Suboxone 2 mg+0,5 mg tabletki podjęzykowe

1 tabl. podjęzykowa zawiera 2 mg buprenorfiny (w postaci chlorowodorku) oraz 0,5 mg naloksonu (w postaci dwuwodnego chlorowodorku) lub 8 mg buprenorfiny (w postaci chlorowodorku) oraz 2 mg naloksonu (w postaci dwuwodnego chlorowodorku). Preparat zawiera laktozę.

Lek stosowany w leczeniu uzależnień od opioidów, połączenie buprenorfiny oraz naloksonu. Buprenorfina jest częściowym agonistą/antagonistą receptorów opioidowych, wiążącym się z receptorami µ i κ w mózgu. Jej aktywność w podtrzymującym leczeniu uzależnienia opioidowego jest przypisywana wolno odwracalnemu wiązaniu z receptorami µ, co w dłuższym czasie mogłoby zminimalizować potrzebę przyjmowania narkotyków przez uzależnionych pacjentów. U osób uzależnionych od opioidów obserwowano pułapowe agonistyczne efekty opioidowe. Nalokson jest antagonistą receptorów opioidowych µ. Nalokson podawany w zwykłych dawkach doustnie lub podjęzykowo pacjentom doświadczającym opioidowych objawów abstynencyjnych, wykazuje niewielki lub zerowy efekt farmakologiczny, z powodu jego prawie całkowitego metabolizmu pierwszego przejścia. Jednakże, w przypadku podawania dożylnego osobom uzależnionym od opioidów, obecność naloksonu w leku Suboxone wywołuje wyraźne działanie antagonistyczne w stosunku do opioidów oraz zespołu abstynencyjnego, zniechęcając w ten sposób do dożylnego nadużywania leku. Buprenorfina po podaniu doustnym podlega metabolizmowi pierwszego przejścia z N-dealkilacją i sprzęganiem z kwasem glukuronowym w jelicie cienkim i wątrobie. Dlatego podawanie leku drogą doustną jest niewłaściwe. C_max w osoczu uzyskuje się po 90 min od podania podjęzykowego. Po wchłonięciu buprenorfiny następuje faza szybkiej dystrybucji (T_0,5 dystrybucji 2-5 h). Buprenorfina jest metabolizowana przez 14-N-dealkilację i sprzęganie z kwasem glukuronowym cząsteczki macierzystej i metabolitu dealkilowanego; CYP3A4 jest odpowiedzialny z N-dealkilację buprenorfiny. N-dealkilobuprenorfina jest agonistą receptora opioidowego µ o słabej aktywności wewnętrznej. Eliminacja buprenorfiny jest dwu- lub trójwykładnicza, a średni T_0,5 eliminacji z osocza wynosi 32 h.  Buprenorfina jest eliminowana z kałem, poprzez wydalanie z żółcią sprzęgniętych z kwasem glukuronowym metabolitów (70 %), reszta jest wydalana z moczem. Po podaniu podjęzykowym buprenorfiny/naloksonu stężenia osoczowe naloksonu są małe i szybko zmniejszają się. Nalokson jest metabolizowany w wątrobie, głównie przez sprzęganie z kwasem glukuronowym i wydalany z moczem. Średni T_0,5 eliminacji naloksonu z osocza wynosi 1,2 h.

Leczenie substytucyjne uzależnienia od narkotyków opioidowych, w ramach leczenia medycznego, społecznego i psychologicznego. Celem dodania naloksonu jest zniechęcenie do używania leku dożylnie, niezgodnie z zaleceniami. Leczenie jest przeznaczone dla dorosłych i młodzieży w wieku >15 lat, którzy wyrazili zgodę na leczenie ze względu na uzależnienie.

Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ciężka niewydolność oddechowa. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby. Ostra choroba alkoholowa lub delirium tremens. Jednoczesne stosowanie antagonistów receptorów opioidowych (naltrekson, nalmefen) stosowanych w leczeniu uzależnienia od alkoholu lub opioidów.

