Fentanyl Actavis 12,375 mg w plastrze; 75 µg/h system transdermalny

1 system transdermalny w postaci plastra o powierzchni 7,5; 15, 22,5 lub 30 cm² zawiera odpowiednio 4,125 mg, 8,25 mg, 12,375 mg lub 16,5 mg fentanylu, co odpowiada szybkości uwalniania fentanylu odpowiednio 25 µg/h, 50 µg/h, 75 µg/h lub 100 µg/h.

Opioidowy lek przeciwbólowy o dużym powinowactwie do receptorów opioidowych typu µ. Jego główne działania terapeutyczne to analgezja oraz sedacja. Podawany przezskórnie fentanyl zapewnia stałe dostarczanie fentanylu do układu krążenia w ciągu 72 h stosowania. Po przyklejeniu plastra, skóra pod plastrem wchłania fentanyl, który kumuluje się w jej zewnętrznych warstwach. Stąd fentanyl przedostaje się do krążenia ustrojowego. Matryca polimerowa i dyfuzja fentanylu przez warstwy skóry warunkują względnie stałą szybkość uwalniania. Uwalnianie leku odbywa się dzięki gradientowi stężeń pomiędzy plastrem a mniejszym stężeniem w skórze. Średnia biodostępność fentanylu po aplikacji plastra przezskórnego wynosi 92%. Po pierwszym zastosowaniu podawanego przezskórnie fentanylu, stężenie fentanylu w surowicy krwi stopniowo zwiększa się, stabilizując się po upływie 12-24 h i utrzymuje się na względnie stałym poziomie przez pozostałą część 72-h okresu stosowania. Na koniec drugiej 72-h aplikacji stężenie w surowicy osiąga stan stacjonarny, który utrzymuje się podczas stosowania kolejnych plastrów o tym samym rozmiarze. Z powodu kumulacji wartości AUC i C_max w stanie stacjonarnym przy regularnym dawkowaniu są o ok. 40% większe niż po jednorazowym podaniu. Pacjenci uzyskują i utrzymują stężenie w surowicy w stanie stacjonarnym określone przez osobniczą zmienność przepuszczalności skóry i wydalania fentanylu z organizmu. Stwierdzano dużą zmienność osobniczą stężeń w osoczu. Stężenia fentanylu w surowicy krwi mogą zwiększać się o 14% (zakres 0-26%) jeśli nowy plaster jest zastosowany po 24 h zamiast po zalecanych 72 h. Stężenia fentanylu mogą zwiększać się wraz ze wzrostem temperatury skóry. Fentanyl jest szybko dystrybuowany do różnych tkanek i narządów. Kumuluje się w mięśniach szkieletowych i tkance tłuszczowej i wolno uwalnia się do krwi. Wiązanie z białkami osocza krwi było na poziomie ok. 95% (zakres 77-100%). Fentanyl łatwo przechodzi przez barierę krew-mózg. Jest lekiem o dużym klirensie, który jest szybko i w znacznym stopniu metabolizowany głównie przez CYP3A4. Główny metabolit, norfentanyl i inne metabolity są nieaktywne. Skóra nie metabolizuje fentanylu podawanego przezskórnie. Po 72-h aplikacji średni T_0,5 utrzymuje się w zakresie 20-27 h. Podczas 72-h dożylnego podawania fentanylu ok. 75% dawki jest wydalane w moczu, a ok. 9% dawki jest wydalane z kałem. Fentanyl wydalany jest przede wszystkim w postaci metabolitów, a mniej niż 10% wydalane jest w postaci niezmienionej substancji czynnej.

Dorośli. Leczenie ciężkiego przewlekłego bólu wymagającego ciągłego długoterminowego podawania leków opioidowych. Dzieci. Długoterminowe leczenie ciężkiego przewlekłego bólu u dzieci w wieku od 2 lat, otrzymujących leki opioidowe.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ostry lub pooperacyjny ból, ze względu na brak możliwości dostosowania dawki w krótkim czasie oraz związanego z tym ryzyka wystąpienia ciężkich i zagrażających życiu zaburzeń oddechowych. Ciężka depresja oddechowa.

Leku nie należy stosować w okresie ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję. Po długotrwałym stosowaniu fentanylu podawanego przezskórnie w okresie ciąży, zgłaszano objawy odstawienne u noworodków. Nie zaleca się stosowania leku podczas porodu, ponieważ nie należy go stosować w ostrym lub pooperacyjnym bólu. Ponadto zastosowanie leku podczas porodu może spowodować depresję oddechową u noworodka. Fentanyl przenika do mleka ludzkiego i może spowodować sedację i (lub) depresję oddechową u karmionego piersią dziecka. Dlatego należy przerwać karmienie piersią na czas leczenia preparatem i nie karmić co najmniej 72 h od usunięcia plastra. W niektórych badaniach u szczurów stwierdzono zmniejszoną płodność i zwiększoną śmiertelność zarodków w dawkach toksycznych dla matek.

