Etform SR 1 g tabletki o przedłużonym uwalnianiu

1 tabl. o przedł. uwalnianiu zawiera 500 mg, 750 mg lub 1000 mg chlorowodorku metforminy.

Metformin hydrochloride

Doustny lek przeciwcukrzycowy z grupy pochodnych biguanidu. Metformina zmniejsza stężenie glukozy na czczo i po posiłkach. Nie pobudza wydzielania insuliny i dzięki temu nie powoduje hipoglikemii. Zmniejsza podstawową hiperinsulinemię, a w leczeniu skojarzonym z insuliną zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę. Metformina wywiera swoje działanie przeciwhiperglikemiczne poprzez wiele mechanizmów: zmniejsza wytwarzania glukozy w wątrobie; ułatwia obwodowy wychwyt i wykorzystanie glukozy, częściowo poprzez zwiększenie działania insuliny; zmienia obrót glukozy w jelitach: wychwyt z krążenia jest zwiększony, a wchłanianie z pożywienia jest zmniejszone. Dodatkowe mechanizmy wiązane z działaniem w jelitach obejmują zwiększenie uwalniania glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) i zmniejszenie resorpcji kwasów żółciowych. Metformina zmienia mikrobiom jelitowy i może poprawić profil lipidowy u osób z hiperlipidemią. W badaniach klinicznych stosowanie metforminy wiązało się ze stabilną masą ciała lub niewielką utratą masy ciała. Metformina jest aktywatorem kinazy białkowej aktywowanej AMP (AMPK) i zwiększa zdolność transportową wszystkich typów błonowych transporterów glukozy (GLUT). Po podaniu doustnym tabl. o przedł. uwalnianiu wchłanianie metforminy jest znacząco opóźnione w porównaniu do tabl. o natychmiastowym uwalnianiu, z T_max po 7 h (T_max dla tabl. o natychmiastowym uwalnianiu wynosi 2,5 h). W stanie stacjonarnym, podobnie jak w przypadku postaci o natychmiastowym uwalnianiu, C_max i AUC nie zwiększają się proporcjonalnie do podanej dawki. Po pojedynczym podaniu doustnym 2000 mg metforminy w postaci tabl. o przedł. uwalnianiu AUC jest podobne do obserwowanego po podaniu 1000 mg metforminy w postaci tabl. o natychmiastowym uwalnianiu 2 razy na dobę. AUC zwiększa się o 30% w przypadku podania tabl. o przedł. uwalnianiu na czczo (zarówno C_max, jak i T_max nie są zmienione). Średnie wchłanianie metforminy z postaci o przedłużonym uwalnianiu prawie nie ulega zmianie w zależności od składu posiłku. Po wielokrotnym podaniu do 2000 mg metforminy w tabl. o przedł. uwalnianiu nie obserwuje się akumulacji. Po pojedynczym podaniu 1500 mg metforminy w postaci tabl. o przedł. uwalnianiu w dawce 750 mg C_max wynosi ok. 5 h (4-12). Metformina jest wydalana z moczem w postaci niezmienionej. Nie zidentyfikowano żadnych metabolitów u ludzi. Metformina jest wydalana w procesie przesączania kłębuszkowego i wydzielania kanalikowego. Po podaniu doustnym T_0,5 w fazie eliminacji wynosi ok. 6,5 h.

Leczenie cukrzycy typu 2 u dorosłych, zwłaszcza u pacjentów z nadwagą, gdy za pomocą samej diety i ćwiczeń fizycznych nie można uzyskać prawidłowej kontroli glikemii; lek może być stosowany w monoterapii lub w terapii skojarzonej z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub z insuliną. Zapobieganie cukrzycy typu 2 u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym. U dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2 i nadwagą leczonych metforminą, stosowaną jako lek pierwszego rzutu w razie nieskuteczności diety, wykazano zmniejszenie powikłań cukrzycy.

Nadwrażliwość na metforminę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Każdy rodzaj ostrej kwasicy metabolicznej (takiej jak kwasica mleczanowa, cukrzycowa kwasica ketonowa). Stan przedśpiączkowy w cukrzycy. Ciężka niewydolność nerek (GFR <30 ml/min). Ostre stany, które mogą wpływać na czynność nerek, taki jak: odwodnienie, ciężkie zakażenie, wstrząs. Choroby, która może spowodować niedotlenienie tkanek (zwłaszcza choroby ostre lub zaostrzenie chorób przewlekłych), taka jak: niewyrównana niewydolność serca, niewydolność oddechowa, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego, wstrząs. Niewydolność wątroby, ostre zatrucie alkoholem, alkoholizm.

