni nie powinni płodzić dzieci przez okres do 6 mies. po zakończeniu leczenia. Dane z doświadczeń na zwierzętach wskazują, że ekspozycja oocytów w okresie rozwoju pęcherzyków może spowodować zmniejszenie częstości implantacji i żywych ciąż oraz zwiększone ryzyko uszkodzeń płodu. Dokładny czas rozwoju pęcherzyków u ludzi nie jest znany, ale może wynosić ponad 12 mies. Kobiety i mężczyźni aktywni seksualnie powinni w tym okresie stosować skuteczne metody antykoncepcji. Płodność. Cyklofosfamid zaburza proces oogenezy i spermatogenezy. Może powodować bezpłodność u obu płci. Należy informować mężczyzn przed rozpoczęciem leczenia o możliwości zabezpieczenia i przechowania nasienia.

Dożylnie. Lek powinien być zalecany jedynie przez lekarzy mających doświadczenie w stosowaniu tego preparatu. Dawkowanie należy dobierać indywidualnie dla każdego pacjenta. Dawki i czas trwania leczenia i (lub) przerwy w leczeniu zależą od wskazania terapeutycznego, schematu terapii skojarzonej, ogólnego stanu zdrowia pacjenta i funkcjonowania narządów, a także od wyników kontrolnych badań laboratoryjnych (zwłaszcza monitorowania komórek krwi). W leczeniu skojarzonym z innymi lekami cytostatycznymi o podobnej toksyczności może być konieczne zredukowanie dawki lub wydłużenie odstępów pomiędzy kolejnymi cyklami leczenia. Dzięki zastosowaniu czynników stymulujących hematopoezę (czynnik wzrostu kolonii i czynniki stymulujące erytropoezę) można zmniejszyć ryzyko powikłań mielosupresyjnych i (lub) ułatwić dostarczenie zamierzonej dawki. W celu zmniejszenia ryzyka toksycznego działania na drogi moczowe w trakcie lub niezwłocznie po podaniu, należy podać odpowiednią ilość płynów doustnie lub w postaci infuzji w celu wymuszenia diurezy. Dlatego cyklofosfamid powinien być podawany rano. Specjalne grupy pacjentów. Ciężkie zaburzenie czynności wątroby może wiązać się ze zmniejszoną aktywacją cyklofosfamidu. Może to wpłynąć na skuteczność leczenia i powinno być wzięte pod uwagę przy doborze dawki i interpretacji odpowiedzi pacjenta. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (zwłaszcza z ciężkimi zaburzeniami), w wyniku zmniejszonego wydalania przez nerki może dojść do zwiększenia stężenia cyklofosfamidu i jego metabolitów w osoczu. Może to powodować zwiększoną toksyczność i powinno być wzięte pod uwagę przy ustalaniu dawkowania u tych pacjentów. Cyklofosfamid i jego metabolity podlegają dializie, chociaż mogą występować różnice w oczyszczaniu zależnie od użytego systemu do dializy. U pacjentów wymagających dializy należy rozważyć zapewnienie stałych odstępów pomiędzy podawaniem cyklofosfamidu i dializą. U pacjentów w podeszłym wieku, podczas monitorowania działań toksycznych i dostosowania dawki należy uwzględnić częstsze w tej populacji zaburzenia czynności wątroby, nerek, serca lub innych narządów oraz jednocześnie występujące choroby i inne stosowane leki. Podanie dożylne należy najlepiej przeprowadzać w postaci wlewu. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo działań niepożądanych, które wydają się zależeć od szybkości podawania (np. obrzęk twarzy, ból głowy, niedrożność jamy nosowej, pieczenie skóry głowy), cyklofosfamid należy podawać w postaci bardzo powolnego wstrzyknięcia lub wlewu. Czas trwania wlewu powinien być także dostosowany do objętości i rodzaju płynu użytego jako nośnik we wlewie. W przypadku podawania w bezpośrednim wstrzyknięciu, cyklofosfamid do podawania pozajelitowego należy rozpuścić w soli fizjologicznej (0,9% chlorek sodu). Cyklofosfamid rozpuszczony w wodzie jest hipotoniczny i nie powinien być bezpośrednio wstrzykiwany. W celu przygotowania wlewu, cyklofosfamid należy rozpuścić w jałowej wodzie i podawać dożylnie.  