Dawkowanie powinno być indywidualne dla każdego pacjenta, oparte na ocenie stanu pacjenta oraz podlegać regularnej weryfikacji. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Wybór dawki początkowej powinien opierać się na dotychczasowym stosowaniu opioidów. Zaleca się, by lek stosować u pacjentów wykazujących tolerancję na opioidy oraz brać pod uwagę obecny stan ogólny i medyczny pacjenta, w tym masę ciała, wiek i stopień osłabienia oraz tolerancji na opioidy. Dorośli. Pacjenci otrzymujący wcześniej opioidy. W celu zamiany doustnie lub parenteralnie stosowanych opioidów na system transdermalny należy zastosować procedurę Przeliczanie potencjału analgetycznego przedstawioną poniżej. Dawkowanie może być następnie zwiększane lub zmniejszane w razie potrzeby o 12 μg/h lub 25 μg/h, aby osiągnąć najmniejszą skuteczną dawkę leku, zależną od odpowiedzi klinicznej i dodatkowego zapotrzebowania na leki przeciwbólowe. Pacjenci wcześniej nieprzyjmujący opioidów. Zasadniczo nie zaleca się podawania transdermalnie opioidów pacjentom, którzy wcześniej ich nie przyjmowali. Należy rozważyć inne sposoby podania (doustnie, parenteralnie). Aby uniknąć przedawkowania zaleca się, aby u tych pacjentów zastosować najpierw małe dawki opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (np.: morfina, hydromorfon, oksykodon, tramadol i kodeina) w celu osiągnięcia dawki ekwianalgetycznej, odpowiadającej uwalnianiu 12 μg/h lub 25 μg/h fentanylu w systemie transdermalnym. Pacjenci wówczas mogą być przestawieni na fentanyl w systemie transdermalnym. Plastry uwalniające 12 μg/h są dostępne i należy je stosować przy rozpoczynaniu dawkowania. W sytuacji, gdy nie jest możliwe podawanie opioidów doustnie, a fentanyl w systemie transdermalnym pozostaje jedyną opcją terapeutyczną u pacjentów wcześniej nieprzyjmujących opioidów, należy rozważyć najmniejszą dawkę początkową (tj. 12 μg/h). W tych okolicznościach pacjent musi być dokładnie obserwowany. Ryzyko wystąpienia ciężkiej, zagrażającej życiu depresji oddechowej występuje nawet podczas stosowania najmniejszej dawki leku podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów wcześniej nieprzyjmujących opioidów. Przeliczanie potencjału analgetycznego. U pacjentów aktualnie przyjmujących opioidy, dawka początkowa fentanylu w systemie transdermalnym powinna opierać się na dawce dobowej wcześniej przyjmowanego opioidu. Aby obliczyć właściwą dawkę początkową należy postępować następująco: 1. Obliczyć 24-godzinną dawkę (mg/dobę) aktualnie przyjmowanego opioidu. 2. Zamienić uzyskaną dawkę na równoważną przeciwbólowo (ekwianalgetyczną) dawkę doustną morfiny wykorzystując mnożniki z Tabeli 1 zamieszczonej w ChPL leku dla odpowiedniej drogi podania. Zalecana dawka początkowa przezskórnie uwalnianego fentanylu ustalona na podstawie dobowej dawki doustnie podawanej morfiny dla pacjentów dorosłych, u których istnieje potrzeba zmiany opioidu lub schematu podawania lub u pacjentów mniej stabilnych klinicznie (przelicznik zamiany doustnej morfiny na fentanyl w systemie transdermalnym wynosi ok. 150:1): przy dobowej dawce morfiny doustnie (mg/dobę) - MF  wynoszącej <90 przezskórnie uwalniana dawka fentanylu wynosi 12 µg/h; przy MF=90-134 - 25 µg/h; przy MF=135-224 - 50 µg/h; przy MF=225-314 - 75 µg/h; przy MF=315-404 - 100 µg/h; przy MF=405-494 - 125 µg/h; przy MF=495-584 - 150 µg/h; przy MF=585-674 - 175 µg/h; przy MF=675-764 - 200 µg/h; przy MF=765-854 - 225 µg/h; przy MF=855-944 - 250 µg/h; przy MF=945-1034 - 275 µg/h; przy MF=1035-1124 - 300 µg/h. Zalecana dawka początkowa przezskórnie uwalnianego fentanylu ustalona na podstawie dobowej dawki doustnie podawanej morfiny (dla pacjentów ze zrównoważoną i dobrze tolerowaną terapią opioidami (przelicznik zamiany doustnej morfiny na fentanyl w systemie transdermalnym wynosi ok. 100:1): przy dobowej dawce morfiny doustnie (mg/dobę) - MF wynoszącej ≤44 przezskórnie uwalniana dawka fentanylu wynosi 12,5 µg/h; przy MF=45-89 - 25 µg/h; przy MF=90-149 - 50 µg/h; przy MF=150-209 - 75 µg/h; przy MF=210-269 - 100 µg/h; przy MF=270-329 - 125 µg/h; przy MF=330-389 - 150 µg/h; przy MF=390-449 - 175 µg/h; przy MF=450-509 - 200 µg/h; przy MF=510-569 - 225 µg/h; przy MF=570-629 - 250 µg/h; przy MF=630-689 - 275 µg/h; przy MF=690-749 - 300 µg/h. Wstępna ocena działania przeciwbólowego nie powinna być przeprowadzana przed upływem 24 h od zastosowania pierwszego plastra. Poprzednie leczenie przeciwbólowe należy stopniowo wycofywać od momentu pierwszego zastosowania plastra, aż do momentu uzyskania skutecznego działania przeciwbólowego fentanylu w systemie transdermalnym. Dobór dawki i leczenie podtrzymujące. Plaster należy zmieniać co 72 h. Dawkę należy dobierać indywidualnie dla każdego pacjenta na podstawie średniej dobowej