U pacjentek, które planują ciążę, jak i w czasie ciąży, zaleca się, aby zaburzeń kontroli glikemii ani cukrzycy nie leczyć metforminą. W cukrzycy zaleca się stosowanie insuliny w celu utrzymania stężenia glukozy we krwi najbliżej wartości prawidłowych, jak to możliwe, aby zmniejszyć ryzyko wad rozwojowych płodu. Niekontrolowana hiperglikemia w fazie okołokoncepcyjnej i w czasie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wad wrodzonych, utraty ciąży, nadciśnienia wywołanego ciążą, stanu przedrzucawkowego i umieralności okołoporodowej. Istotne jest, utrzymywanie stężenia glukozy we krwi na poziomie jak najbardziej zbliżonym do normalnego przez cały okres ciąży, aby zmniejszyć ryzyko niekorzystnych skutków hiperglikemii dla matki i jej dziecka. Metformina przenika przez łożysko w stężeniach, które mogą być tak wysokie, jak stężenia u matki. Duża liczba danych dotyczących kobiet w ciąży (>1000 ujawnionych przypadków) z badania kohortowego opartego na rejestrze i opublikowanych danych (metaanalizy, badania kliniczne i rejestry) nie wskazuje na zwiększone ryzyko wad wrodzonych ani toksyczności dla płodu i (lub) noworodka po ekspozycji na metforminę w fazie okołokoncepcyjnej i (lub) w czasie ciąży. Istnieją ograniczone i niejednoznaczne dowody wpływu metforminy na długoterminowe wyniki dotyczące masy ciała dzieci narażonych w okresie życia płodowego. Wydaje się, że metformina nie wpływa na rozwój motoryczny i społeczny u dzieci w wieku do 4 lat, które były narażone na metforminę w okresie ciąży, chociaż dane dotyczące długoterminowych wyników są ograniczone. Jeśli jest to klinicznie konieczne, stosowanie metforminy można rozważyć w okresie ciąży i w fazie okołokoncepcyjnej jako uzupełnienie leczenia insuliną lub alternatywę dla insuliny. Metformina przenika do mleka kobiecego. Nie obserwowano działań niepożądanych u noworodków i niemowląt karmionych piersią. Jednak ze względu na ograniczoną ilość dostępnych danych, nie zaleca się karmienia piersią podczas leczenia metforminą. Decyzję o tym, czy przerwać karmienie piersią, należy podjąć po rozważeniu korzyści z karmienia piersią i potencjalnego ryzyka działań niepożądanych u dziecka. Nie stwierdzono wpływu na płodność samców lub samic szczurów metforminy podawanej w dawkach nawet 600 mg/kg mc./dobę, czyli ok. 3-krotnie większych od maksymalnej zalecanej dawki dobowej u człowieka, porównując dawki w przeliczeniu na powierzchnię ciała.

