Tlenek azotu Messer 800 ppm (V/V) gaz medyczny sprężony

Tlenek azotu (NO) 800 ppm (V/V) w azocie. Z butli gazowych napełnianych pod ciśnieniem bezwzględnym 200 barów uzyskuje się: z dwulitrowej butli gazowej - 381 l gazu pod ciśnieniem 1 bara w temp. 15st.C; z dziesięciolitrowej butli gazowej - 1535 l gazu pod ciśnieniem 1 bara w temp. 15st.C.

Gaz rozszerzający naczynia płucne. Tlenek azotu zwiększa ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej prawdopodobnie poprzez rozszerzenie naczyń płucnych w lepiej wentylowanych obszarach płuc, przez co powoduje przemieszczanie przepływu krwi z obszarów o małym współczynniku wentylacji do perfuzji (V/Q) do obszarów o normalnym współczynniku V/Q. Po inhalacji wchłania się do krwiobiegu, większa część przenika przez naczynia włosowate w płucach, gdzie wiąże z oksyhemoglobiną. Może również wiązać się z tlenem i wodą lub w przypadku małego nasycenia tlenem z deoksyhemoglobiną. Końcowe produkty przemian tlenku azotu, które dostają się do krążenia dużego to methemoglobina i azotan. Azotan stanowi >70% podanej wziewnie dawki tlenku azotu, jest wydalany z moczem.

Łącznie ze wspomaganiem oddychania i innymi odpowiednimi substancjami czynnymi: w leczeniu noworodków urodzonych ≥34 tyg. ciąży z hipoksyjną niewydolnością oddechową, związaną z potwierdzonym klinicznie lub echokardiograficznie nadciśnieniem płucnym, w celu poprawy utlenowania i minimalizacji potrzeby zastosowania pozaustrojowej wymiany gazowej (ECMO); jako element leczenia okołooperacyjnego i pooperacyjnego nadciśnienia płucnego u dorosłych i noworodków, niemowląt i małych dzieci, dzieci oraz młodzieży od 0 do 17 lat w połączeniu z chirurgią serca, w celu wybiórczego zmniejszenia ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawy czynności prawej komory serca oraz utlenowania krwi.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Nowo narodzone dzieci z przeciekiem prawo-lewym lub znaczącym przeciekiem lewo-prawym krwi.