dawki stosowanych dodatkowo leków przeciwbólowych i prowadzone aż do uzyskania równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Dostosowanie dawki powinno polegać na jej zwiększeniu o 12 μg/h lub 25 μg/h, chociaż zawsze należy brać pod uwagę nasilenie dolegliwości u pacjenta oraz konieczność zastosowania dodatkowych dawek środków przeciwbólowych (morfina podawana doustnie w dawkach 45 mg/dobę lub 90 mg/dobę odpowiada w przybliżeniu dawkom 12 μg/h lub 25 μg/h leku Fentanyl Actavis). Po zwiększeniu dawki równoważny poziom analgetyczny na nowej dawce pacjent może osiągnąć nawet po 6 dniach. Dlatego po zwiększeniu dawki pacjenci powinni stosować większą dawkę przez 2 okresy 72-h przed jakąkolwiek kolejną zmianą dawki. W przypadku konieczności zastosowania dawki większej niż 100 μg/h można zastosować więcej niż jeden plaster leku. Pacjenci mogą wymagać okresowo dodatkowych dawek krótko działającego leku przeciwbólowego w celu opanowania "bólu przebijającego". W przypadku, gdy dawka fentanylu w systemie transdermalnym przekracza dawkę 300 μg/h, należy wziąć pod uwagę możliwość zastosowania dodatkowej lub alternatywnej metody podawania opioidów. W przypadku braku wystarczającej kontroli bólu należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji oraz progresji choroby podstawowej. Jeśli po stosowaniu pierwszego plastra działanie przeciwbólowe jest niewystarczające, plaster może być zmieniony po 48 h na plaster o tej samej mocy lub dawka może być zwiększona po 72 h. Jeśli zaistnieje potrzeba zmiany plastra (np. plaster odklei się) przed upłynięciem 72 h, plaster może być zmieniony na plaster o tej samej mocy i przyklejony w innym miejscu ciała. Może to skutkować zwiększeniem stężenia fentanylu w surowicy, a pacjenta należy dokładnie obserwować. Czas trwania i cele leczenia. Przed rozpoczęciem leczenia należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym czas trwania i cele leczenia oraz plan zakończenia leczenia, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia bólu. W trakcie leczenia lekarz powinien często kontaktować się z pacjentem, aby ocenić konieczność kontynuowania leczenia, rozważyć przerwanie leczenia i w razie konieczności zmodyfikować dawkowanie. Jeśli nie następuje odpowiednie osłabienie bólu, należy rozważyć możliwość występowania u pacjenta hiperalgezji, tolerancji i progresji choroby podstawowej. Przerwanie stosowania leku. W przypadku konieczności przerwania stosowania leku, jego zastąpienie innymi opioidami powinno być stopniowe i rozpoczynać się od małej, stopniowo zwiększanej dawki. Jest to związane ze stopniowym zmniejszaniem się stężenia fentanylu po usunięciu plastra. Zmniejszenie stężenia fentanylu w surowicy o 50% może trwać 20 h lub więcej. Ogólnie przyjętą zasadą postępowania jest stopniowe zmniejszanie dawki opioidów, w celu uniknięcia objawów z odstawienia. Istnieją doniesienia, że szybkie odstawienie opioidowych leków przeciwbólowych u pacjentów fizycznie uzależnionych od opioidów powodowało poważne objawy odstawienne i niekontrolowany ból. Zmniejszanie dawki powinno być uzależnione od indywidualnej dawki, czasu trwania leczenia oraz reakcji pacjenta na ból i objawy odstawienne. Pacjenci leczeni długotrwale mogą wymagać wolniejszego tempa zmniejszania dawki. U pacjentów, którzy byli leczeni przez krótki okres czasu, można rozważyć szybszy schemat redukowania dawki. U niektórych pacjentów możliwe jest wystąpienie objawów po odstawieniu opioidów w następstwie zmiany na inne leczenie lub dostosowania dawki. Nie należy wykorzystywać danych zawartych w punkcie Przeliczanie potencjału analgetycznego w celu zamiany fentanylu w systemie transdermalnym na inny lek, by uniknąć wyznaczenia nieprawidłowej dawki analgetycznej i możliwego przedawkowania. Dzieci i młodzież. Młodzież w wieku 16 lat i powyżej - dawkowanie dla dorosłych. Dzieci i młodzież w wieku od 2 do 16 lat. Lek należy podawać wyłącznie tolerującym opioidy pacjentom w wieku od 2 do 16 lat, którzy aktualnie otrzymują równoważnik co najmniej 30 mg morfiny w postaci doustnej na dobę. W celu zmiany z podawanych doustnie lub parenteralnie opioidów na Fentanyl Actavis należy zapoznać się z zasadami zamiany dawek ekwianalgetycznych leków z Tabeli 1 zamieszczonej w ChPL leku oraz zalecanymi dawkami leku Fentanyl Actavis ustalonymi w oparciu o dobową dawkę morfiny w postaci doustnej: dobowa dawka morfiny podawanej doustnie: 30-44 mg/dobę - przezskórnie uwalniana dawka fentanylu 12 µg/h; dobowa dawka morfiny podawanej doustnie: 45-134 mg/dobę - przezskórnie uwalniana dawka fentanylu 25 µg/h. Zamiana na fentanyl w systemie transdermalnym w dawkach większych niż 25 μg/h następuje w taki sam sposób u dzieci jak u osób dorosłych. W dwóch badaniach dotyczących dzieci, dawka fentanylu