INOmax 400 ppm mol/mol gaz medyczny sprężony

Każda butla zawiera tlenek azotu 400 ppm mol/mol. Z butli gazowych napełnianych pod ciśnieniem bezwzględnym 155 barów uzyskuje się: z 2-litrowej butli gazowej - 307 litrów gazu pod ciśnieniem 1 bara w temperaturze 15st.C; z 10-litrowej butli gazowej - 1535 litrów gazu pod ciśnieniem 1 bara w temperaturze 15st.C.

Gaz rozszerzający naczynia płucne. Tlenek azotu zwiększa ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej prawdopodobnie poprzez rozszerzenie naczyń płucnych w lepiej wentylowanych obszarach płuc, przez co powoduje przemieszczanie przepływu krwi z obszarów o małym współczynniku wentylacji do perfuzji (V/Q) do obszarów o normalnym współczynniku V/Q. Po inhalacji wchłania się do krwiobiegu, większa część przenika przez naczynia włosowate w płucach, gdzie wiąże z oksyhemoglobiną. Może również wiązać się z tlenem i wodą lub w przypadku małego nasycenia tlenem z deoksyhemoglobiną. Końcowe produkty przemian tlenku azotu, które dostają się do krążenia dużego to methemoglobina i azotan. Azotan stanowi >70% podanej wziewnie dawki tlenku azotu, jest wydalany z moczem.

Razem ze wspomaganiem oddychania i innymi odpowiednimi substancjami czynnymi: w leczeniu noworodków urodzonych ≥34. tygodnia ciąży z hipoksyjną niewydolnością oddechową, związaną ze stwierdzonym klinicznie lub echokardiograficznie nadciśnieniem płucnym, w celu poprawy utlenowania i zmniejszenia potrzeby zastosowania pozaustrojowej oksygenacji membranowej; jako część terapii okołooperacyjnego i pooperacyjnego nadciśnienia płucnego u noworodków, niemowląt, dzieci, młodzieży oraz dorosłych, poddanych operacji serca, w celu selektywnego zmniejszenia ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawienia czynności prawej komory serca oraz utlenowania.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Lek jest przeciwwskazany u noworodków uzależnionych od prawo-lewego przecieku krwi lub znacznego stopnia przecieku lewo-prawego.

Nie stosować w ciąży i okresie karmienia piersią. Brak wystarczających danych dotyczących stosowania tlenku azotu u kobiet w ciąży.

