Należy zachować ostrożność podczas stosowania leku w przypadku chorób związanych ze zwiększonym ryzykiem krwawienia lub w przypadku jednoczesnego stosowania leków wpływających na hemostazę poprzez zahamowanie agregacji płytek krwi. Podczas leczenia preparatem krwawienie może wystąpić w każdym miejscu. Niewyjaśniony spadek stężenia hemoglobiny i (lub) hematokrytu lub ciśnienia tętniczego krwi powinien prowadzić do poszukiwania miejsca krwawienia. U dorosłych pacjentów w razie zagrażającego życiu lub nieopanowanego krwawienia, w sytuacjach, w których konieczne jest szybkie odwrócenie działania przeciwzakrzepowego dabigatranu, dostępny jest swoisty czynnik odwracający, idarucyzumab. Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania idarucyzumabu u dzieci i młodzieży. Dabigatran można usunąć na drodze hemodializy. U dorosłych pacjentów inne możliwe opcje to świeża krew pełna lub osocze świeżo mrożone, koncentrat czynników krzepnięcia (aktywowanych lub nieaktywowanych), koncentraty rekombinowanego czynnika VIIa lub płytek krwi. Stosowanie leków hamujących agregację płytek krwi, takich jak klopidogrel i kwas acetylosalicylowy (ASA) lub NLPZ, jak również występowanie zapalenia przełyku, żołądka lub refluksu żołądkowo-przełykowego zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Czynniki mogące zwiększać ryzyko krwotoku: wiek ≥75 lat; czynniki zwiększające stężenia dabigatranu we krwi (umiarkowane zaburzenia czynności nerek u dorosłych pacjentów - CCr 30-50 ml/min; jednoczesne stosowanie silnego inhibitora P-gp, jednoczesne stosowanie słabo do umiarkowanie działającego inhibitora P-gp np. amiodaron, werapamil, chinidyna i tikagrelor; niska masa ciała <50 kg u dorosłych pacjentów); jednoczesne stosowanie: ASA i innych leków hamujących agregację płytek krwi np. klopidogrel, NLPZ, SSRI lub SNRI, innych leków, które mogą zaburzać hemostazę; choroby/zabiegi o szczególnym ryzyku krwotoku: wrodzone lub nabyte zaburzenia krzepliwości, małopłytkowość lub zaburzenia czynności płytek krwi, niedawna biopsja lub duży uraz, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie błony śluzowej przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka, refluks żołądkowo-przełykowy. Jednoczesne stosowanie dabigatranu z inhibitorami P-gp nie zostało przebadane u dzieci i młodzieży, ale może zwiększać ryzyko krwawienia. Uszkodzenia, choroby, zabiegi i (lub) leczenie farmakologiczne, które istotnie zwiększają ryzyko dużego krwawienia wymagają starannej oceny stosunku korzyści do ryzyka. Preparat można podawać tylko wtedy, jeśli korzyść z leczenia przewyższa ryzyko krwawienia. Dostępne są ograniczone dane kliniczne dla dzieci i młodzieży z czynnikami ryzyka, w tym pacjentów z czynnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniem mózgu i ropniem śródczaszkowym; u tych pacjentów dabigatran można podawać tylko wtedy, jeśli oczekiwane korzyści przewyższają ryzyko krwawienia. Ścisła obserwacja w kierunku objawów krwawienia lub niedokrwistości jest zalecana przez cały okres leczenia dabigatranem, szczególnie w przypadku występujących jednocześnie czynników ryzyka. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku podawania preparatu jednocześnie z werapamilem, amiodaronem, chinidyną lub klarytromycyną (inhibitorami P-gp) oraz szczególnie w przypadku wystąpienia krwawienia, zwłaszcza u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek. Ścisłe monitorowanie w kierunku objawów krwawienia jest zalecane u pacjentów jednocześnie leczonych NLPZ. U pacjentów, u których wystąpi ostra niewydolność nerek, należy przerwać leczenie dabigatranem. W przypadku wystąpienia silnego krwawienia leczenie musi zostać przerwane, źródło krwawienia musi zostać określone i można rozważyć zastosowanie swoistego czynnika odwracającego (idarucyzumab) u