w postaci systemu transdermalnego została wyliczona ostrożnie: 30 mg do 44 mg doustnej morfiny na dobę (lub odpowiadająca jej dawka innego opioidu) odpowiada 1 plastrowi z fentanylem o szybkości uwalniania 12 μg/h. Należy zauważyć, że ww. schemat ma zastosowanie wyłącznie w przypadku zamiany leczenia z doustnej morfiny (lub jej ekwiwalentem) na leczenie fentanylem w postaci systemu transdermalnego. Schematu tego nie można zaś stosować do zamiany fentanylu w systemie transdermalnym na inne opioidy ze względu na możliwość przedawkowania. Działanie przeciwbólowe pierwszej dawki fentanylu w postaci systemu transdermalnego, plastra nie będzie optymalne przez pierwsze 24 h. Dlatego też podczas pierwszych 12 h po zmianie na Fentanyl Actavis pacjent powinien otrzymać poprzednio stosowaną dawkę leku przeciwbólowego. W czasie kolejnych 12 h dawkę leków przeciwbólowych należy ustalać w zależności od potrzeb klinicznych. Zaleca się, aby przez co najmniej 48 h po rozpoczęciu leczenia lekiem Fentanyl Actavis lub po zwiększeniu dawki, dziecko było monitorowane pod kątem wystąpienia działań niepożądanych, które mogą obejmować hipowentylację. Leku nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 2 lat, gdyż nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności. Zwiększanie dawki i leczenie podtrzymujące u dzieci. Plastry należy zmieniać co 72 h. Dawkę dostosować indywidualnie do osiągnięcia równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Zwiększanie dawki nie może być dokonywane częściej niż co 72 h. Jeśli działanie przeciwbólowe leku jest niewystarczające, należy podawać uzupełniająco morfinę lub inny krótko działający opioid. Zależnie od potrzeby zastosowania dodatkowego leku przeciwbólowego i od nasilenia bólu u dziecka, można podjąć decyzję o zastosowaniu większej dawki. W celu dostosowania dawki należy zwiększać ją stopniowo o 12 μg/h. Szczególne grupy pacjentów. Pacjentów w podeszłym wieku należy dokładnie obserwować, a dawkę indywidualnie dobierać na podstawie stanu pacjenta. U pacjentów w podeszłym wieku, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, należy rozważyć czy korzyści przeważają nad ryzykiem. W takiej sytuacji, jako dawkę początkową, można zastosować tylko fentanyl w systemie transdermalnym w dawce 12 μg/h. Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby należy dokładnie obserwować, a dawkę indywidualnie dobierać na podstawie stanu pacjenta. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, należy rozważyć czy korzyści przeważają nad ryzykiem. W takiej sytuacji, jako dawkę początkową można zastosować tylko fentanyl w systemie transdermalnym w dawce 12 μg/h. Sposób podania. Lek jest podawany przezskórnie. Plaster należy nakładać na płaską powierzchnię klatki piersiowej lub górną część ramion na niepodrażnioną i nienapromienioną skórę. U małych dzieci preferowanym miejscem naklejenia plastra jest górna część pleców, aby zmniejszyć ryzyko odklejenia plastra przez dziecko. Należy wybrać nieowłosioną powierzchnię skóry. Jeżeli nie jest to możliwe, włosy w miejscu nałożenia należy usunąć (nie golić). Jeżeli miejsce naklejenia wymaga oczyszczenia przed nałożeniem plastra, należy użyć do tego celu wody. Nie należy stosować mydeł, olejków, balsamów lub innych środków mogących powodować podrażnienie skóry lub zmianę jej właściwości. Skórę należy dokładnie osuszyć przed zastosowaniem plastra. Plastrów, które są przecięte, podzielone lub uszkodzone w jakikolwiek sposób, nie należy stosować. Plaster należy nakleić niezwłocznie po wyjęciu z zamkniętego opakowania. Należy unikać dotykania klejącej strony plastra. Przykleić plaster na skórę, stosując lekki ucisk dłonią przez ok. 30 sekund. Należy upewnić się, czy plaster przylega całkowicie, szczególnie na obrzeżach. Następnie należy umyć ręce czystą wodą. Plaster może być noszony na skórze przez 72 h bez przerwy. Nowy plaster, po usunięciu poprzedniego plastra, należy nakleić w innym miejscu na skórze. Przed naklejeniem nowego plastra na tę samą powierzchnię skóry powinno upłynąć kilka dni. Ponieważ plaster jest chroniony przez wodoodporną folię zewnętrzną, może być również noszony podczas mycia pod prysznicem. Czasami może być konieczne dodatkowe przymocowanie plastra. Jeśli po usunięciu plastra pozostaną na skórze ślady, można je zmyć dużą ilością mydła i wody. Nie należy stosować alkoholu ani innych rozpuszczalników, ponieważ ze względu na działanie plastra mogą one przenikać przez skórę. Należy ostrzec wszystkich pacjentów, aby unikali ekspozycji miejsca przyklejenia plastra na bezpośrednie zewnętrzne źródło ciepła, tj. poduszki rozgrzewające, koce elektryczne, podgrzewane łóżka wodne, lampy rozgrzewające lub opalające, opalanie, termofory, sauny i kąpiele w wannie z ciepłym hydromasażem.

