Lekoklar mite 250 mg tabletki powlekane

1 tabl. powl. zawiera 250 mg (mite) lub 500 mg (forte) klarytromycyny. Tabletki zawierają sód.

Antybiotyk makrolidowy. Bakterie zwykle wrażliwe: tlenowe bakterie Gram-dodatnie: Corynebacterium diphteriae, Streptococcus grupy F; tlenowe bakterie Gram-ujemne: Bordetella pertussis, Legionalla spp., Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida; bakterie beztlenowe: Clostridum spp. inne niż C. difficile; inne drobnoustroje: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Clamydophila psitacci, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium spp. Gatunki, w których może wystąpić problem oporności nabytej: Enterococcus spp., Staphylococcus aureus (wrażliwe i oporne na metycylinę), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus grup A, B, C, G, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infuenzae, Helicobacter pylori, Bacteroides spp., Peptococcus/Peptostreptococcus spp. Drobnoustroje z wrodzoną opornością: Acinetobacter spp., Enterobacteriacae, Pseudomonas aeruginosa, Fusobacterium spp., Mycobacterium tuberculosis. Klarytromycyna jest szybko i dobrze wchłaniana z przewodu pokarmowego (głównie w jelicie czczym), ale podana doustnie podlega znacznemu metabolizmowi pierwszego przejścia. Całkowita biodostępność tabletki klarytromycyny o mocy 250 mg wynosi ok. 50%. Ze względu na budowę chemiczną klarytromycyna jest prawie oporna na rozkład przez kwas solny w żołądku. Stan stacjonarny uzyskuje się w ciągu 2 dni podawania leku. Klarytromycyna przenika łatwo do różnych kompartmentów; osiąga w niektórych tkankach stężenia kilkakrotnie większe niż we krwi. Zwiększone stężenia stwierdzono zarówno w ścięgnach, jak i w tkance płucnej, przenika również do błony śluzowej żołądka. Klarytromycyna wiąże się z białkami osocza w ok. 70%. Jest szybko i w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie z udziałem enzymów układu cytochromu P450. Opisano 3 metabolity: N-demetyloklarytromycynę, dekladynozyloklarytromycynę i 14-hydroksyklarytromycynę. T_0,5 po podaniu leku w dawce 250 mg 2 razy na dobę wynosi 2-4 h i wydłuża się do 5 h po podaniu dawki 500 mg 2 razy na dobę. T_0,5 czynnego 14-hydroksylowego metabolitu po podaniu klarytromycyny w dawce 250 mg 2 razy na dobę wynosi 5-6 h. Ok. 20-40% klarytromycyny wydala się w postaci niezmienionej w moczu. Odsetek ten zwiększa się wraz ze zwiększeniem dawki. 10-15% wydalane jest w moczu jako 14-hydroksylowy metabolit. Pozostała część wydalana jest z kałem.

Leczenie następujących zakażeń wywołanych przez drobnoustroje wrażliwe na klarytromycynę, u dorosłych i młodzieży w wieku ≥12 lat: bakteryjne zapalenie gardła; ostre bakteryjne zapalenie zatok; zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli; lekkie lub umiarkowane pozaszpitalne zapalenie płuc; zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasileniu lekkim do umiarkowanego (np. zapalenie mieszków włosowych, zapalenie tkanki łącznej i róża); eradykacja Helicobacter pylori u pacjentów z chorobą wrzodową związaną z zakażeniem H. pylori (w skojarzeniu z odpowiednim antybiotykiem i lekiem przeciwwrzodowym). Należy wziąć pod uwagę oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania leków przeciwbakteryjnych.