Skojarzenie buprenorfiny i naloksonu należy stosować podczas ciąży wyłącznie, jeśli potencjalne korzyści przeważają nad potencjalnym zagrożeniem płodu. Stosowana pod koniec ciąży buprenorfina może spowodować zahamowanie czynności oddechowej u noworodków nawet po krótkim okresie podawania. Długotrwałe podawanie buprenorfiny w ostatnim trymestrze ciąży, może spowodować wystąpienie zespołu abstynencyjnego u noworodka (np. hipertonię, drżenie u noworodków, pobudzenie u noworodków, drgawki kloniczne lub inne drgawki). Zespół ten zwykle występuje od kilku godzin do kilku dni po urodzeniu. Z powodu długiego okresu półtrwania buprenorfiny należy rozważyć kilkudniowe monitorowanie nienarodzonego dziecka pod koniec ciąży, aby zapobiec ryzyku wystąpienia u noworodków zahamowania czynności oddechowej lub zespołu abstynencyjnego. Podczas leczenia preparatem należy przerwać karmienie piersią. Buprenorfina i jej metabolity przenikają do mleka ludzkiego. U szczurów stwierdzono hamowanie laktacji przez buprenorfinę. Badania na zwierzętach wykazały obniżenie płodności u samic przyjmujących duże dawki (ekspozycja ogólnoustrojowa >2,4 razy ekspozycji u ludzi po maksymalnej zalecanej dawce 24 mg buprenorfiny w oparciu o AUC.

