Mirtagen 30 mg tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej

1 tabl. ulegająca rozpadowi w jamie ustnej zawiera 15 mg, 30 mg lub 45 mg mirtazapiny. Lek zawiera aspartam.

Lek przeciwdepresyjny. Mirtazapina jest antagonistą presynaptycznych receptorów α₂, zwiększającym neuroprzekaźnictwo noradrenergiczne i serotoninergiczne w OUN. W nasilaniu neurotransmisji serotoninergicznej uczestniczą specyficznie receptory 5-HT₁, gdyż receptory 5-HT₂ i 5-HT₃ są blokowane przez mirtazapinę. Oba enancjomery mirtazapiny są aktywne. Enancjomer S(+) blokuje receptory α₂ i 5-HT₂, enancjomer R(-) blokuje receptory 5-HT₃. Antagonistyczne działanie mirtazapiny na receptory H₁ odpowiada za jej właściwości sedatywne. Aktywność antycholinergiczna mirtazapiny jest znikoma, a w dawkach terapeutycznych lek nie ma wpływu na układ krążenia. Po podaniu doustnym lek jest dobrze i szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego (biodostępność wynosi około 50%) i osiąga maksymalne stężenie we krwi po ok. 2 h. Przyjmowanie pokarmu nie wpływa na farmakokinetykę mirtazapiny. Stopień wiązania z białkami osocza wynosi ok. 85%. Średni T_0,5 wynosi 20-40 h; sporadycznie opisywano dłuższe okresy półtrwania - do 65 h, a u młodych mężczyzn były one krótsze. Biotransformacja odbywa się głównie na drodze demetylacji i oksydacji, a następnie koniugacji. Biorą w niej udział enzymy cytochromu P450: CYP2D6, CYP1A2, CYP3A4. Lek wydalany jest z moczem i kałem. Klirens mirtazapiny może być zmniejszony u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby.

Leczenie epizodów dużej depresji u dorosłych.

Nadwrażliwość na mirtazapinę lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Jednoczesne stosowanie mirtazapiny z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO).

Należy zachować ostrożność w przypadku przepisywania leku kobietom w ciąży. Jeżeli lek jest przyjmowany w czasie ciąży lub krótko przed porodem zaleca się obserwację noworodka ze względu na możliwość wystąpienia objawów odstawienia. Badania na zwierzętach oraz ograniczone badania u ludzi wykazują, że mirtazapina jest wydzielana w bardzo niewielkich ilościach z mlekiem. Decyzja czy należy kontynuować lub zaprzestać karmienia piersią lub kontynuować czy zaprzestać terapii mirtazapiną powinna być podjęta po uwzględnieniu korzyści karmienia piersią dla dziecka i korzyści terapii mirtazapiną dla kobiety. Niekliniczne badania toksyczności przeprowadzone u zwierząt nie wykazały żadnego wpływu na płodność.

Doustnie. Dorośli: dawka początkowa wynosi 15-30 mg. Skuteczna dawka dobowa wynosi 15-45 mg. Tabletka szybko się rozpada i można ją połknąć bez popijania wodą, można stosować raz na dobę. Lek najlepiej przyjmować w pojedynczej dawce dobowej, wieczorem, przed pójściem spać. Lek można również podawać w dawkach podzielonych równomiernie w ciągu doby (jedna dawka rano i druga wieczorem, większą dawkę należy przyjmować wieczorem). Działanie mirtazapiny zwykle zaczyna być widoczne po 1-2 tygodniach stosowania. Leczenie właściwą dawką powinno dawać dobre wyniki po 2-4 tygodniach. W przypadku braku odpowiedniej reakcji na lek dawkę można zwiększyć do dawki maksymalnej. Jeśli w ciągu następnych 2-4 tygodni nie nastąpi poprawa kliniczna, leczenie należy przerwać. W przypadku pacjentów chorujących na depresję właściwy okres leczenia powinien trwać co najmniej 6 miesięcy, aż do całkowitego ustąpienia objawów. Zaleca się stopniowe zakończenie leczenia mirtazapiną, aby uniknąć wystąpienia objawów odstawienia. Szczególne grupy pacjentów. U osób z umiarkowanym lub ciężkim zaburzeniem czynności nerek klirens mirtazapiny może być zmniejszony (CCr < 40 ml/min), należy to uwzględnić w przypadku przepisywania leku tej grupie pacjentów. U osób z zaburzeniami czynności wątroby klirens mirtazapiny może być zmniejszony. Należy to uwzględnić w przypadku przepisywania mirtazapiny pacjentom z takimi zaburzeniami, zwłaszcza z ciężkimi zaburzeniami wątroby, gdyż nie badano pacjentów z ciężkimi zaburzeniami wątroby. Zaleca się taką samą dawkę, jak u osób dorosłych. U osób w podeszłym wieku zwiększanie dawki należy prowadzić pod ścisłą kontrolą, aby uzyskać zadowalającą i bezpieczną odpowiedź kliniczną. Nie stosować w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