Pacjentów, u których wystąpiły ciężkie działania niepożądane, należy monitorować przez co najmniej 24 h po odstawieniu leku lub dłużej, jeśli wymagają tego objawy kliniczne, ponieważ stężenia fentanylu w osoczu maleją stopniowo i ulegają zmniejszeniu o ok. 50 % w ciągu 20-27 h. Ze względu na ryzyko, z uwzględnieniem skutków śmiertelnych, związane z przypadkowym zastosowaniem lub połknięciem, niewłaściwym stosowaniem i nadużywaniem tego leku, pacjentom i ich opiekunom należy zalecić, aby przechowywali lek w bezpiecznym miejscu, niedostępnym dla innych osób. W bardzo rzadkich przypadkach zastosowanie fentanylu w systemie transdermalnym, jako inicjującej terapii opioidami u pacjentów nieprzyjmujących wcześniej opioidów, w szczególności u pacjentów z bólem nienowotworowym, wiązało się z wystąpieniem znaczącej klinicznie depresji oddechowej i (lub) zgonu. Ryzyko ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji występuje nawet w przypadku stosowania najniższych dawek podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów, którzy dotychczas nie przyjmowali opioidów, w szczególności u pacjentów w podeszłym wieku, lub z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. Rozwój tolerancji jest osobniczo zmienny. Zaleca się, aby lek był stosowany u pacjentów, którzy wykazali tolerancję na opioidy. Lek może powodować u niektórych pacjentów depresję oddechową i dlatego muszą oni być obserwowani. Depresja oddechowa może utrzymywać się po usunięciu plastra. Prawdopodobieństwo wystąpienia depresji oddechowej zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawki fentanylu w systemie transdermalnym. Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym centralny bezdech senny (CSA) i hipoksję podczas snu. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CSA w sposób zależny od dawki. U pacjentów, u których występuje CSA, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów. Jednoczesne stosowanie leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leki podobne, alkoholu i narkotycznych leków działających depresyjnie na OUN może prowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki lub zgonu. W związku z występowaniem takiego ryzyka jednoczesne przepisywanie leków uspokajających powinno zostać ograniczone do pacjentów, u których nie ma możliwości zastosowania alternatywnych metod leczenia. W przypadku podjęcia decyzji o przepisaniu fentanylu jednocześnie z lekami uspokajającymi należy stosować najniższą skuteczną dawkę oraz czas leczenia powinien być możliwie najkrótszy. Pacjenci powinni być uważnie obserwowani pod kątem wystąpienia objawów podmiotowych i przedmiotowych depresji oddechowej i sedacji. W tym względzie zdecydowanie zaleca się, aby informować pacjentów i ich opiekunów o możliwości wystąpienia tych objawów. U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub innymi chorobami płuc, leczenie fentanylem może spowodować cięższe działania niepożądane. U tych pacjentów opioidy mogą zmniejszać częstość oddechów i zwiększać opór w drogach oddechowych. U wszystkich pacjentów może dojść do rozwoju tolerancji na działanie przeciwbólowe, wystąpienia hiperalgezji wywołanej opioidami, uzależnienia fizycznego i psychologicznego po wielokrotnym podawaniu opioidów, mając na uwadze, że dla niektórych działań niepożądanych, takich jak zaparcia wywołane przez opioidy, rozwinęła się niepełna tolerancja. Zwłaszcza u pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym odnotowano, że mogą oni nie odczuwać znaczącego złagodzenia natężenia bólu w wyniku ciągłego leczenia opioidami w dłuższej perspektywie czasowej. W trakcie leczenia lekarz powinien często kontaktować się z pacjentem, aby ocenić konieczność kontynuowania leczenia. W przypadku stwierdzenia, że kontynuacja nie przynosi korzyści, należy stosować stopniowe zmniejszanie dawki w celu złagodzenia objawów odstawiennych. Nie należy gwałtownie przerywać stosowania leku u pacjenta fizycznie uzależnionego od opioidów. Po nagłym zaprzestaniu leczenia lub zmniejszeniu dawki może wystąpić zespół odstawienia leku. Istnieją doniesienia, że szybkie zmniejszanie dawki u pacjenta fizycznie uzależnionego od opioidów może prowadzić do poważnych objawów odstawiennych i niekontrolowanego bólu. Gdy pacjent nie wymaga już leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, aby zminimalizować objawy odstawienia. Stopniowe redukowanie dużej dawki może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy. Wielokrotne stosowanie leku może prowadzić do zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (OUD). Większa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami mogą zwiększyć ryzyko OUD. Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie leku może skutkować przedawkowaniem i (lub) śmiercią. Ryzyko rozwoju OUD jest zwiększone u pacjentów z osobistym lub rodzinnym wywiadem (rodziców lub rodzeństwa) dotyczącym zaburzeń związanych ze stosowaniem substancji (w tym zaburzeń związanych z używaniem alkoholu), u osób obecnie palących tytoń lub u pacjentów z osobistym wywiadem dotyczącym innych zaburzeń zdrowia psychicznego (np. dużej depresji, lęków i zaburzeń osobowości).
Przed rozpoczęciem leczenia fentanylem oraz w trakcie leczenia należy uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan przerwania leczenia. Przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie należy również informować pacjenta o ryzyku i objawach OUD. Należy zalecić pacjentowi, że w razie wystąpienia tych objawów powinien zgłosić się do lekarza prowadzącego. Pacjenci otrzymujący leki opioidowe powinni być monitorowani pod kątem objawów OUD, takich jak zachowania związane z poszukiwaniem narkotyków (np. zbyt wczesne żądanie kolejnych dawek), szczególnie w przypadku pacjentów z podwyższonym ryzykiem. Obejmuje to przegląd równocześnie stosowanych opioidów i leków psychoaktywnych (takich jak benzodiazepiny). W przypadku pacjentów z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień. Należy zachować ostrożność podczas stosowania leku u osób szczególnie wrażliwych na skutki retencji dwutlenku węgla w obrębie jamy czaszki, tak jak u osób z objawami podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, zaburzeniami świadomości lub śpiączką. Lek stosować z ostrożnością u pacjentów z guzami mózgu. Fentanyl może powodować bradykardię i dlatego należy stosować z ostrożnością u pacjentów z bradyarytmią. Opioidy mogą powodować niskie ciśnienie tętnicze krwi, zwłaszcza u pacjentów z hipowolemią. Istniejące objawowe niedociśnienie i (lub) hipowolemię należy wyrównać przed rozpoczęciem leczenia fentanylem. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby eliminacja leku może być opóźniona. Jeśli pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby stosują lek, należy poddać wnikliwej obserwacji, czy nie występują u nich objawy toksyczności i w razie konieczności należy im zmniejszyć dawkę leku. Chociaż nie spodziewa się, by zaburzenia czynności nerek wpływały na wydalanie fentanylu w stopniu istotnym klinicznie, należy zachować ostrożność, gdyż nie badano właściwości farmakokinetycznych fentanylu w tej grupie pacjentów. Leczenie powinno być rozważane tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko. W przypadku stosowania leku u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy toksyczności i w razie konieczności należy zmniejszyć im dawkę leku. U pacjentów wcześniej nieleczonych opioidami z zaburzeniami czynności nerek występują dodatkowe ograniczenia. Stężenie fentanylu w surowicy może wzrosnąć, jeżeli temperatura ciała wzrasta. Pacjenci, u których wystąpi gorączka, należy poddać obserwacji, czy nie występują u nich działania niepożądane związane ze stosowaniem opioidów i jeśli to konieczne dawkę leku należy dostosować. Istnieje możliwość, że wystąpi zależne od temperatury przyśpieszenie uwalniania fentanylu z plastra, co może spowodować przedawkowanie i śmierć. Należy ostrzec wszystkich pacjentów, aby unikali ekspozycji miejsca przyklejenia plastra na bezpośrednie zewnętrzne źródło ciepła, tj. poduszki rozgrzewające, koce elektryczne, podgrzewane łóżka wodne, lampy rozgrzewające lub opalające, opalanie, termofory, sauny i kąpiele w wannie z ciepłym hydromasażem. Zaleca się zachowanie ostrożności, gdy lek jest stosowany jednocześnie z lekami wpływającymi na przekaźnictwo serotoninergiczne. Może rozwinąć się potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy podczas jednoczesnego stosowania leków serotoninergicznych, takich jak inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz leków, które zaburzają metabolizm serotoniny (w tym inhibitory MAO). Może to wystąpić podczas stosowania zalecanych dawek. Należy przerwać stosowanie fentanylu w razie podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania leku z inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Zasadniczo, pacjent powinien odczekać 2 dni od przerwania leczenia inhibitorem CYP3A4 do zastosowania pierwszego plastra. Jednakże, utrzymywanie się inhibicji jest zmienne i czas ten powinien być dłuższy dla niektórych inhibitorów CYP3A4 z długim okresem eliminacji takich jak amiodaron, lub zależnych od czasu inhibitorów takich jak erytromycyna, idelalisyb, nikardypina i rytonawir. Dlatego przed zastosowaniem pierwszego plastra należy sprawdzić okres półtrwania i czas trwania inhibicji substancji czynnej w informacji o inhibitorze CYP3A4. U pacjenta leczonego fentanylem w systemie transdermalnym należy odczekać, co najmniej 1 tydz. od usunięcia ostatniego plastra zanim rozpocznie się leczenie inhibitorem CYP3A4. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania leku z inhibitorem CYP3A4 zaleca się uważną obserwację objawów podmiotowych i przedmiotowych nasilonego lub wydłużonego działania terapeutycznego i działań niepożądanych fentanylu (w szczególności depresji oddechowej) i w razie konieczności należy zmniejszyć dawkę lub przerwać stosowanie fentanylu. Przypadkowe przeniesienie plastra z fentanylem na skórę innej osoby (zwłaszcza dziecka), także podczas dzielenia łóżka lub bliskiego kontaktu fizycznego z osobą noszącą plaster, może doprowadzić do przedawkowania opioidów przez osobę nienoszącą plastra. Należy poinformować pacjentów, że jeśli dojdzie do przypadkowego przeniesienia plastra, należy go natychmiast usunąć ze skóry osoby, na którą został przeniesiony. Pacjenci w podeszłym wieku mogą mieć zmniejszony klirens leku i wydłużony okres półtrwania oraz mogą być bardziej wrażliwi na działanie substancji czynnej niż młodsi pacjenci. Jeżeli pacjenci w podeszłym wieku stosują lek, powinni być poddani wnikliwej obserwacji pod kątem wystąpienia objawów toksyczności i w razie konieczności dawkę leku należy u nich zmniejszyć. Opioidy zwiększają napięcie i zmniejszają skurcze propulsywne mięśni gładkich w przewodzie żołądkowo-jelitowym. Wynikające z tego wydłużenie czasu trawienia pokarmu może odpowiadać za powstawanie zaparć po zastosowaniu fentanylu. Pacjentom należy doradzić podjęcie działań zapobiegających zaparciom oraz powinno rozważyć się profilaktyczne stosowanie środków przeczyszczających. Wyjątkową ostrożność należy zachować u pacjentów z przewlekłymi zaparciami. W przypadku wystąpienia lub podejrzenia porażennej niedrożności jelit należy zaprzestać stosowania leku. Ze względu na ryzyko wystąpienia drgawek niepadaczkowych (mio)klonicznych, należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z myasthenia gravis. Należy unikać jednoczesnego stosowania z opioidami o mieszanym, agonistyczno-antagonistycznym mechanizmie działania (z buprenorfiną, nalbufiną i pentazocyną). Fentanyl w postaci systemu transdermalnego zawiera metal. Przed wykonaniem rezonansu magnetycznego należy usunąć plaster, ponieważ może on się nagrzać podczas badania i spowodować oparzenia skórne w miejscu aplikacji. Nie należy stosować leku u dzieci, u których nie stosowano wcześniej opioidów. Ryzyko wystąpienia ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje niezależnie od zastosowanej dawki systemu transdermalnego. Nie przeprowadzono badań z zastosowaniem fentanylu w postaci systemu transdermalnego u dzieci w wieku poniżej 2 lat. Lek należy podawać wyłącznie dzieciom w wieku 2 lub więcej lat, tolerującym opioidy. Aby uniknąć przypadkowego zastosowania lub połknięcia przez dziecko, należy zachować ostrożność przy wyborze miejsca aplikacji i kontrolować, czy system transdermalny ściśle przylega do skóry. Hiperalgezja indukowana opioidami (OIH) to paradoksalna reakcja na opioid, w wyniku której dochodzi do zwiększenia percepcji bólu pomimo stabilnej lub zwiększonej ekspozycji na opioid. Różni się od tolerancji, w której wyższe dawki opioidów są wymagane do osiągnięcia tego samego efektu analgetycznego lub leczenia nawracającego bólu. OIH może objawiać się zwiększonym natężeniem bólu, bólem bardziej uogólnionym (tj. mniej zogniskowanym) lub bólem wywołanym przez zwykłe (tj. niebolesne) bodźce (allodynia) bez dowodów na postęp choroby. W przypadku podejrzenia OIH, należy zmniejszyć dawkę opioidu lub, jeśli to możliwe, odstawić go.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Jeżeli pacjent lub opiekun zauważą u osoby stosującej plastry jakiekolwiek z poniższych
objawów, należy natychmiast usunąć plaster oraz skontaktować się z lekarzem, lub udać się
niezwłocznie do najbliższego szpitala. Może być konieczna intensywna opieka medyczna.
- Uczucie nadmiernego znużenia, spowolnienie lub spłycenie oddechu.
  Należy postępować zgodnie z powyższą radą i zachęcać pacjenta do poruszania się i mówienia.
  Bardzo rzadko te zaburzenia oddychania mogą zagrażać życiu, szczególnie u osób, które nie
  stosowały wcześniej silnych opioidowych leków przeciwbólowych (takich jak lek Fentanyl
  Actavis lub morfina). (Niezbyt częste, mogą wystąpić u 1 osoby na 100).
- Nagły obrzęk twarzy lub gardła, ciężkie podrażnienie, zaczerwienienie lub pęcherze na skórze.
  Mogą być to objawy ciężkiej reakcji alergicznej. (Nie można określić częstości na podstawie
  dostępnych danych).
- Drgawki. (Niezbyt częste, mogą wystąpić u 1 osoby na 100).
- Zmniejszona świadomość lub utrata świadomości. (Niezbyt częste, mogą wystąpić u 1 osoby na
  100).

