Toramat 200 mg tabletki powlekane

1 tabl. powl. zawiera 25 mg, 50 mg, 100 mg lub 200 mg topiramatu. Preparat zawiera laktozę; ponadto tabl. powl. 50 mg zawierają żółcień pomarańczową.

Lek przeciwpadaczkowy. Jest również skuteczny w profilaktyce migreny. Trzy właściwości farmakologiczne topiramatu mogą przyczyniać się do działania przeciwpadaczkowego. Topiramat zmniejsza częstotliwość powstawania potencjałów czynnościowych w neuronach poddawanych długotrwałej depolaryzacji, wskazuje to na blokowanie zależnych od napięcia kanałów sodowych. Nasila działanie GABA przez receptory GABA_A. Wykazuje działanie antagonistyczne w zakresie pobudzania receptorów glutaminianowych, należących do podtypu receptorów kainianowych/AMPA, bez widocznego wpływu na receptory podtypu NMDA. Ponadto topiramat hamuje niektóre izoenzymy anhydrazy węglanowej (działanie to nie jest jednak uznawane za główną składową przeciwpadaczkową aktywności topiramatu). Lek szybko, niezależnie od obecności pokarmu wchłania się z przewodu pokarmowego (biodostępność wynosi około 50%), osiągając C_max po ok. 2 h od podania. W 13-17% wiąże się z białkami osocza. Jest w około 20% metabolizowany w wątrobie. Jednoczesne podanie leków przeciwpadaczkowych indukujących enzymy wątrobowe może zwiększyć metabolizm topiramatu do 50%. Topiramat i jego metabolity są wydalane głównie przez nerki. T_0,5 wynosi około 21 h. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek stężenie leku we krwi osiąga stan stacjonarny po 4-8 dniach leczenia; u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek po 10-15 dniach. Klirens osoczowy i nerkowy topiramatu jest zmniejszony u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Klirens osoczowy jest zmniejszony u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej niewydolnością wątroby. U dzieci klirens topiramatu jest większy, a T_0,5 krótszy; u dzieci w wieku 2 lat T_0,5 wynosi 7 h, u dzieci w wieku 4-17 lat - 15 h.

Padaczka. Monoterapia (u osób dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku powyżej 6 lat) napadów częściowych, z wtórnym uogólnieniem lub bez oraz pierwotnie uogólnionych napadów kloniczno-tonicznych. Leczenie uzupełniające (u dzieci w wieku 2 lat i powyżej, młodzieży i dorosłych) napadów częściowych z wtórnym uogólnieniem lub bez, pierwotnie uogólnionych napadów kloniczno-tonicznych oraz napadów związanych z zespołem Lennoxa-Gastauta. Migrena. Zapobieganie migrenowym bólom głowy u dorosłych, po dokładnym rozważeniu innych alternatywnych metod leczenia. Preparat nie jest zalecany w leczeniu ostrego bólu głowy.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Profilaktyka migreny: w czasie ciąży; u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących wysoce skutecznej antykoncepcji. Padaczka: w ciąży, chyba że nie ma odpowiedniego leczenia alternatywnego; u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących wysoce skutecznej antykoncepcji. Jedynym wyjątkiem jest kobieta, dla której nie ma odpowiedniej alternatywy, ale która planuje ciążę i jest w pełni poinformowana o ryzyku stosowania topiramatu w trakcie ciąży.