dorosłych pacjentów; nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania idarucyzumabu u dzieci i młodzieży. Dabigatran można usunąć na drodze hemodializy. W celu uniknięcia krwawienia z przewodu pokarmowego można rozważyć podanie inhibitora pompy protonowej (PPI); w przypadku dzieci i młodzieży należy stosować się do lokalnych zaleceń dotyczących PPI. Mimo że stosowanie leku nie wiąże się na ogół z koniecznością rutynowego monitorowania działania przeciwzakrzepowego, oznaczenie działania przeciwzakrzepowego dabigatranu może być pomocne w wykryciu nadmiernej ekspozycji na dabigatran w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka. Czas trombinowego krzepnięcia w rozcieńczonym osoczu (dTT), ekarynowy czas krzepnięcia (ECT) i czas kaolinowo-kefalinowy (aPTT) mogą dostarczyć przydatnych informacji, jednak uzyskane wyniki należy interpretować z zachowaniem ostrożności ze względu na zmienność wyników między badaniami. U pacjentów stosujących lek badanie INR nie daje wiarygodnych wyników i zgłaszano przypadki uzyskania wyników fałszywie podwyższonych. Dlatego nie należy wykonywać badania INR. Najniższe progowe wartości badań krzepnięcia u dorosłych pacjentów, które mogą wskazywać na zwiększone ryzyko krwawienia: dTT >67 ng/ml; aPTT >1,3-krotność górnego limitu normy. Stosowanie leków fibrynolitycznych w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu może być wzięte pod uwagę w przypadku gdy wyniki badań dTT, ECT lub aPTT nie przekraczają GGN zgodnie z lokalnym zakresem wartości referencyjnych. Odpowiednie wartości progowe u dzieci i młodzieży nie są znane. Pacjenci leczeni dabigartranem, poddawani zabiegom chirurgicznym lub procedurom inwazyjnym są w grupie zwiększonego ryzyka krwawienia. Zabiegi chirurgiczne mogą zatem wymagać doraźnego przerwania leczenia dabigartranem. Należy zachować ostrożność w przypadku doraźnego przerwania leczenia z powodu zabiegów inwazyjnych; konieczne jest wówczas monitorowanie przeciwzakrzepowe. U pacjentów z niewydolnością nerek klirens dabigatranu może być wydłużony. Należy to uwzględnić przed każdym zabiegiem. W takich przypadkach test krzepliwości może być pomocny w celu określenia, czy hemostaza jest wciąż nieprawidłowa. W przypadku zabiegu chirurgicznego w trybie nagłym lub zabiegu pilnego należy doraźnie przerwać stosowanie dabigartranu. W przypadku gdy konieczne jest szybkie odwrócenie działania przeciwzakrzepowego, dla dorosłych pacjentów dostępny jest swoisty czynnik odwracający działanie leku (idarucyzumab). Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania idarucyzumabu u dzieci i młodzieży. Dabigatran można usunąć na drodze hemodializy. Odwrócenie terapii dabigatranem naraża pacjenta na ryzyko powstania zakrzepu spowodowanego chorobą podstawową. Leczenie dabigartranem może być wznowione 24 h po podaniu idarucyzumabu, pod warunkiem że pacjent jest stabilny klinicznie i osiągnięto odpowiednią hemostazę. W przypadku zabiegu chirurgicznego lub procedury inwazyjnej w stanach podostrych należy doraźnie przerwać stosowanie dabigartranu. Zabieg chirurgiczny lub interwencję należy w miarę możliwości opóźnić co najmniej 12 h po podaniu ostatniej dawki. Jeśli zabiegu chirurgicznego nie można opóźnić, ryzyko krwawienia może być zwiększone. Należy rozważyć ryzyko krwawienia w stosunku do stopnia pilności zabiegu. W przypadku planowego zabiegu chirurgicznego należy w miarę możliwości przerwać stosowanie dabigatranu co najmniej 24 h przed zabiegami inwazyjnymi lub chirurgicznymi. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia lub poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym, w przypadku których może być wymagana pełna hemostaza, należy rozważyć przerwanie stosowania dabigatranu na 2-4 dni przed zabiegiem chirurgicznym. Zasady dotyczące przerywania leczenia przed zabiegiem inwazyjnym lub chirurgicznym u dorosłych pacjentów. CCr ≥80 ml/min: stosowanie dabigartanu należy przerwać 2 dni przed planowym zabiegiem chirurgicznym u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia lub przy dużym zabiegu chirurgicznym; 24 h przed planowym zabiegiem chirurgicznym u pacjentów ze standardowym ryzykiem krwawienia. CCr ≥50 - <80 ml/min: stosowanie dabigartanu należy przerwać 2-3 dni przed planowym zabiegiem chirurgicznym u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia lub przy dużym zabiegu chirurgicznym; 1-2 dni przed planowym zabiegiem chirurgicznym u pacjentów ze standardowym ryzykiem krwawienia. CCr ≥30 - <50 ml/min: stosowanie dabigartanu należy przerwać 4 dni przed planowym zabiegiem chirurgicznym u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia lub przy dużym zabiegu chirurgicznym; 2-3 dni (>48 h) przed planowym zabiegiem chirurgicznym u pacjentów ze standardowym ryzykiem krwawienia. Zasady przerywania leczenia przed zabiegami inwazyjnymi lub chirurgicznymi u dzieci i młodzieży. eGFR >80 ml/min/1,73 m2: stosowanie dabigartanu należy przerwać 24 h przed planowym zabiegiem; eGFR 50-80 ml/min/1,73 m2: stosowanie dabigartanu należy przerwać 2 dni przed planowym zabiegiem; eGFR <50 ml/min/1,73 m2: brak badań w tej grupie pacjentów. Zabiegi takie jak znieczulenie rdzeniowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, nakłucie lędźwiowe wymagają pełnej czynności hemostatycznej. Ryzyko krwiaków zewnątrzoponowych lub rdzeniowych może być zwiększone w przypadku urazowego lub wielokrotnego nakłucia oraz przez długotrwałe stosowanie cewnika zewnątrzoponowego. Po usunięciu cewnika należy odczekać co najmniej 2 h przed podaniem pierwszej dawki dabigatranu. Pacjenci tacy wymagają częstej obserwacji w kierunku neurologicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych występowania krwiaków rdzeniowych lub zewnątrzoponowych. Leczenie dabigatranem należy wznowić po inwazyjnym zabiegu lub interwencji chirurgicznej tak szybko, jak to możliwe pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i uzyskano odpowiednią hemostazę. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z grupy ryzyka wystąpienia krwawienia lub pacjentów narażonych na nadmierną ekspozycję na lek, a zwłaszcza pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek. Ze względu na ograniczone dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku, należy zachować ostrożność u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zgonu na skutek zabiegu chirurgicznego oraz z wewnętrznymi czynnikami ryzyka występowania zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Brak danych dotyczących stosowania leku u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu złamania szyjki kości udowej - stosowanie leku nie jest zalecane. Nie zaleca się stosowania dabigatranu w zapobieganiu ŻChZZ u pacjentów po planowej alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego ze zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych ponad 2-krotnie powyżej GGN. Skojarzone stosowanie induktorów P-gp może zmniejszać stężenie dabigatranu w osoczu, dlatego też, należy unikać ich podawania. Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak dabigatran, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Zwłaszcza u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I) leczenie z zastosowaniem doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K. Dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży z czynną chorobą nowotworową są ograniczone. W przypadku niektórych bardzo specyficznych grup dzieci i młodzieży, np. pacjentów z chorobą jelita cienkiego, w przebiegu której wchłanianie może być zaburzone, należy rozważyć stosowanie leku przeciwzakrzepowego podawanego pozajelitowo.