Podjęzykowo. Leczenie musi się odbywać pod kontrolą lekarza mającego doświadczenie w leczeniu zależności/uzależnienia od opioidów. Przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć rodzaj zależności opioidowej (tzn. opioid długo lub krótko działający), czas od ostatniego użycia opioidu i stopień uzależnienia od opioidu. Aby uniknąć wywołania zespołu abstynencyjnego, podawanie skojarzenia buprenorfiny i naloksonu lub buprenorfiny należy rozpoczynać wyłącznie w obecności obiektywnych, wyraźnych objawów zespołu abstynencyjnego (potwierdzonych np. wynikiem oceny w skali klinicznej objawów związanych z odstawieniem opioidów (COWS) wskazującym na łagodne lub umiarkowane objawy abstynencyjne). U pacjentów uzależnionych od heroiny lub krótko działających opioidów pierwszą dawkę skojarzenia buprenorfiny i naloksonu trzeba przyjąć po pojawieniu się objawów abstynencyjnych, ale nie wcześniej niż 6 h po ostatnim przyjęciu przez pacjenta opioidów. U pacjentów przyjmujących metadon przed rozpoczęciem leczenia skojarzeniem buprenorfiny i naloksonu dawkę metadonu należy zmniejszyć do maksymalnie 30 mg/dobę. Rozpoczynając stosowanie skojarzenia buprenorfiny i naloksonu, należy wziąć pod uwagę długi okres półtrwania metadonu. Pierwszą dawkę skojarzenia buprenorfiny i naloksonu należy przyjąć dopiero po pojawieniu się objawów abstynencyjnych, ale nie wcześniej niż 24 h po ostatnim przyjęciu przez pacjenta metadonu. Buprenorfina może wywołać objawy abstynencyjne u pacjentów uzależnionych od metadonu. Leczenie początkowe (wprowadzenie leku). Zalecana dawka początkowa u dorosłych i młodzieży w wieku >15 lat wynosi 4 mg/1 mg i można ją powtórzyć do maksymalnej dawki 12 mg/3 mg w pierwszym dniu leczenia, aby zminimalizować niepożądane objawy abstynencyjne i utrzymać pacjenta przy leczeniu. Na początku leczenia zalecany jest codzienny nadzór nad dawkowaniem, aby upewnić się, że dawka jest we właściwy sposób umieszczana podjęzykowo. Pozwala to też na obserwację reakcji pacjenta na leczenie, co stanowi wskazówkę dla doboru skutecznej dawki, opartej na efekcie klinicznym. Stabilizacja dawki i leczenie podtrzymujące. Po pierwszym dniu wprowadzania leczenia konieczne jest szybkie ustabilizowanie odpowiedniej dawki podtrzymującej przez jej dostosowywanie aż do osiągnięcia dawki, która utrzymuje pacjenta przy leczeniu i hamuje objawy opioidowego zespołu abstynencyjnego. Powinna być ona ustalana na podstawie powtarzanej oceny stanu klinicznego i psychicznego pacjenta. Maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 24 mg buprenorfiny. Podczas leczenia podtrzymującego może być konieczne okresowe stabilizowanie dawki podtrzymującej na nowym poziomie w odpowiedzi na zmieniające się potrzeby pacjenta. Dawkowanie rzadziej niż raz na dobę. Po osiągnięciu zadowalającej stabilizacji częstość dawkowania leku można zmniejszyć, podając co drugi dzień dwukrotność indywidualnie dobranej dawki dobowej. Na przykład pacjentowi, u którego ustabilizowano dawkę dobową na poziomie 8 mg/2 mg, można podawać dawkę 16 mg/4 mg co drugi dzień, a między tymi dniami stosować dzień bez dawkowania. U niektórych pacjentów, po osiągnięciu zadowalającej stabilizacji, częstość dawkowania produktu leczniczego Suboxone można zmniejszyć do 3 razy w tygodniu (na przykład w poniedziałek, środę i piątek). Dawka w poniedziałek i środę powinna być 2 razy większa od indywidualnie dobranej dawki dobowej, a dawka w piątek powinna być 3 razy większa od indywidualnie dobranej dawki dobowej, bez dawkowania w pozostałe dni tygodnia. Jednak dawka podana w ciągu jednego dnia nie powinna przekroczyć 24 mg. Schemat ten może okazać się nieodpowiedni dla pacjentów wymagających dobranej dawki dobowej większej niż 8 mg/dobę. Zmniejszenie dawkowania i zakończenie