Cisatracurium Noridem 2 mg/ml roztwór do wstrzykiwań i (lub) infuzji

1 ml roztworu zawiera 2 mg cisatrakurium w postaci bezylanu.

Lek zwiotczający mięśnie szkieletowe o strukturze benzylizochinolinowej, wywołujący blok niedepolaryzacyjny, o średnio długim czasie działania. Cisatrakurium wiąże się z receptorami cholinergicznymi płytki motorycznej, antagonizując działanie acetylocholiny, czego rezultatem jest konkurencyjny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Działanie to można łatwo odwrócić stosując odwracalne inhibitory acetylocholinoesterazy, takie jak neostygmina lub edrofonium. W organizmie człowieka cisatrakurium podlega degradacji w fizjologicznym zakresie wartości pH i temperatury poprzez eliminację Hofmanna (proces chemiczny), tworząc laudanozynę i monoczwartorzędowy metabolit akrylanowy, który jest hydrolizowany przez nieswoiste esterazy osoczowe do monoczwartorzędowego alkoholu. Eliminacja cisatrakurium jest w dużym stopniu niezależna od czynności narządów wewnętrznych, ale wątroba i nerki są głównymi drogami eliminacji jego metabolitów. Metabolity nie wykazują właściwości blokownia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Po podaniu dawek 0,1 i 0,2 mg/kg mc. zdrowym, dorosłym pacjentom poddawanym zabiegom chirurgicznym T_0,5 w fazie eliminacji wynosi 22-29 min.

Środek blokujący przewodnictwo nerwowomięśniowe, o średnio długim czasie działania, wywołujący blok niedepolaryzacyjny, przeznaczony do podawania dożylnego. Wskazaniami do stosowania leku są operacje chirurgiczne i innego rodzaju zabiegi oraz intensywna terapia u dorosłych i dzieci w wieku co najmniej 1 miesiąca. Wskazaniem do stosowania leku jest również intensywna terapia u dorosłych. Lek może być stosowany jako uzupełnienie znieczulenia ogólnego lub sedacji na Oddziale Intensywnej Terapii (OIT) w celu zwiotczenia mięśni szkieletowych oraz ułatwienia intubacji dotchawiczej i prowadzenia wentylacji kontrolowanej.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Nadwrażliwość na cisatrakurium, atrakurium lub kwas benzenosulfonowy.

Brak wystarczających danych dotyczących stosowania cisatrakurium u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach dotyczące wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka i płodu, przebieg porodu i rozwój pourodzeniowy są niewystarczające. Potencjalne ryzyko dla ludzi jest nieznane. Z tego względu leku nie należy stosować u kobiet w ciąży. Nie wiadomo, czy cisatrakurium lub jego metabolity przenikają do mleka kobiecego. Nie można wykluczyć zagrożenia dla dziecka karmionego piersią. Jednak ze względu na krótki okres półtrwania nie jest spodziewany wpływ na dziecko karmione piersią, jeśli matka wznowi karmienie piersią po ustąpieniu działania substancji. W celu zachowania ostrożności należy przerwać karmienie piersią na czas leczenia i zalecane jest powstrzymanie się od następnego karmienia piersią na czas odpowiadający pięciu okresom półtrwania cisatrakurium w fazie eliminacji, tj. na ok. 3 h od przyjęcia ostatniej dawki lub zakończenia infuzji cisatrakurium.

