Rimal 10 mg+10 mg kapsułki twarde

1 kaps. twarda zawiera ramipryl i amlodypinę (w postaci bezylanu), odpowiednio: 5 mg+5 mg, 5 mg+10 mg, 10 mg+5 mg lub 10 mg+10 mg.

Połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny (ramipryl) z antagonistą kanału wapniowego (amlodypina). Ramipryl jest przekształcany w czynny metabolit - ramiprylat - inhibitor ACE (enzymu katalizującego przemianę angiotensyny I do wazopresyjnej angiotensyny II, jak również rozpad bradykininy działającej naczyniorozkurczowo). Zmniejszenie wytwarzania angiotensyny II i hamowanie rozpadu bradykininy prowadzi do rozszerzenia naczyń. Podanie ramiprylu prowadzi do zmniejszenia wydzielania aldosteronu. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej bez kompensacyjnego wzrostu częstości pracy serca. Amlodypina jest inhibitorem napływu jonów wapniowych należącym do grupy dihydropirydyny. Hamuje przepływ jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego i komórek błony mięśniowej. Działa przeciwnadciśnieniowo poprzez bezpośredni wpływ rozkurczający na mięśnie gładkie naczyń. Amlodypina redukuje następstwa niedokrwienia w dwóch mechanizmach: rozszerza tętniczki obwodowe, co powoduje redukcję całkowitego oporu obwodowego i prowadzi do zmniejszenia obciążenia następczego; rozszerza główne tętnice i tętniczki wieńcowe, zarówno w obszarze zdrowym jak i niedokrwionym. Takie rozszerzenie naczyń zwiększa zaopatrzenie w tlen u pacjentów z dławicą Prinzmetala. Po podaniu doustnym ramipryl jest szybko wchłaniany (pokarm nie wpływa na wchłanianie), osiągając C_max w ciągu 1 h. Biodostępność aktywnego metabolitu - ramiprylatu, wynosi 45%. C_max ramiprylat osiąga w ciągu 2-4 h po podaniu ramiprylu. Ramipryl wiąże się z białkami osocza w około 73%, ramiprylat - w około 56%. Ramipryl jest prawie całkowicie metabolizowany do ramiprylatu i dalej do innych pochodnych. Metabolity są wydalane głównie przez nerki. Po wielokrotnych dawkach ramiprylu przyjmowanych raz na dobę, efektywny T_0,5 ramiprylatu wynosi 13-17 h dla dawek 5-10 mg, jest dłuższy w przypadku mniejszych dawek, tj. 1,25-2,5 mg. Amlodypina dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając C_max w ciągu 6-12 h po podaniu. Biodostępność wynosi 64-80%. Pokarm nie wpływa na biodostępność amlodypiny. W 97,5% wiąże się z białkami osocza. Amlodypina jest w dużym stopniu metabolizowana w wątrobie do nieaktywnych metabolitów. Jest wydalana z moczem w postaci metabolitów (60%) i postaci niezmienionej (10%). Nie jest usuwana z organizmu podczas dializy. T_0,5 amlodypiny wynosi 35-50 h.

Leczenie zastępcze nadciśnienia tętniczego u dorosłych pacjentów, u których uzyskano odpowiednią kontrolę ciśnienia podczas jednoczesnego stosowania poszczególnych substancji czynnych w takich samych dawkach jak w tym leku złożonym, ale w oddzielnych preparatach.

Nadwrażliwość na substancje czynne, pochodne dihydropirydyny, inhibitory ACE lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Dotyczące Ramiprilu:  obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (dziedziczny, idiopatyczny lub jako skutek wcześniejszego zastosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA)); pozaustrojowe metody leczenia, w których krew ma kontakt z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym; znaczne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynej czynnej nerki; II i III trymestr ciąży; niedociśnienie lub stan niestabilny hemodynamicznie; zaburzenia czynności wątroby; jednoczesne stosowanie preparatu z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR <60 ml/min/1,73 m²); jednoczesne stosowanie z preparatem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan - nie wolno rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki leku złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan. Dotyczące amlodypiny: ciężkie niedociśnienie; wstrząs (w tym wstrząs kardiogenny); zwężenie drogi odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty znacznego stopnia); niestabilna hemodynamicznie niewydolność serca po ostrym zawale mięśnia sercowego.

