Tertensif Kombi 5 mg + 1,25 mg tabletki powlekane

1 tabl. powl. zawiera 5 mg peryndoprylu z argininą i 1,25 mg indapamidu. Preparat zawiera laktozę.

Połączenie inhibitora ACE (peryndopryl) z lekiem moczopędnym (indapamid). Peryndopryl jest przekształcany w czynny metabolit - peryndoprylat, który jest inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę. Enzym ten przekształca angiotensynę I w angiotensynę II, stymuluje również wydzielanie aldosteronu w korze nadnerczy oraz rozkład bradykininy - substancji rozszerzającej naczynia, do nieczynnych heptapeptydów. Zahamowanie aktywności ACE powoduje zmniejszenie stężenia angiotensyny II w osoczu, co prowadzi do zmniejszenia wydzielania aldosteronu, zwiększenia aktywności reninowej osocza (aldosteron przestaje wywoływać ujemne sprzężenie zwrotne), zmniejszenia całkowitego oporu obwodowego, zwłaszcza w łożysku naczyniowym mięśni i w nerkach, bez towarzyszącego zatrzymania sodu i wody oraz odruchowej tachykardii (w leczeniu przewlekłym). Działanie hipotensyjne peryndoprylu występuje także u pacjentów z małym lub prawidłowym stężeniem reniny. Peryndopryl zmniejsza obciążenie wstępne i obciążenie następcze. Badania przeprowadzone u pacjentów z niewydolnością serca wykazały: zmniejszenie ciśnienia napełniania lewej i prawej komory, zmniejszenie całkowitego oporu obwodowego, zwiększenie pojemności minutowej serca i poprawę wskaźnika sercowego oraz zwiększenie całkowitych regionalnych przepływów przez mięśnie. Peryndopryl rozszerza naczynia, przywraca elastyczność dużych tętnic, koryguje zmiany strukturalne w małych tętnicach oporowych i zmniejsza przerost lewej komory serca. Indapamid jest pochodną sulfonamidową z pierścieniem indolowym, o właściwościach farmakologicznych zbliżonych do tiazydowych leków moczopędnych. Indapamid hamuje reabsorpcję sodu w części korowej nerek. Powoduje to zwiększenie wydalania sodu i chlorków oraz w mniejszym stopniu potasu i magnezu, zwiększając w ten sposób objętość wydalanego moczu i działając przeciwnadciśnieniowo. Indapamid zmniejsza przerost lewej komory serca. Nie wpływa na gospodarkę węglowodanową (również u pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym) i lipidową. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od wieku, preparat wywiera zależne od dawki działanie przeciwnadciśnieniowe, w stosunku do ciśnienia rozkurczowego i skurczowego, zarówno w pozycji stojącej, jak i leżącej. Obniżenie ciśnienia krwi uzyskiwane jest po okresie krótszym niż miesiąc, bez zjawiska tachyfilaksji. Zakończenie leczenia nie powoduje efektu "z odbicia". Działanie obniżające ciśnienie tętnicze utrzymuje się 24 h. Maksymalne działanie hipotensyjne jest osiągane po 4-6 h od zażycia pojedynczej dawki. Po 24 h 80% aktywności enzymu konwertującego jest zablokowane. Stężenie maksymalne czynnego metabolitu, peryndoprylatu, jest osiągane po 3-4 h a indapamidu po około 1 h. T_0,5 peryndoprylatu wynosi ok. 17 h. T_0,5 w fazie eliminacji indapamidu wynosi 14-24 h (średnio 18 h). Peryndoprylat jest wydalany głównie z moczem, a indapamid z moczem (70%) i kałem (22%) w postaci nieaktywnych metabolitów. Eliminacja peryndoprylatu jest wolniejsza u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z niewydolnością serca lub niewydolnością nerek.

Leczenie nadciśnienia tętniczego samoistnego u dorosłych. Stosowanie leku jest wskazane u pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane po zastosowaniu samego peryndoprylu.

Nadwrażliwość na peryndopryl lub inne inhibitory ACE, obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego) związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorami ACE, wrodzony lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy, II i III trymestr ciąży, jednoczesne stosowanie z aliskirenem u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR <60 ml/min/1,73 m²), jednoczesne stosowanie z lekiem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan (nie wolno rozpoczynać leczenia peryndoprylem z indapamidem przed upływem 36 h od podania ostatniej dawki preparatu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan), pozaustrojowe metody leczenia powodujące kontakt krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym, znaczne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę. Nadwrażliwość na indapamid lub inne sulfonamidy, ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min), encefalopatia wątrobowa, ciężkie zaburzenie czynności wątroby, hipokaliemia. Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą. Pacjenci dializowani. Nieleczona i niewyrównana niewydolność serca.