Cyklofosfamid należy stosować ze szczególną ostrożnością, jeśli w ogóle, u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności szpiku kostnego i u pacjentów z ciężką immunosupresją. O ile nie jest to bezwzględnie konieczne, cyklofosfamidu nie należy stosować u pacjentów z liczbą leukocytów mniejszą niż 2 500 komórek/mm³ i (lub) liczbą płytek krwi mniejszą niż 50 000 komórek/mm³. Ciężka immunosupresja prowadziła do ciężkich zakażeń, czasem prowadzących do zgonu. U pacjentów, u których występuje lub rozwija się ciężkie zakażenie, leczenie cyklofosfamidem może nie być wskazane, powinno być przerwane lub należy zmniejszyć dawkę produktu leczniczego. Ogólnie, zmniejszenie liczby krwinek we krwi obwodowej i liczby trombocytów oraz czas potrzebny na powrót tych parametrów do wartości prawidłowych mogą się zwiększać wraz ze zwiększeniem dawki cyklofosfamidu. Należy spodziewać się znacznego zahamowania czynności szpiku kostnego szczególnie u pacjentów leczonych wcześniej i (lub) otrzymujących równocześnie chemioterapię i (lub) radioterapię. W trakcie leczenia u wszystkich pacjentów wskazane jest ścisłe monitorowanie parametrów hematologicznych krwi. Kontrolę liczby leukocytów należy przeprowadzać przed każdym podaniem leku oraz regularnie w trakcie leczenia (w odstępach co 5 do 7 dni w początkowym okresie leczenia i co 2 dni, jeśli liczba krwinek spadnie poniżej 3 000 komórek/mm³. Przed każdym podaniem leku i w odpowiednich odstępach po podaniu należy oznaczać liczbę płytek krwi i wartości hemoglobiny. Podczas leczenia cyklofosfamidem występowało krwotoczne zapalenie pęcherza, zapalenie miedniczek nerkowych, zapalenie moczowodów i hematuria. Może rozwinąć się owrzodzenie/martwica, zwłóknienie/zwężenie i wtórna zmiana nowotworowa pęcherza. Zgłaszano przypadki prowadzące do śmierci. Toksyczne działanie cyklofosfamidu na układ moczowy może być podstawą do przerwania leczenia. Działanie to może wystąpić przy krótkotrwałym lub długotrwałym stosowaniu cyklofosfamidu. Wcześniejsza lub jednoczesna radioterapia lub leczenie busulfanem może zwiększyć ryzyko krwotocznego zapalenia pęcherza indukowanego cyklofosfamidem. Przed rozpoczęciem leczenia, konieczne jest wykluczenie lub korekta niedrożności dróg moczowych. Należy regularnie wykonywać badanie osadu moczu na obecność erytrocytów i innych oznak toksycznego działania. Cyklofosfamid należy stosować ostrożnie, jeśli w ogóle, u pacjentów z czynnym zakażeniem dróg moczowych. Odpowiednie leczenie mesną i (lub) duże nawodnienie w celu wymuszenia diurezy może znacznie zmniejszyć częstość występowania i nasilenie toksycznego działania na pęcherz moczowy. Ważne jest zapewnienie, żeby pacjent opróżniał pęcherz w regularnych odstępach. W trakcie leczenia cyklofosfamidem zgłaszano występowanie zapalenia mięśnia sercowego oraz zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, którym może towarzyszyć znaczący wysięk z osierdzia z tamponadą serca i które prowadziły do ciężkiej zastoinowej niewydolności serca, czasem prowadzącej do śmierci. Ryzyko wystąpienia toksycznego działania cyklofosfamidu na serce może ulec zwiększeniu np. w następstwie podania wysokich dawek cyklofosfamidu, u pacjentów w podeszłym wieku, u pacjentów, u których wcześniej zastosowano radioterapię okolicy serca, u pacjentów uprzednio lub równocześnie leczonych innymi substancjami kardiotoksycznymi i u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą serca. W trakcie i po leczeniu cyklofosfamidem zgłaszano występowanie zapalenia płuc i zwłóknienia płuc. Zgłaszano także występowanie choroby wenookluzyjnej płuc i inne przejawy toksycznego działania na płuca, również prowadzące do niewydolności oddechowej. Chociaż częstość występowania takich działań jest niska, rokowania dla pacjentów, u których one wystąpią są złe. Tak jak w przypadku wszystkich terapii cytotoksycznych, leczenie cyklofosfamidem powoduje ryzyko powstania w odległym czasie wtórnych nowotworów i zmian je poprzedzających (zwiększone ryzyko raka dróg moczowych, chłoniaka, raka tarczycy, mięsaków, jak również ryzyko mielodysplastycznych zmian, częściowo przechodzących w ostre białaczki). U pacjentów otrzymujących cyklofosfamid zgłaszano chorobę wenookluzyjną wątroby (VOLD). VOLD może rozwijać się stopniowo u pacjentów otrzymujących przez długi okres małe immunosupresyjne dawki cyklofosfamidu. Do czynników ryzyka predysponujących pacjenta do rozwoju VOLD przy terapii cytoredukcyjnej dużymi dawkami należą: istniejące wcześniej zaburzenia czynności wątroby, uprzednia radioterapia brzucha oraz obniżony stan sprawności pacjenta. Cyklofosfamid może powodować bezpłodność u obu płci (u niektórych pacjentów nieodwracalną). Prawdopodobnie zależy to od dawki, czasu trwania terapii i stanu czynnościowego gonad w okresie leczenia. W związku z podawaniem cyklofosfamidu, zgłaszano występowanie reakcji anafilaktycznych, w tym reakcji prowadzących do śmierci. Zgłaszano możliwą wrażliwość krzyżową na inne środki alkilujące. Lek stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zwłaszcza z ciężkimi zaburzeniami, z powodu możliwej zwiększonej toksyczności. Ciężkie zaburzenie czynności wątroby może wiązać się ze zmniejszoną aktywacją cyklofosfamidu i powinno być wzięte pod uwagę przy doborze dawki i interpretacji odpowiedzi pacjenta na wybraną dawkę. Pacjenci z niewydolnością nadnerczy mogą wymagać zwiększenia dawki kortykosteroidów w przypadku narażenia na stres związany z działaniem toksycznym cytostatyków, w tym cyklofosfamidu. Jeśli lek zostanie nieumyślnie wstrzyknięty poza żyłę (wynaczynienie), wlew powinien być natychmiast przerwany, wynaczyniony płyn odciągnięty, miejsce wynaczynienia przepłukane roztworem soli fizjologicznej a kończyna unieruchomiona.  