Dotchawiczo i dooskrzelowo. Przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodków (PPHN). Leczenie należy prowadzić wyłącznie na oddziałach neonatologicznych pod nadzorem doświadczonego neonatologa. Lek należy stosować u wentylowanych noworodków, u których przewiduje się wspomaganie oddychania dłużej niż 24 h i tylko wtedy, gdy zastosowano optymalne metody wspomagania oddechowego, tj. optymalizację objętości oddechowej/ciśnienia oddechowego i upowietrzenia płuca (surfaktant, wentylacja z dużą częstotliwością i dodatnie ciśnienie końcowo-oddechowe). Maksymalna zalecana dawka wynosi 20 ppm. W głównych badaniach klinicznych dawka początkowa wynosiła 20 ppm. Rozpoczynając możliwie jak najwcześniej, w ciągu pierwszych 4-24 h leczenia, dawkę należy stopniowo zmniejszać do 5 ppm, pod warunkiem, że w przypadku zastosowania mniejszej dawki utlenowanie krwi tętniczej jest odpowiednie. Terapię należy utrzymywać na poziomie 5 ppm, aż do uzyskania takiej poprawy utlenowania, że FiO₂ (stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej) będzie <0,60. Leczenie można stosować przez 96 h lub do czasu, kiedy przyczyna powodująca niedotlenienie zostanie usunięta, a noworodek będzie gotowy do odstawienia leczenia. Czas trwania leczenia może być różny, ale zwykle trwa krócej niż 4 dni. Odstawianie leku należy rozpocząć wówczas, gdy wsparcie oddechowe zostało znacząco zmniejszone lub po 96 h leczenia. Dawkę należy zmniejszyć do 1 ppm w ciągu 30-60 min. Jeśli utlenowanie nie zmienia się podczas stosowania dawki 1 ppm, należy zwiększyć FiO₂ o 10%, przerwać podawanie tlenku azotu i dokładnie obserwować, czy nie pojawią się objawy niedotlenienia. Jeżeli utlenowanie zmniejszy się >20%, należy wznowić terapię tlenkiem azotu w dawce 5 ppm, a przerwanie leczenia należy rozważyć ponownie po 12 - 24 h. Noworodki, u których nie udaje się odstawić tlenku azotu po 4 dniach, należy poddać dokładnym badaniom diagnostycznym w celu wykrycia innych schorzeń. Nadciśnienie płucne związane z operacją serca. Leczenie powinno odbywać się pod nadzorem lekarza posiadającego odpowiednie doświadczenie w zakresie anestezjologii i intensywnej opieki medycznej po zabiegach kardiotorakochirurgicznych, wyłącznie na oddziałach kardiotorakochirurgii. Tlenek azotu należy stosować wyłącznie po zoptymalizowaniu leczenia konserwatywnego. W badaniach klinicznych tlenek azotu podawano jako dodatek do standardowych schematów leczenia w warunkach okołooperacyjnych, w tym leków inotropowych i wazoaktywnych. Podawać wyłącznie ściśle obserwując hemodynamikę i oksygenację. Noworodki, niemowlęta, dzieci i młodzież do 17 lat: dawka początkowa wynosi 10 ppm i może być zwiększona do 20 ppm, jeśli mniejsza dawka nie pozwoliła na osiągnięcie wystarczających efektów klinicznych. Należy podawać najmniejszą skuteczną dawkę i należy ją zmniejszyć do 5 ppm pod warunkiem, że ciśnienie w tętnicy płucnej oraz ustrojowa oksygenacja tętnicza pozostaną właściwe przy mniejszej dawce. Dane kliniczne uzasadniające sugerowaną dawkę w przedziale wiekowym wynoszącym 12-17 lat są ograniczone. Dorośli: dawka początkowa wynosi 20 ppm i może być zwiększona do 40 ppm, jeśli mniejsza dawka nie pozwoliła na osiągnięcie wystarczających efektów klinicznych. Należy podawać najmniejszą skuteczną dawkę i należy ją zmniejszyć do 5 ppm pod warunkiem, że ciśnienie w tętnicy płucnej oraz ustrojowa oksygenacja tętnicza pozostaną właściwe przy mniejszej dawce. Zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawa oksygenacji są widoczne w ciągu 5-20 min. Jeśli odpowiedź jest niewystarczająca, dawkę można zwiększyć najwcześniej po 10 min. Należy rozważyć przerwanie leczenia, jeśli po 30-minutowej terapii próbnej nie zostaną zaobserwowane korzystne efekty fizjologiczne. Leczenie można rozpocząć w dowolnym momencie w okresie okołooperacyjnym. W badaniach klinicznych było zwykle rozpoczynane przed odłączeniem krążenia pozaustrojowego. Wdychany tlenek azotu podawano przez okres do 7 dni w warunkach okołooperacyjnych, ale często czas leczenia wynosił 24-48 h. Próbę odstawienia leku należy podjąć niezwłocznie po ustaleniu się hemodynamiki w połączeniu z odłączeniem od wentylatora i odstawieniem leków inotropowych. Wycofywanie terapii wziewnej z zastosowaniem tlenku azotu należy przeprowadzać stopniowo. Dawkę należy stopniowo zmniejszać do 1 ppm przez 30 min przy ścisłej obserwacji ciśnienia ustrojowego i centralnego, a następnie odstawić ją. Próby odstawienia należy ponawiać co najmniej co 12 h, kiedy stan pacjenta jest stabilny przy małej dawce tlenku azotu. Zbyt gwałtowne odstawienie niesie ze sobą ryzyko ponownego zwiększenia ciśnienia w tętnicy płucnej z następczą niestabilnością krążeniową. Sposób podawania. Do podania dotchawiczego i dooskrzelowego. Tlenek azotu podaje się drogą mechanicznej wentylacji po rozcieńczeniu mieszaniną tlenu i powietrza, przy użyciu zestawu inhalacyjnego do tlenku azotu. Zestaw inhalacyjny musi zapewniać stałe stężenie wdychanego leku, niezależnie od respiratora. W przypadku zastosowania respiratora noworodkowego o stałym przepływie, można to osiągnąć wprowadzając tlenek azotu o niewielkim natężeniu przepływu do wdechowego ramienia układu okrężnego respiratora. Wentylacja z przerywanym przepływem stosowana u noworodków może wiązać się z występowaniem gwałtownych skoków stężenia tlenku azotu. Zestaw inhalacyjny do tlenku azotu stosowany do wentylacji z przepływem przerywanym powinien być tak skonstruowany, aby nie dopuścić do gwałtownych skoków stężenia tlenku azotu. Stężenie wdychanego leku musi być stale mierzone w ramieniu wdechowym układu okrężnego blisko pacjenta. W tym samym miejscu musi być mierzone stężenie NO₂ i FiO₂. Ze względu na bezpieczeństwo pacjenta system alarmowy należy nastawić na odpowiednie parametry dla tlenku azotu (+/- 2 ppm od zaleconej dawki), NO₂ (1 ppm) oraz FiO₂ (+/-0,05). Monitorowanie tworzenia się methemoglobiny (MetHb). Pomiar stężenia MetHb należy wykonać w ciągu 1 h od rozpoczęcia leczenia tlenkiem azotu (u noworodków i niemowląt stosując analizator, który potrafi odróżnić MetHb od hemoglobiny płodowej). Dawkę tlenku azotu należy zmniejszyć oraz rozważyć zastosowanie preparatów redukujących (np. błękit metylenowy), jeżeli stężenie MetHb u noworodków i niemowląt wynosi >2,5%, a u dorosłych, jeśli stężenie MetHb wzrośnie do poziomu, który potencjalnie wywiera niekorzystny wpływ na dostarczanie tlenu. U noworodków i niemowląt zaleca się przeprowadzać pomiar stężenia MetHb raz na dobę lub co 2 dni. Monitorowanie wytwarzania się dwutlenku azotu (NO₂). Bezpośrednio przed rozpoczęciem stosowania wymagane jest zastosowanie odpowiedniej procedury opróżniającej instalację z NO₂ Stężenie NO₂ należy utrzymywać na możliwie najniższym poziomie i zawsze <0,5 ppm. Jeżeli stężenie NO₂ wynosi >0,5 ppm, należy sprawdzić, czy instalacja działa prawidłowo, ponownie wykalibrować analizator NO₂ oraz w miarę możliwości zmniejszyć dawkę tlenku azotu i (lub) FiO₂.