Nie stosować w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodków (PPHN). Leczenie należy prowadzić wyłącznie na oddziałach neonatologicznych pod nadzorem doświadczonego neonatologa. Preparat należy stosować u noworodków, których przewidywany czas wentylacji mechanicznej przekroczy 24 h. Stosować wyłącznie po optymalizacji wspomagania oddechowego - optymalizacja objętości oddechowej/ciśnienia oddechowego i rekrutacji pęcherzyków płucnych (surfaktant, wentylacja wysoką częstotliwością i dodatnie ciśnienie w końcowej fazie wydechu). Maksymalna zalecana dawka wynosi 20 ppm. W badaniach klinicznych dawka początkowa wynosiła 20 ppm. Rozpoczynając możliwie jak najwcześniej, w ciągu pierwszych 4-24 h leczenia, dawkę należy stopniowo zmniejszać do 5 ppm, pod warunkiem, że w przypadku zastosowania mniejszej dawki utlenowanie krwi tętniczej jest odpowiednie. Leczenie tlenkiem azotu stosowanym wziewnie należy kontynuować z wykorzystaniem dawki 5 ppm, do uzyskania takiej poprawy utlenowania u noworodka, że FiO₂ (stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej) będzie wynosić <0,60. Leczenie można kontynuować do 96 h lub do czasu, kiedy przyczyna powodująca niedotlenienie zostanie usunięta, a nowo narodzone dziecko będzie gotowe do odstawienia leczenia z wykorzystaniem tlenku azotu. Czas trwania leczenia może być różny, ale zwykle trwa krócej niż 4 dni. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie tlenkiem azotu podawanym wziewnie, patrz punkt środki ostrożności. Odstawienie leku. Próby odstawienia preparatu należy podejmować, po znaczącym zmniejszeniu wspomagania funkcji oddechowych lub po 96 h leczenia. Dawkę należy zmniejszyć do 1 ppm na okres 30 min do 1 h. Jeśli utlenowanie nie zmienia się podczas stosowania preparatu w dawce 1 ppm, należy zwiększyć FiO₂ o 10% i przerwać podawanie preparatu. Nadal prowadzić ścisłe monitorowanie parametrów oddechowych noworodka w celu eliminacji objawów niedotlenienia. Jeżeli utlenowanie obniży się o >20%, należy wznowić podawanie preparatu w dawce 5 ppm. Przerwanie leczenia należy rozważyć ponownie po okresie 12-24 h. Dzieci, u których przerwanie podawania preparatu nie jest możliwe po 4 dniach, należy poddać szczegółowym badaniom diagnostycznym w celu wykrycia innych schorzeń. Nadciśnienie płucne związane z operacją serca. Leczenie powinno odbywać się pod nadzorem lekarza posiadającego odpowiednie doświadczenie w zakresie anestezjologii i intensywnej opieki medycznej pacjentów po zabiegach kardiotorakochirurgicznych, wyłącznie na oddziałach kardiotorakochirurgii. Preparat należy stosować wyłącznie po optymalizacji leczenia zachowawczego. W badaniach klinicznych tlenek azotu stosowano, jako dodatek do standardowych metod leczenia w warunkach okołooperacyjnych, w tym z wykorzystaniem leków o działaniu inotropowym i wazoaktywnym. Preparat należy podawać przy ścisłej obserwacji hemodynamiki i oksygenacji krwi. Noworodki, niemowlęta i małe dzieci, dzieci i młodzież (od 0 do 17 lat). Dawka początkowa wynosi 10 ppm. Może zostać zwiększona do 20 ppm, jeżeli mniejsza dawka nie pozwoliła na osiągnięcie wystarczających skutków klinicznych. Należy podawać najmniejszą skuteczną dawkę i należy ją zmniejszyć do 5 ppm pod warunkiem, że ciśnienie w tętnicy płucnej oraz oksygenacja krwi tętniczej pozostaną prawidłowe. Istnieją ograniczone dane kliniczne uzasadniające stosowanie sugerowanej dawki u dzieci od 12 do 17 lat. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności preparatu u wcześniaków urodzonych przed 34 tyg. ciąży. Dorośli. Dawka początkowa wynosi 20 ppm. Dawkę można zwiększyć do 40 ppm, jeżeli dawka początkowa nie wywołała wystarczającego działania klinicznego. Należy podawać najmniejszą skuteczną dawkę i następnie starać się ją zmniejszać do 5 ppm, pod warunkiem, utrzymywania się prawidłowego ciśnienia w tętnicy płucnej i prawidłowej oksygenacji krwi tętniczej. Zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawa oksygenacji następują w ciągu 5-20 min. Jeśli działanie jest niewystarczające, dawkę można zwiększyć najwcześniej po 10 min. Należy rozważyć przerwanie podawania preparatu, jeżeli po 30 min od rozpoczęcia terapii nie wystąpią korzystne efekty fizjologiczne. Leczenie można rozpocząć w dowolnym momencie w okresie okołooperacyjnym w celu obniżenia ciśnienia płucnego. W badaniach klinicznych leczenie było często rozpoczynane przed odłączeniem krążenia pozaustrojowego. Tlenek azotu podawano wziewnie przez okres do 7 dni w warunkach okołooperacyjnych, ale zazwyczaj czas leczenia wynosił 24-48 h. Odstawianie leku. Próby odstawienia preparatu należy podjąć natychmiast po stabilizacji hemodynamicznej, z jednoczesną zmianą parametrów wentylacji mechanicznej oraz zmniejszaniem dawek leków inotropowych. Dawkę stopniowo zmniejszać do 1 ppm na okres 30 min, przy ścisłej obserwacji ciśnienia obwodowego i centralnego, następnie należy odstawić preparat. Jeżeli stan pacjenta jest stabilny przy małej dawce, próby odstawienia należy ponawiać nie rzadziej, niż co 12 h. Sposób podawania. Podanie dotchawicze i dooskrzelowe. Tlenek azotu podaje się drogą mechanicznej wentylacji po rozcieńczeniu mieszaniną tlenu i powietrza, przy użyciu zestawu inhalacyjnego do tlenku azotu. Zestaw inhalacyjny musi zapewniać stałe stężenie wdychanego leku, niezależnie od ustawień wentylacji mechanicznej dokonanych w respiratorze. W przypadku zastosowania respiratora noworodkowego o stałym przepływie, można to osiągnąć wprowadzając tlenek azotu o niewielkim natężeniu przepływu do części wdechowej układu respiratora. Wentylacja z przerywanym przepływem stosowana u noworodków może wiązać się z występowaniem gwałtownych skoków stężenia tlenku azotu. Zestaw do podawania tlenku azotu przy wentylacji przepływem przerywanym powinien być tak skonstruowany, aby nie dopuścić do gwałtownych skoków stężenia tlenku azotu. Stężenie wdychanego tlenek azotu musi być mierzone w trybie ciągłym w układzie wdechowym respiratora, w niewielkiej odległości od ciała pacjenta. W tym samym punkcie musi być również prowadzony pomiar stężenia dwutlenku azotu (NO₂) i FiO₂. Z uwagi na bezpieczeństwo pacjenta dla preparatu powinien zostać ustawiony system alarmowy (± 2 ppm od zaleconej dawki), NO₂ (1 ppm) oraz FiO₂ (±0,05). Monitorowanie powstawania methemoglobiny (MetHb). Pomiar stężenia MetHb należy przeprowadzić w ciągu 1 h od rozpoczęcia leczenia tlenkiem azotu, stosując w tym celu analizator, który potrafi skutecznie odróżnić MetHb od hemoglobiny płodowej. Jeżeli stężenie MetHb wynosi > 2,5%, dawkę tlenku azotu należy zmniejszyć oraz rozważyć zastosowanie preparatów o działaniu redukującym takich jak, błękit metylenowy. U dorosłych przechodzących operację serca pomiar stężenia MetHb należy przeprowadzić w ciągu godziny od rozpoczęcia leczenia tlenkiem azotu z wykorzystaniem tlenku azotu Messer. Jeśli frakcja MetHb wzrośnie do poziomu, który potencjalnie wywiera niekorzystny wpływ na odpowiednią dystrybucje tlenu, należy zmniejszyć dawkę tlenku azotu oraz rozważyć zastosowanie preparatów o działaniu redukującym, takich jak błękit metylenowy. U noworodków i niemowląt zaleca się przeprowadzać pomiar stężenia MetHb codziennie lub co 2 dni. Monitorowanie powstawania dwutlenku azotu (NO₂). Stężenie NO₂ należy utrzymywać na możliwie najniższym poziomie, nie wyższym niż 0,5 ppm. Jeżeli stężenie NO₂ będzie większe niż 0,5 ppm, należy sprawdzić, czy instalacja działa prawidłowo, ponownie wykalibrować analizator NO₂, oraz w miarę możliwości zmniejszyć dawkę tlenku azotu i (lub) FiO₂. Jeżeli stężenie tlenku azotu ulegnie niespodziewanej zmianie, należy sprawdzić, czy system podawania działa prawidłowo oraz ponownie wykalibrować analizator.