Ogólne ryzyko związane z padaczką i lekami przeciwpadaczkowymi (LPP). Kobietom w wieku rozrodczym, a zwłaszcza kobietom planującym ciążę i kobietom w ciąży należy udzielić specjalistycznej porady dotyczącej ryzyka dla płodu spowodowanego zarówno napadami padaczkowymi, jak i leczeniem przeciwpadaczkowym. Gdy kobieta planuje zajście w ciążę, należy zweryfikować potrzebę leczenia LPP. U kobiet leczonych z powodu padaczki należy unikać nagłego przerywania stosowania LPP, gdyż może to prowadzić do przełomowych napadów padaczkowych, które mogą mieć poważne następstwa dla kobiety i płodu. Jeśli to możliwe, należy wybierać monoterapię, ponieważ terapia wieloma LPP może wiązać się z większym ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych niż monoterapia, w zależności od rodzaju stosowanych leków przeciwpadaczkowych. Ryzyko związane ze stosowaniem topiramatu. Topiramat ma działanie teratogenne u myszy, szczurów i królików. U szczurów topiramat przenika przez barierę łożyskową. U ludzi topiramat przenika przez łożysko; zgłaszano podobne stężenia w pępowinie i krwi matki. Dane kliniczne z rejestrów ciąż wskazują, że niemowlęta narażone w życiu płodowym na topiramat w monoterapii mają: poważne wady wrodzone i zahamowanie wzrostu płodu. Zwiększone ryzyko wystąpienia wad wrodzonych (w szczególności rozszczepu wargi/podniebienia, spodziectwa i nieprawidłowości dotyczących różnych układów ciała) w następstwie ekspozycji w I trymestrze ciąży. Ponadto dane z innych badań wskazują, że w porównaniu z monoterapią istnieje zwiększone ryzyko działania teratogennego związanego ze stosowaniem LPP w leczeniu skojarzonym. Ryzyko to było zależne od dawki, przy czym wpływ obserwowano dla wszystkich dawek. Wydaje się, że dla kobiet leczonych topiramatem, które urodziły dziecko z wadą wrodzoną, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia wad rozwojowych w kolejnych ciążach w warunkach ekspozycji na topiramat. Większa częstość występowania niskiej masy urodzeniowej (<2500 gramów) w porównaniu z grupą referencyjną. Zwiększona częstość za małej masy ciała dziecka w stosunku do wieku ciążowego (SGA; definiowana jako masa urodzeniowa poniżej 10. percentyla skorygowana o wiek ciążowy, ze stratyfikacją według płci). W północnoamerykańskim rejestrze leków przeciwpadaczkowych stosowanych w ciąży ryzyko wystąpienia SGA u dzieci kobiet otrzymujących topiramat wynosiło 18% w porównaniu z 5% u dzieci kobiet zdrowych i nieprzyjmujących LPP. Nie udało się określić długoterminowych następstw SGA. Dane kliniczne z rejestrów ciąż wskazują, że niemowlęta narażone w życiu płodowym na topiramat w monoterapii mają: zaburzenia neurorozwojowe. Dane z dwóch obserwacyjnych rejestrów populacyjnych przeprowadzonych w dużej mierze na tym samym zbiorze danych z krajów skandynawskich sugerują, że częstość występowania zaburzeń ze spektrum autyzmu, niepełnosprawności intelektualnej lub zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) może występować od 2 do 3 razy częściej u blisko 300 dzieci matek chorych na padaczkę i narażonych na topiramat w życiu płodowym w porównaniu z dziećmi matek chorych na padaczkę nienarażonych na LPP. Trzecie obserwacyjne badanie kohortowe przeprowadzone w USA nie wykazało zwiększonej skumulowanej częstości występowania tych powikłań do 8. roku życia u około 1000 dzieci matek chorych na padaczkę narażonych na topiramat w życiu płodowym w porównaniu z dziećmi matek chorych na padaczkę nienarażonych na LPP. Wskazanie w leczeniu padaczki. Topiramat jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży, chyba że nie ma odpowiedniego leczenia alternatywnego. Kobieta musi zostać w pełni poinformowana i zrozumieć ryzyko związane ze stosowaniem topiramatu w trakcie ciąży. Obejmuje to omówienie ryzyka związanego z niekontrolowaną padaczką w ciąży. Jeśli kobieta planuje zajść w ciążę, przed odstawieniem antykoncepcji należy podjąć działania zmierzające do zmiany leczenia na odpowiednie leczenie alternatywne. Jeśli kobieta zajdzie w ciążę podczas stosowania topiramatu, należy ją niezwłocznie skierować do specjalisty, aby ponownie ocenić leczenie topiramatem i rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne. Jeśli topiramat jest stosowany podczas ciąży, pacjentkę należy skierować do specjalisty w celu oceny i uzyskania porady dotyczącej narażonej ciąży. W okresie prenatalnym wymagane jest uważne monitorowanie. Wskazanie w zapobieganiu bólom migrenowym. Topiramat jest przeciwwskazany do stosowania w czasie ciąży. Kobiety w wieku rozrodczym. Topiramat jest przeciwwskazany do stosowania u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących wysoce skutecznej antykoncepcji. Jedynym wyjątkiem jest kobieta chora na padaczkę, dla której nie ma odpowiedniej alternatywy, ale która planuje ciążę i jest w pełni poinformowana o ryzyku stosowania topiramatu w trakcie ciąży. Należy stosować co najmniej jedną wysoce skuteczną metodę antykoncepcji (np. wkładkę wewnątrzmaciczną) lub dwie uzupełniające się formy antykoncepcji, w tym metodę barierową w trakcie leczenia i przez co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia topiramatem. U kobiet w wieku rozrodczym należy rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne. Przed rozpoczęciem leczenia topiramatem u kobiet w wieku rozrodczym należy wykonać test ciążowy. Pacjentka musi być w pełni poinformowana i rozumieć ryzyko związane ze stosowaniem topiramatu w trakcie ciąży. Obejmuje to potrzebę konsultacji specjalistycznej, jeśli kobieta planuje ciążę, oraz konieczność niezwłocznego skontaktowania się ze specjalistą, jeśli pacjentka zajdzie w ciążę lub podejrzewa, że może być w ciąży i przyjmuje topiramat. W przypadku kobiet chorych na padaczkę należy również uwzględnić ryzyko niekontrolowanej padaczki dla ciąży. Dotyczy dziewczynek (patrz punkt środki ostrożności). Topiramat jest w znacznym stopniu wydzielany do mleka kobiecego (objawy obserwowane u noworodków lub niemowląt karmionych piersią przez matki otrzymujące lek: biegunka, senność, drażliwość i nieprawidłowy przyrost masy ciała) - należy podjąć decyzję, czy zaniechać karmienia piersią, czy przerwać terapię topiramatem lub z niej zrezygnować, mając na uwadze korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia topiramatem dla kobiety. Badania na zwierzętach nie wykazały wpływu topiramatu na płodność.