Stwierdzano także następujące działania niepożądane
Bardzo częste działania niepożądane (mogą wystąpić u więcej niż 1 osoby na 10):
- nudności, wymioty, zaparcia
- senność
- uczucie oszołomienia
- ból głowy.

Częste działania niepożądane (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 osoby na 10):
- reakcja alergiczna
- jadłowstręt
- bezsenność
- depresja
- uczucie lęku lub splątania
- omamy (widzenie, czucie, słyszenie rzeczy, które nie istnieją)
- drżenie lub skurcze mięśni
- parestezje (zaburzenia czucia, mrowienie, pieczenie skóry)
- zawroty głowy
- szybki rytm serca lub kołatanie serca
- nadciśnienie tętnicze
- duszność
- biegunka
- suchość w jamie ustnej
- ból brzucha lub niestrawność
- nadmierne pocenie
- świąd, wysypka, zaczerwienienie skóry
- niemożność oddawania moczu lub całkowitego opróżniania pęcherza
- uczucie zmęczenia, osłabienie, złe samopoczucie
- uczucie zimna
- obrzęki obwodowe na kończynach.

Niezbyt częste działania niepożądane (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 osoby na 100):
- pobudzenie lub dezorientacja
- euforia (nienaturalny stan wesołości i wzmożonej aktywności)
- niedoczulica
- niepamięć
- niewyraźne widzenie
- wolny rytm serca lub niedociśnienie tętnicze
- sinica (niedotlenienie)
- niedrożność jelit (ileus)
- wyprysk, alergiczne zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry w miejscu aplikacji
- objawy grypopodobne
- uczucie zmian temperatury ciała
- gorączka
- drganie mięśni
- zaburzenia erekcji (impotencja) lub zaburzenia funkcji seksualnych
- trudności z przełykaniem.