Nadwrażliwość na klarytromycynę, inne antybiotyki makrolidowe lub na którąkolwiek substancję pomocniczą preparatu. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z którymkolwiek z następujących leków: astemizol, cyzapryd, domperydon pimozyd i terfenadyna (może to powodować wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca, w tym częstoskurcz komorowy, migotanie komór i zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes); tikagrelorem, iwabradyną lub ranolazyną; alkaloidami sporyszu np. ergotaminą lub dihydroergotaminą (ryzyko zatrucia sporyszem); inhibitorami reduktazy HMG-CoA (statynami), które podlegają znacznemu metabolizmowi z udziałem CYP3A4 - lowastatyna lub symwastatyna (ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy); lomitapidem; kolchicyną (ryzyko nasilenia toksyczności kolchicyny); midazolamem (stosowanym doustnie). Klarytromycyny nie należy stosować u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT (wrodzonym lub udokumentowanym nabytym) lub komorowymi zaburzeniami rytmu serca (w tym również torsade de pointes) w wywiadzie. Nie należy podawać klarytromycyny pacjentom z zaburzeniami elektrolitowymi (hipokaliemią lub hipomagnezemią, ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT). Klarytromycyny nie należy stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby współistniejącą z zaburzeniami czynności nerek.

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania klarytromycyny w ciąży i okresie karmienia piersią. Zmienne dane z badań na zwierzętach oraz doświadczenie ze stosowania u ludzi wskazują, że nie można wykluczyć niepożądanego wpływu klarytromycyny na rozwój zarodka i płodu. W niektórych badaniach obserwacyjnych oceniających narażenie na klarytromycynę podczas I i II trymestru stwierdzono zwiększone ryzyko poronienia w porównaniu do niestosowania antybiotyków lub stosowania innych antybiotyków w tym samym okresie. Dostępne badania epidemiologiczne dotyczące ryzyka poważnych wad wrodzonych podczas stosowania makrolidów, w tym klarytromycyny, w okresie ciąży dają sprzeczne wyniki. Nie zaleca się stosowania klarytromycyny w okresie ciąży bez wnikliwej oceny stosunku korzyści do ryzyka. Klarytromycyna przenika w małych ilościach do mleka kobiecego. Szacuje się, że niemowlę karmione wyłącznie piersią otrzymałoby około 1,7% dawki klarytromycyny dostosowanej do masy ciała matki. Badania płodności u szczurów nie wykazały żadnych dowodów na szkodliwe działanie; brak dostępnych danych dotyczących wpływu klarytromycyny na płodność u ludzi.

Doustnie. Dorośli i młodzież ≥12 lat: 250 mg co 12 h; w ciężkich zakażeniach: 500 mg co 12 h. Dzieci w wieku poniżej 12 lat: Tabletki klarytromycyny nie są odpowiednie do stosowania u dzieci w wieku poniżej 12 lat i masie ciała mniejszej niż 30 kg. Leczenie trwa zwykle 6-14 dni; leczenie należy kontynuować jeszcze przez co najmniej 2 dni po ustąpieniu objawów; w zakażeniach wywołanych przez paciorkowce β-hemolizujące leczenie powinno trwać co najmniej 10 dni w celu zapobiegania powikłaniom, takim jak gorączka reumatyczna i zapalenie kłębuszkowe nerek. W eradykacji H. pylori w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy (tylko dorośli): 500 mg 2 razy na dobę, w skojarzeniu z amoksycyliną w dawce 1000 mg 2 razy na dobę i omeprazolem w dawce 20 mg 2 razy na dobę, przez 7 dni. Szczególne grupy pacjentów. Nie ma konieczności zmiany dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku. U pacjentów z CCr <30 ml/min dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o połowę i nie podawać dłużej niż przez 14 dni. Tabletki klarytromycyny nie są odpowiednie do stosowania u dzieci <12 lat lub o mc. <30 kg; u dzieci o mc. >30 kg stosuje się dawki zalecane dla dorosłych i młodzieży. Sposób podania. Lek można przyjmować niezależnie od posiłków.