Doustnie. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od małej dawki, a następnie należy ją stopniowo zwiększać do osiągnięcia dawki skutecznej. Dawkę oraz stopniowe jej zwiększanie należy ustalić w zależności od odpowiedzi klinicznej pacjenta na leczenie. Kontrolowanie stężeń topiramatu w osoczu nie jest konieczne w celu optymalizacji leczenia preparatem. Rzadko, dodanie topiramatu do leczenia fenytoiną może wymagać dostosowania dawki fenytoiny w celu uzyskania optymalnej skuteczności leczenia. Dodanie lub odstawienie fenytoiny lub karbamazepiny jako leczenie uzupełniające do leczenia topiramatem może wymagać dostosowania dawki topiramatu. Padaczka. Monoterapia. Podczas odstawiania równocześnie stosowanych leków przeciwpadaczkowych, w celu uzyskania monoterapii topiramatem, należy zwrócić uwagę na potencjalny wpływ na kontrolowanie napadów. Zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki leku przeciwpadaczkowego, o 1/3 co 2 tygodnie. Po odstawieniu leków indukujących enzymy wątrobowe stężenie topiramatu zwiększy się i może być konieczne zmniejszenie dawki topiramatu, w zależności od odpowiedzi klinicznej pacjenta. Dorośli. Dawkę i jej stopniowe zwiększanie należy ustalać na podstawie odpowiedzi klinicznej na leczenie. Stopniowe zwiększanie dawki należy rozpocząć od dawki 25 mg podawanej wieczorem przez 1 tydzień. Następnie dawkę należy stopniowo zwiększać w odstępach 1- lub 2-tyg. o 25 mg lub 50 mg na dobę, podając lek w dwóch dawkach podzielonych. Jeśli pacjent nie toleruje takiego schematu stopniowego zwiększania dawki, można ją zwiększać o mniejsze ilości lub zastosować dłuższe odstępy czasu. Zalecana początkowa dawka docelowa topiramatu w monoterapii u dorosłych wynosi od 100 mg na dobę do 200 mg na dobę w 2 dawkach podzielonych. Maksymalna zalecana dawka wynosi 500 mg na dobę w 2 dawkach podzielonych. Niektórzy pacjenci z opornymi na leczenie postaciami padaczki tolerowali stosowanie topiramatu w monoterapii w dawkach do 1000 mg na dobę. Takie dawkowanie jest zalecane u wszystkich osób dorosłych, w tym pacjentów w podeszłym wieku, u których nie występują choroby nerek. Dzieci i młodzież (dzieci w wieku powyżej 6 lat). Dawkę i jej stopniowe zwiększanie u dzieci należy ustalać na podstawie odpowiedzi klinicznej na leczenie. Leczenie dzieci w wieku powyżej 6 lat należy rozpocząć od dawki 0,5 mg do 1 mg/kg mc. podawanej wieczorem przez pierwszy tydzień. Dawkę należy stopniowo zwiększać, w odstępach 1- lub 2-tyg., o 0,5 mg do 1 mg/kg mc. na dobę, podając lek w dwóch dawkach podzielonych. Jeśli dziecko nie toleruje takiego schematu stopniowego zwiększania dawki, można ją zwiększać o mniejsze ilości lub zastosować dłuższe ostępy czasu. Zalecany początkowy zakres dawek w monoterapii topiramatem u dzieci w wieku powyżej 6 lat, wynosi 100 mg na dobę w zależności od odpowiedzi klinicznej na leczenie (odpowiada to dawce około 2,0 mg/kg mc. na dobę u dzieci w wieku od 6 do 16 lat). Dziewczęta i kobiety w wieku rozrodczym. Leczenie topiramatem powinien rozpoczynać i nadzorować lekarz z doświadczeniem w leczeniu padaczki lub migreny. U dziewcząt i kobiet w wieku rozrodczym należy rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne. Potrzebę leczenia topiramatem w tych populacjach należy oceniać ponownie nie rzadziej niż raz w roku. Leczenie uzupełniające padaczki (częściowe napady padaczkowe z lub bez wtórnego uogólnienia, pierwotnie uogólnione napady padaczkowe toniczno-kloniczne lub napady padaczkowe związane z zespołem Lennoxa-Gastauta). Dorośli. Leczenie należy rozpocząć od dawki 25 mg do 50 mg, podawanej wieczorem przez jeden tydzień. Opisywano stosowanie mniejszych dawek początkowych, ale nie przeprowadzono systematycznych badań z zastosowaniem tego schematu terapeutycznego. Następnie dawkę należy stopniowo zwiększać, w odstępach 1- lub 2-tyg., o 25 mg do 50 