W I trymestrze ciąży nie zaleca się stosowania preparatu. Preparat jest przeciwwskazany w II i III trymestrze ciąży. Nie można wykluczyć nieznacznego zwiększenia ryzyka działania teratogennego po ekspozycji na inhibitory ACE podczas I trymestru ciąży. Ramipryl stosowany w II i III trymestrze ciąży działa toksycznie na rozwój płodu (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) oraz noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia) - w przypadku, gdy ekspozycja na lek miała miejsce od II trymestru ciąży, zaleca się wykonanie badania USG czaszki i nerek płodu; dzieci, których matki przyjmowały lek podczas ciąży powinny być poddane dokładnej obserwacji w kierunku niedociśnienia. Bezpieczeństwa stosowania amlodypiny u kobiet w ciąży nie zostało ustalone. Nie zaleca się stosowania leku złożonego w okresie karmienia piersią. U niektórych pacjentów leczonych antagonistami wapnia opisywano odwracalne zmiany biochemiczne w główce plemników. Kliniczne dane na temat potencjalnego wpływu amlodypiny na płodność są niewystarczające. W jednym badaniu na szczurach stwierdzono niekorzystny wpływ na płodność samców.

Doustnie. Dorośli: 1 kaps. raz na dobę. Maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg ramiprylu + 10 mg amlodypiny. Nie należy rozpoczynać leczenia nadciśnienia tętniczego preparatem złożonym. Dawka obydwu substancji czynnych powinna zostać ustalona indywidualnie dla każdego pacjenta w celu właściwej kontroli ciśnienia tętniczego. Jeśli konieczna okaże się zmiana dawkowania, należy indywidualnie dostosować dawkę amlodypiny i ramiprylu, a po określeniu nowych dawek można zastosować lek złożony w odpowiedniej dawce. Szczególne grupy pacjentów. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby leczenie ramiprylem można rozpocząć wyłącznie pod ścisłą kontrolą lekarza, a maksymalna dawka ramiprylu wynosi 2,5 mg na dobę, dlatego tego leku złożonego nie należy stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Pacjenci w podeszłym wieku. U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się stosowanie mniejszej dawki początkowej, należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki; nie zaleca się stosowania leku złożonego u pacjentów w bardzo podeszłym wieku lub wyniszczonych. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w celu określenia optymalnej dawki początkowej i podtrzymującej, dawkę ramiprylu i amlodypiny należy dostosowywać oddzielnie; ten lek złożony jest zalecany wyłącznie u pacjentów, u których podczas ustalania dawki podtrzymującej ramiprylu optymalna okazała się dawka nie mniejsza niż 5 mg. Dobową dawkę ramiprylu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy określić na podstawie klirensu kreatyniny (CCr): CCr >60 ml/min - nie ma konieczności dostosowywania dawki początkowej (2,5 mg na dobę), maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg; CCr 30-60 ml/min - nie ma konieczności dostosowywania dawki początkowej (2,5 mg na dobę), maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg; CCr 10 - <30 ml/min - dawka początkowa to 1,25 mg, a maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg; pacjenci z nadciśnieniem tętniczym poddawani dializoterapii - ramipryl ulega dializie w małym stopniu, dawka początkowa wynosi 1,25 mg na dobę, a maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg, ramipryl należy podawać kilka godzin po zakończeniu dializy. Amlodypina nie ulega dializie, dlatego też należy zachować ostrożność stosując ją u pacjentów poddawanych dializoterapii. W trakcie leczenia należy kontrolować czynność nerek i stężenie potasu we krwi; w przypadku pogorszenia czynności nerek, podawanie leku złożonego należy przerwać, a poszczególne substancje czynne podawać w odpowiednio dostosowanych dawkach. Dzieci i młodzież. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności leku złożonego u dzieci i młodzieży; brak zaleceń dotyczących dawkowania. Sposób podania. Lek należy przyjmować raz na dobę, codziennie o tej samej porze, z posiłkiem lub bez posiłku. Kapsułek nie wolno żuć ani rozgryzać.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów u pacjentów w podeszłym wieku. Stosować ostrożnie u pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), ze względu na ryzyko wystąpienia znaczącego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek (niezbędny jest nadzór lekarski, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia lub po zmianie dawki leku) - dotyczy to pacjentów: z ciężkim nadciśnieniem tętniczym; z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca; z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu bądź odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej); z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką; z istniejącymi bądź mogącymi wystąpić zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej (w tym u pacjentów przyjmujący leki moczopędne); z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem; poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulanych środkami mogącymi wywoływać niedociśnienie (zaleca się przerwanie leczenia inhibitorem ACE na jeden dzień przed operacją). Przed rozpoczęciem leczenia preparatem należy wyrównać niedobory elektrolitowe i (lub) hipowolemię, jednakże u pacjentów z niewydolnością serca należy starannie rozważyć korzyści podawania płynów w stosunku do ryzyka przeciążenia objętościowego. Ostrożność wymagana jest także u pacjentów z przejściową lub trwałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego oraz u pacjentów zagrożonych niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia (początkowa faza leczenia wymaga szczególnego nadzoru medycznego). Ze względu na ryzyko niedociśnienia, omdleń, hiperkaliemii i zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek), nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA (np. poprzez łączne stosowanie inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II lub aliskirenem); jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, łącznie z monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. Nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Czynność nerek należy ocenić przed leczeniem i kontrolować podczas leczenia, korygując dawkowanie na podstawie uzyskanych wyników, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie dokładne monitorowanie wymagane jest u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów leczonych diuretykami. Podczas leczenia występuje ryzyko zaburzeń czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki. Zachować ostrożność u pacjentów ryzykiem wystąpienia hiperkaliemii: z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą, hipoaldosteronizmem, ostrą niewydolnością serca, w wieku >70 lat, odwodnionych, z kwasicą metaboliczną, u osób przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej), diuretyki oszczędzające potas, trimetoprim lub kotrimoksazol (będący skojarzeniem trimetoprimu z sulfametoksazolem), heparynę, cyklosporynę, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II. Należy zachować ostrożność podczas stosowania diuretyków oszczędzających potas i antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek. Podczas leczenia należy monitorować liczbę leukocytów; częstsze kontrole zalecane są w początkowej fazie leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną) i u pacjentów przyjmujących inne leki, mogące zmieniać obraz krwi. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub widlagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną, jeśli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, w przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy odstawić, rozpocząć leczenie ratunkowe i obserwować pacjenta 12-24 h. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leku złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane (zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego). Nie wolno rozpoczynać leczenia lekiem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Nie wolno rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki leku złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan. Ze względu na ryzyko wystąpienia i nasilenia reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny, należy rozważyć czasowe zaprzestanie stosowania inhibitora ACE przed odczulaniem. Inhibitory ACE mogą być mniej skuteczne w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel indukowany przez inhibitory ACE. Zachować ostrożność u pacjentów z niewydolnością serca: u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (NYHA III i IV) stosujących amlodypinę zaobserwowano zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku płuc; u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby T_0,5 amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Jeśli wystąpi którykolwiek z poniższych ciężkich objawów niepożądanych należy przerwać przyjmowanie
leku Rimal i natychmiast zgłosić się do lekarza – konieczna może być pilna pomoc medyczna:
- obrzęk twarzy, warg, języka lub gardła powodujący trudności w połykaniu lub oddychaniu, a także
  swędzenie skóry i wysypka. Mogą to być objawy ciężkiej reakcji alergicznej na lek Rimal (obrzęk
  naczynioruchowy);
- ciężkie reakcje skórne, w tym wysypka, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, nasilenie
  istniejącej wcześniej choroby skóry, zaczerwienienie, powstawanie pęcherzy lub odwarstwienie
  skóry (zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka lub rumień
  wielopostaciowy) lub inne reakcje alergiczne.