4. Możliwe działania niepożądane

Endoxan jest bardzo silnym lekiem przeciwnowotworowym. Jak każdy lek, Endoxan może
powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Jeśli wystąpią jakiekolwiek z poniższych ciężkich działań niepożądanych, należy niezwłocznie
poinformować lekarza:
- reakcje alergiczne, których objawami są duszność, świszczący oddech, wysypka, swędzenie lub
obrzęk twarzy i warg;
- pojawianie się siniaków powstających bez uderzenia lub krwawienie z dziąseł. Może to być objaw
wskazujący na zbyt niską liczbę krwi;
- zmniejszenie liczby białych krwinek, lekarz będzie to kontrolował w trakcie leczenia. Nie spowoduje to wystąpienia żadnych widocznych objawów, ale pacjent będzie bardziej podatny na zakażenia. W przypadku podejrzenia zakażenia (wysoka temperatura, uczucie zimna i dreszcze lub uczucie gorąca i poty lub jakikolwiek objaw zakażenia taki jak kaszel lub piekący ból podczas oddawania moczu) pacjent może wymagać podania antybiotyków do zwalczenia zakażenia, ponieważ liczba krwinek jest mniejsza niż zwykle;
- wyraźna bladość, ospałość, zmęczenie. Mogą to być oznaki małej ilości czerwonych krwinek
(niedokrwistości). Zazwyczaj nie jest wymagane żadne leczenie, organizm w końcu wytworzy
ponownie czerwone krwinki. Jeśli niedokrwistość będzie poważna, może być potrzebne
przetoczenie krwi;
- krew w moczu, ból lub mniejsza ilość wydalanego moczu.