mg na dobę, podając lek w dwóch dawkach podzielonych. U niektórych pacjentów można uzyskać skuteczność terapeutyczną podając dawkę raz na dobę. Dawka 200 mg stanowiła najmniejszą skuteczną dawkę w leczeniu uzupełniającym w badaniach klinicznych. Zazwyczaj stosowana dawka dobowa wynosi od 200 mg do 400 mg, podawana w dwóch dawkach podzielonych. Takie dawkowanie jest zalecane u wszystkich osób dorosłych, w tym pacjentów w podeszłym wieku, u których nie występują choroby nerek. Dzieci i młodzież (dzieci w wieku 2 i starszych). Zalecana całkowita dawka dobowa topiramatu w leczeniu uzupełniającym wynosi około 5 mg do 9 mg/kg mc. na dobę, podawana w dwóch dawkach podzielonych. Stopniowe zwiększanie dawki należy rozpocząć od 25 mg (lub mniej, w zakresie od 1 mg do 3 mg/kg mc. na dobę podawanej wieczorem przez pierwszy tydzień). Następnie dawkę należy stopniowo zwiększać w odstępach 1- lub 2-tyg. o 1 mg do 3 mg/kg mc. na dobę (podając lek w dwóch dawkach podzielonych), aby uzyskać optymalną odpowiedź kliniczną na leczenie. Przebadano stosowanie dawek do 30 mg/kg mc. na dobę i stwierdzono, że były one na ogół dobrze tolerowane przez pacjentów. Migrena. Dorośli. Zalecana całkowita dawka dobowa topiramatu w zapobieganiu bólom migrenowym wynosi 100 mg na dobę podawana w dwóch dawkach podzielonych. Stopniowe zwiększanie dawki należy rozpocząć od 25 mg podawanej wieczorem przez 1 tydzień. Następnie dawkę można zwiększać o 25 mg na dobę, w odstępach 1-tyg. Jeśli pacjent nie toleruje tego schematu zwiększania dawki, można ją zwiększać w dłuższych odstępach czasu. Niektórzy pacjenci mogą uzyskać korzyść ze stosowania topiramatu w całkowitej dawce dobowej 50 mg. Pacjenci otrzymywali całkowitą dawkę dobową do 200 mg. Chociaż dawka ta może być odpowiednia u niektórych pacjentów, jednak zaleca się zachować ostrożność ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych. Z powodu niewystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania i skuteczności, nie zalecana się stosowania topiramatu w leczeniu lub zapobieganiu bólom migrenowym u dzieci. Przerywanie leczenia. Topiramat należy odstawiać stopniowo: u dorosłych pacjentów z padaczką zmniejszać dawkę o 50-100 mg na dobę w 1-tygodniowych odstępach i o 25-50 mg na dobę w 1-tygodniowych odstępach w profilaktyce migreny; u dzieci lek należy odstawiać przez okres 2-8 tyg. Szczególne grupy pacjentów. Nie jest wymagane dostosowywanie dawki u pacjentów w podeszłym wieku z zachowaną prawidłową czynnością nerek. Należy zachować ostrożność stosując lek u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (CCr ≤70 ml/min), ze względu na zmniejszony klirens osoczowy i nerkowy topiramatu. Pacjenci ze stwierdzonymi zaburzeniami nerek wymagają dłuższego czasu do osiągnięcia stanu stacjonarnego dla każdej dawki. Zaleca się zastosowanie połowy zwykle stosowanej dawki początkowej i podtrzymującej. W związku z tym, że u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek topiramat jest usuwany z osocza podczas hemodializy, w dniach przeprowadzania hemodializ należy podać dodatkową dawkę topiramatu, równą około połowie dawki dobowej. Dodatkową dawkę należy podać, w dawkach podzielonych, na początku i po ukończeniu procedury hemodializy. Wielkość dawki dodatkowej może być różna w zależności od zastosowanego urządzenia do hemodializy. Należy zachować ostrożność stosując lek u pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności wątroby, ze względu na zmniejszony klirens topiramatu. Sposób podania. Tabletek nie należy dzielić i należy je połykać w całości bez rozgryzania, popijając odpowiednią ilością wody. Preparat można przyjmować niezależnie od posiłków. Lek w postaci tabletek nie jest odpowiedni dla dzieci, u których ustalono dawkę mniejszą niż 25 mg na dobę; u tych dzieci należy zapisać topiramat w odpowiedniej dla nich postaci farmaceutycznej.