Doustnie. Dorośli z prawidłową czynnością nerek (GFR ≥90 ml/min). Monoterapia w leczeniu cukrzycy typu 2 i leczenie skojarzone z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi: zwykle stosowaną dawką początkową jest 1 tabl. 500 mg w postaci tabl. o przedł. uwalnianiu (SR) stosowana raz na dobę z wieczornym posiłkiem. Po upływie 10 - 15 dni należy dostosować dawkę na podstawie wyników pomiarów glikemii. Powolne zwiększanie dawki może poprawiać tolerancję leku przez przewód pokarmowy. Maksymalna zalecana dawka dobowa wynosi 2000 g. Dawkę należy zwiększać o kolejne 500 mg co 10-15 dni, do maksymalnej dawki 2000 g raz na dobę z wieczornym posiłkiem. Jeśli nadal nie uzyskano prawidłowej kontroli glikemii, pacjentom można zmienić leczenie na standardową metforminę (w tabl. o natychmiastowym uwalnianiu) do maksymalnej dawki 3000 g na dobę. U pacjentów leczonych uprzednio metforminą w tabl. dawka początkowa w postaci tabl. o przedł. uwalnianiu (SR) powinna być równoważna dawce dobowej metforminy w tabletkach o natychmiastowym uwalnianiu. U pacjentów leczonych metforminą w dawce powyżej 2000 g na dobę nie zaleca się zmiany na lek w postaci tabl. o przedł. uwalnianiu (SR). Jeśli planowana jest zmiana leczenia z innego doustnego leku przeciwcukrzycowego: należy odstawić inny lek i rozpocząć leczenie tabl. o przedł. uwalnianiu (SR) we wskazanej powyżej dawce. Lek 750 mg i 1000 mg w postaci tabl. o przedł. uwalnianiu (SR) są odpowiednie dla pacjentów, którzy byli uprzednio leczeni metforminą w tabl. (o przedłużonym lub natychmiastowym uwalnianiu). Dawka 750 mg i 1000 mg tabl. o przedł. uwalnianiu (SR) powinna być równoważna dawce dobowej metforminy w tabl. (o przedłużonym lub natychmiastowym uwalnianiu), do maksymalnej dawki odpowiednio 1500 mg lub 2000 mg, podawanej z wieczornym posiłkiem. Leczenie skojarzone z insuliną. Metformina i insulina mogą być stosowane w terapii skojarzonej w celu uzyskania lepszej kontroli glikemii. Zazwyczaj stosowaną dawką początkową jest 1 tabl. o przedł. uwalnianiu (SR) zawierająca 500 mg metforminy na dobę z wieczornym posiłkiem, podczas gdy dawka insuliny jest dostosowywana na podstawie wyników pomiaru glikemii. W przypadku pacjentów leczonych uprzednio metforminą i insuliną w terapii skojarzonej dawka 750 mg i 1000 mg tabl. o przedł. uwalnianiu (SR) powinna być równoważna dobowej dawce metforminy w tabletkach do maksymalnej dawki odpowiednio 1500 mg lub 2000 mg, podawanej z wieczornym posiłkiem, podczas gdy dawka insuliny jest dostosowywana na podstawie pomiarów glikemii. Stosowanie w monoterapii (stan przedcukrzycowy). Zwykle stosowana dawka wynosi 1000 mg do 1500 mg metforminy raz na dobę z wieczornym posiłkiem. Lekarz oceni potrzebę kontynuacji leczenia w oparciu o regularne pomiary glikemii i ocenę czynników ryzyka. Szczególne grupy pacjentów. Z powodu ryzyka zaburzeń czynności nerek u pacjentów w podeszłym wieku dawkę leku należy zmodyfikować w oparciu o czynność nerek. Konieczna jest regularna ocena czynności nerek. Nie ustalono korzyści w postaci redukcji ryzyka lub opóźnienia wystąpienia cukrzycy typu 2 u pacjentów w wieku 75 lat i starszych, dlatego nie zaleca się rozpoczyniania leczenia metforminą u tych pacjentów. Wartość GFR należy ocenić przed rozpoczęciem stosowania metforminą, a następnie przynajmniej raz w roku. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem dalszego pogorszenia czynności nerek i u osób w podeszłym wieku czynność nerek należy oceniać częściej, np. co 3-6 miesięcy. Pacjenci z GFR 60-89 ml/min: całkowita maksymalna dawka dobowa 2000 mg - można rozważyć zmniejszenie dawki w reakcji na pogarszającą się czynność nerek; GFR 45-59 ml/min: całkowita maksymalna dawka dobowa 2000 mg - przed rozważaniem rozpoczęcia leczenia metforminą, należy przeanalizować czynniki mogące zwiększyć ryzyko kwasicy mleczanowej, dawka początkowa nie jest większa niż połowa dawki maksymalnej; GFR 30-44 ml/min: całkowita maksymalna dawka dobowa 1000 mg - przed rozważaniem rozpoczęcia leczenia metforminą, należy przeanalizować czynniki mogące zwiększyć ryzyko kwasicy mleczanowej, dawka początkowa nie jest większa niż połowa dawki maksymalnej; GFR <30 ml/min - metformina jest przeciwwskazana. Ze względu na brak dostępnych danych, lek nie powinien być stosowany u dzieci. Sposób podania. Lek przyjmować z wieczornym posiłkiem. Tabletki należy połykać w całości, popijając szklanką wody, nie należy ich żuć, dzielić ani kruszyć.