Jeżeli odpowiedź kliniczna uznana zostanie za nieodpowiednią po 4-6 h od rozpoczęcia stosowania preparatu, należy wziąć pod uwagę zagadnienia opisane poniżej. W przypadku pacjentów przenoszonych do innego szpitala należy zapewnić dostępność tlenku azotu podczas transportu, aby zapobiec pogorszeniu się stanu pacjenta w związku z nagłym przerwaniem podawania preparatu. W razie stałego pogarszania się stanu pacjenta lub braku poprawy (zgodnie z ustalonymi na miejscu kryteriami), należy rozważyć zastosowanie środków ratowniczych, takich jak pozaustrojowa oksygenacja membranowa (ECMO) (jeżeli jest dostępna). Badania kliniczne nie wykazały skuteczności stosowania tlenku azotu podawanego wziewnie u pacjentów z wrodzoną przepukliną przeponową. Leczenie tlenkiem azotu podawanym wziewnie może zaostrzyć niewydolność serca w przypadku przecieku lewo-prawego. Związane jest to z niepożądanym rozszerzeniem naczyń w płucach przez tlenek azotu podawany wziewnie, czego konsekwencją jest dalsze zwiększenie istniejącej hiperperfuzji płucnej. Może to wywołać niewydolność rzutu lub niewydolność wsteczną. Zaleca się zatem, aby przed podaniem tlenku azotu przeprowadzić cewnikowanie tętnicy płucnej lub badanie echokardiograficzne w celu określenia parametrów hemodynamicznych. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu tlenku azotu podawanego wziewnie u pacjentów ze złożonymi wadami serca, u których wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej ma znaczenie dla stabilności parametrów krążenia. Należy również zachować ostrożność u pacjentów z zaburzoną czynnością lewej komory oraz z wyjściowo podwyższonym ciśnieniem zaklinowania (PCWP), ponieważ mogą być oni bardziej narażeni na ryzyko wystąpienia niewydolności serca (np. obrzęku płuc). Leczenia preparatem nie należy nagle przerywać, gdyż może to prowadzić do wzrostu ciśnienia w tętnicach płucnych i (lub) pogorszenia się utlenowania krwi (PaO₂). Pogorszenie się utlenowania krwi i wzrost ciśnienia w tętnicach płucnych mogą również wystąpić u nowo narodzonych dzieci, u których nie obserwuje się odpowiedzi na preparat. Odstawianie preparatu należy przeprowadzać z zachowaniem ostrożności. W przypadku pacjentów przenoszonych do innych placówek w związku z dodatkowym leczeniem, u których konieczna jest kontynuacja leczenia, należy zapewnić terapię preparatem podczas transportu. Lekarz powinien mieć dostęp do zapasowego zestawu inhalacyjnego do podawania tlenku azotu przy łóżku pacjenta. Główne końcowe produkty metabolizmu tlenku azotu, które pojawiają się krążeniu obwodowym, to methemoglobina i azotan. Należy monitorować stężenie methemoglobiny we krwi. Dwutlenek azotu powstaje w krótkim czasie w mieszaninach gazowych zawierających tlenek azotu i tlen. Tlenek azotu może w ten sposób powodować stan zapalny i uszkodzenia w obrębie dróg oddechowych. Jeżeli stężenie NO₂ przekracza 0,5 ppm, dawkę tlenku azotu należy zmniejszyć. Zaleca się regularne monitorowanie hemostazy i czasu krzepnięcia podczas podawania preparatu przez okres czasu dłuższy niż 24 h u pacjentów z zaburzeniami czynności lub liczebności płytek krwi, niskim stężeniem czynnika krzepnięcia oraz u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane,
chociaż nie u każdego one wystąpią. Lekarz przeprowadzi szczegółowe badania pod względem
wystąpienia działań niepożądanych.