leczenia. Po osiągnięciu zadowalającej stabilizacji, jeśli pacjent wyrazi zgodę, dawkę można stopniowo zmniejszać do mniejszej dawki podtrzymującej. W niektórych przypadkach, gdy leczenie daje korzystne wyniki, można je przerwać. Dostępność tabletki podjęzykowej w dawkach 2 mg/0,5 mg i 8 mg/2 mg umożliwia stopniowe zmniejszanie dawki. U pacjentów, którzy mogą wymagać mniejszej dawki buprenorfiny, można stosować tabletki podjęzykowe z buprenorfiną o mocy 0,4 mg. Pacjentów należy monitorować po zakończeniu leczenia z powodu ryzyka nawrotu uzależnienia. Zmiana buprenorfiny na skojarzenie buprenorfiny i naloksonu lub odwrotnie. W przypadku podania podjęzykowego skojarzenie buprenorfiny i naloksonu oraz buprenorfina mają podobne działanie kliniczne i są zamienne. Zanim jednak zmieni się skojarzenie buprenorfiny i naloksonu na buprenorfinę lub odwrotnie, lekarz przepisujący preparat i pacjent powinni wyrazić zgodę na tę zmianę, a pacjenta należy obserwować na wypadek, gdyby zaistniała potrzeba dostosowania dawki. Zmiana tabl. podjęzykowych na lamelkę podjęzykową lub odwrotnie (w stosownych wypadkach) U pacjentów, u których zmienia się tabl. podjęzykowe Suboxone na lamelkę Suboxone lub odwrotnie, leczenie należy rozpoczynać od tej samej dawki, którą stosowano w przypadku poprzednio podawanego preparatu. Po zmianie jednego leku na drugi może być jednak wymagane dostosowanie dawki. Z uwagi na możliwie większą względną dostępność biologiczną lamelki Suboxone w porównaniu z tabl. podjęzykowymi Suboxone pacjentów zmieniających leczenie z tabl. podjęzykowych na lamelkę należy monitorować w celu wykrycia objawów przedawkowania. Takie przypadki zmiany leczenia z lamelki na tabl. podjęzykowe należy monitorować w celu wykrycia objawów zespołu abstynencyjnego i innych objawów otrzymywania niewystarczającej dawki. W badaniach klinicznych nie uzyskano spójnych wyników oceny podobieństwa farmakokinetyki lamelki Suboxone względem tabletek podjęzykowych Suboxone o odpowiedniej mocy, a także względem skojarzeń. W przypadku zmiany lamelki Suboxone na tabl. podjęzykowe Suboxone lub odwrotnie pacjenta należy obserwować na wypadek, gdyby zaistniała potrzeba dostosowania dawki. Nie zaleca się kojarzenia różnych postaci ani naprzemiennego stosowania lamelek i tabl. podjęzykowych. Szczególne grupy pacjentów. Bezpieczeństwo i skuteczność skojarzenia buprenorfiny i naloksonu u pacjentów w podeszłym wieku, >65 rż., nie zostały ustalone. Nie można przedstawić zaleceń dotyczących dawkowania. Farmakokinetyka skojarzenia buprenorfiny i naloksonu może być zmieniona u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, dlatego zaleca się stosowanie mniejszych dawek początkowych i staranne dobieranie dawki u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. Nie zaleca się stosowania skojarzenia buprenorfiny i naloksonu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek nie jest konieczna modyfikacja dawki skojarzenia buprenorfiny i naloksonu. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania leku pacjentom z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CCr <30 ml/min). Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności skojarzenia buprenorfiny i naloksonu u dzieci w wieku <15 lat. Sposób podania. Lekarze muszą ostrzec pacjentów, że podanie podjęzykowe jest jedyną skuteczną i bezpieczną drogą podawania leku. Tabletkę należy umieścić pod językiem i pozostawić do całkowitego rozpuszczenia. Pacjenci nie powinni przełykać ani spożywać jedzenia ani picia, dopóki tabletka się całkowicie nie rozpuści. W celu uzyskania pożądanej dawki można łączyć kilka tabletek preparatu o różnej mocy, które można przyjąć jednocześnie lub w dwóch porcjach; drugą porcję należy przyjąć bezpośrednio po rozpuszczeniu pierwszej porcji.