Inne możliwe działania niepożądane, które mogą wystąpić:
Układ immunologiczny
- reakcje alergiczne, których objawami są duszność, świszczący oddech, wysypka, swędzenie lub
obrzęk twarzy i warg.

Układ pokarmowy
- nudności i wymioty. Mogą utrzymywać się przez około 24 godziny po przyjęciu cyklofosfamidu.
Pacjent może wymagać podania leków hamujących nudności i wymioty. Należy zapytać o to
lekarza;
- zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, włączając owrzodzenia;
- silny ból brzucha i pleców (zapalenie trzustki).

Skóra i włosy
- utrata włosów. Pacjent może zauważyć podczas czesania lub mycia nieznacznie zwiększone
wypadanie włosów, może też utracić większość lub wszystkie włosy. Stopień utraty włosów zależy od dawki cyklofosfamidu, gęstości włosów oraz jednoczesnego stosowania innych leków
przeciwnowotworowych. W przypadku stosowania cyklofosfamidu w skojarzeniu z innymi  lekami przeciwnowotworowymi prawdopodobieństwo utraty włosów znacznie wzrasta w stosunku do stosowania samego cyklofosfamidu;
- zażółcenie skóry lub białek oczu (żółtaczka), spowodowane problemami z wątrobą;
- bladość (niedokrwistość), spowodowana niską liczbą czerwonych krwinek. Lekarz będzie monitorował to w trakcie leczenia;
- wzmożona skłonność do powstawania siniaków, spowodowana powolnym krzepnięciem krwi;
- zmiany koloru paznokci i skóry.

Układ moczowy
- uczucie pieczenia lub ból podczas oddawania moczu;
- blizny i obkurczenie pęcherza moczowego (ból i częsta potrzeba oddawania moczu);
- nowotwór krwi (białaczka);
- problemy z nerkami, włączając niewydolność.

Klatka piersiowa
- duszność;
- zapalenie płuc, powodujące duszność, kaszel i podwyższoną temperaturę;
- bliznowacenie płuc, powodujące duszność.

Serce i układ krążenia
- przyspieszenie bicia serca, zawał serca;
- zmiany w rytmie i czynności serca przy zastosowaniu wyższych dawek, będą one widoczne dla
lekarza w badaniu EKG (na elektrokardiogramie).

Układ rozrodczy
- brak plemników w nasieniu (w niektórych przypadkach nieodwracalnie);
- nasilenie krwawienia miesiączkowego u kobiet;
- brak miesiączki (w niektórych przypadkach nieodwracalnie).

Ogólne
- osłabienie;
- utrata apetytu;
- wtórne nowotwory (czasem w obrębie pęcherza moczowego);
- wzdęcia i obrzęki (zatrzymanie wody w organizmie);
- wysokie stężenie cukru we krwi (pragnienie, łatwe męczenie się, podenerwowanie);
- niskie stężenie cukru we krwi (splątanie, wzmożone pocenie się);
- powiększone krwinki czerwone.

Mogą również wystąpić zmiany w wynikach niektórych badań laboratoryjnych krwi:
- zwiększone stężenie pewnych substancji chemicznych zwanych enzymami;
- niskie stężenie sodu we krwi.

Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w ulotce, należy zwrócić się do lekarza lub pielęgniarki.