Ze względu na narastającą oporność Streptococcus pneumoniae na makrolidy, ważne jest przeprowadzenie testów antybiotykowrażliwości przed zastosowaniem klarytromycyny do leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc; w przypadku szpitalnego zapalenia płuc klarytromycyna powinna być stosowana w skojarzeniu z odpowiednimi dodatkowymi antybiotykami. Klarytromycyna nie jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu zakażeń skóry i tkanek miękkich, gdyż zakażenia takie są najczęściej wywołane przez Staphylococcus aureus lub Streptococcus pyogenes, a oba te patogeny mogą być oporne na makrolidy; jeśli leczenie klarytromycyną jest konieczne, powinno być ono poprzedzone przeprowadzeniem testów antybiotykowrażliwości. Obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe odgrywają rolę w leczeniu niektórych zakażeń skóry i tkanek miękkich, tj. zakażenie wywołane przez Corynebacterium minutissimum (łupież rumieniowy), trądzik pospolity i róża oraz w przypadkach, gdy nie można stosować leczenia penicyliną. Bakterie oporne na klarytromycynę mogą wykazywać również oporność na inne antybiotyki makrolidowe, linkomycynę i klindamycynę (tzw. oporność krzyżowa). Stosowanie klarytromycyny w leczeniu zakażenia Helicobacter pylori może doprowadzić do wyodrębnienia się lekoopornych drobnoustrojów. W trakcie leczenia należy obserwować pacjenta pod kątem nadkażenia (np. grzybiczego lub opornymi szczepami bakterii) - w przypadku nadkażenia, należy wdrożyć odpowiednie leczenie. U każdego pacjenta, u którego wystąpiła biegunka w związku ze stosowaniem antybiotyku, należy rozważyć możliwość wystąpienia biegunki o etiologii Clostridium difficile (ang. CDAD), nawet po upływie kilku mies. od podania leków przeciwbakteryjnych; w przypadku rozpoznania tej choroby należy przerwać podawanie klarytromycyny i wdrożyć odpowiednie leczenia. Klarytromycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek. Podczas stosowania klarytromycyny zgłaszano zaburzenia czynności wątroby, w tym zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych oraz wątrobowokomórkowe i (lub) cholestatyczne zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez niej. Te zaburzenia czynności wątroby mogą być ciężkie i zwykle są odwracalne. Ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT, zachować ostrożność u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ciężką niewydolnością serca, zaburzeniami przewodzenia lub istotną klinicznie bradykardią, z zaburzeniami elektrolitowymi, tj. hipomagnezemia, klarytromycyny nie wolno stosować u pacjentów z hipokaliemią lub przyjmujących jednocześnie inne produkty lecznicze, które wydłużają odstęp QT. Klatromycyny nie wolno stosować u pacjentów z wrodzonym lub udokumentowanym nabytym wydłużeniem odstępu QT lub z komorowymi zaburzeniami rytmu serca w wywiadzie (ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych związanych ze stosowaniem makrolidów). W przypadku stosowania klarytromycyny z innymi lekami działającymi ototoksycznie należy kontrolować czynność błędnika i słuch, zarówno podczas leczenia skojarzonego, jak również po jego zakończeniu. Ostrożnie stosować z lekami metabolizowanymi przez CYP3A4, z uwagi na zahamowanie CYP3A4 przez klarytromycynę i ryzyko nasilenia działania i toksyczności tych leków; dotyczy to zwłaszcza: inhibitorów HMG-CoA (ryzyko rabdomiolizy), triazolobenzodiazepin, takich jak triazolam i podawany dożylnie lub podpoliczkowo (na śluzówkę jamy ustnej) midazolam. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i warfaryny niesie ryzyko ciężkiego krwotoku i znaczącego zwiększenia wartości INR (międzynarodowego współczynnika znormalizowanego) oraz wydłużenia czasu protrombinowego. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak dabigatran, rywaroksaban, apiksaban i edoksaban, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia. U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować wartość obu wskaźników. U pacjentów leczonych klarytromycyną i insuliną i (lub) doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi należy częściej kontrolować stężenie glukozy we krwi, z uwagi na ryzyko wystąpienia znacznej hipoglikemii. Ostrożnie stosować z induktorami CYP3A4, gdyż mogą one osłabiać skuteczność klarytromycyny. Należy przerwać stosowanie klarytromycyny w przypadku wystąpienia objawów niewydolności wątroby, a także ciężkich ostrych reakcji nadwrażliwości, takich jak: reakcja anafilaktyczna, poważne niepożądane reakcje skórne np. ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP), zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i wysypka polekowa z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS). Preparat zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy uznaje się go za „wolny od sodu”.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Ciężkie działania niepożądane
Jeśli u pacjenta wystąpi którykolwiek z wymienionych objawów ciężkiej reakcji alergicznej, należy
natychmiast zwrócić się do lekarza lub udać się do izby przyjęć najbliższego szpitala:
- nagłe trudności w oddychaniu, mówieniu i połykaniu, obrzęk warg, twarzy i szyi
- bardzo silne zawroty głowy lub zapaść
- ciężka lub swędząca wysypka na skórze, zwłaszcza jeśli powstają pęcherze i występuje bolesność
  oczu, jamy ustnej lub narządów płciowych
- ciężka i uporczywa biegunka w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu, czasami z zawartością
  krwi i śluzu i (lub) z kurczowym bólem brzucha. Może to być objawem ciężkiego zapalenia jelita
  grubego. Lekarz może zalecić przerwanie leczenia. Nie należy przyjmować leków hamujących
  perystaltykę jelit.