Należy natychmiast powiadomić lekarza, jeśli wystąpi:
- przyspieszona czynność serca, nierówne lub silniejsze bicie serca (kołatanie serca), ból w klatce
  piersiowej, uczucie ucisku w klatce piersiowej lub cięższe zaburzenia, w tym zawał serca lub udar
  mózgu;
- duszność lub kaszel - mogą to być objawy zaburzeń dotyczących płuc;
- łatwiejsze powstawanie siniaków, przedłużony czas krwawienia, krwawienia różnego rodzaju
  (np. krwawienia z dziąseł), fioletowe plamki na skórze (wybroczyny) lub częstsze niż zazwyczaj
  zakażenia, ból gardła i gorączka, uczucie zmęczenia, omdlenie, zawroty głowy lub bladość skóry.
  Mogą to być objawy zaburzeń krwi lub szpiku kostnego;
- silny ból w nadbrzuszu, promieniujący do pleców - może to być objaw zapalenia trzustki;
- gorączka, dreszcze, zmęczenie, utrata apetytu, ból brzucha, nudności, zażółcenie skóry lub oczu
  (żółtaczka). Mogą to być objawy zaburzeń wątroby, takich jak zapalenie wątroby lub uszkodzenie
  wątroby;
- stężony mocz (o ciemnym zabarwieniu), nudności lub wymioty, kurcze mięśni, uczucie splątania
  i napady drgawkowe, które mogą być wynikiem nieprawidłowego wydzielania ADH (wazopresyna,
  hormon antydiuretyczny).