Nie należy stosować preparatu w I trymestrze ciąży (istnieje ryzyko działania teratogennego). Preparat jest przeciwwskazany w II i III trymestrze ciąży. Podawanie preparatu w II i III trymestrze ciąży powoduje zaburzenia czynności nerek płodu, małowodzie oraz opóźnienie kostnienia kości czaszki; u noworodka może wystąpić niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze i hiperkaliemia. W przypadku narażenia na inhibitory ACE, począwszy od II trymestru ciąży, zalecane jest przeprowadzanie badania ultrasonograficznego nerek i czaszki. Niemowlęta, których matki przyjmowały inhibitory ACE, należy obserwować, czy nie występuje u nich niedociśnienie. Przedłużona ekspozycja na lek tiazydowy podczas III trymestru ciąży może zmniejszyć objętość osocza u matki, jak również przepływ maciczno-łożyskowy krwi, co może powodować niedokrwienie łożyska i opóźnienie wzrostu. Nie zaleca się stosowania leku w okresie karmienia piersią; należy podjąć decyzję czy przerwać karmienie piersią czy przerwać stosowanie leku, biorąc pod uwagę znaczenie terapii dla matki. Nie należy spodziewać się wpływu na płodność u ludzi.

Doustnie. Dorośli: 1 tabl. raz na dobę. Jeżeli jest to możliwe, zaleca się oddzielne dostosowanie dawki poszczególnych składników preparatu. Tertensif Kombi należy stosować, gdy ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane po zastosowaniu leku Noliprel (jeżeli dotyczy). Jeżeli jest to klinicznie właściwe, można rozważyć bezpośrednią zmianę z monoterapii na leczenie lekiem Tertensif Kombi. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów w podeszłym wieku leczenie należy rozpocząć w zależności od reakcji ciśnienia tętniczego oraz czynności nerek. W przypadkach ciężkiego zaburzenia czynności nerek (CCr <30 ml/min) stosowanie preparatu jest przeciwwskazane. U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (CCr 30–60 ml/min) zaleca się rozpoczynanie leczenia od odpowiedniej dawki jednej z substancji czynnych leku złożonego. U pacjentów z CCr ≥60 ml/min nie jest wymagana modyfikacja dawki. Zazwyczaj stosowana kontrola leczenia dotyczy częstego badania stężenia kreatyniny i potasu. W przypadku ciężkiego zaburzenia czynności wątroby leczenie jest przeciwwskazane. U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby, modyfikacja dawki nie jest wymagana. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności preparatu u dzieci i młodzieży - nie należy stosować w tej grupie wiekowej. Sposób podania. Tabletki przyjmować przed posiłkiem, najlepiej rano.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) - w związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. Zazwyczaj nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i połączenia peryndoprylu z indapamidem. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE donoszono o wystąpieniu neutropenii lub agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek oraz bez innych czynników powodujących powikłania, neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, u których stosuje się leczenie lekiem immunosupresyjnym, leczenie allopurynolem lub prokainamidem, lub u których występują połączone czynniki powodujące powikłania, zwłaszcza jeśli występowało wcześniej zaburzenie czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się poważne zakażenia, które w kilku przypadkach nie odpowiadały na intensywną terapię antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u takich pacjentów, doradza się okresowe monitorowanie liczby krwinek białych, a pacjentów należy poinformować o zgłaszaniu jakichkolwiek objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie peryndoprylem oraz wdrożyć odpowiednie leczenie. U czarnoskórych pacjentów, otrzymujących inhibitory ACE, donoszono o większej częstości występowania obrzęku naczynioruchowego w porównaniu do pacjentów innych ras. U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorem ACE, może istnieć zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas otrzymywania inhibitora ACE. Wystąpienie obrzęku naczynioruchowego jelit należy wziąć pod uwagę podczas diagnozowania różnicowego pacjentów, zgłaszających ból brzucha (w niektórych przypadkach nie było wcześniejszego obrzęku naczynioruchowego twarzy a aktywność C1 esterazy była prawidłowa). Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z preparatem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia preparatem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan do 36 h od podania ostatniej dawki peryndoprylu. Jeśli terapia preparatem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przerwana, nie wolno rozpoczynać leczenia peryndoprylem do 36 h od podania ostatniej dawki preparatu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami obojętnej endopeptydazy - NEP (np. racekadotryl), inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptynami (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna) może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez takich zaburzeń). Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania stosowania racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptyn (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna) u pacjenta wcześniej przyjmującego inhibitor ACE. Reakcje rzekomoanafilaktyczne mogą wystąpić u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE i poddawanych jednocześnie aferezie lipoprotein (LDL) o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu (należy przerwać leczenie inhibitorem ACE przed każdą aferezą) lub u pacjentów poddawanych terapii odczulającej jadem owadów błonkoskrzydłych - pszczoły, osy (inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z alergią podczas odczulania, i należy ich unikać u pacjentów poddawanych immunoterapii jadem owadów, jeśli wymagane jest podanie inhibitorów ACE, należy odstawić inhibitor ACE przynajmniej na 24 h przed leczeniem). Na ogół pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna, z tego względu nie zaleca się stosowania tego preparatu. W przypadkach zaburzenia czynności wątroby tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą powodować (szczególnie w przypadku zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej) wystąpienie encefalopatii wątrobowej, która może prowadzić do śpiączki wątrobowej. W razie wystąpienia objawów encefalopatii należy natychmiast przerwać leczenie lekami moczopędnymi. Jeśli podczas leczenia wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwać terapię. Jeśli ponowne podanie leku moczopędnego jest uznane za konieczne, zaleca się ochronę powierzchni narażonych na działanie słońca lub sztucznych promieni UVA. W przypadkach ciężkiej niewydolności nerek (CCr <30 ml/min) leczenie jest przeciwwskazane. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniego jawnego zaburzenia czynności nerek, u których badania krwi oceniające czynność nerek wykazały czynnościową niewydolność nerek, należy przerwać leczenie i ewentualnie ponownie rozpocząć terapię mniejszą dawką lub tylko jednym ze składników - należy okresowo oceniać stężenie potasu i kreatyniny, po 2 tyg. leczenia a następnie co 2 miesiące, podczas całego leczenia. Niewydolność nerek była zgłaszana głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z chorobą zasadniczą nerek, włączając zwężenie tętnicy nerkowej. W przypadku obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej, lub jednej czynnej nerki, zazwyczaj nie zaleca się stosowania preparatu. Istnieje ryzyko nagłego niedociśnienia tętniczego przy występującym wcześniej niedoborze sodu (zwłaszcza u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej) - należy kontrolować objawy kliniczne niedoborów wody i elektrolitów, które mogą się pojawić w przypadku współistniejących wymiotów lub biegunki. U takich pacjentów należy regularne oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu. Przemijające niedociśnienie tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia. Po ustabilizowaniu się dostatecznej objętości krwi i ciśnienia tętniczego, można ponownie rozpocząć leczenie mniejszą dawką lub tylko jednym ze składników. Połączenie peryndoprylu i indapamidu nie zapobiega wystąpieniu hipokaliemii, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek; należy regularnie kontrolować stężenie potasu w osoczu. W razie wystąpienia kaszlu należy rozważyć etiologię jatrogenną; jeżeli leczenie inhibitorami ACE jest nadal preferowane, należy rozważyć możliwość jego kontynuacji. Wyraźna stymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron jest obserwowana podczas znacznej utraty soli i wody (ścisła dieta ubogosodowa lub długotrwałe leczenie lekami moczopędnymi), u pacjentów z początkowo niskim ciśnieniem tętniczym, u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej, zastoinową niewydolnością serca lub marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem. Hamowanie tego układu przez inhibitor ACE może spowodować, zwłaszcza po pierwszej dawce i podczas pierwszych 2 tyg. leczenia, nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego i (lub) zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu, wskazujące na czynnościową niewydolność nerek. Niekiedy może mieć ona ostry początek, choć występuje rzadko i w różnych momentach leczenia. W takich przypadkach leczenie należy rozpocząć od mniejszej dawki i zwiększać ją stopniowo. U pacjentów w podeszłym wieku, przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek i stężenie potasu; dawkę początkową należy następnie dostosować w zależności od reakcji ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w przypadkach niedoborów wody i elektrolitów, w celu niknięciu niedociśnienia tętniczego. Ze względu na ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego, szczególnie ostrożnie stosować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia mózgowego, leczenie należy rozpoczynać od małej dawki. Podczas leczenia inhibitorami ACE pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego oraz niewydolności nerek. Leczenie lekami moczopędnymi może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. Leczeniem nadciśnienia naczyniowo-nerkowego jest rewaskularyzacja. Nie mniej jednak, stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny może być korzystne u pacjentów z nadciśnieniem nerkowo-naczyniowym oczekujących na operację korekcyjną lub gdy taka operacja nie jest możliwa. Jeżeli preparat został przepisany pacjentom z rozpoznanym lub podejrzewanym zwężeniem tętnicy nerkowej, leczenie należy rozpoczynać w szpitalu od małych dawek; należy kontrolować czynność nerek i stężenie potasu, ponieważ u niektórych pacjentów rozwijała się czynnościowa niewydolność nerek, ustępująca po zaprzestaniu leczenia. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa IV) oraz u pacjentów z cukrzycą insulinozależną (u których istnieje tendencja do zwiększenia stężenia potasu), leczenie powinno zaczynać się pod ścisłą kontrolą lekarską od mniejszej dawki początkowej. Nie należy przerywać leczenia β-adrenolitykiem u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym, inhibitor ACE należy dołączyć do leku β-adrenolitycznego. U pacjentów z cukrzycą leczonych wcześniej doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy dokładnie monitorować stężenia glukozy we krwi, zwłaszcza podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE. U pacjentów rasy czarnej donoszono o mniejszej skuteczności peryndoprylu w obniżaniu ciśnienia krwi. Inhibitory ACE mogą powodować niedociśnienie tętnicze w przypadku znieczulenia, zwłaszcza, gdy środek znieczulający ma właściwości hipotensyjne. Jeśli możliwe, zaleca się przerwać leczenie długo działającymi inhibitorami konwertazy, takimi jak peryndopryl, na dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Inhibitory ACE należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory. Po stosowaniu inhibitorów ACE opisywano wystąpienie zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej rozwijającej się w piorunującą martwicę wątroby, prowadzącą czasami do zgonu. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwinęła się żółtaczka cholestatyczna, lub u których obserwuje się zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorami ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. Wpływ jest zwykle nieznaczny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Czynnikami ryzyka wystąpienia hiperkaliemii są: niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek (>70 lat), cukrzyca, współistniejące zaburzenia, zwłaszcza odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna oraz jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd), suplementów potasu lub zamienników soli kuchennej zawierających potas, jak również innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyny, kotrimoksazol, inne inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, kwas acetylosalicylowy ≥3 g/dobę, inhibitory COX-2 i nieselektywne NLPZ, leki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna lub takrolimus; trimetoprim) a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny. Stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli kuchennej zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia w surowicy stężenia potasu. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas oraz antagonistów receptora angiotensyny, należy monitorować stężenie potasu w surowicy krwi oraz czynność nerek. Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych preparatów uważa się za właściwe, zaleca się ostrożność i częstą kontrolę stężenia potasu w surowicy. Przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu należy badać stężenie sodu, oznaczenia powinny być częstsze u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z marskością wątroby. Hiponatremia i hipowolemia mogą powodować odwodnienie i niedociśnienie ortostatyczne. Jednoczesna utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnej kompensacyjnej zasadowicy metabolicznej: częstość występowania oraz nasilenie tego działania są niewielkie. Utrata potasu z hipokaliemią stanowi poważne ryzyko związane z tiazydowymi lekami moczopędnymi oraz lekami moczopędnymi podobnymi do tiazydowych. Hipokaliemia może powodować zaburzenia dotyczące mięśni. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy, głównie w związku z ciężką hipokaliemią. Należy zapobiegać ryzyku wystąpienia zmniejszonych stężeń potasu (<3,4 mmol/l) w niektórych grupach ryzyka, takich jak: pacjenci w podeszłym wieku i (lub) niedożywieni, niezależnie od tego, czy przyjmują, czy też nie, wiele leków, z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem, chorobą naczyń wieńcowych, z niewydolnością serca lub z wydłużonym odstępem QT w zapisie EKG (konieczne jest częstsze oznaczanie stężenia potasu; pierwsze oznaczenie stężenia potasu w osoczu należy wykonać w 1 tyg. po rozpoczęciu leczenia). W razie wykrycia zmniejszonego stężenia potasu należy wyrównać niedobór. Hipokaliemia występująca w powiązaniu z małym stężeniem magnezu w surowicy może powodować oporność na leczenie, chyba że stężenie magnezu w surowicy zostanie skorygowane. Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując nieznaczne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczne zwiększenie stężenia wapnia może być związane z nierozpoznaną nadczynnością przytarczyc. W takich przypadkach leczenie należy przerwać przed badaniem czynności przytarczyc. Wykazano, że leki moczopędne z grupy tiazydów i ich analogi, w tym indapamid, zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może powodować hipomagnezemię. Kontrolowanie stężenia glukozy we krwi jest istotne u pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza w przypadku małego stężenia potasu. U pacjentów ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego istnieje zwiększone ryzyko występowania napadów dny moczanowej. Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne są w pełni skuteczne tylko, gdy czynność nerek jest prawidłowa lub zaburzona jedynie w niewielkim stopniu (stężenie kreatyniny mniejsze lub zbliżone do 25 mg/l, tj. 220 μmol/l u dorosłych). W przypadku osób w podeszłym wieku stężenia kreatyniny należy skorygować uwzględniając wiek, masę ciała i płeć pacjenta, wg wzoru Cockrofta. Hipowolemia związana z utratą sodu i wody spowodowaną przez lek moczopędny na początku leczenia, powoduje zmniejszenia przesączania kłębuszkowego. Może to prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny we krwi. Ta przemijająca czynnościowa niewydolność nerek nie ma żadnych konsekwencji u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, natomiast może nasilić istniejącą już niewydolność nerek. Sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą powodować reakcję idiosynkrazji powodującą wysięk naczyniówkowy z ubytkiem pola widzenia, przemijającą krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe pogorszenie ostrości wzroku lub ból oka, zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku. Podstawowym sposobem leczenia jest jak najszybsze zaprzestanie podawania leku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, konieczne może być rozważenie natychmiastowego leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego. Czynniki ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta mogą obejmować alergię na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie. Nie ustalono skuteczności i tolerancji peryndoprylu w monoterapii i w skojarzeniu u dzieci i młodzieży. Preparat nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą, dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Preparat zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce, co oznacza, że jest w zasadzie wolny od sodu.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Jeśli u pacjenta wystąpi którekolwiek z następujących działań niepożądanych, które mogą być
ciężkie, należy przerwać zażywanie tego leku i niezwłocznie skontaktować się z lekarzem:
- nasilone zawroty głowy lub omdlenie z powodu obniżenia ciśnienia tętniczego (często - mogą
  wystąpić u mniej niż 1 na 10 pacjentów);
- skurcz oskrzeli (uczucie ucisku w klatce piersiowej, świszczący oddech i duszność; niezbyt
  często - może wystąpić u mniej niż 1 na 100 pacjentów);
- obrzęk twarzy, warg, jamy ustnej, języka lub gardła, trudności w oddychaniu (obrzęk
  naczynioruchowy, patrz podpunkt „Ostrzeżenia i środki ostrożności” w punkcie 2); niezbyt
  często - może wystąpić u mniej niż 1 na 100 pacjentów;
- ciężkie reakcje skórne, w tym rumień wielopostaciowy (wysypka skórna często rozpoczynająca
  się pojawieniem czerwonych, swędzących plam na twarzy, ramionach lub nogach) lub nasilona
  wysypka skórna, pokrzywka, zaczerwienienie skóry całego ciała, nasilone swędzenie,
  powstawanie pęcherzy, łuszczenie i obrzęk skóry, zapalenie błon śluzowych (zespół Stevensa-
  Johnsona) lub inne reakcje alergiczne (bardzo rzadko – mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 000
  pacjentów);
- zaburzenia sercowo-naczyniowe (zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa (ból w klatce
  piersiowej promieniujący do żuchwy i pleców, spowodowany przez wysiłek fizyczny), zawał
  serca; bardzo rzadko – mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 000 pacjentów);
- osłabienie rąk lub nóg, lub zaburzenia mowy, mogące być objawami udaru (bardzo rzadko -
  może wystąpić u mniej 1 na 10 000 pacjentów);
- zapalenie trzustki, które może powodować silny ból w nadbrzuszu, promieniujący do pleców
  oraz bardzo złe samopoczucie (bardzo rzadko - może wystąpić u mniej niż 1 na 10 000
  pacjentów);
- zażółcenie skóry lub oczu (żółtaczka), mogące być objawem zapalenia wątroby (bardzo rzadko
- może wystąpić u mniej niż 1 na 10 000 pacjentów);
- zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca (częstość nieznana);
- choroba mózgu spowodowana chorobą wątroby (encefalopatia wątrobowa; częstość nieznana);
- osłabienie mięśni, kurcze, tkliwość lub ból mięśni, szczególnie, gdy w tym samym czasie
  pacjent źle się czuje lub ma wysoką temperaturę, co może być spowodowane przez
  nieprawidłowy rozpad mięśni (częstość nieznana).

Działania niepożądane, pogrupowane według zmniejszającej się częstości występowania,
mogą być następujące:
- często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 pacjentów): małe stężenie potasu we krwi, reakcje
  skórne u pacjentów ze skłonnością do występowania reakcji alergicznych i astmatycznych, ból
  głowy, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego,
  uczucie kłucia i mrowienia, zaburzenia widzenia, szum uszny (wrażenie słyszenia dźwięków),
  kaszel, duszność, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, ból brzucha, zaburzenia
  smaku, niestrawność lub zaburzenia trawienia, biegunka, zaparcie), reakcje alergiczne (takie jak
  wysypki skórne, świąd), kurcze mięśni, uczucie zmęczenia.