- zaburzenia czynności wątroby z takimi objawami, jak:
   - utrata apetytu
   - zażółcenie skóry i białkówek oczu (żółtaczka)
   - nietypowo ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca
   - świąd skóry
   - ból brzucha
- odczucie bicia serca lub nieregularna czynność serca
- zapalenie trzustki, które powoduje silny ból brzucha i pleców.
- zaczerwienienie, łuszczenie się skóry z powstawaniem guzków podskórnych i pęcherzy (osutka
  krostkowa)

Inne działania niepożądane

Często (mogą występować nie częściej niż u 1 na 10 osób):
- bezsenność
- ból głowy
- zmiany w odczuwaniu smaku lub nieprzyjemny smak w ustach (np. metaliczny lub gorzki)
- ból brzucha, nudności lub wymioty, biegunka, niestrawność
- nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby
- wysypka
- nadmierne pocenie się
- rozszerzenie naczyń krwionośnych.

Niezbyt często (mogą występować nie częściej niż u 1 na 100 osób):
- zakażenie drożdżakowe (kandydoza) np. jamy ustnej
- zakażenie pochwy
- zmniejszenie liczby krwinek białych (leukopenia, neutropenia)
- zwiększenie liczby pewnych krwinek białych (eozynofilia)
- reakcje alergiczne
- jadłowstręt, utrata lub zmniejszenie apetytu
- niepokój, zawroty głowy, senność, drżenie
- uczucie wirowania
- zaburzenia słuchu, dzwonienie w uszach (szumy uszne)
- zmiany aktywności serca w zapisie elektrograficznym (EKG), tzw. wydłużenie odstępu QT
- odczucie bicia serca
- zapalenie błony śluzowej żołądka, jamy ustnej i języka
- gazy, zaparcie, odbijanie, wzdęcie brzucha
- suchość w jamie ustnej
- zaburzenia przepływu żółci
- zapalenie wątroby
- zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych
- świąd, pokrzywka
- ogólne złe samopoczucie
- osłabienie
- ból w klatce piersiowej
- dreszcze
- zmęczenie
- omdlenie
- pęcherzowe zapalenie skóry (patrz „Ciężkie działania niepożądane” powyżej).

Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych):
- zapalenie jelita grubego o nasileniu od lekkiego do ciężkiego (patrz wyżej „Ciężkie działania
  niepożądane”)
- pewne zakażenia bakteryjne skóry i tkanki podskórnej (róża)
- znaczne zmniejszenie liczby niektórych krwinek białych (agranulocytoza)
- zmniejszenie liczby płytek krwi: objawami mogą być nietypowe powstawanie siniaków
  i krwawienie
- ciężka reakcja alergiczna (reakcja anafilaktyczna, patrz wyżej „Ciężkie działania niepożądane”)
- psychoza, uczucie utraty tożsamości
- uczucie obcości, splątanie
- depresja, nietypowe sny, dezorientacja, omamy, mania
- drgawki
- zaburzenia węchu, utrata węchu i smaku
- mrowienie lub drętwienie skóry
- głuchota
- zaburzenia rytmu serca, w tym przypadki zagrażające życiu (komorowe zaburzenia rytmu,
  zaburzenia rytmu typu torsade de pointes, patrz wyżej „Ciężkie działania niepożądane”)
- wydłużenie czasu krwawienia
- ostre zapalenie trzustki (patrz wyżej „Ciężkie działania niepożądane”)
- przebarwienie zębów i języka
- ciężka niewydolność wątroby, w tym przypadki zagrażające życiu (patrz wyżej „Ciężkie działania
  niepożądane”)
- zażółcenie skóry lub białkówek oczu (żółtaczka)
- ciężkie choroby skóry z odczuciem dyskomfortu, zaczerwienieniem, złuszczaniem się i obrzękiem
  (zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka [zespół Lyella]reakcja na leki z
  eozynofilią i objawami narządowymi (ang. DRESS), patrz wyżej „Ciężkie działania niepożądane”
- trądzik
- ból lub osłabienie mięśni
- zapalenie nerek, niewydolność nerek
- nieprawidłowa barwa moczu.