Kwasica mleczanowa, bardzo rzadkie ale ciężkie powikłanie metaboliczne, występuje najczęściej w ostrym pogorszeniu czynności nerek, chorobach układu krążenia lub chorobach układu oddechowego, lub posocznicy. W przypadkach nagłego pogorszenia czynności nerek dochodzi do kumulacji metforminy, co zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej. W przypadku odwodnienia (ciężka biegunka lub wymioty, gorączka lub zmniejszona podaż płynów) należy tymczasowo zaprzestać stosowania metforminy i zwrócić się do lekarza. U pacjentów leczonych metforminą należy ostrożnie rozpoczynać leczenie lekami, które mogą ciężko zaburzyć czynność nerek (takimi jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub NLPZ). Inne czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej to nadmierne spożycie alkoholu, niewydolność wątroby, źle kontrolowana cukrzyca, ketoza, długotrwałe głodzenie i wszelkie stany związane z niedotlenieniem, jak również jednoczesne stosowanie leków mogących wywołać kwasicę mleczanową. Pacjentów i (lub) ich opiekunów należy poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej. Kwasicę mleczanową charakteryzuje występowanie duszności kwasiczej, bólu brzucha, skurczów mięśni, astenii i hipotermii, po której następuje śpiączka. W razie wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien odstawić metforminę i szukać natychmiastowej pomocy medycznej. Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych obejmują zmniejszenie wartości pH krwi (<7,35), zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (>5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów. Pacjenci ze stwierdzonymi lub podejrzewanymi chorobami mitochondrialnymi. U pacjentów ze stwierdzonymi chorobami mitochondrialnymi, takimi jak zespół encefalopatii mitochondrialnej z kwasicą mleczanową i incydentami podobnymi do udarów (MELAS) oraz cukrzyca z głuchotą dziedziczona w sposób matczyny (MIDD), stosowanie metforminy nie jest zalecane z powodu ryzyka nasilenia kwasicy mleczanowej i powikłań neurologicznych, co może prowadzić do nasilenia choroby. Jeśli u pacjenta po przyjęciu metforminy wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe świadczące o zespole MELAS lub MIDD, należy natychmiast przerwać leczenie metforminą i przeprowadzić szybką ocenę diagnostyczną. Czynność nerek. Wartość GFR powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu. Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR <30 ml/min i należy ją tymczasowo odstawić w razie występowania stanów wpływających na czynność nerek. Czynność serce. Pacjenci z niewydolnością serca są bardziej narażeni na wystąpienie niedotlenienia i niewydolności nerek. Metformina może być stosowana u pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca, jeżeli regularnie kontroluje się czynność serca i czynność nerek. Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca. Osoby w podeszły m wieku. Ze względu na ograniczone dane dotyczące skuteczności terapeutycznej w zmniejszeniu ryzyka lub opóźnienia wystąpienia cukrzycy typu 2 u pacjentów w wieku 75 lat i starszych nie zaleca się rozpoczynania stosowania metforminy u tych pacjentów. Podawanie środków kontrastowych zawierających jod. Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może doprowadzić do nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym, powodując kumulację metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej. Należy przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego i nie stosować jej przez co najmniej 48 h po badaniu, po czym można wznowić podawanie metforminy pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna. Zabiegi chirurgiczne. Podawanie metforminy musi być przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 h po zabiegu chirurgicznym lub wznowieniu odżywiania doustnego oraz dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest stabilna. Inne środki ostrożności. Należy regularnie wykonywać badania w celu kontroli cukrzycy. Metformina może zmniejszać stężenie witaminy B₁₂ w surowicy. Ryzyko małego stężenia witaminy B₁₂ wzrasta wraz ze zwiększeniem dawki metforminy, czasem trwania leczenia i (lub) u pacjentów z czynnikami ryzyka, o których wiadomo, że powodują niedobór witaminy B₁₂. W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B₁₂ (np. w przypadku niedokrwistości lub neuropatii) należy monitorować stężenie witaminy B₁₂ w surowicy. Okresowe monitorowanie stężenia witaminy B₁₂ może być konieczne u pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B₁₂. Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak długo jest tolerowane i nie jest przeciwwskazane oraz należy zastosować odpowiednie leczenie uzupełniające niedobór witaminy B₁₂ zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi. Metformina stosowana w monoterpaii nie wywołuje hipoglikemii, ale zaleca się ostrożność, gdy jest stosowana w skojarzeniu z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodne sulfonylomocznika lub meglitynidy).