Inne działania niepożądane:
Jeśli którekolwiek z poniższych działań niepożądanych nasilą się lub będą utrzymywać się dłużej niż kilka
dni, należy powiedzieć o tym lekarzowi.

Często (występują rzadziej niż u 1 na 10 pacjentów):
- kołatanie serca (nierówne lub silniejsze bicie serca);
- ból głowy, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, senność;
- niedociśnienie (nieprawidłowo niskie ciśnienie tętnicze), niedociśnienie ortostatyczne (szczególnie
  podczas szybkiego wstawania lub siadania z pozycji leżącej), omdlenie, nagłe zaczerwienienie
  (zwłaszcza twarzy i szyi);
- suchy, męczący kaszel, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, duszność;
- zapalenie żołądka i (lub) jelit, zaburzenia trawienia, niestrawność, ból brzucha, biegunka, nudności
  lub wymioty;
- wysypka skórna, zwłaszcza z grudkami skórnymi;
- ból w klatce piersiowej, zmęczenie, obrzęk (nagromadzenie płynu w tkankach);
- ból mięśni, kurcze mięśni, obrzęk okolicy kostek;
- zwiększenie stężenia potasu we krwi, stwierdzane w badaniach krwi.

Niezbyt często (występują rzadziej niż u 1 na 100 pacjentów):
- zaburzenia widzenia (w tym niewyraźne widzenie, widzenie podwójne);
- szumy uszne (np. dzwonienie w uszach);
- zaburzenia czynności nerek, w tym ostra niewydolność nerek, zaburzenia oddawania moczu
  (zwiększenie częstości i ilości oddawanego moczu, oddawanie moczu w nocy), nasilenie
  białkomoczu, zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi (parametry wskazujące na
  czynność nerek);
- ból stawów, ból pleców;
- zwiększenie lub zmniejszenie masy ciała;
- zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, drżenie, nietypowe wrażenia czuciowe, takie jak
  drętwienie, mrowienie, kłucie, pieczenie lub cierpnięcie skóry (parestezja), osłabione wrażenia
  czuciowe (niedoczulica), utrata lub zaburzenia smaku;
- obniżenie lub zmiany nastroju, depresja, lęk, nerwowość, niepokój, zaburzenia snu, w tym
  bezsenność lub senność;
- skurcz oskrzeli, w tym zaostrzenie astmy, przekrwienie lub nieżyt błony śluzowej nosa;
- zapalenie trzustki (wyjątkowo zakończone zgonem), zwiększenie aktywności enzymów
  trzustkowych (wskazujących na czynność trzustki), stwierdzane w badaniach krwi, obrzęk jelit
  nazywany obrzękiem naczynioruchowym jelit, objawiający się bólem brzucha, wymiotami
  i biegunką, ból w nadbrzuszu, w tym nieżyt żołądka, zmiana rytmu wypróżnień (w tym biegunka
  i zaparcie), zgaga, suchość błony śluzowej jamy ustnej;
- zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i (lub) stężenia bilirubiny (parametry wskazujące
  na czynność wątroby), stwierdzane w badaniach krwi;
- zmniejszenie lub utrata apetytu (anoreksja);
- gorączka, osłabienie, ból, złe samopoczucie;
- przemijające zaburzenia wzwodu, impotencja, zmniejszenie pożądania u mężczyzn i kobiet,
  powiększenie piersi u mężczyzn;
- zwiększenie liczby pewnego rodzaju krwinek białych (eozynofilia), stwierdzane w badaniu
  laboratoryjnym krwi;
- dławica piersiowa lub zawał serca, przyspieszenie czynności serca, zaburzenia rytmu serca, obrzęki
  rąk lub stóp;
- obrzęk twarzy, warg, języka lub gardła (obrzęk naczynioruchowy), wyjątkowo zakończony zgonem
- patrz wyżej, świąd, nasilone pocenie się, wypadanie włosów, fioletowe plamki na skórze
  (plamica), przebarwienia skóry.