Rzadkie działania niepożądane (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 osoby na 1000):
- zwężenie źrenic
- bezdech.

Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)
- niedobór męskich hormonów płciowych (niedobór androgenów)
- majaczenie (objawy mogą obejmować pobudzenie, niepokój, dezorientację, uczucie splątania,
  lęk, widzenie lub słyszenie rzeczy nieistniejących, zaburzenia snu, koszmary senne).
- Pacjent może uzależnić się od leku Fentanyl Actavis (patrz punkt 2).

W miejscu przyklejenia plastra na skórze może wystąpić wysypka, zaczerwienienie lub lekki świąd.
Reakcje te są zwykle łagodne i ustępują po usunięciu plastra. Jeśli nie ustępują lub plaster wywołuje
znaczne podrażnienie skóry należy powiedzieć o tym lekarzowi.

W przypadku powtarzanego stosowania plastrów skuteczność leku może się zmniejszyć (może
rozwinąć się tolerancja na lek lub może zwiększyć się wrażliwość na ból) lub pacjent może uzależnić
się od niego.

Możliwe jest również wystąpienie u niektórych pacjentów objawów z odstawienia (takich jak
nudności, wymioty, biegunka, niepokój i dreszcze) po zamianie dotychczas stosowanych opioidów na
lek Fentanyl Actavis lub jeżeli leczenie zostało nagle przerwane. Należy powiadomić lekarza
natychmiast po wystąpieniu takich objawów.

U noworodków matek, które przewlekle stosowały lek Fentanyl Actavis w trakcie ciąży,
obserwowano objawy z odstawienia.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Działania niepożądane
można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów
Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: +48 22 49 21 301, faks: +48 22 49
21 309, https://smz.ezdrowie.gov.pl/.
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Jednoczesne stosowanie preparatu z innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN (takimi jak benzodiazepiny i inne leki uspokajające lub nasenne, opioidy, leki do znieczulenia ogólnego, pochodne fenotiazyny, leki przeciwlękowe, leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym, alkohol i narkotyczne leki działające depresyjnie na OUN) i lekami zmniejszającymi napięcie mięśniowe i gabapentynoidami (gabapentyną i pregabaliną), może skutkować depresją oddechową, niedociśnieniem, głęboką sedacją, śpiączką lub zgonem. Jednoczesne przepisywanie leków działających depresyjnie na OUN i fentanylu powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których nie ma możliwości alternatywnego leczenia. Stosowanie którejkolwiek z wymienionych powyżej substancji u pacjenta otrzymującego fentanyl wymaga dokładnego monitorowania i obserwacji pacjenta. Dawka i czas trwania jednoczesnego stosowania powinny być ograniczone. Lek nie jest zalecany do stosowania u pacjentów, którzy wymagają jednoczesnego podawania inhibitorów MAO. Odnotowano ciężkie i nieprzewidywalne interakcje z inhibitorami MAO, w tym skutkujące nasileniem działania opioidów lub nasileniem działania serotoninergicznego. Dlatego fentanylu nie należy stosować przed upływem 14 dni od zakończenia terapii inhibitorem MAO. Jednoczesne stosowanie fentanylu z lekami serotoninergicznymi, takimi jak inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub inhibitorów MAO, może zwiększyć ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Stosować jednocześnie z ostrożnością. Dokładnie obserwować pacjenta, zwłaszcza podczas rozpoczynania leczenia i dostosowywania dawki. Jednoczesne stosowanie buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny z fentanylem nie jest zalecane. Posiadają one wysokie powinowactwo do receptorów opioidowych ze względnie małą aktywnością wewnętrzną i w ten sposób częściowo antagonizują działanie przeciwbólowe fentanylu, oraz mogą wywoływać objawy z odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów. Jednoczesne stosowanie przezskórnie uwalnianego fentanylu z inhibitorami CYP3A4 może spowodować wzrost stężenia fentanylu w osoczu, co może nasilić lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane, mogą także może spowodować ciężką depresję oddechową. Oczekuje się, że nasilenie interakcji z silnymi inhibitorami CYP3A4 będzie większe niż ze słabymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4. Zgłaszano przypadki ciężkiej depresji oddechowej po jednoczesnym podaniu inhibitorów CYP3A4 i przezskórnego fentanylu, w tym przypadek śmiertelny po jednoczesnym podaniu z umiarkowanym inhibitorem CYP3A4. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A4 i przezskórnego fentanylu, chyba, że istnieje możliwość dokładnego monitorowania pacjenta. Przykłady substancji czynnych, które mogą zwiększać stężenie fentanylu: amiodaron, cymetydyna, klarytromycyna, diltiazem, erytromycyna, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, rytonawir, werapamil i worykonazol (lista nie jest wyczerpująca). Po jednoczesnym zastosowaniu słabych, umiarkowanych lub silnych inhibitorów CYP3A4 z krótkodziałającym podaniem dożylnym fentanylu, zmniejszenie klirensu fentanylu wynosiło zwykle ≤25%, chociaż przy stosowaniu rytonawiru (silny inhibitor CYP3A4), klirens fentanylu zmniejszał się średnio 67%. Nasilenie interakcji inhibitorów CYP3A4 z długotrwale podawanym fentanylem przezskórnym nie jest znane, lecz może być większe niż przy podawaniu krótkodziałających postaci dożylnych. Jednoczesne stosowanie fentanylu podawanego przezskórnie z induktorami CYP3A4 może powodować zmniejszenie stężenia fentanylu w osoczu i osłabiać działanie terapeutyczne. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu induktorów CYP3A4 i fentanylu. Konieczne może być zwiększenie dawki fentanylu lub zmiana na inną przeciwbólową substancję czynną. Przed przerwaniem stosowania induktora należy rozważyć zmniejszenie dawki fentanylu i uważnie obserwować pacjenta. Działanie induktora zmniejsza się stopniowo i może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu, a tym samym nasilenie lub wydłużenie zarówno działania terapeutycznego, jak i działań niepożądanych i może powodować ciężką depresję oddechową. Należy kontynuować uważną obserwację stanu pacjenta do uzyskania stabilizacji działania leku. Przykłady substancji czynnych, które mogą zmniejszać stężenie fentanylu: karbamazepina, fenobarbital, fenytoina i ryfampicyna (lista nie jest wyczerpująca).

Teva Pharmaceuticals Polska Sp. z.o.o.
ul. Osmańska 12
02-823 Warszawa
22-345-93-00
[email protected]
www.teva.pl