Do działań niepożądanych występujących bardzo często (mogą wystąpić u więcej niż 1 na 10 osób) w
związku z leczeniem tlenkiem azotu należy:
- Mała liczba płytek krwi.

Do działań niepożądanych występujących często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10, ale więcej niż 1
na 100 osób) w związku z leczeniem tlenkiem azotu należą:
- Niskie ciśnienie krwi, zmniejszenie ilości powietrza w płucach lub zapaść płuca.

Do działań niepożądanych występujących niezbyt często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 100, ale
więcej niż 1 na 1000 osób) należy:
- Zwiększenie stężenia methemoglobiny, co wiąże się ze zmniejszoną zdolnością krwi do
  przenoszenia tlenu.

Do działań niepożądanych, które mogą wystąpić, ale częstość ich występowania nie jest znana
(częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) należą:
- Bradykardia (spowolniony rytm serca) lub zbyt mała ilość tlenu we krwi (małe utlenowanie krwi:
  hipoksemia) w wyniku nagłego przerwania leczenia.
- Ból głowy, zawroty głowy, suchość w gardle lub duszność po przypadkowej ekspozycji na tlenek
  azotu w otoczeniu (np. wyciek z urządzenia lub butli).

Jeśli u osoby przebywającej w pobliżu dziecka otrzymującego lek Tlenek azotu Messer wystąpi ból
głowy, należy niezwłocznie poinformować personel.

Jeśli nasili się którykolwiek z objawów niepożądanych lub wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane
niewymienione w tej ulotce, nawet po zakończeniu leczenia w szpitalu, należy powiedzieć o tym
lekarzowi.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Działania niepożądane
można zgłaszać bezpośrednio do Departament Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów
Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C
PL 02-222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
e-mail: [email protected]

Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Na podstawie istniejących danych, nie można wykluczyć klinicznie istotnej interakcji z lekami stosowanymi w leczeniu hipoksyjnej niewydolności oddechowej. Tlenek azotu może mieć dodatkowy wpływ na ryzyko występowania methemoglobinemii podczas podawania z substancjami będącymi donorami tlenku azotu, takimi jak nitroprusydek sodowy i nitrogliceryna. Zgłaszano synergistyczne działanie prostacyklin, inhibitorów fosfodiesterazy oraz leków obkurczających naczynia (almitryna, fenylefryna), bez częstszego występowania objawów niepożądanych. Tlenek azotu podawany wziewnie stosowano bezpiecznie w połączeniu z tolazoliną, dopaminą, dobutaminą, steroidami, surfaktantem oraz wentylacją o wysokiej częstotliwości. Nie prowadzono obszernych badań dotyczących skojarzonego stosowania z innymi lekami rozszerzającymi naczynia (np. syldenafilem). Dostępne dane sugerują addytywny wpływ na krążenie centralne, ciśnienie w tętnicy płucnej oraz pracę prawej komory serca. Należy zachować ostrożność podczas podawania jednocześnie z innymi lekami rozszerzającymi naczynia, działającymi za pośrednictwem układów cGMP lub cAMP. Przy równoczesnym podawaniu tlenku azotu oraz substancji o znanej zdolności do zwiększania stężenia methemoglobiny (np. azotany alkilowe i sulfonamidy) występuje zwiększone ryzyko tworzenia się methemoglobiny. Należy w związku z tym zachować ostrożność przy podawaniu substancji, o których wiadomo, że zwiększają stężenie methemoglobiny, podczas leczenia tlenkiem azotu podawanym wziewnie. Prylokaina podana doustnie, pozajelitowo lub miejscowo może powodować wystąpienie methemoglobinemii. Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tlenku azotu i leków zawierających prylokainę. W obecności tlenu, tlenek azotu ulega szybkiemu utlenianiu tworząc pochodne wykazujące działanie toksyczne na nabłonek oskrzeli i błonę pęcherzykowo-włośniczkową. NO₂ jest głównym produktem reakcji i może powodować stan zapalny i uszkodzenia w obrębie dróg oddechowych. Podczas leczenia tlenkiem azotu stężenie NO₂ powinno być mniejsze niż 0,5 ppm przy dawce NO <20 ppm. Jeżeli stężenie NO₂ w którymkolwiek momencie jest większe niż 1 ppm, dawkę tlenku azotu należy natychmiast zmniejszyć.

Messer Polska Sp. z o.o.
ul. Maciejkowicka 30
41-503 Chorzów
32-772-60-00
[email protected]
www.messer.pl