Nieodpowiednia odpowiedź. Jeżeli odpowiedź kliniczna uznana zostanie za nieodpowiednią po 4-6 h od rozpoczęcia stosowania preparatu, należy wziąć pod uwagę zagadnienia opisane poniżej. W przypadku pacjentów przenoszonych do innego szpitala należy zapewnić dostępność tlenku azotu podczas transportu, aby zapobiec pogorszeniu się stanu pacjenta w związku z nagłym przerwaniem podawania preparatu. W razie stałego pogarszania się stanu pacjenta lub braku poprawy (zgodnie z ustalonymi na miejscu kryteriami), należy rozważyć zastosowanie środków ratowniczych, takich jak pozaustrojowa oksygenacja membranowa (ECMO) (jeżeli jest dostępna). Szczególne populacje pacjentów. Badania kliniczne nie wykazały skuteczności stosowania tlenku azotu podawanego wziewnie u pacjentów z wrodzoną przepukliną przeponową. Leczenie tlenkiem azotu podawanym wziewnie może zaostrzyć niewydolność serca w przypadku przecieku lewo-prawego. Związane jest to z niepożądanym rozszerzeniem naczyń w płucach przez tlenek azotu podawany wziewnie, czego konsekwencją jest dalsze zwiększenie istniejącej hiperperfuzji płucnej. Może to wywołać niewydolność rzutu lub niewydolność wsteczną. Zaleca się zatem, aby przed podaniem tlenku azotu przeprowadzić cewnikowanie tętnicy płucnej lub badanie echokardiograficzne w celu określenia parametrów hemodynamicznych. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu tlenku azotu podawanego wziewnie u pacjentów ze złożonymi wadami serca, u których wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej ma znaczenie dla stabilności parametrów krążenia. Należy również zachować ostrożność u pacjentów z zaburzoną czynnością lewej komory oraz z wyjściowo podwyższonym ciśnieniem zaklinowania (PCWP), ponieważ mogą być oni bardziej narażeni na ryzyko wystąpienia niewydolności serca (np. obrzęku płuc). Przerwanie leczenia. Leczenia preparatem nie należy nagle przerywać, gdyż może to prowadzić do wzrostu ciśnienia w tętnicach płucnych i (lub) pogorszenia się utlenowania krwi (PaO₂). Pogorszenie się utlenowania krwi i wzrost ciśnienia w tętnicach płucnych mogą również wystąpić u nowo narodzonych dzieci, u których nie obserwuje się odpowiedzi na preparat. Odstawianie preparatu należy przeprowadzać z zachowaniem ostrożności. W przypadku pacjentów przenoszonych do innych placówek w związku z dodatkowym leczeniem, u których konieczna jest kontynuacja leczenia, należy zapewnić terapię preparatem podczas transportu. Lekarz powinien mieć dostęp do zapasowego zestawu inhalacyjnego do podawania tlenku azotu przy łóżku pacjenta. Powstawanie methemoglobiny. Główne końcowe produkty metabolizmu tlenku azotu, które pojawiają się krążeniu obwodowym, to methemoglobina i azotan. Należy monitorować stężenie methemoglobiny we krwi. Powstawanie NO₂. Dwutlenek azotu powstaje w krótkim czasie w mieszaninach gazowych zawierających tlenek azotu i tlen. Tlenek azotu może w ten sposób powodować stan zapalny i uszkodzenia w obrębie dróg oddechowych. Jeżeli stężenie NO₂ przekracza 0,5 ppm, dawkę tlenku azotu należy zmniejszyć. Wpływ na płytki krwi. Zaleca się regularne monitorowanie hemostazy i czasu krzepnięcia podczas podawania preparatu przez okres czasu dłuższy niż 24 h u pacjentów z zaburzeniami czynności lub liczebności płytek krwi, niskim stężeniem czynnika krzepnięcia oraz u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe. Choroba zarostowa żył płucnych. Podczas stosowania tlenku azotu u pacjentów z chorobą zarostową żył płucnych występowały przypadki zagrażającego życiu obrzęku płuc. Jeśli więc u pacjenta z nadciśnieniem płucnym po podaniu tlenku azotu wystąpią objawy obrzęku płuc, należy dokładnie ocenić możliwość występowania choroby zarostowej żył. W razie jej potwierdzenia, należy przerwać leczenie.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.
Lekarz będzie dokładnie badał pacjenta dorosłego lub dziecko, czy nie występują u nich działania
niepożądane.