Po przyjęciu topiramatu może zwiększyć się częstość lub mogą pojawić się nowe rodzaje napadów padaczkowych. Może to wynikać z zastosowania zbyt dużej dawki topiramatu, zmniejszenia stężenia we krwi innych, stosowanych jednocześnie leków przeciwpadaczkowych, postępu choroby lub wystąpienia efektu paradoksalnego. Podczas stosowania leku bardzo ważne jest odpowiednie nawodnienie organizmu. Nawodnienie podczas stosowania topiramatu może zmniejszyć ryzyko wystąpienia kamicy nerkowej. Ponadto prawidłowe nawodnienie przed i w trakcie wysiłku fizycznego czy przebywania w wysokiej temperaturze może zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z przegrzaniem. Podczas stosowania topiramatu zgłaszano przypadki zmniejszonego pocenia. Zmniejszone pocenie oraz hipertermia mogą wystąpić szczególnie u małych dzieci narażonych na działanie wysokich temperatur otoczenia/zewnętrznych. Program zapobiegania ciąży. Topiramat podawany kobietom w ciąży może powodować poważne wady wrodzone i zahamowanie wzrostu płodu. Niektóre dane sugerują zwiększone ryzyko zaburzeń neurorozwojowych u dzieci narażonych na działanie topiramatu w życiu płodowym, podczas gdy inne dane nie wskazują na takie zwiększone ryzyko. Kobiety w wieku rozrodczym. Przed rozpoczęciem leczenia topiramatem u kobiet w wieku rozrodczym należy wykonać test ciążowy. Pacjentka musi być w pełni poinformowana i rozumieć ryzyko związane ze stosowaniem topiramatu w trakcie ciąży. Obejmuje to potrzebę konsultacji specjalistycznej, jeśli kobieta planuje ciążę. Celem tej konsultacji będzie omówienie zmiany na alternatywne metody leczenia przed odstawieniem antykoncepcji, a także podkreślenie potrzeby niezwłocznego skontaktowania się ze specjalistą, jeśli pacjentka zajdzie w ciążę lub podejrzewa, że może być w ciąży. Dziewczynki. Lekarze przepisujący lek muszą się upewnić, że rodzice/opiekunowie dziewczynek stosujących topiramat rozumieją potrzebę skontaktowania się ze specjalistą, gdy u dziecka wystąpi pierwsza miesiączka. W tym czasie pacjentka i rodzice/opiekunowie powinni otrzymać wyczerpującą informację o ryzyku związanym z ekspozycją na topiramat w życiu płodowym oraz o potrzebie zastosowania wysoce skutecznej antykoncepcji tak szybko, jak będzie to konieczne. Należy ponownie ocenić potrzebę kontynuacji leczenia topiramatem i rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne. Materiały edukacyjne dotyczące tych środków są dostępne dla personelu medycznego i pacjentek (lub rodziców/opiekunów). Poradnik dla pacjentki należy przekazać wszystkim kobietom w wieku rozrodczym i stosującym topiramat oraz rodzicom/opiekunom dziewczynek; do opakowania leku dołączona jest karta pacjenta. Podczas leczenia topiramatem obserwowano częstsze występowanie zaburzeń nastroju i depresji. Pacjentów leczonych topiramatem należy obserwować pod kątem występowania depresji i myśli samobójczych i w razie konieczności skierować na odpowiednie leczenie. Należy poinformować pacjentów (oraz ich opiekunów) o konieczności zasięgnięcia porady lekarskiej w przypadku wystąpienia myśli lub objawów zachowań samobójczych. U pacjentów otrzymujących topiramat zgłaszano ciężkie reakcje skórne (zespół Stevensa-Johnsona i toksyczną nekrolizę naskórka) - należy poinformować pacjentów o objawach ciężkich reakcji skórnych. W przypadku podejrzenia SJS lub TEN, należy przerwać stosowanie leku. Należy zachować ostrożność u pacjentów ze skłonnością do kamicy nerkowej (kamica w wywiadzie osobistym lub rodzinnym, hiperkalciuria) oraz u pacjentów przyjmujących leki predysponujące do kamicy nerkowej. Ze względu na zmniejszony klirens osoczowy i nerkowy topiramatu, ostrożnie stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (CCr ≤70 ml/min) lub zaburzeniami czynności wątroby. W przypadku wystąpienia jaskry wtórnej z zamkniętym kątem przesączania wraz z ostrą krótkowzrocznością należy przerwać leczenie topiramatem i podjąć odpowiednie leczenie w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzgałkowego (nieleczone podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe może prowadzić do utraty wzroku). Należy określić, czy u pacjentów z przebytymi chorobami oka można zastosować topiramat. Jeśli w jakimkolwiek momencie stosowania topiramatu wystąpią zaburzenia pola widzenia, należy rozważyć przerwanie leczenia topiramatem. Należy określić, czy u pacjentów z przebytymi chorobami oka można zastosować topiramat. Podczas leczenia topiramatem zaleca się oznaczanie stężenia wodorowęglanów we krwi, zwłaszcza u pacjentów ze zwiększona skłonnością do kwasicy metabolicznej; leczenie topiramatem wiąże się ze zmniejszeniem stężenia wodorowęglanów we krwi średnio o 4 mmol/l. Ostrożnie stosować u pacjentów ze zwiększoną skłonnością do kwasicy metabolicznej (pacjenci z chorobą nerek, ciężkimi zaburzeniami oddechowymi, stanem padaczkowym, biegunką, po operacjach, w trakcie diety ketogenicznej oraz przyjmujący leki hamujące anhydrazę węglanową). Przewlekła, nieleczona kwasica metaboliczna zwiększa ryzyko kamicy nerkowej i nefrokalcynozy i może prowadzić do osteopenii, u dzieci może spowolnić tempo wzrostu. Wpływ topiramatu na rozwój kośćca nie został w sposób systematyczny zbadany w populacji dorosłych. Przeprowadzono trwające 1 rok, otwarte badanie u dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 15 lat, obejmujące 63 pacjentów z niedawnym lub nowym wystąpieniem padaczki, w celu oceny wpływu topiramatu (28 pacjentów) w porównaniu z lewetyracetamem, na wzrost, rozwój i mineralizację kości. Stały wzrost obserwowano w obu grupach leczonych, ale w grupie topiramatu stwierdzono, statystycznie istotne, zmniejszenie średniej rocznej zmiany masy ciała i gęstości mineralnej kości w stosunku do wartości wyjściowych, w porównaniu z grupą lewetyracetamu. Podobną tendencję zaobserwowano również w przypadku wzrostu i szybkości wzrostu, ale nie była ona statystycznie istotna. Zmiany związane ze wzrostem nie były istotne klinicznie ani nie ograniczały leczenia. Nie można wykluczyć innych czynników zakłócających. W przypadku rozwoju i utrzymywania się kwasicy metabolicznej, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie topiramatu. Topiramat należy stosować ostrożnie u pacjentów z jednocześnie występującymi innymi jednostkami chorobowymi lub u których stosuje się leczenie, stanowiące czynnik ryzyka kwasicy metabolicznej. W przypadku wystąpienia zaburzeń funkcji poznawczych, należy zmniejszyć dawkę lub zakończyć leczenie topiramatem. Podczas leczenia topiramatem zgłaszano przypadki hiperamonemii z encefalopatią lub bez; ryzyko to jest zależne od dawki topiramatu. Hiperamonemię zgłaszano częściej, gdy topiramat był stosowany jednocześnie z kwasem walproinowym. U pacjentów, u których wystąpi niewyjaśniony letarg lub zmiany stanu psychicznego związane z monoterapią lub terapią skojarzoną topiramatem, należy rozważyć możliwość wystąpienia encefalopatii związanej z hiperamonemią i zaleca się pomiar stężenia amoniaku. Pacjenci leczeni topiramatem powinni być regularnie ważeni i monitorowani w kierunku zmniejszenia masy ciała - jeśli podczas leczenia nastąpi istotne klinicznie zmniejszenie masy ciała należy rozważyć zwiększenie ilości spożywanego pokarmu lub stosowanie diety uzupełniającej. Substancje pomocnicze. Ze względu na zawartość laktozy, preparatu nie należy stosować u pacjentów z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Preparat o mocy 50 mg zawiera żółcień pomarańczową, która może wywoływać reakcje alergiczne. Butelka zawiera środek pochłaniający wilgoć - nie wolno go połykać. Każda tabletka zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg), więc lek uznaje się za „wolny od sodu”.