- problemy ze wzrokiem (niewyraźne widzenie)
- zaburzenia widzenia

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Działania niepożądane
można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów
Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych:
Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Stosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane u pacjentów otrzymujących substraty enzymu CYP3A: astemizol, cyzapryd, domperydon, pimozyd i terfenadynę (ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT i zaburzeń rytmu serca, w tym tachykardii komorowej, migotania komór i zaburzeń rytmu typu torsade de pointes). Przeciwwskazane jest stosowanie klarytromycyny z pochodnymi sporyszu, doustnie podawanym midazolamem, inhibitorami reduktazy HMG-CoA metabolizowanymi głównie przez izoenzym CYP3A4 (np. lowastatyna i symwastatyna), kolchicyną, tikagrelorem, iwabradyną i ranolazyną. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny z innymi lekami, o których wiadomo, że są substratami enzymu CYP3A, szczególnie jeśli substrat ma wąski margines bezpieczeństwa (np. karbamazepina) i (lub) jest w znacznym stopniu metabolizowany przez ten enzym. U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę można rozważyć dostosowanie dawkowania i, kiedy to możliwe, należy ściśle monitorować stężenia w osoczu leków metabolizowanych głównie przez enzym CYP3A. Leki lub klasy leków, które są lub przypuszczalnie są metabolizowane przez ten sam izoenzym CYP3A obejmują (ale lista ta nie jest kompletna): alprazolam, karbamazepinę, cylostazol, cyklosporynę, dyzopiramid, iburutynib, metyloprednizolon, midazolam (podawany dożylnie), omeprazol, doustne antykoagulanty (np. warfaryna, rywaroksaban, apiksaban), atypowe leki przeciwpsychotyczne (np. kwetiapina), chinidynę, ryfabutynę, syldenafil, syrolimus, takrolimus, triazolam i winblastynę. Innymi lekami metabolizowanymi w podobny sposób przez inne izoenzymy w ramach układu cytochromu P450 są m.in. fenytoina, teofilina i walproinian. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z podawanymi ogólnoustrojowo lub wziewnie kortykosteroidami, które są metabolizowane głównie przez CYP3A, ze względu na możliwość zwiększonego ogólnoustrojowego narażenia na kortykosteroidy. Jeśli stosuje się je jednocześnie, należy uważnie obserwować, czy u pacjenta nie występują ogólnoustrojowe działania niepożądane kortykosteroidów. Dabigatran i edoksaban, leki z grupy DOAC, są substratami białka transportującego pompy lekowej, P-gp (glikoproteina P). Rywaroksaban i apiksaban są metabolizowane przez cytochrom CYP3A4 i także stanowią substraty P-gp. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i tych leków, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia. Podczas jednoczesnego podawania midazolamu z klarytromycyną w tabletkach (500 mg 2 razy na dobę), AUC midazolamu po doustnym podaniu zwiększyło się 7-krotnie. Jednoczesne doustne podawanie midazolamu i klarytromycyny jest przeciwwskazane. Pacjenta, który otrzymuje jednocześnie klarytromycynę i dożylny midazolam, należy uważnie kontrolować i w razie konieczności dostosować dawkę. Podanie substancji czynnej midazolamu na śluzówkę jamy ustnej, które umożliwiłoby ominięcie przedukładowej eliminacji substancji czynnej, prawdopodobnie będzie skutkować interakcją podobną do obserwowanej raczej po dożylnym niż po doustnym podaniu midazolamu. Podczas stosowania z chinidyną lub dyzopiramidem należy kontrolować EKG (odstęp QTc) oraz stężenie tych leków we krwi. Przeciwwskazane jest stosowanie z lowastatyną lub symwastatyną, ze względu na ryzyko wystąpienia rabdomiolizy. W przypadku stosowania z innymi statynami należy podawać je w najmniejszej możliwej dawce. W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu przez CYP3A (np. fluwastatyny). Podawanie klarytromycyny równocześnie z lomitapidem jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko znacznego zwiększenia aktywności aminotransferaz. Stosowanie z lekami przeciwzakrzepowymi wymaga częstego kontrolowania INR i czasu protrombinowego. Należy rozważyć zmniejszenie dawek syldenafilu, tadanafilu i wardenafilu, gdy leki te podawane są w skojarzeniu z klarytromycyną. Konieczne może być zmniejszenie dawki tolterodyny w populacji pacjentów o ograniczonym metabolizmie z udziałem CYP2D6 (w tej populacji metabolizm tolterodyny przebiega z udziałem CYP3A). Unikać stosowania z midazolamem podawanym doustnie (obserwowano 7-krotne zwiększenie AUC midazolamu podczas jednoczesnego stosowania z klarytromycyną). Jeśli midazolam podawany jest dożylnie, konieczne jest dokładne monitorowanie pacjenta w celu ewentualnej modyfikacji dawki. Podanie substancji czynnej midazolamu na błonę śluzową jamy ustnej, które umożliwiłoby ominięcie przedukładowej eliminacji substancji czynnej, prawdopodobnie będzie skutkować interakcją podobną do obserwowanej raczej po dożylnym niż po doustnym podaniu midazolamu. Te same środki ostrożności należy zastosować w przypadku innych pochodnych benzodiazepiny metabolizowanych przez CYP3A (triazolam i alprazolam). Podczas stosowania z triazolamem należy monitorować pacjenta pod kątem nasilenia działania na OUN (senność, zaburzenia świadomości). W przypadku pochodnych benzodiazepiny, których eliminacja nie zależy od CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam) klinicznie istotna interakcja z klarytromycyną nie jest prawdopodobna. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i antagonistów wapnia metabolizowanych przez izoenzym CYP3A4 (np. werapamil, amlodypina, diltiazem), ze względu na ryzyko niedociśnienia; stężenie we krwi klarytromycyny i antagonistów wapnia może się zwiększyć ze względu na wzajemne oddziaływanie. U pacjentów stosujących jednocześnie klarytromycynę i werapamil obserwowano niedociśnienie, bradyarytmię i kwasicę mleczanową. Klarytromycyna jest inhibitorem Pgp. Stosowana z kolchicyną (która jest substratem zarówno CYP3A4, jak i Pgp) może zwiększać ekspozycję na kolchicynęm z ryzykiem zatrucia kolchicyną (obserwowano zgony w przypadku zastosowania takiej terapii skojarzonej; dotyczy to zwłaszcza pacjentów w podeszłym wieku lub z niewydolnością nerek) - stosowanie klarytromycyny z kolchicyną jest przeciwwskazane. W przypadku stosowania z digoksyną (substrat Pgp) należy dokładnie monitorować stężenia digoksyny we krwi, ze względu na ryzyko zatrucia digoksyną. Obserwowano niewielkie, ale znamienne statystycznie zwiększenie stężeń teofiliny lub karbamazepiny we krwi podczas podawania każdego z tych leków jednocześnie z klarytromycyną; konieczne może być zmniejszenie dawki. Jednoczesne podawanie klarytromycyny w postaci tabletek i zydowudyny dorosłym pacjentom zakażonym HIV może spowodować zmniejszenie stężenia zydowudyny w stanie stacjonarnym; interakcji tej można w znacznym stopniu uniknąć zachowując 4-godzinny odstęp między podaniem każdego z tych leków. Interakcja ta nie występuje u dzieci zakażonych HIV, przyjmujących klarytromycynę w postaci zawiesiny i zydowudynę lub dydanozynę. Interakcja ta jest mało prawdopodobna podczas podawania klarytromycyny we wlewie dożylnym. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z doustnymi lekami hipoglikemizującymi i (lub) insuliną może spowodować znaczącą hipoglikemię. Podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z niektórymi lekami hipoglikemizującymi, takimi jak nateglinid i repaglinid może dojść do zahamowania enzymu CYP3A przez klarytromycynę, a w konsekwencji do hipoglikemii. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi. Podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z dyzopiramidem należy kontrolować stężenie glukozy (obserwowano przypadki hipoglikemii). Podczas leczenia klarytromycyną obserwowano także zwiększone stężenie leków, których metabolizm przypuszczalnie nie zależy od CYP3A4, takich jak fenytoina i kwas walproinowy - zalecane jest monitorowanie ich stężeń w czasie jednoczesnego stosowania klarytromycyny. Induktory CYP3A4 (np. efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna, ryfapetyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, preparaty zawierające ziele dziurawca) mogą zmniejszać stężenie klarytromycyny do poziomu poniżej aktywności terapeutycznej; może być konieczna modyfikacja dawkowania klarytromycyny lub rozważenie zastosowania innego leczenia. Poza tym konieczne może być dalsze kontrolowanie stężenia danego induktora CYP3A4, ponieważ jego stężenie może wzrosnąć z powodu zahamowania CYP3A4 przez klarytromycynę. Jednoczesne podawanie ryfabutyny i klarytromycyny powoduje zwiększenie stężenia ryfabutyny oraz obniżenie stężenia klarytromycyny we krwi oraz zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia błony naczyniowej oka. Etrawiryna zmniejsza całkowity wpływ klarytromycyny na organizm, jednak stężenie aktywnego metabolitu - 14-OH-klarytromycyny, jest zwiększone; ponieważ 14-OH-klarytromycyna wykazuje słabsze działanie na kompleks Mycobacterium avium (MAC), może zmienić się całkowite działanie antybiotyku na ten patogen; z tego powodu w leczeniu zakażenia wywołanego przez MAC należy rozważyć zastosowanie innego antybiotyku. Inhibitory CYP3A mogą zwiększać stężenie klarytromycyny we krwi. Flukonazol w niewielkim stopniu hamuje metabolizm klarytromycyny - nie jest konieczna modyfikacja dawkowania. Itrakonazol może zwiększać stężenie klarytromycyny we krwi, klarytromycyna może zwiększać stężenie itrakonazolu we krwi - pacjentów stosujących obydwa leki jednocześnie należy obserwować. W przypadku stosowania z rytonawirem lub atazanawirem (inhibitory CYP3A) nie ma konieczności zmiany dawkowania u pacjentów z prawidłową czynnością nerek (szeroki przedział terapeutyczny klarytromycyny); w przypadku niewydolności nerek dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć w zależności od klirensu kreatyniny (CCr): CCr = 30-60 ml/min - dawkę zmniejszyć o 50%, CCr <30 ml/min - dawkę zmniejszyć się o 75%. Podobną modyfikację dawki należy rozważyć u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, gdy rytonawir stosowany jest jako środek wzmacniający właściwości farmakokinetyczne z innymi inhibitorami proteazy HIV, w tym z atazanawirem i sakwinawirem. Klarytromycyny w dawce >1 g/dobę nie należy podawać jednocześnie z rytonawirem lub atazanawirem. Sakwinawir może zwiększać stężenie klarytromycyny we krwi, klarytromycyna może zwiększać stężenie sakwinawiru we krwi - nie jest konieczna modyfikacja dawki, gdy obydwa leki są podawane przez ograniczony czas i w następujących dawkach: klarytromycyna - 500 mg 2 razy na dobę, sakwinawir - kapsułki miękkie, 1200 mg 3 razy na dobę. Z obserwacji wynika, że interakcje leków występujące podczas stosowania kapsułek miękkich, mogą różnić się od interakcji podczas stosowania sakwinawiru w postaci kapsułek twardych. Interakcje obu leków mogą różnić się, jeśli sakwinawir jest podawany z rytonawirem - należy wziąć pod uwagę możliwy wpływ rytonawiru na klarytromycynę. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z innymi lekami ototoksycznymi, szczególnie z aminoglikozydami. Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów przyjmujących te leki, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QT, ze względu na możliwość wywoływania zaburzeń rytmu serca i ciężkich zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Sandoz Polska Sp. z o.o.
ul. Domaniewska 50 C
02-672 Warszawa
22-209-70-00
www.sandoz.pl