- niezbyt często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 100 pacjentów): wahania nastroju, depresja,
  zaburzenia snu, pokrzywka, plamica (czerwone punkciki na skórze), skupiska pęcherzy,
  choroby nerek, impotencja (niezdolność osiągnięcia lub utrzymania erekcji), nasilone pocenie,
  zwiększenie liczby eozynofili (rodzaj krwinek białych), zmiany wyników badań
  laboratoryjnych: duże stężenie potasu we krwi przemijające po przerwaniu leczenia, małe
  stężenie sodu we krwi, co może powodować odwodnienie i obniżenie ciśnienia tętniczego,
  senność, omdlenie, kołatanie serca (odczuwanie bicia serca), tachykardia (szybka czynność
  serca), hipoglikemia (bardzo małe stężenie cukru we krwi) u pacjentów z cukrzycą, zapalenie
  naczyń krwionośnych, suchość błony śluzowej jamy ustnej, reakcje nadwrażliwości na światło
  (zwiększona wrażliwość skóry na słońce), ból stawów, ból mięśni, ból w klatce piersiowej, złe
  samopoczucie, obrzęk obwodowy, gorączka, zwiększenie stężenia mocznika we krwi,
  zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, upadki.

- rzadko (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 1 000 pacjentów): nasilenie łuszczycy, zmiany
  wyników badań laboratoryjnych: małe stężenie chlorków we krwi, małe stężenie magnezu we
  krwi, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, duże stężenie bilirubiny w surowicy;
  zmęczenie, nagłe zaczerwienienie twarzy i szyi, zmniejszone wydalanie lub brak wydalania
  moczu, ostra niewydolność nerek.
  Ciemna barwa moczu, nudności lub wymioty, kurcze mięśni, dezorientacja i drgawki. Mogą to
  być objawy stanu zwanego SIADH (niewłaściwe wydzielanie hormonu antydiuretycznego).

- bardzo rzadko (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 000 pacjentów): dezorientacja, eozynofilowe
  zapalenie płuc (rzadki rodzaj zapalenia płuc), zapalenie błony śluzowej nosa (niedrożność nosa
  lub katar), ciężkie choroby nerek, zmiany parametrów krwi, takie jak zmniejszenie liczby
  krwinek białych i krwinek czerwonych, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie
  liczby płytek krwi, duże stężenie wapnia we krwi; zaburzenia czynności wątroby.

- częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): nieprawidłowa
  czynność serca stwierdzana w badaniu EKG, zmiany wyników badań laboratoryjnych: duże
  stężenie kwasu moczowego oraz duże stężenie cukru we krwi, krótkowzroczność, zamazane
  widzenie, zaburzenie widzenia, pogorszenie widzenia lub ból oczu z powodu wysokiego
  ciśnienia (możliwe objawy gromadzenia się płynu w warstwie naczyniowej oka (wysięk
  naczyniówkowy) lub ostrej jaskry zamkniętego kąta), zasinienie, drętwienie i ból palców dłoni
  lub stóp (objaw Raynauda). Jeśli u pacjenta występuje toczeń rumieniowaty układowy (rodzaj
  kolagenozy), objawy choroby mogą się nasilić.

Mogą wystąpić zaburzenia krwi, nerek, wątroby lub trzustki oraz zmiany wyników badań
laboratoryjnych (badania krwi). Lekarz może zalecić badania krwi, aby kontrolować stan
zdrowia pacjenta.

Jeśli wystąpią takie objawy, należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać
bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych
Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C
02-222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Wspólne dla peryndoprylu i indapamidu. Preparatu nie należy podawać równocześnie z solami litu (inhibitory ACE mogą zwiększać stężenie litu i nasilać ryzyko jego toksyczności, jeśli leczenie skojarzone jest konieczne, należy kontrolować stężenie litu we krwi). Należy zachować szczególną ostrożność podczas łącznego stosowania: z baklofenem (nasilenie działania hipotensyjnego, należy kontrolować ciśnienie krwi oraz dostosować dawkę leku przeciwnadciśnieniowego); z NLPZ, w tym kwasem acetylosalicylowym ≥3 g/dobę, inhibitorami COX-2 i nieselektywnymi NLPZ (osłabienie działania hipotensyjnego, pogorszenie czynności nerek, w tym ostra niewydolność nerek i hiperkaliemia, zwłaszcza u pacjentów z osłabioną czynnością nerek w wywiadzie, stosować z ostrożnością, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, pacjenci powinni być odpowiednio nawodnieni, monitorować czynność nerek). Należy zachować ostrożność podczas łącznego stosowania: z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (m.in. imipramina), lekami neuroleptycznymi (nasilone działanie hipotensyjne i zwiększenie ryzyka niedociśnienia ortostatycznego). Peryndopryl. Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu renina-angiotensyna-aldosteron w monoterapii. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z preparatem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia preparatem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan przed upływem 36 h od podania ostatniej dawki peryndoprylu. Nie wolno rozpoczynać leczenia peryndoprylem przed upływem 36 h od podania ostatniej dawki preparatu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptynami (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna) może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Chociaż zwykle stężenie potasu w surowicy krwi pozostaje w zakresie wartości prawidłowych, u niektórych pacjentów leczonych preparatem może wystąpić hiperkaliemia. Niektóre leki lub grupy terapeutyczne mogą zwiększać częstość występowania hiperkaliemii: aliskiren, sole potasu, leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd), inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne, heparyny, leki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna lub takrolimus, trimetoprim oraz kotrimoksazol, ponieważ wiadomo, że trimetoprim działa jak lek moczopędny oszczędzający potas - amiloryd. Skojarzenie tych leków zwiększa ryzyko hiperkaliemii. Z tego względu nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu z indapamidem z wyżej wymienionymi lekami. Jeśli jest wskazane jednoczesne stosowanie, leki te należy stosować z ostrożnością, często monitorując stężenie potasu w surowicy krwi. Ze względu na zwiększone ryzyko hiperkaliemii, pogorszenia czynności nerek oraz zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych jednoczesne stosowanie peryndoprylu z aliskirenem jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek a u osób innych niż pacjenci z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek nie jest zalecane. Jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane podczas leczenia pozaustrojowymi metodami powodującymi kontakt krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym, takimi jak dializa lub hemofiltracja z użyciem niektórych błon o dużej przepuszczalności (np. błon poliakrylonitrylowych) oraz afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu, ze względu na zwiększone ryzyko ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych. Jeśli takie leczenie jest konieczne, należy rozważyć użycie błon dializacyjnych innego typu lub zastosować lek przeciwnadciśnieniowy z innej grupy. Nie zaleca się jednoczesnego podawania z antagonistą receptora angiotensyny II - u pacjentów z jawną chorobą miażdżycową, niewydolnością serca lub z cukrzycą z powikłaniami narządowymi, jednoczesne leczenie wiąże się z większą częstością występowania niedociśnienia tętniczego, omdlenia, hiperkaliemii i pogorszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek), w porównaniu ze stosowaniem pojedynczego leku działającego na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Podwójna blokada (np. przez skojarzenie inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona do indywidualnie określonych przypadków ze ścisłą obserwacją czynności nerek, stężeń potasu i ciśnienia tętniczego. Łączne podawanie z estramustyną zwiększa częstość wystąpienia działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy – nie zaleca się jednoczesnego stosowania. Nie zaleca się jednoczesnego podawania z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas (np. triamteren, amiloryd) i solami potasu, ze względu na ryzyko hiperkaliemii (potencjalnie zakończonej zgonem), zwłaszcza w połączeniu z zaburzeniem czynności nerek. Jeżeli jednoczesne stosowanie jest wskazane, należy je stosować ostrożnie i często oznaczać stężenie potasu we krwi. Szczególnie ostrożnie stosować podczas jednoczesnego stosowania: z lekami przeciwcukrzycowymi (inhibitory ACE mogą nasilać działanie zmniejszające stężenie glukozy we krwi insuliny i doustnych leków hipoglikemizujących, szczególnie podczas pierwszych tygodni leczenia skojarzonego i u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek). U pacjentów otrzymujących leki moczopędne nieoszczędzające potasu, zwłaszcza pacjentów z hipowolemią i (lub) niedoborem soli, może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE – łączne stosowanie z peryndoprylem wymaga szczególnej ostrożności. Prawdopodobieństwo działania hipotensyjnego można zmniejszyć przez przerwanie leczenia lekami moczopędnymi, zwiększenie objętości płynów lub podaży soli przed rozpoczęciem leczenia małymi, stopniowo zwiększanymi dawkami peryndoprylu. W nadciśnieniu tętniczym, jeśli wcześniejsze podawanie leków moczopędnych spowodowało zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, należy albo przerwać stosowanie leku moczopędnego przed rozpoczęciem podawania inhibitora ACE, a następnie można ponownie zastosować lek moczopędny nieoszczędzający potasu, albo leczenie inhibitorem ACE należy rozpocząć od małej, stopniowo zwiększanej dawki. W zastoinowej niewydolności serca leczonej lekami moczopędnymi, stosowanie inhibitora ACE należy rozpocząć od bardzo małej dawki, jeśli to