4. MOŻLIWE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Jak każdy lek, Toramat może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Jeśli wystąpią następujące działania niepożądane należy natychmiast powiedzieć lekarzowi lub
poszukać pomocy medycznej:

Bardzo często (mogą wystąpić u więcej niż 1 na 10 osób)
- Depresja (pojawienie się lub nasilenie objawów już istniejącej)

Często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 osób)
- Napady padaczkowe (drgawki)
- Lęk, drażliwość, zmiany nastroju, splątanie, dezorientacja
- Zaburzenia koncentracji, spowolnienie myślenia, utrata pamięci, zaburzenia pamięci (pojawienie się
  po raz pierwszy, nagła zmiana lub nasilenie objawów)
- Kamienie nerkowe, częste lub bolesne oddawanie moczu

Niezbyt często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 100 osób)
- Kwasica metaboliczna (może powodować zaburzenia oddychania, w tym duszność, utratę apetytu,
  nudności, wymioty, nadmierne zmęczenie oraz szybkie lub nierówne bicie serca)
- Zmniejszenie lub brak pocenia się (szczególnie u małych dzieci, jeśli przebywają w otoczeniu o
  wysokiej temperaturze)
- Myśli lub próba ciężkiego samookaleczenia się
- Utrata części pola widzenia

Rzadko (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 1 000 osób)
- Jaskra - zaleganie płynu w komorze oka, powodujące zwiększone ciśnienie wewnątrz gałki ocznej,
  ból oraz osłabione widzenie
- Trudności z myśleniem, zapamiętywaniem lub rozwiązywaniem problemów, zmniejszenie czujności
  lub świadomości, uczucie silnej senności z brakiem energii – mogą być objawami dużego stężenia
  amoniaku we krwi (hiperamonemia), co może skutkować zmianą czynności mózgu (encefalopatia
  związana z hiperamonemią).
- Ciężkie reakcje skórne, takie jak zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna nekroliza naskórka - mogą
  wystąpić pod postacią wysypki z pęcherzami lub bez. Podrażnienia skóry, owrzodzenia lub obrzęk
  w ustach, gardle, nosie, oczach i okolicach narządów płciowych. Wysypki skórne mogą
  przekształcić się w ciężkie, rozległe uszkodzenia skóry (złuszczanie naskórka i powierzchniowych
  błon śluzowych), co może mieć konsekwencje zagrażające życiu.

Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych):
- zapalenie oka (zapalenie błony naczyniowej) z następującymi objawami: zaczerwienienie oka, ból,
  wrażliwość na światło, łzawienie, mroczki przed oczami lub nieostre widzenie.

Inne działania niepożądane, o których należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie, jeśli nasilą się:

Bardzo często (mogą wystąpić u więcej niż 1 na 10 osób)
- Uczucie zatkania nosa, wyciek z nosa lub ból gardła
- Mrowienie, ból i (lub) zdrętwienie różnych części ciała
- Senność, zmęczenie
- Zawroty głowy
- Nudności, biegunka
- Zmniejszenie masy ciała

Często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 osób)
- Niedokrwistość (zmniejszona liczba krwinek)
- Reakcje uczuleniowe (takie jak wysypka skórna, zaczerwienienie, świąd, obrzęk twarzy, pokrzywka)
- Utrata lub zmniejszenie apetytu
- Agresja, pobudzenie, gniew, nietypowe zachowanie
- Trudności w zasypianiu lub wybudzanie się
- Trudności z mówieniem lub zaburzenia mowy, niewyraźna mowa
- Niezborność ruchowa lub brak koordynacji ruchowej, uczucie braku równowagi podczas chodzenia
- Zmniejszona zdolność wykonywania rutynowych czynności
- Zmniejszenie, utrata lub brak odczuwania smaku
- Mimowolne drżenie lub drgawki; szybkie niekontrolowane ruchy gałek ocznych
- Zaburzenia widzenia, takie jak podwójne widzenie, niewyraźne widzenie, osłabione widzenie,
  problemy z ostrością widzenia
- Uczucie wirowania (zawroty głowy), szum (dzwonienie) w uszach, ból ucha
- Duszność
- Kaszel
- Krwawienie z nosa
- Gorączka, złe samopoczucie, osłabienie
- Wymioty, zaparcia, ból lub dyskomfort w jamie brzusznej, niestrawność, zakażenia żołądka i jelit
- Suchość w ustach
- Wypadanie włosów
- Świąd
- Bóle stawów lub ich obrzęk, kurcze i drgawki mięśni, bóle mięśni lub osłabienie siły mięśni, bóle w
  klatce piersiowej
- Zwiększenie masy ciała