Rzadko (występują rzadziej niż u 1 na 1 000 pacjentów):
- dezorientacja;
- zaburzenia równowagi;
- zapalenie spojówek;
- zapalenie języka;
- zapalenie skóry ze złuszczaniem, pokrzywka (swędząca wysypka z bąblami skórnymi), oddzielenie
  się płytki paznokcia od łożyska;
- zaburzenia słuchu;
- zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, krwinek białych lub płytek krwi albo zmniejszenie
  stężenia hemoglobiny, stwierdzane w badaniach laboratoryjnych krwi;
- zwężenie naczyń krwionośnych, zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia, zapalenie naczyń
  krwionośnych;
- żółtaczka na skutek zastoju żółci, uszkodzenie komórek wątroby.

Bardzo rzadko (występują rzadziej niż u 1 na 10 000 pacjentów):
- zwiększenie stężenia cukru we krwi;
- zapalenie wątroby;
- reakcje nadwrażliwości na światło, zmiany rumieniowo-obrzękowe oraz powstawanie pęcherzy na
  skórze i błonach śluzowych (rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona) – patrz wyżej;
- zwiększenie napięcia mięśniowego;
- zaburzenia nerwów obwodowych;
- rozrost dziąseł.

Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych):
- zaburzenia koncentracji;
- zapalenie błony śluzowej jamy ustnej z niewielkimi owrzodzeniami (aftowe zapalenie jamy ustnej);
- zmniejszenie stężenia sodu we krwi, stwierdzane w badaniach laboratoryjnych krwi;
- stężony mocz (o ciemnym zabarwieniu), nudności lub wymioty, kurcze mięśni, uczucie splątania
  i napady drgawkowe – zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego – patrz
  wyżej;
- zmiana koloru palców rąk i stóp pod wpływem zimna, a następnie mrowienie lub ból po ogrzaniu
  (objaw Raynauda);
- zaburzenia krążenia mózgowego, w tym udar mózgu, spowolnienie lub zaburzenia reakcji, uczucie
  pieczenia, zaburzenia węchu;
- ciężka choroba skóry i błon śluzowych ze zmianami rumieniowo-obrzękowymi, pęcherzami
  i odwarstwianiem dużych powierzchni naskórka (toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka),
  choroba skóry z powstawaniem pęcherzy (pęcherzyca), nasilenie łuszczycy (choroba skóry
  z czerwonymi, łuszczącymi się wykwitami), inne typy wysypek skórnych lub na błonach
  śluzowych;
- niewydolność szpiku kostnego, zmniejszenie liczby wszystkich krwinek, niedokrwistość na skutek
  nasilonego rozpadu krwinek czerwonych (niedokrwistość hemolityczna);
- ciężkie reakcje o podłożu alergicznym i niealergicznym (reakcje anafilaktyczne
  i rzekomoanafilaktyczne), dodatnie miano przeciwciał przeciwjądrowych (wskazujące na choroby
  tkanki łącznej);
- ostra niewydolność wątroby;
- drżenie, usztywnienie postawy, maskowatość twarzy, spowolnione ruchy i pociąganie nogami
  w czasie chodzenia, chwiejny chód.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać
bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu
Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C
02-222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Ramipryl. W takcie leczenia inhibitorem ACE przeciwwskazane jest stosowanie pozaustrojowych metod leczenia prowadzących do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym, np. dializa lub hemofiltracja z użyciem niektórych błon o dużej przepuszczalności (np. błon poliakrylonitrylowych) i afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu (zwiększone ryzyko ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych) - jeśli takie leczenie jest konieczne, należy rozważyć użycie błon dializacyjnych innego typu lub zastosować lek przeciwnadciśnieniowy z innej grupy. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z lekiem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie zaleca się skojarzonego stosowania ramiprylem i innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy (np. trimetoprim i kotrimoksazol, trimetoprim z sulfametoksazolem), ponieważ wiadomo, że trimetoprim działa jak lek moczopędny oszczędzający potas, taki jak amiloryd; w przypadku konieczności skojarzenia tych leków należy je podawać z zachowaniem ostrożności i często kontrolować stężenie potasu w surowicy. Cyklosporyna, heparyna, inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu (w tym antagoniści angiotensyny II, takrolimus), leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub substytuty soli kuchennej zawierające potas mogą prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy prowadzącego do hiperkaliemii; konieczne jest monitorowanie stężenia potasu w surowicy. Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), np. poprzez zastosowanie ramiprylu z antagonistą angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa częstość występowania niedociśnienia, hiperkaliemii, zaburzeń czynności nerek oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Stosowanie ramiprylu z aliskirenem jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m²). Ramiprylu oraz antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Także u innych pacjentów podwójna blokada układu RAA nie jest zalecana, a jeżeli takie skojarzenie leków jest konieczne, leczenie powinno odbywać się pod nadzorem specjalisty łącznie z dokładnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. Stosowanie ramiprylu z lekami przeciwnadciśnieniowymi (np. diuretyki) i innymi lekami, które mogą obniżać ciśnienie krwi (np. azotany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki znieczulające, baklofen, alfuzosyna, doksazosyna, prazosyna, tamsulozyna, terazosyna oraz alkohol w dużej ilości) zwiększa ryzyko niedociśnienia. Sympatykomimetyki i inne substancje o działaniu wazopresyjnym (np. izoproterenol, dobutamina, dopamina, adrenalina) mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie ramiprylu - zaleca się monitorowanie ciśnienia tętniczego. Równoczesne stosowanie ramiprylu z allopurynolem, lekami immunosupresyjnymi, kortykosteroidami, prokainamidem, cytostatykami i innymi lekami, które mogą wpływać na morfologię krwi zwiększa prawdopodobieństwo reakcji hematologicznych. Inhibitory ACE mogą zmniejszać wydalanie litu i w ten sposób nasilać jego toksyczność - stężenie litu we krwi musi być monitorowane. Podczas jednoczesnego podawania inhibitorów ACE i doustnych leków przeciwcukrzycowych lub insuliny może wystąpić hipoglikemia - zaleca się monitorowanie stężenia glukozy we krwi. NLPZ (w tym z kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych) osłabiają działanie hipotensyjnego ramiprylu, ponadto zwiększa się ryzyko hiperkaliemii oraz niewydolności nerek. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów ACE i inhibitorów obojętnej endopeptydazy (NEP, takich jak racekadotryl) ,inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Amlodypina. Silne lub umiarkowane inhibitory CYP3A4, m.in.: inhibitory proteazy, azolowe leki przeciwgrzybicze, antybiotyki makrolidowe (erytromycyna lub klarytromycyna), werapamil lub diltiazem mogą zwiększać ekspozycję na amlodypinę, z ryzykiem niedociśnienia - w trakcie jednoczesnego stosowania wskazana jest kontrola kliniczna oraz odpowiednie dostosowanie dawki amlodypiny, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. W czasie leczenia amlodypiną nie należy spożywać soku grejpfrutowego/grejpfruta, ze względu na możliwość zwiększenia biodostępności amlodypiny i nasilenia działania hipotensyjnego. Induktory CYP3A4, m.in. ryfampicyna, ziele dziurawca mogą zmieniać jej stężenie w osoczu - zachować ostrożność podczas terapii skojarzonej, jak i po jej zakończeniu, należy kontrolować ciśnienie krwi i rozważyć konieczność modyfikacji dawki. Stosowanie z dantrolenem (wlew) zwiększa ryzyko hiperkaliemii - zaleca się unikanie jednoczesnego podawania amlodypiny u pacjentów podatnych na hipertermię złośliwą i w leczeniu hipertermii złośliwej. Jednoczesne stosowanie innych leków przeciwnadciśnieniowych z amlodypiną nasila działanie hipotensyjne. Amlodypina może zwiększać stężenie takrolimusu we krwi - należy monitorować stężenie takrolimusu we krwi i dostosowywać jego dawkę, o ile zajdzie taka potrzeba. Może zwiększać minimalne stężenie cyklosporyny u pacjentów po przeszczepieniu nerki (średnio o 0-40%) - należy monitorować stężenie cyklosporyny, a jeśli to konieczne zmniejszyć jej dawkę. Jednoczesne stosowanie wielokrotnych dawek 10 mg amlodypiny z 80 mg symwastatyny prowadziło do 77% zwiększenia ekspozycji na symwastatynę w porównaniu do symwastatyny stosowanej w monoterapii - podczas jednoczesnego stosowania należy zmniejszyć dawkę symwastatyny do 20 mg na dobę. Amlodypina nie wpływa na farmakokinetykę: atorwastatyny, digoksyny, warfaryny.

Zakłady Farmaceutyczne "Polpharma" S.A.
ul. Pelplińska 19
83-200 Starogard Gdański
58-563-16-00
[email protected]
www.polpharma.pl