możliwe, po zmniejszeniu dawki leku moczopędnego nieoszczędzającego potasu. We wszystkich przypadkach (podczas jednoczesnego podawania leków moczopędnych nieoszczędzających potasu), podczas pierwszych tygodni leczenia inhibitorem ACE, należy monitorować czynność nerek (stężenia kreatyniny). Podawanie eplerenonu lub spironolaktonu w dawkach 12,5-50 mg/dobę z małymi dawkami inhibitorów ACE wymaga szczególnej ostrożności: w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca klasy II do IV (wg NYHA), z frakcją wyrzutową lewej komory <40% oraz wcześniej leczonych inhibitorami ACE i diuretykami pętlowymi, istnieje ryzyko hiperkaliemii, potencjalnie zakończonej zgonem, zwłaszcza w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących stosowania leków w tym skojarzeniu. Przed rozpoczęciem skojarzonego leczenia należy sprawdzić, czy nie występuje hiperkaliemia i zaburzenie czynności nerek; zaleca się oznaczanie stężenia potasu oraz kreatyniny we krwi raz w tygodniu w 1. miesiącu leczenia, a następnie co miesiąc. Należy zachować ostrożność: z lekami przeciwnadciśnieniowymi i rozszerzającymi naczynia krwionośne (nasilenie działania hipotensyjnego peryndoprylu); allopurynolem, lekami cytostatycznymi lub immunosupresyjnymi, kortykosteroidami stosowanymi ogólnie lub prokainamidem (zwiększone ryzyko leukopenii); lekami znieczulającymi (nasilenie działania hipotensyjnego niektórych leków znieczulających); lekami sympatykomimetycznymi (osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego inhibitorów ACE); solami złota (rzadko donoszono o reakcjach przypominających objawy jak po podaniu azotanów: zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie u pacjentów leczonych preparatami złota w iniekcjach - aurotiojabłczan sodu). Indapamid. Należy zachować szczególną ostrożność podczas łącznego stosowania: z lekami powodującymi wystąpienie częstoskurczu torsade de pointes – m.in. leki przeciwarytmiczne klasy IA (chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid), leki przeciwarytmiczne klasy III (amiodaron, dofetylid, ibutylid, bretylium, sotalol), niektóre leki przeciwpsychotyczne (pochodne fenotiazyny - chloropromazyna, cyjamemazyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna), pimozyd, amisulpryd, sulpiryd, sultopryd, tiapryd, droperydol, haloperydol, beprydyl, cyzapryd, difemanil, erytromycyna (i.v.), halofantryna, mizolastyna, moksyfloksacyna, pentamidyna, sparfloksacyna, winkamina (i.v.), metadon, astemizol, terfenadyna (należy zapobiegać hipokaliemii i wyrównywać je, jeśli to konieczne kontrolować odstęp QT); z lekami zmniejszającymi stężenie potasu, takimi jak amfoterycyna B (i.v.), glikokortykosteroidy i mineralokortykosteroidy (stosowane ogólnie), tetrakozaktyd, leki przeczyszczające o działaniu drażniącym (zwiększone ryzyko hipokaliemii, należy monitorować stężenie potasu i korygować jego stężenie, szczególnie podczas jednoczesnego leczenia glikozydami naparstnicy, należy stosować leki przeczyszczające pozbawione działania drażniącego); z glikozydami naparstnicy (hipokaliemia i (lub) hipomagnezemia nasila toksyczne działanie glikozydów naparstnicy; należy monitorować stężenie potasu i magnezu w osoczu oraz zapis EKG i ponownie rozważyć sposób leczenia, jeżeli jest to konieczne); z allopurynolem (zwiększenie częstości reakcji nadwrażliwości na allopurynol). Należy zachować ostrożność podczas łącznego stosowania: z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas - amiloryd, spironolakton, triamteren (skojarzenie tych leków może być korzystne dla niektórych pacjentów, ale nie eliminuje ryzyka hipokaliemii lub hiperkaliemii, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek lub cukrzycą), kontrolować stężenie potasu w osoczu i EKG, a jeśli to konieczne, należy rozważyć sposób leczenia); z metforminą (ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej, nie należy stosować metforminy, kiedy stężenie kreatyniny wynosi >15 mg/l u mężczyzn i >12 mg/l u kobiet); ze środkami kontrastowymi zawierającymi jod (ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek w przypadku odwodnienia spowodowanego stosowaniem leków moczopędnych, szczególnie, kiedy zastosowano duże dawki środków kontrastujących zawierających jod, przed zastosowaniem środka kontrastującego zawierającego jod należy odpowiednio nawodnić pacjenta); z solami wapnia (ryzyko hiperkalcemii); z cyklosporyną lub takrolimusem (ryzyko zwiększenia stężenia kreatyniny we krwi, bez zmian stężenia cyklosporyny w surowicy, nawet przy braku niedoborów elektrolitów i wody); z kortykosteroidami, tetrakozaktydem - podanie ogólne (osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego).

Servier Polska Sp. z o.o.
ul. Burakowska 14
01-066 Warszawa
22-594-90-00
[email protected]
www.servier.pl