W toku prób klinicznych obserwowano zachowania samobójcze (próby samobójstwa i myśli samobójcze) i wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze oraz przejawy gniewu) częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż u grupy, której podawano placebo. Jeśli, ze względu na stan pacjenta zostanie jednak podjęta decyzja o podaniu leku, pacjent powinien być uważnie obserwowany, czy nie wystąpią u niego objawy samobójcze. Ponadto, brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży, dotyczących wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania. Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia się i samobójstwa (zdarzenia związane z samobójstwem). Ryzyko to utrzymuje się aż do momentu uzyskania istotnej remisji. W związku z tym, że w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłuższego okresu może nie być poprawy, pacjentów należy starannie obserwować aż do czasu wystąpienia poprawy. Ogólne doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może zwiększać się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający w istotnym stopniu skłonności samobójcze jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i w czasie leczenia należy ich poddać ścisłej obserwacji. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne. W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku i w przypadku zmiany dawki, należy dokładnie obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza. Ze względu na możliwość samobójstwa, szczególnie na początku leczenia, pacjent powinien otrzymać najmniejszą liczbę tabletek mirtazapiny umożliwiającą odpowiednie leczenie, co pozwoli zminimalizować ryzyko przedawkowania. Podczas leczenia mirtazapiną opisywano przypadki zahamowania czynności szpiku, występujące zwykle w postaci granulocytopenii lub agranulocytozy. Odwracalna agranulocytoza była opisywana jako rzadko występująca w badaniach klinicznych z mirtazapiną. W okresie po wprowadzeniu mirtazapiny do obrotu, opisano rzadkie przypadki agranulocytozy, najczęściej odwracalne, ale w niektórych przypadkach śmiertelne. Śmiertelne przypadki najczęściej dotyczyły pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Lekarz powinien być wyczulony na takie objawy jak gorączka, ból gardła, zapalenie jamy ustnej lub inne objawy infekcji. W razie wystąpienia tych objawów należy zaprzestać leczenia i wykonać badanie krwi. Leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia żółtaczki. Stany wymagające nadzoru. Ostrożne dawkowanie oraz systematyczna i ścisła kontrola. W przypadku pacjentów z padaczką i organicznym uszkodzeniem mózgu: chociaż doświadczenia kliniczne wskazują, że podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, w czasie leczenia miratzapiną napady padaczkowe występują rzadko. Mirtazapinę należy ostrożnie stosować u pacjentów, u których występowały w przeszłości napady padaczkowe. W przypadku pojawienia się napadów padaczkowych lub zwiększenia częstości ich występowania w trakcie leczenia, lek należy odstawić. W przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby: po doustnym podaniu 15 mg mirtazapiny w pojedynczej dawce u pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami wątroby, klirens mirtazapiny może być w przybliżeniu 35% zmniejszony w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością wątroby. Średnie stężenie mirtazapiny w osoczu było zwiększone o ok. 55%. W przypadkow pacjentów z zaburzeniami czynności nerek: po podaniu doustnym 15 mg mirtazapiny w dawce pojedynczej u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (CCr < 40 ml/min) i ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CCr ≤ 10 ml/min) klirens mirtazapiny był zmniejszony odpowiednio o 30% i 50% w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Średnie stężenie mirtazapiny w osoczu było zwiększone odpowiednio o ok. 55% i 115%. Nie było znaczących różnic u pacjentów z lekkimi zaburzeniami czynności nerek (CCr < 80 ml/min) w porównaniu do grupy kontrolnej. W przypadku pacjentów z chorobami serca takimi jak zaburzenia przewodzenia, dławica piersiowa czy przebyty ostatnio zawał mięśnia sercowego, należy podjąć zwykłe środki ostrożności i starannie dobrać dawki stosowanych jednocześnie leków. W przypadku pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym. W przypadku pacjentów z cukrzycą leki przeciwdepresyjne mogą zmieniać kontrolę glikemiczną, może być konieczna zmiana dawki insuliny i (lub) doustnych leków hipoglikemizujących. Doradza się stały nadzór lekarza. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi zaburzeniami psychicznymi może pogorszyć ich stan; może również dojść od nasilenia myśli paranoidalnych. Podczas leczenia fazy depresji w przypadku zaburzeń afektywnych dwubiegunowych może nastąpić przejście w fazę maniakalną; pacjenci z historią manii/hipomanii powinni być starannie obserwowani. Należy zaprzestać podawania mirtazapiny u pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną. Chociaż mirtazapina nie powoduje uzależnienia, doświadczenia po wprowadzeniu leku do obrotu wskazują, że nagłe zakończenie podawania leku po dłuższym okresie jego stosowania może czasem powodować objawy odstawienne. W większości objawy odstawienie są łagodne i samoistnie ustępują. Chociaż były one opisywane jako objawy abstynencji po odstawieniu leku, mogą być związane również z samą chorobą. Wskazane jest stopniowe zakończenie leczenia mirtazapiną. Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu, jak w przypadku przerostu gruczołu krokowego, oraz u pacjentów z ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania i podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. U pacjentów, u których występują objawy akatyzji, zwiększenie dawki może być szkodliwe. Ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego "torsade de pointes", tachykardii komorowej i nagłych zgonów należy zachować ostrożność, przepisując lek pacjentom z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego albo pacjentom, w których rodzinie występowały przypadki wydłużenia odstępu QT, a także podczas jednoczesnego stosowania innych leków powodujących wydłużenie odstępu QTc. Ze względu na ryzyko wystąpienia hiponatremii wywołanej prawdopodobnie niewłaściwym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego (SIADH), należy zachować ostrożność u pacjentów z grupy ryzyka, takich jak pacjenci w podeszłym wieku lub stosujący równocześnie leki, o których wiadomo, że wywołują hiponatremię. Interakcje z lekami serotoninergicznymi: zespół serotoninowy może wystąpić podczas skojarzonego podawania leków selektywnie hamujących wychwyt zwrotny serotoniny i innych leków serotoninergicznych. W przypadku pojawienia się objawów należy przerwać leczenie mirtazapiną i zastosować leczenie objawowe. Z doświadczeń po wprowadzeniu leku do obrotu wynika, że u pacjentów przyjmujących tylko mirtazapinę zespół serotoninowy występuje bardzo rzadko. W związku z leczeniem mirtazapiną zgłaszano występowanie ciężkich niepożądanych reakcji skórnych, takich jak zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczna nekroliza naskórka (TEN), reakcja polekowa z towarzyszącą eozynofilią i objawami uogólnionymi (DRESS), pęcherzowe zapalenie skóry oraz rumień wielopostaciowy, które mogą zagrażać życiu lub powodować zgon. W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazujących na tego typu reakcje należy niezwłocznie zaprzestać stosowania mirtazapiny. Jeśli podczas przyjmowania mirtazapiny u pacjenta wystąpi jedna z takich reakcji, w żadnym przypadku nie wolno powtórnie rozpoczynać leczenia mirtazapiną u tego pacjenta. Pacjenci w podeszłym wieku są często bardziej wrażliwi na działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych. Lek zawiera aspartam, pochodna fenyloalaniny. Aspartam przyjmowany doustnie jest hydrolizowany w przewodzie pokarmowym. Jednym z głównych produktów hydrolizy jest fenyloalanina. Może to mieć szkodliwe działanie u pacjentów z fenyloketonurią.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Jeśli wystąpi którykolwiek z poniżej wymienionych objawów, należy przestać stosować lek
Mirtagen i natychmiast powiadomić lekarza lub udać się na izbę przyjęć najbliższego szpitala:

Rzadko (mogą dotyczyć 1 na 1000 pacjentów):
• Zapalenie trzustki, powodujące umiarkowany do silnego ból żołądka promieniujący do pleców.

Częstość nieznana (częstość występowania nie może być określona na podstawie dostępnych
danych):
• napady padaczkowe (drgawki)
• żółte zabarwienie skóry lub oczu, może to sugerować zaburzenia czynności wątroby (żółtaczka)
• połączenie objawów takich jak gorączka o niejasnej przyczynie, pocenie się, zwiększona częstość
  akcji serca, biegunka, (niekontrolowane) skurcze mięśni, dreszcze, wzmożenie odruchów,
  niepokój, zmiany nastroju, utrata przytomności. W bardzo rzadkich przypadkach mogą one być
  oznaką zespołu serotoninowego
• myśli o samookaleczeniu lub samobójstwie lub próby samobójcze
• czerwonawe zmiany skórne na tułowiu w postaci tarczowatych plamek lub okrągłych plam, często
  z pęcherzami w centralnej części; łuszczenie skóry; owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej,
  gardła, nosa, oczu i narządów płciowych. Tego typu ciężkie wysypki skórne mogą być
  poprzedzone gorączką oraz objawami grypopodobnymi (zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna
  nekroliza naskórka)
• rozległa wysypka, wysoka gorączka i powiększenie węzłów chłonnych (zespół DRESS, tj. zespół
  nadwrażliwości na lek)
• objawy zakażenia, takie jak nagła wysoka gorączka, ból gardła, owrzodzenia jamy ustnej
  (agranulocytoza). Mirtazapina może powodować zaburzenia produkcji krwinek (zahamowanie
  czynności szpiku kostnego). Niektórzy ludzie stają się mniej odporni na infekcje, ponieważ
  mirtazapina może powodować chwilowy niedobór białych krwinek (granulocutopenia). W rzadkich
  przypadkach mirtazapina może również powodować niedobór czerwonych i białych krwinek,
  a także płytek krwi (anemia aplastyczna), niedobór płytek krwi (małopłytkowość) lub zwiększenie
  liczby białych krwinek (eozynofilia),
• rozpad tkanki mięśniowej, powodujący bóle mięśni, tkliwość, sztywność i (lub) osłabienie oraz
  ciemne zabarwienie moczu (rabdomioliza)
• trudności w oddawaniu moczu lub opróżnianiu pęcherza
• niższy niż normalnie poziom sodu we krwi, mogący powodować, uczucie osłabienia i być mylony
  z bólem mięśni. Może być to wynikiem niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego,
  które powoduje zatrzymywanie wody w organizmie i rozcieńczenie krwi, zmniejszając ilość sodu

Inne działania niepożądane:

Bardzo częste (mogą dotyczyć więcej niż 1 na 10 pacjentów):
• zwiększony apetyt lub zwiększenie masy ciała
• senność
• ból głowy
• suchość w jamie ustnej

Częste (mogą dotyczyć 1 na 10 pacjentów):
• letarg
• zawroty głowy
• drgawki lub drżenie
• nudności
• biegunka
• wymioty
• zaparcia
• wysypka lub wykwity skórne
• bóle stawów, bóle mięśni
• bóle pleców
• zawroty głowy lub omdlenia podczas nagłej zmiany pozycji ciała, np. podczas wstawania
  (niedociśnienie ortostatyczne)
• opuchlizna (zwykle kostek lub stóp) spowodowana gromadzeniem się płynów (obrzęki)
• zmęczenie
• intensywne marzenia senne
• splątanie
• uczucie lęku
• problemy ze snem

Niezbyt częste (mogą dotyczyć 1 na 100 pacjentów):
• uczucie pobudzenia lub podniecenia (mania)
• nietypowe odczucia skórne, np. palenie, pieczenie czy mrowienie (parestezja)
• zespół niespokojnych nóg
• omdlenia
• nienaturalne odczucia w jamie ustnej (niedoczulica jamy ustnej)
• niskie ciśnienie krwi
• koszmary senne
• pobudzenie
• widzenie, odczuwanie lub słyszenie rzeczy, które nie istnieją (halucynacje)
• nagląca potrzeba ruchu