Niezbyt często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 100 osób)
- Zmniejszona liczba płytek krwi (komórki krwi odpowiedzialne za krzepnięcie krwi), zmniejszona
  liczba białych krwinek, które pomagają chronić organizm przed zakażeniem, zmniejszone stężenie
  potasu we krwi
- Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zwiększenie liczby eozynofili we krwi (rodzaj
  białych krwinek)
- Obrzęk węzłów chłonnych w okolicy szyi, pachy lub pachwin
- Zwiększony apetyt
- Podwyższony nastrój
- Słyszenie, widzenie lub odczuwanie rzeczy, które nie istnieją, ciężkie zburzenia psychiczne
  (psychozy)
- Niezdolność odczuwania i wyrażania emocji, nadmierna podejrzliwość, napady paniki
- Trudności z czytaniem, zaburzenia mowy, trudności z ręcznym pisaniem
- Niepokój, wzmożona aktywność umysłowa i fizyczna
- Spowolnione myślenie, zmniejszona czujność
- Osłabione lub spowolnione ruchy, mimowolne, nietypowe lub powtarzające się skurcze mięśni
- Omdlenia/upadki
- Nietypowe odczuwanie dotyku; zaburzone odczuwanie dotyku
- Nieprawidłowy, zaburzony zmysł powonienia lub jego brak
- Nietypowe odczucia lub doznania, które mogą poprzedzać wystąpienie migreny lub niektóre rodzaje
  napadów drgawek
- Suchość błony śluzowej oka, nadwrażliwość oczu na światło, mimowolne drgania powiek, łzawienie
- Osłabienie lub utrata słuchu, utrata słuchu w jednym uchu
- Wolne lub nieregularne bicie serca, uczucie bicia serca w klatce piersiowej
- Niskie ciśnienie krwi lub obniżenie ciśnienia krwi podczas zmiany pozycji na stojącą (co u
  niektórych osób przyjmujących Toramat może w następstwie powodować uczucie omdlenia,
  zawroty głowy lub utratę przytomności podczas nagłej zmiany pozycji na stojącą lub siedzącą)
- Zaczerwienienie skóry, uderzenia gorąca
- Zapalenie trzustki
- Nadmierne oddawanie gazów, zgaga, uczucie pełności w żołądku lub wzdęcia
- Krwawienie z dziąseł, nadmierne wytwarzanie śliny, ślinienie się, nieświeży oddech
- Przyjmowanie nadmiernych ilości płynów, pragnienie
- Przebarwienia skóry
- Sztywność mięśni, ból w boku
- Krew w moczu, nietrzymanie moczu, nagłe parcie na pęcherz, ból w boku lub w okolicach nerek
- Zaburzenia wzwodu, zaburzenia funkcji seksualnych
- Objawy grypopodobne
- Uczucie zimna palców dłoni i stóp
- Uczucie upojenia alkoholowego
- Trudności z uczeniem się

Rzadko (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 1 000 osób):
- Nietypowo podwyższony nastrój
- Utrata świadomości
- Utrata wzroku w jednym oku, przejściowa ślepota, ślepota po zmroku
- Zespół leniwego oka
- Obrzęk tkanek okolic oczu
- Drętwienie, mrowienie i zmiana koloru skóry (biała, sina a następnie czerwona) palców dłoni i stóp
  po ekspozycji na zimno
- Zapalenie wątroby, zaburzenia czynności wątroby
- Nieprzyjemny zapach skóry
- Nieprzyjemne uczucie w rękach i nogach
- Zaburzenia czynności nerek

Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)
- Zwyrodnienie plamki ocznej, choroba plamki żółtej siatkówki oka - miejsca najostrzejszego widzenia.
  Jeśli wystąpi zmiana widzenia lub osłabienie widzenia, należy skontaktować się z lekarzem

Dzieci
Działania niepożądane występujące u dzieci są zazwyczaj podobne do tych występujących u osób dorosłych,
ale niektóre działania niepożądane mogą występować częściej u dzieci niż u osób dorosłych.
- Problemy z koncentracją
- Kwasica metaboliczna
- Myśli o ciężkim samookaleczeniu się
- Zmęczenie
- Zmniejszony lub zwiększony apetyt
- Agresja, nietypowe zachowanie
- Trudności z zasypianiem lub wybudzanie się
- Uczucie braku równowagi podczas chodzenia
- Złe samopoczucie
- Zmniejszenie stężenia potasu we krwi
- Brak odczuwania i wyrażania emocji
- Łzawienie
- Wolne lub nieregularne bicie serca

Inne działania niepożądane, które mogą wystąpić u dzieci to:

Często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 osób)
= Uczucie wirowania (zawroty głowy)
= Wymioty
= Gorączka

Niezbyt często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 osób)
- Zwiększenie liczby eozynofili we krwi (rodzaj białych krwinek)
- Nadpobudliwość
- Uczucie gorąca
- Trudności z uczeniem się