Zmniejszenie aktywacji cyklofosfamidu może zmienić skuteczność leczenia. Do substancji, które opóźniają aktywację cyklofosfamidu zalicza się: aprepitant, bupropion, busulfan, ciprofloksacyna (zastosowanie ciprofloksacyny przed leczeniem cyklofosfamidem może spowodować nawrót choroby zasadniczej), chloramfenikol, flukonazol, itrakonazol, prasugrel, sulfonamidy, tiotepa. Zwiększenie stężenia cytotoksycznych metabolitów cyklofosfamidu może wystąpić przy podawaniu takich substancji jak: allopurinol, wodzian chloralu, cymetydyna, disulfiram, aldehyd glicerynowy, induktory ludzkich wątrobowych i pozawątrobowych enzymów mikrosomalnych np. cytochrom P450 enzymów (w przypadku uprzedniego lub jednoczesnego leczenia substancjami, które wywołują zwiększoną aktywność wątrobowych i pozawątrobowych enzymow mikrosomalnych, takimi jak ryfampicyna, fenobarbital, karbamazepina, fenytoina, ziele dziurawca i kortykosteroidy, należy wziąć pod uwagę możliwość indukcji tych enzymów), inhibitory proteaz, ondansetron. Nasilone działanie toksyczne na krew i układ krwiotwórczy i (lub) immunosupresja mogą być wynikiem łącznego efektu działania cyklofosfamidu oraz:  inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), natalizumabu, paklitakselu, tiazydowych leków moczopędnych, zydowudyny. Nasilenie działania kardiotoksycznego może być wynikiem łącznego efektu działania cyklofosfamidu oraz: antybiotyków antracyklinowych, cytarabiny, pentostatyny, radioterapii okolic serca, trastuzumabu. Nasilenie działania toksycznego na płuca może być wynikiem łącznego efektu działania cyklofosfamidu oraz: amiodaronu, G-CSF, GM-CSF (czynnik wzrostu kolonii granulocytów, czynnik wzrostu kolonii granulocytów i makrofagów). Nasilenie działania nefrotoksycznego może być wynikiem łącznego efektu działania cyklofosfamidu oraz: amfoterycyny B, indometacyny. Nasilenie innych działań toksycznych: azatiopryna (zwiększone ryzyko hepatotoksyczności), busulfan (zwiększona częstość występowania choroby wenookluzyjnej wątroby i zapalenia błony śluzowej jamy ustnej), inhibitory proteaz (zwiększona częstość występowania zapalenia błony śluzowej jamy ustnej). U zwierząt z nowotworami, którym podawano etanol (alkohol) i jednocześnie doustnie, małe dawki cyklofosfamidu zaobserwowano jego zmniejszone działanie przeciwnowotworowe. U niektórych pacjentów, alkohol może nasilić wymioty i nudności wywołane cyklofosfamidem. U pacjentów z ziarniniakiem Wegenera, włączenie etanerceptu do standardowego leczenia, w skład którego wchodził cyklofosfamid, wiązało się z większą częstością występowania złośliwych guzów litych w innej lokalizacji niż na skórze. U pacjenta przyjmującego cyklofosfamid i metronidazol odnotowano ostrą encefalopatię. Związek przyczynowy nie jest jasny. W badaniach na zwierzętach, łączne podawanie cyklofosfamidu z metronidazolem związane było ze zwiększoną toksycznością cyklofosfamidu. Jednoczesne stosowanie tamoksifenu i chemioterapii może zwiększać ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Metabolizm cyklofosfamidu przez CYP2B6 może hamować metabolizm bupropionu. U pacjentów przyjmujących warfarynę i cyklofosfamid zgłaszano zarówno nasilenie, jak i osłabienie efektu działania warfaryny. U pacjentów otrzymujących cyklofosfamid w połączeniu z cyklosporyną zgłaszano zmniejszone stężenie cyklosporyny w surowicy krwi w porównaniu do pacjentów otrzymujących samą cyklosporynę. W wyniku tej interakcji może zwiększyć się częstość występowania choroby „przeszczep przeciw gospodarzowi”. Leczenie cyklofosfamidem powoduje znaczące i trwałe hamowanie aktywności cholinoesterazy. Jeżeli jednocześnie stosuje się depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie (np. sukcynylocholinę) może dochodzić do przedłużonych okresów bezdechu. Jeśli pacjent był leczony cyklofosfamidem w ciągu 10 dni przed poddaniem się znieczuleniu ogólnemu,  należy poinformować o tym anestezjologa. Zaobserwowano, że leczenie cytotoksyczne zaburza jelitową absorbcję tabletek digoksyny i β-acetylodigoksyny. Ponieważ cyklofosfamid działa immunosupresyjnie można spodziewać się zmniejszonej odpowiedzi na szczepienie. Stosowanie szczepionki zawierającej żywe wirusy może prowadzić do zakażenia indukowanego szczepionką. Zaobserwowano, że leczenie cytotoksyczne zaburza jelitową absorbcję werapamilu podawanego doustnie.

Baxter Polska Sp. z o.o.
ul. Kruczkowskiego 8
00-380 Warszawa
22-488-37-77
www.baxter.com.pl