Rzadkie (mogą dotyczyć 1 na 1000 pacjentów):
• drganie mięśni lub skurcze (drgawki kloniczne mięśni)
• agresywne zachowanie
• zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych widoczne w badaniach krwi

Częstość nieznana (częstość występowania nie może zostać określona na podstawie dostępnych
danych):
• nienaturalne odczucia w jamie ustnej, np. palenie, pieczenie czy mrowienie (parestezja jamy
  ustnej)
• obrzęk jamy ustnej
• niski poziom sodu we krwi (hiponatremia) widoczny w badaniach krwi
• zwiększone wydzielanie śliny
• lunatykowanie
• trudności w mówieniu
• zwiększony poziom hormonu prolaktyny we krwi (hiperprolaktynemia, obejmująca takie
  objawy jak powiększenie piersi i (lub) mleczna wydzielina z brodawki sutkowej)

Dodatkowe działania niepożądane u dzieci i młodzieży
Następujące działania niepożądane były często obserwowane w badaniach klinicznych z
udziałem dzieci poniżej 18 lat: pokrzywka oraz zwiększenie stężenia triglicerydów we krwi.

Zgłaszanie działań niepożądanych

Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać
bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych
Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych:
Al. Jerozolimskie 181C
02-222 Warszawa
tel.: 22 49 21 301
faks: 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Mirtazapiny nie należy stosować jednocześnie z inhibitorami MAO lub w ciągu 2 tyg. po zaprzestaniu terapii inhibitorami MAO. Mirtazapina może powodować zwiększenie działania sedatywnego benzodiazepin i innych leków uspokajających (najbardziej leków przeciwpsychotycznych, antagonistów H1 przeciwhistaminowych, opioidów), należy zachować ostrożność zapisując te leki jednocześnie z mirtazapiną. Mirtazapina może nasilać działanie hamujące alkoholu na OUN. Chorym należy doradzać, aby unikali spożywania alkoholu podczas terapii mirtazapiną. Mirtazapina w dawce 30 mg raz na dobę powodowała niewielkie, ale istotne statystycznie zwiększenie wartości INR u osób leczonych warfaryną. W związku z tym, że nie można wykluczyć silniejszego działania po większej dawce mirtazapiny, w przypadku jednoczesnego stosowania warfaryny i mirtazapiny zaleca się monitorowanie współczynnika INR. W przypadku jednoczesnego stosowania preparatów, które wydłużają odstęp QTc (np. niektórych leków przeciwpsychotycznych lub antybiotyków), może być zwiększone ryzyko wydłużenia odstępu QT i (lub) wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca (np. częstoskurczu komorowego typu „torsade de pointes”). Karbamazepina i fenytoina (induktory CYP3A4), zwiększają klirens mirtazapiny około dwukrotnie, powodując zmniejszenie stężenia mirtazapiny w osoczu o 45-60%. W razie dołączania karbamazepiny lub innego leku indukującego metabolizm wątrobowy (takiego jak ryfampicyna) do terapii mirtazapiną, może zaistnieć konieczność zwiększenia dawki mirtazapiny. W przypadku odstawiania takiego leku, konieczne może być zmniejszenie dawki mirtazapiny. Jednoczesne podawanie ketokonazolu, silnego inhibitora CYP3A4, zwiększa stężenie w osoczu i AUC mirtazapiny odpowiednio o ok. 40 % i 50 %. Równoczesne podawanie cymetydyny (słaby inhibitor CYP1A2, CYP2D6 i CYP3A4) z mirtazapiną, może zwiększyć średnie stężenie mirtazapiny w osoczu o więcej niż 50 %. Należy zachować ostrożność i zmniejszyć dawkę w sytuacji równoczesnego podawania mirtazapiny z silnymi inhibitorami CYP3A4, inhibitorami proteazy HI, azolowymi środkami przeciwgrzybicznymi, erytromycyną, cymetydyną lub nefazodonem. Badania interakcji nie wykazały żadnych istotnych zmian farmakokinetycznych w przypadku równoczesnego podawania pacjentom mirtazapiny, paroksetyny, amitryptyliny, rysperidonu czy litu.

Mylan Healthcare Sp. z o.o.
ul. Postępu 21B
02-676 Warszawa
22-546-64-00
[email protected]
www.mylan.com.pl