Buprenorfina może być niewłaściwie stosowana lub nadużywana podobnie jak inne opioidy, legalne lub nielegalne. Zagrożenia związane z niewłaściwym stosowaniem i nadużywaniem obejmują, między innymi przedawkowanie, rozprzestrzenianie się krwiopochodnych lub miejscowych i ogólnoustrojowych zakażeń wirusowych, zahamowanie czynności oddechowej i uszkodzenie wątroby. Niewłaściwe stosowanie buprenorfiny przez osoby inne niż pacjent, któremu ją przepisano stwarza ryzyko wystąpienia uzależnienia u nowych osób stosujących buprenorfinę jako podstawowy narkotyk. Może do tego dojść, jeżeli lek jest dystrybuowany w celu nielegalnego użycia bezpośrednio przez określonego pacjenta lub jeżeli lek nie jest odpowiednio zabezpieczony przed kradzieżą. Nieoptymalne leczenie z zastosowaniem skojarzenia buprenorfiny i naloksonu może powodować niewłaściwe realizowanie zaleceń dotyczących przyjmowania leku przez pacjenta, co z kolei prowadzi do przedawkowania lub przerwania leczenia. Pacjent otrzymujący niewystarczającą dawkę skojarzenia buprenorfiny i naloksonu może reagować na niekontrolowane objawy zespołu abstynencyjnego przyjmując na własną rękę opioidy, alkohol lub innego rodzaju substancje o działaniu uspokajającym lub nasennym, np. benzodiazepiny. W celu zminimalizowania ryzyka niewłaściwego stosowania, nadużywania i stosowania niezgodnego z przeznaczeniem, lekarze powinni podejmować odpowiednie środki ostrożności przy przepisywaniu i wydawaniu buprenorfiny, takie jak unikanie przepisywania większej liczby dawek w początkowym okresie leczenia, a także przyjmować pacjentów na wizyty kontrolne połączone z monitorowaniem klinicznym, dostosowanym do potrzeb pacjenta. Połączenie buprenorfiny z naloksonem ma na celu zniechęcenie do niewłaściwego stosowania i nadużywania buprenorfiny. Przewiduje się, że niewłaściwe stosowanie dożylnie lub donosowo leku Suboxone jest mniej prawdopodobne niż samej buprenorfiny, gdyż nalokson może prowadzić do wystąpienia objawów abstynencyjnych u osób uzależnionych od heroiny, metadonu lub innych agonistów receptorów opioidowych. Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym centralny bezdech senny (CBS) i hipoksemię związaną ze snem. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CBS w sposób zależny od dawki. U pacjentów, u których występuje CBS, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów. Odnotowano szereg przypadków zgonu z powodu zahamowania czynności oddechowej, zwłaszcza gdy buprenorfinę stosowano w połączeniu z benzodiazepinami lub gdy buprenorfinę stosowano niezgodnie z zaleceniami. Odnotowano również przypadki zgonu związane z jednoczesnym podawaniem buprenorfiny i innych środków tłumiących, takich jak alkohol lub inne opioidy. Jeśli buprenofina jest podawana nieuzależnionym od opioidów osobom o niskiej tolerancji na działanie opioidów, może dojść do potencjalnie śmiertelnego w skutkach zahamowania czynności oddechowej. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z astmą lub niewydolnością oddechową (np. POChP, sercem płucnym, zmniejszoną rezerwą oddechową, niedotlenieniem, hiperkapnią, wcześniejszym zahamowaniem czynności oddechowej lub kifoskoliozą [skrzywieniem kręgosłupa mogącym prowadzić do duszności]). Skojarzenie buprenorfiny i naloksonu może powodować ciężkie, potencjalnie śmiertelne w skutkach zahamowanie czynności oddechowej u dzieci i osób nieuzależnionych, które przypadkowo lub celowo spożyją ten lek. Należy ostrzec pacjentów, by przechowywali blister w bezpiecznym miejscu niedostępnym dla dzieci i innych domowników, nigdy nie otwierali go z wyprzedzeniem i nie przyjmowali tego produktu leczniczego w obecności dzieci. W razie przypadkowego spożycie lub podejrzewania spożycia należy natychmiast skontaktować się z pogotowiem ratunkowym. Skojarzenie buprenorfiny i naloksonu może powodować senność, zwłaszcza gdy jest przyjmowane razem z alkoholem lub lekami tłumiącymi OUN (takimi jak benzodiazepiny, trankwilizatory, leki uspokajające lub nasenne). Jednoczesne stosowanie skojarzenia buprenorfiny i naloksonu z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub podobne preparaty, może prowadzić do sedacji, zahamowania czynności oddechowej, śpiączki i zgonu. Ze względu na te zagrożenia jednoczesne przepisywanie preparatu z tymi lekami uspokajającymi powinno ograniczać się do pacjentów, u których nie są dostępne alternatywne opcje leczenia. Jeśli podejmie się decyzję o jednoczesnym przepisaniu skojarzenia buprenorfiny i naloksonu oraz leków uspokajających, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę leków uspokajających, a czas trwania leczenia powinien być możliwie najkrótszy. Należy ściśle monitorować pacjentów w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych zahamowania czynności oddechowej i sedacji. W związku z tym zdecydowanie zaleca się informowanie pacjentów i ich opiekunów o tych objawach. Jednoczesne podawanie leku Suboxone i innych leków serotoninergicznych, takich jak inhibitory MAO, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, może prowadzić do zespołu serotoninowego, choroby mogącej zagrażać życiu. Jeśli jednoczesne przyjmowanie innych leków serotoninergicznych jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia i podczas zwiększania dawki. Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe lub objawy dotyczące układu pokarmowego. Jeśli podejrzewa się występowanie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia, w zależności od nasilenia objawów. Buprenorfina jest częściowym agonistą receptora opioidowego µ (mi) i jej przewlekłe podawanie prowadzi do uzależnienia typu opioidowego. Nagłe przerwanie leczenia nie jest zalecane, może bowiem prowadzić do wystąpienia opóźnionego zespołu abstynencyjnego. U osób uzależnionych od opioidów odnotowano przypadki ostrego uszkodzenia wątroby. W wielu przypadkach czynnikiem wywołującym lub przyczyniającym się mogły być wcześniej istniejące defekty mitochondrialne (wada genetyczna, zaburzenia aktywności enzymów wątrobowych, zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B lub C, nadużywanie alkoholu, anoreksja, równoczesne stosowanie innych, potencjalnie hepatotoksycznych leków) i dalsze stosowanie narkotyków dożylnych. Te podstawowe czynniki muszą być brane pod uwagę przed zaleceniem skojarzenia buprenorfiny i naloksonu oraz w czasie leczenia. W razie podejrzewania zaburzenia czynności wątroby, konieczna jest dalsza ocena biologiczna i etiologiczna. Zależnie od wyników, można ostrożnie zaprzestać podawania leku, aby zapobiec objawom abstynencyjnym i powrotowi do nielegalnego stosowania narkotyków. Jeżeli leczenie jest kontynuowane, należy ściśle monitorować czynność wątroby. Rozpoczynając leczenie skojarzeniem buprenorfiny i naloksonu, lekarz musi pamiętać o częściowym agonizmie buprenorfiny i możliwości wywołania przez nią objawów abstynencyjnych u pacjentów uzależnionych od opioidów, zwłaszcza gdy jest podawana wcześniej niż 6 h po ostatniej dawce heroiny lub innego krótko działającego opioidu bądź wcześniej niż 24 h po ostatniej dawce metadonu. Z uwagi na odnotowane objawy zespołu abstynencyjnego, w okresie zastępowania buprenorfiny lub metadonu skojarzeniem buprenorfiny i naloksonu pacjentów należy dokładnie monitorować. Aby uniknąć wywołania zespołu abstynencyjnego, podawanie skojarzenia buprenorfiny i naloksonu należy rozpocząć, gdy obiektywne objawy zespołu abstynencyjnego są wyraźne. Objawy abstynencyjne mogą też być związane z nieoptymalnym dawkowaniem. Zarówno buprenorfina, jak i nalokson są intensywnie metabolizowane w wątrobie i wykryto wyższe stężenia w osoczu obu związków u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim zaburzeniem czynności wątroby w porównaniu z osobami zdrowymi. Pacjentów należy monitorować w celu wykrycia objawów opioidowego zespołu abstynencyjnego, toksyczności lub przedawkowania spowodowanego zwiększeniem stężenia naloksonu i (lub) buprenorfiny. Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wykonanie testów określających czynność wątroby i badania w kierunku wirusowego zapalenia wątroby. Pacjenci z dodatnim wynikiem badania w kierunku wirusowego zapalenia wątroby, otrzymujący równocześnie inne leki i (lub) mający zaburzenia czynności wątroby są narażeni na większe ryzyko uszkodzenia wątroby. Zaleca się regularne monitorowanie czynności wątroby. Skojarzenie buprenorfiny i naloksonu należy stosować ostrożnie u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby stosowanie skojarzenia buprenorfiny i naloksonu jest przeciwwskazane. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dochodzi do kumulacji metabolitów buprenorfiny. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania leku pacjentom z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CCr <30 ml/min). Preparaty hamujące enzym CYP3A4 mogą powodować zwiększenie stężenia buprenorfiny. Konieczne może być zmniejszenie dawki skojarzenia buprenorfiny i naloksonu. W przypadku pacjentów już leczonych inhibitorami CYP3A4 należy starannie dobierać dawkę skojarzenia buprenorfiny i naloksonu, gdyż skuteczna może się u nich okazać mniejsza dawka. U pacjentów ambulatoryjnych opioidy mogą powodować niedociśnienie ortostatyczne. Podawanie opioidów może być przyczyną podwyższenia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, co może prowadzić do napadów padaczkowych, należy zatem zachować ostrożność podając opioidy pacjentom z urazami głowy, uszkodzeniami wewnątrzczaszkowymi oraz w innych przypadkach, w których ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego może być podwyższone lub gdy w wywiadzie stwierdzono występowanie napadów drgawkowych. Należy zachować ostrożność podczas podawania opioidów pacjentom z niedociśnieniem, przerostem gruczołu krokowego lub zwężeniem cewki moczowej. Zwężenie źrenic spowodowane podawaniem opioidów, zmiany poziomu świadomości lub zmiany percepcji bólu jako objawy choroby mogą utrudniać ocenę stanu zdrowia pacjenta lub zaciemniać rozpoznanie albo przebieg kliniczny współwystępującej choroby. Należy zachować ostrożność podczas podawania opioidów pacjentom z obrzękiem śluzowatym, niedoczynnością tarczycy lub niedoczynnością kory nadnerczy (np. chorobą Addisona). Opioidy zwiększają ciśnienie wewnątrz przewodów żółciowych i u pacjentów z zaburzeniami dróg żółciowych powinny być stosowane ostrożnie. Należy zachować ostrożność podczas podawania opioidów pacjentom w podeszłym wieku i osłabionym. Jednoczesne stosowanie z inhibitorami MAO może spowodować nasilenie działania opioidów. Ze względu na brak danych dotyczących młodzieży (wiek 15-<18 lat), pacjenci z tej grupy wiekowej powinni być ściśle monitorowani w trakcie leczenia. Lek zawiera laktozę - nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą wrodzoną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy uznaje się go za „wolny od sodu”.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Jeśli wystąpią poniższe działania niepożądane, należy niezwłocznie powiadomić lekarza lub
zwrócić się o pomoc lekarską:
- obrzęk twarzy, warg, języka lub gardła, mogący powodować trudności z przełykaniem lub
  oddychaniem, ciężka pokrzywka; mogą to być objawy zagrażającej życiu reakcji alergicznej;
- uczucie senności oraz braku koordynacji, niewyraźne widzenie, niewyraźna mowa, niemożność
  logicznego myślenia lub spowolnienie oddychania w stosunku do typowego dla pacjenta.