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie możliwe objawy niepożądane
niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można
zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych
Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa; tel.: + 48 22 49 21 301; faks: + 48 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Dodanie topiramatu do terapii innymi lekami przeciwpadaczkowymi (fenytoina, karbamazepina, kwas walproinowy, lamotrygina, fenobarbital, prymidon) nie wpływa znacząco na stężenia tych leków we krwi w stanie stacjonarnym, chociaż u niektórych pacjentów leczenie topiramatem i fenytoiną może powodować zwiększenie stężenia fenytoiny we krwi - zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny we krwi w przypadku terapii skojarzonej. Topiramat jest inhibitorem enzymu CYP 2C19 i może wpływać na inne substancje metabolizowane przez ten enzym (np. diazepam, imipramina, moklobemid, proguanil, omeprazol). Fenytoina i karbamazepina zmniejszają stężenie topiramatu we krwi - dołączenie, a także odstawienie fenytoiny lub karbamazepiny u pacjentów leczonych topiramatem, może powodować konieczność dostosowywania dawki topiramatu. Dołączenie lub odstawienie kwasu walproinowego lub lamotryginy nie powoduje klinicznie istotnych zmian stężenia topiramatu we krwi i w związku z tym nie jest konieczne dostosowanie dawki topiramatu. U pacjentów leczonych topiramatem w skojarzeniu z warfaryną stwierdzano zmniejszenie czasu protrombinowego/międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (PT/INR); należy regularnie badać INR u pacjentów leczonych jednocześnie topiramatem i warfaryną). Topiramat może zmniejszać AUC digoksyny o ok. 12% - w przypadku włączenia lub odstawiania topiramatu u pacjentów leczonych digoksyną, należy monitorować stężenia digoksyny we krwi. Obserwowano zmniejszenie skuteczności topiramatu, w wyniku zmniejszonego stężenia we krwi, podczas jednoczesnego stosowania topiramatu z preparatami dziurawca zwyczajnego - nie przeprowadzono badań klinicznych oceniających możliwość wystąpienia tej interakcji. U pacjentek stosujących hormonalne środki antykoncepcyjne o działaniu ogólnoustrojowym z topiramatem należy wziąć pod uwagę możliwość zmniejszenia skuteczności antykoncepcji i nasilenie krwawienia międzymiesiączkowego. Pacjentki należy poprosić o zgłaszanie wszelkich zmian dotyczących krwawień. Skuteczność antykoncepcyjna może być zmniejszona nawet gdy brak krwawienia międzymiesiączkowego. Kobietom stosującym hormonalne środki antykoncepcyjne o działaniu ogólnoustrojowym należy zalecić stosowanie również mechanicznej metody antykoncepcji. W przypadku skojarzonego stosowania litu i topiramatu, należy kontrolować stężenia litu we krwi - stężenia litu mogą być zmniejszone lub zwiększone w zależności od dawki topiramatu. Topiramat zmniejszał AUC glibenklamidu o 25%, zmniejszeniu uległo również stężenie układowe aktywnych metabolitów glibenklamidu; parametry farmakokinetyczne topiramatu w stanie stacjonarnym nie ulegały zmianie. Hydrochlorotiazyd (HCTZ) zwiększa stężenie topiramatu o ok. 30%, należy zatem dostosować dawkę topiramatu. Farmakokinetyka HCTZ nie zmienia się znacząco pod wpływem topiramatu; topiramat zmniejsza stężenie potasu we krwi, działanie to jest większe po jednoczesnym zastosowaniu topiramatu i HCTZ. Średnie maksymalne stężenie oraz średnie wartości AUC metforminy zwiększyły się odpowiednio o 18% i 25%, podczas gdy klirens leku zmniejszył się o 20%, gdy metformina była podawana jednocześnie z topiramatem. Gdy topiramat był podawany jednocześnie z metforminą, jego klirens był zmniejszony. W badaniu interakcji topiramatu i pioglitazonu zaobserwowano zmniejszenie o 15% AUC dla pioglitazonu i odpowiednio 16% i 60% dla jego aktywnych (słabszych) hydroksy- i keto- metabolitów. Należy zwrócić szczególną uwagę na właściwe monitorowanie parametrów przebiegu cukrzycy, u pacjentów leczonych metforminą, pioglitazonem lub glibenklamidem, gdy topiramat jest dodawany lub wycofywany z terapii lub jeśli lek przeciwcukrzycowy jest dodawany do terapii topiramatem. Topiramat zmniejszał ekspozycję na diltiazem i metabolit - deacetylodiltiazem odpowiednio o 25% i 18%, natomiast nie zmieniał ekspozycji na metabolit - N-demetylodiltiazem. Leczenie diltiazemem powodowało zwiększenie ekspozycji na topiramat o 20%. Nie wystąpiły istotne klinicznie zmiany stężeń układowych rysperydonu i 9-hydroksyrysperydonu lub topiramatu w trakcie jednoczesnego podawania tych leków. Topiramat nie zmieniał w istotny sposób stężenia we krwi amitryptyliny, haloperydolu i propranololu, chociaż zwiększał ekspozycję na metabolity tych leków. Propranolol zwiększał o około 16% C_max oraz AUC topiramatu. Nie stwierdzono interakcji farmakokinetycznych pomiędzy topiramatem i wenlafaksyną, sumatryptanem, dihydroergotaminą oraz pizotyfenem. Topiramat stosowany jednocześnie z innymi lekami predysponującymi do wystąpienia kamicy nerkowej może zwiększać ryzyko jej wystąpienia. Podczas stosowania topiramatu należy unikać takich leków, ponieważ mogą one tworzyć fizjologiczne środowisko zwiększające ryzyko powstawania kamieni nerkowych. Jednoczesne stosowanie topiramatu z kwasem walproinowym wiązało się ze zwiększeniem stężenia amoniaku we krwi z towarzyszącą encefalopatią lub bez encefalopatii u pacjentów, którzy tolerowali monoterapię każdym z leków. W większości przypadków wystąpienie objawów podmiotowych i przedmiotowych powodowało przerwanie stosowania jednego z leków. To działanie niepożądane nie wynika z interakcji farmakokinetycznych. Podczas skojarzonego stosowania topiramatu i kwasu walproinowego zgłaszano hipotermię, określaną jako niezamierzone zmniejszenie podstawowej temperatury ciała do <35st.C zarówno ze współistniejącą hiperamonemią jak i bez hiperamonemii. To działanie niepożądane może wystąpić u pacjentów stosujących jednocześnie topiramat z kwasem walproinowym podczas rozpoczynania leczenia topiramatem lub po zwiększeniu dawki dobowej topiramatu. Nie zaleca się stosowania topiramatu jednocześnie z alkoholem lub innymi lekami hamującymi OUN.

Neuraxpharm Polska Sp. z o.o.
ul. Poleczki 35
02-822 Warszawa
www.neuraxpharm.com/pl/