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, ten lek może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Mogą wystąpić wymienione niżej działania niepożądane:
Etform SR może bardzo rzadko (rzadziej niż u 1 na 10 000 osób) wywoływać bardzo ciężkie działanie
niepożądane, określane jako kwasica mleczanowa (patrz „Ostrzeżenia i środki ostrożności”). Jeżeli
wystąpi ona u pacjenta, należy zaprzestać przyjmowania leku Etform SR i natychmiast
skontaktować się z lekarzem lub najbliższym szpitalem, gdyż kwasica mleczanowa może
doprowadzić do śpiączki.

Etform SR może powodować nieprawidłowe wyniki testów czynnościowych wątroby i zapalenie
wątroby, które może prowadzić do żółtaczki (bardzo rzadko, może występować rzadziej niż u 1 na
10 000 osób). Jeśli u pacjenta wystąpi zażółcenie oczu i (lub) skóry, należy natychmiast zwrócić się do
lekarza.

Inne możliwe działania niepożądane wymienione są wg częstości występowania:

Bardzo częste (mogą występować częściej niż u 1 na 10 osób):
- biegunka, nudności, wymioty, ból brzucha lub utrata apetytu. Jeśli wystąpią te objawy, nie należy
  przerywać przyjmowania tabletek, gdyż zwykle ustępują one po około 2 tygodniach. Pomocne jest
  przyjmowanie tabletki podczas posiłku lub bezpośrednio po nim.

Częste (mogą występować rzadziej niż u 1 na 10 osób):
- zmiany smaku

Bardzo rzadkie (mogą występować rzadziej niż u 1 na 10 000 osób):
- zmniejszone stężenie witaminy B12 we krwi
- wysypki skórne, obejmujące zaczerwienienie, świąd i pokrzywkę.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać
bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych
Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych:
Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa
tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Jednoczesne stosowanie niezalecane: alkohol - zatrucie alkoholem związane jest ze zwiększonym ryzykiem kwasicy mleczanowej, szczególnie w przypadkach głodzenia, niedożywienia lub zaburzeń czynności wątroby; środki kontrastowe zawierające jod - stosowanie metforminy musi być przerwane przed badaniem lub podczas badania obrazowego i nie wolno wznawiać jej stosowania przez co najmniej 48 h po badaniu, po czym można wznowić podawanie metforminy pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna (donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do niewydolności nerek, prowadząc do kumulacji metforminy i zwiększenia zagrożenia wystąpieniem kwasicy mleczanowej). Skojarzenia leków wymagające środków ostrożności podczas stosowania. Pewne leki mogą wywierać niekorzystne działanie na czynność nerek, co może zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej, np. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy 2 (COX-2) , inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II i leki moczopędne, w szczególności pętlowe. W razie rozpoczynania stosowania lub stosowania takich leków w skojarzeniu z metforminą, konieczne jest dokładne monitorowanie czynności nerek. Leki o własnym działaniu hiperglikemizującym (np. glikokortykosteroidy (do podawania ogólnego i miejscowego) i sympatykomimetyki) - konieczne może być częstsze wykonywanie badania stężenia glukozy we krwi, szczególnie na początku leczenia; jeżeli jest to konieczne, w czasie leczenia tymi lekami oraz po ich odstawieniu należy zmodyfikować dawkę metforminy. Metformina jest substratem dla obu białek transportujących OCT1 i OCT2. Jednoczesne stosowanie metforminy z: inhibitorami OCT1 (takim jak werapamil) może zmniejszyć skuteczność metforminy; induktorami OCT1 (takim jak ryfampicyna) może zwiększyć wchłanianie z przewodu pokarmowego i skuteczność metforminy; inhibitorami OCT2 (takimi jak cymetydyna, dolutegrawir, ranolazyna, trymetoprim, wandetanib, izawukonazol) może zmniejszyć wydalanie metforminy przez nerki i prowadzić do zwiększenia stężenia metforminy w osoczu; inhibitorami OCT1 i OCT2 (takimi jak kryzotynib, olaparyb) może wpłynąć na skuteczność i wydalanie metforminy przez nerki. Z tego względu podczas jednoczesnego stosowania wymienionych leków z metforminą zaleca się zachowanie ostrożności, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, gdyż możliwe jest zwiększenie stężenia metforminy w osoczu. W razie konieczności można rozważyć modyfikację dawki metforminy, gdyż inhibitory/induktory OCT mogą zmienić jej skuteczność.

Sandoz Polska Sp. z o.o.
ul. Domaniewska 50 C
02-672 Warszawa
22-209-70-00
www.sandoz.pl