Należy także niezwłocznie powiadomić lekarza w razie wystąpienia poniższych działań
niepożądanych:
- uczucie znacznego zmęczenia, swędzenie oraz zażółcenie skóry lub gałek ocznych; mogą to być
  objawy uszkodzenia wątroby;
- słyszenie lub widzenie nieistniejących rzeczy (omamy).

Stwierdzone działania niepożądane leku Suboxone

Bardzo częste działania niepożądane (mogą wystąpić u więcej niż 1 osoby na 10):
Bezsenność (niemożność zaśnięcia), zaparcia, mdłości, nadmierne pocenie się, ból głowy,
zespół abstynencyjny.

Częste działania niepożądane (mogą wystąpić u nie więcej niż u 1 osoby na 10):
Utrata masy ciała, obrzęk rąk i stóp, senność, lęk, nerwowość, mrowienie, depresja, obniżenie
popędu płciowego, zwiększone napięcie mięśni, zaburzone funkcje umysłowe, zwiększone
łzawienie (łzy w oczach) lub inne zaburzenia łzawienia, zamglone widzenie, nagłe
zaczerwienienie skóry, podwyższone ciśnienie krwi, migreny, nieżyt nosa, ból gardła i bolesne
przełykanie, nasilenie kaszlu, rozstrój żołądka lub dyskomfort odczuwany w żołądku, biegunka,
nieprawidłowa czynność wątroby, wzdęcia, wymioty, wysypka, świąd, pokrzywka, ból, ból
stawów, ból mięśni, kurcze nóg (kurcze mięśni), trudności w osiągnięciu lub utrzymaniu
erekcji, nieprawidłowości w badaniu moczu, ból brzucha, ból pleców, osłabienie, zakażenie,
dreszcze, ból w klatce piersiowej, gorączka, objawy grypopodobne, odczucie ogólnego
dyskomfortu, przypadkowy uraz spowodowany utratą uwagi lub brakiem koordynacji, omdlenie
i zawroty głowy.

Niezbyt częste działania niepożądane (mogą wystąpić u nie więcej niż u 1 osoby na 100):
Obrzęk węzłów chłonnych, pobudzenie, drżenie, dziwna treść snów, nadmierna aktywność
mięśni, depersonalizacja (zmienione odczuwanie siebie), uzależnienie od leku, amnezja
(zaburzenia pamięci), utrata zainteresowania, przesadnie dobre samopoczucie, drgawki,
zaburzenia mowy, zwężenie źrenic, problemy z oddawaniem moczu, zakażenie lub zapalenie
spojówek, szybkie lub wolne bicie serca, niskie ciśnienie krwi, kołatania serca, zawał serca,
ucisk w klatce piersiowej, duszność, astma, ziewanie, ból i owrzodzenia w jamie ustnej,
przebarwienie języka, trądzik, guzki skórne, wypadanie włosów, sucha lub łuszcząca się skóra,
zapalenie stawów, zakażenie dróg moczowych, nieprawidłowe wyniki badań krwi, obecność
krwi w moczu, nieprawidłowa ejakulacja, problemy menstruacyjne lub zaburzenia w obrębie
pochwy, kamienie nerkowe, białko w moczu, bolesne lub utrudnione oddawanie moczu,
wrażliwość na gorąco lub zimno, udar cieplny, utrata apetytu, uczucia wrogości.

Częstość nieznana (nie można jej określić na podstawie dostępnych danych):
Nagły zespół abstynencyjny spowodowany zbyt wczesnym przyjęciem leku Suboxone po
użyciu nielegalnych opioidów, zespół abstynencyjny u noworodka, powolny oddech lub
trudności w oddychaniu, uszkodzenie wątroby z żółtaczką lub bez żółtaczki, omamy, obrzęk
twarzy i gardła lub zagrażające życiu reakcje alergiczne, spadek ciśnienia krwi przy zmianie
pozycji z siedzącej lub leżącej na stojącą.