Do działań niepożądanych występujących bardzo często (dotyczą więcej niż 1 pacjenta na 10) w
związku z terapią lekiem INOmax należy:
- Mała liczba płytek krwi.

Do działań niepożądanych występujących często (dotyczą więcej niż 1 pacjenta na 100) w związku z
terapią lekiem INOmax należą:
- Niskie ciśnienie krwi, zmniejszenie ilości powietrza w płucu lub zapadnięcie płuca.

Do działań niepożądanych występujących niezbyt często (dotyczą od 1 pacjenta na 100 do 1 pacjenta
na 1000) należą:
- Zwiększenie stężenia methemoglobiny, a zatem zmniejszona zdolność krwi do przenoszenia
  tlenu.

Do działań niepożądanych, które mogą wystąpić, ale częstość ich występowania nie jest znana
(częstości występowania nie można określić na podstawie dostępnych danych), należą:
- Bradykardia (niska częstość akcji serca) lub za mała ilość tlenu we krwi
  (niedotlenienie/hipoksemia) w wyniku nagłego przerwania leczenia.
- Ból głowy, zawroty głowy, suchość w gardle lub duszność po przypadkowej ekspozycji na
  tlenek azotu w powietrzu w otoczeniu (np. po wycieku ze sprzętu lub butli).

Jeśli podczas przebywania w pobliżu dziecka otrzymującego produkt leczniczy INOmax wystąpi ból
głowy, należy niezwłocznie poinformować personel.

Jeśli nasili się którykolwiek z objawów niepożądanych lub wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane
niewymienione w tej ulotce, nawet po zakończeniu leczenia w szpitalu, należy powiedzieć o tym
lekarzowi.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystapią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Działania niepożądane
można zgłaszać bezpośrednio do „krajowego systemu zgłaszania” wymienionego w załączniku V.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgormadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Na podstawie istniejących danych, nie można wykluczyć klinicznie istotnej interakcji z lekami stosowanymi w leczeniu hipoksyjnej niewydolności oddechowej. Tlenek azotu może mieć dodatkowy wpływ na ryzyko występowania methemoglobinemii podczas podawania z substancjami będącymi donorami tlenku azotu, takimi jak nitroprusydek sodowy i nitrogliceryna. Zgłaszano synergistyczne działanie prostacyklin, inhibitorów fosfodiesterazy oraz leków obkurczających naczynia (almitryna, fenylefryna), bez częstszego występowania objawów niepożądanych. Tlenek azotu podawany wziewnie stosowano bezpiecznie w połączeniu z tolazoliną, dopaminą, dobutaminą, steroidami, surfaktantem oraz wentylacją o wysokiej częstotliwości. Nie prowadzono obszernych badań dotyczących skojarzonego stosowania z innymi lekami rozszerzającymi naczynia (np. syldenafilem). Dostępne dane sugerują addytywny wpływ na krążenie centralne, ciśnienie w tętnicy płucnej oraz pracę prawej komory serca. Należy zachować ostrożność podczas podawania jednocześnie z innymi lekami rozszerzającymi naczynia, działającymi za pośrednictwem układów cGMP lub cAMP. Przy równoczesnym podawaniu tlenku azotu oraz substancji o znanej zdolności do zwiększania stężenia methemoglobiny (np. azotany alkilowe i sulfonamidy) występuje zwiększone ryzyko tworzenia się methemoglobiny. Należy w związku z tym zachować ostrożność przy podawaniu substancji, o których wiadomo, że zwiększają stężenie methemoglobiny, podczas leczenia tlenkiem azotu podawanym wziewnie. Prylokaina podana doustnie, pozajelitowo lub miejscowo może powodować wystąpienie methemoglobinemii. Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tlenku azotu i leków zawierających prylokainę. W obecności tlenu, tlenek azotu ulega szybkiemu utlenianiu tworząc pochodne wykazujące działanie toksyczne na nabłonek oskrzeli i błonę pęcherzykowo-włośniczkową. NO₂ jest głównym produktem reakcji i może powodować stan zapalny i uszkodzenia w obrębie dróg oddechowych. Podczas leczenia tlenkiem azotu stężenie NO₂ powinno być mniejsze niż 0,5 ppm przy dawce NO <20 ppm. Jeżeli stężenie NO₂ w którymkolwiek momencie jest większe niż 1 ppm, dawkę tlenku azotu należy natychmiast zmniejszyć.

Linde Gaz Polska Sp. z o.o.
ul. prof. Michała Życzkowskiego 17
31-864 Kraków
12-643-93-20
www.linde-healthcare.pl