Niewłaściwe, polegające na podaniu dożylnym, użycie leku, może wywołać objawy abstynencyjne,
zakażenia, inne reakcje skórne i potencjalnie ciężkie zaburzenia czynności wątroby (patrz
„Ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można
zgłaszać bezpośrednio do „krajowego systemu zgłaszania” wymienionego w załączniku V. Dzięki
zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Leku nie należy przyjmować z napojami alkoholowymi lub lekami zawierającymi alkohol, ponieważ alkohol zwiększa uspokajające działanie buprenorfiny. Lek należy stosować ostrożnie w przypadku jednoczesnego podawania benzodiazepin. Jednoczesne stosowanie opioidów z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub podobne preparaty, zwiększa ryzyko sedacji, zahamowania czynności oddechowej, śpiączki i zgonu ze względu na addycyjne działanie depresyjne na OUN. Dawka i czas trwania jednoczesnego stosowania uspokajających produktów leczniczych powinny być ograniczone; należy ostrzec pacjentów, że samodzielne stosowanie nieprzepisanych przez lekarza benzodiazepin podczas leczenia jest bardzo niebezpieczne; jeżeli lekarz zalecił równoczesne przyjmowanie benzodiazepin z preparatem, należy postępować ściśle według wskazań lekarza. Jednoczesne stosowanie leku z gabapentynoidami (gabapentyną i pregabaliną) może powodować depresję oddechową, niedociśnienie, głęboką sedację, śpiączkę lub zgon. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania preparatu i innych środków tłumiących czynność OUN, innych pochodnych opioidowych (np. metadonu, leków przeciwbólowych i przeciwkaszlowych), niektórych leków przeciwdepresyjnych, działających uspokajająco leków z grupy antagonistów receptora H₁, barbituranów, anksjolityków innych niż benzodiazepiny, neuroleptyków, klonidyny i substancji pokrewnych - połączenia te nasilają zahamowanie czynności OUN; obniżony stopień uwagi może powodować, że prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn będzie niebezpieczne. Dodatkowo może być utrudnione uzyskanie odpowiedniej analgezji podczas podawania pełnego agonisty receptorów opioidowych pacjentom otrzymujących skojarzenie buprenorfiny i naloksonu. Dlatego w przypadku stosowania pełnego antagonisty istnieje możliwość przedawkowania, zwłaszcza przy próbach zahamowania działania częściowego agonisty buprenorfiny lub gdy stężenie buprenorfiny w osoczu zmniejsza się. Leki serotoninergiczne, takie jak inhibitory MAO, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, ponieważ zwiększają one ryzyko zespołu serotoninowego, choroby mogącej zagrażać życiu. Naltrekson i nalmefen są antagonistami receptorów opioidowych, które mogą blokować farmakologiczne działanie buprenorfiny; przeciwwskazane jest ich równoczesne podawanie podczas leczenia skojarzeniem buprenorfiny i naloksonu ze względu na potencjalnie niebezpieczną interakcję, która może wywołać nagłe wystąpienie długotrwałych i intensywnych objawów opioidowego zespołu abstynencyjnego. Badanie interakcji buprenorfiny z ketokonazolem (silny inhibitor CYP3A4) wykazało zwiększenie wartości parametrów C_max i AUC (pole pod krzywą)) buprenorfiny (odpowiednio o ok. 50% i 70%) oraz, w mniejszym stopniu, norbuprenorfiny. Pacjenci otrzymujący lek muszą być ściśle monitorowani i mogą wymagać zmniejszenia dawki, jeżeli lek jest podawany z silnymi inhibitorami CYP3A4 (np. inhibitorami proteazy, takimi jak rytonawir, nelfinawir lub indynawir lub azolowymi lekami przeciwgrzybicznymi, takimi jak ketokonazol lub itrakonazol, antybiotykami makrolidowymi). Lek należy stosować ostrożnie w przypadku jednoczesnego podawania z induktorami CYP3A4. Równoczesne stosowanie induktorów CYP3A4 i buprenorfiny może doprowadzić do zmniejszenia stężenia buprenorfiny w osoczu, co może być przyczyną nieoptymalnego leczenia uzależnienia od opioidów za pomocą buprenorfiny. Zaleca się, aby otrzymujący skojarzeenie buprenorfiny i naloksonu pacjenci, którym podaje się równocześnie induktory (np.fenobarbital, karbamazepina, fenytoina, ryfampicyna) byli dokładnie monitorowani. Może być konieczne stosowne zmodyfikowanie dawki buprenorfiny lub induktora CYP3A4. Biorąc pod uwagę doświadczenie wynikające ze stosowania morfiny, jednoczesne stosowanie z inhibitorami MAO może spowodować nasilenie działania opioidów.

Indivior
[email protected]
www.indivior.com