Dożylnie. Lek może być podawany wyłącznie przez, lub pod nadzorem anestezjologa lub innego lekarza z doświadczeniem w stosowaniu i działaniu leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Musi być dostępny sprzęt umożliwiający wykonanie intubacji dotchawiczej, zastosowanie wentylacji kontrolowanej i zapewniający prawidłowe wysycenie krwi tętniczej tlenem. Nie należy mieszać preparatu w tej samej strzykawce lub podawać przez tę samą igłę co emulsję do wstrzykiwań zawierającą propofol lub roztworami o odczynie zasadowym, jak tiopental sodu. Podczas stosowania preparatu zaleca się monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, w celu indywidualnego dostosowania dawki. Podawanie we wstrzyknięciu dożylnym (bolus). Dorośli. Intubacja dotchawicza. Zalecana dawka preparatu do przeprowadzenia intubacji tchawicy u dorosłych pacjentów wynosi 0,15 mg/kg mc. Ta dawka zapewnia dobre lub doskonałe warunki do przeprowadzenia intubacji dotchawiczej po upływie 120 sekund od podania preparatu po indukcji znieczulenia propofolem. Większe dawki skracają czas do wystąpienia bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Dane farmakodynamiczne preparatu podawanego podczas znieczulenia złożonego z zastosowaniem opioidu (tiopental/fentanyl/midazolam) lub propofolu - patrz ChPL. Znieczulenie enfluranem lub izofluranem może wydłużyć czas skutecznego klinicznie działania początkowej dawki preparatu o 15%. Dawka podtrzymująca. Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego można przedłużyć stosując podtrzymujące dawki preparatu. Dawka 0,03 mg/kg mc. podana podczas znieczulania opioidami lub propofolem przedłuża o ok. 20 min klinicznie skuteczny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Stosowanie kolejnych dawek podtrzymujących nie wydłuża czasu ich działania. Samoistne ustępowanie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Szybkość samoistnego ustępowania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest niezależna od wielkości podanej dawki preparatu. Podczas znieczulania opioidami lub propofolem średni czas ustępowania od 25% do 75% i od 5% do 95% bloku wynosi odpowiednio 13 i 30 min. Odwracanie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołany przez cisatrakurium można łatwo odwrócić podając standardowe dawki inhibitorów acetylocholinoesterazy. Po podaniu leku powodującego odwrócenie bloku w momencie powrotu średnio 10% odpowiedzi T₁, średni czas ustępowania od 25% do 75% bloku oraz do pełnego ustąpienia klinicznych objawów bloku (T₄ : T₁ ≥0,7) wynosi odpowiednio 4 i 9 min. Dzieci. Intubacja dotchawicza (dzieci w wieku od 1 miesiąca do 12 lat). Podobnie jak u dorosłych, zalecana dawka intubacyjna cisatrakurium wynosi 0,15 mg/kg mc. podawana w szybkim wstrzyknięciu trwającym 5 do 10 sekund. Dawka ta stwarza bardzo dobre warunki do intubacji dotchawiczej po upływie 120 sekund od podania preparatu. Dane farmakodynamiczne dotyczące tej dawki patrz ChPL. Nie badano zastosowania cisatrakurium do intubacji dzieci w klasie ASA III-IV. Dane dotyczące stosowania cisatrakurium u dzieci w wieku poniżej 2 lat poddawanych długotrwałym lub rozległym zabiegom chirurgicznym są ograniczone. U dzieci w wieku od 1 miesiąca życia do 12 lat, w porównaniu do osób dorosłych w podobnych warunkach znieczulenia ogólnego, cisatrakurium ma krótszy czas skutecznego zwiotczenia klinicznego oraz szybsze spontaniczne ustępowanie bloku przewodnictwa. Jeżeli cisatrakurium nie jest wymagane do intubacji można zastosować dawkę mniejszą niż 0,15 mg/kg mc. Nie badano u dzieci podawania cisatrakurium po suksametonium. Podczas stosowaniu halotanu można spodziewać się przedłużenia klinicznie skutecznego działania dawki cisatrakurium do 20%. Nie są dostępne informacje dotyczące stosowania cisatrakurium u dzieci podczas znieczulenia innymi lekami znieczulającymi z grupy fluorowęglowodorów. Nie mniej jednak można się spodziewać, że te produkty również przedłużają klinicznie skuteczne działanie dawki cisatrakurium. Dawka podtrzymująca (dzieci wieku od 2 do 12 lat). Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego można przedłużyć podając dawki podtrzymujące preparatu. U dzieci w wieku od 2 do 12 lat, dawka 0,02 mg/kg mc. podana podczas znieczulenia halotanem przedłuża klinicznie skuteczny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego o ok. 9 min. Podanie kolejnych dawek podtrzymujących nie powoduje postępującego przedłużenia bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Brak jest wystarczających danych, aby przedstawić specyficzne zalecenia dotyczące podtrzymującego dawkowania u dzieci w wieku poniżej 2 lat. Niemniej jednak, bardzo ograniczone dane z badań klinicznych u dzieci w wieku poniżej 2 lat sugerują, że dawka podtrzymująca 0,03 mg/kg mc. może przedłużać klinicznie skuteczny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego do 25 min, podczas opioidowego znieczulenia ogólnego. Samoistne ustępowanie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Szybkość samoistnego ustępowania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest niezależna od wielkości podanej dawki preparatu. Podczas znieczulenia opioidami lub halotanem mediana czasu ustępowania od 25% do 75% i od 5% do 95% bloku wynosi odpowiednio około 11 i 28 min. Odwracanie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołany cisatrakurium można łatwo odwrócić podając standardowe dawki inhibitorów acetylocholinoesterazy. Po podaniu leku powodującego odwrócenie bloku w momencie powrotu średnio 13% odpowiedzi T1, średni czas ustępowania od 25% do 75% bloku oraz do pełnego ustąpienia klinicznych objawów bloku (T4: T1 ≥0,7) wynosi odpowiednio ok. 2 i 5 min. Podanie w postaci infuzji. Dawkowanie u dorosłych i dzieci w wieku od 2 do 12 lat. W celu podtrzymania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego preparat można stosować w postaci infuzji. Po wystąpieniu objawów samoistnego ustępowania bloku, zalecana początkowa szybkość infuzji 3 µg/kg mc./min (0,18 mg/kg mc./h) pozwala przywrócić zahamowanie 89-99% odpowiedzi T₁. Po początkowym okresie, potrzebnym do ustabilizowania się bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, szybkość infuzji od 1 do 2 µg/kg mc./min (od 0,06 do 0,12 mg/kg mc./h) powinna być wystarczająca by utrzymać zablokowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w podanym zakresie u większości pacjentów. Zmniejszenie szybkości infuzji nawet o 40% może być konieczne, jeśli preparat jest podawany podczas znieczulenia izofluranem lub enfluranem. Szybkość infuzji zależy od stężenia cisatrakurium w roztworze do infuzji, niezbędnego stopnia zablokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego oraz od masy ciała pacjenta. Podawanie produktu w infuzji ciągłej nie wiązało się z postępującym zwiększeniem lub zmniejszeniem stopnia zablokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Samoistne ustępowanie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po zaprzestaniu infuzji preparatu zachodzi z szybkością porównywalną do jego ustępowania po pojedynczym podaniu we wstrzyknięciu dożylnym. Podanie we wstrzyknięciach dożylnych i (lub) w postaci infuzji. Dorośli pacjenci w Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM). Początkowo zaleca się podawanie w postaci infuzji z szybkością 3 µg/kg mc./min (0,18 mg/kg mc./h). U pacjentów mogą wystąpić duże różnice osobnicze w wielkości niezbędnej dawki i mogą one ulegać zwiększeniu lub zmniejszeniu w miarę upływu czasu. Szybkość infuzji w badaniach klinicznych wynosiła średnio 3 µg/kg mc./min [zakres 0,5-10,2 µg/kg mc./min (0,03-0,6 mg/kg mc./h)]. Średni czas samoistnego całkowitego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po długotrwałym (do 6 dni) podawaniu cisatrakurium w postaci infuzji u pacjentów w OIOM wynosił ok. 50 min. Profil samoistnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po podaniu cisatrakurium u pacjentów w OIOM jest niezależny od czasu trwania infuzji. Szczególne grupy pacjentów. Stosowanie cisatrakurium u noworodków (w wieku poniżej 1 mż.) nie jest zalecane, ponieważ nie przeprowadzono badań w tej populacji pacjentów. U pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek nie ma konieczności zmiany dawkowania, jednakże początek działania może wystąpić nieco później. Nie ma konieczności zmiany dawkowania u pacjentów w krańcowych stadiach niewydolności wątroby, jednakże początek działania może wystąpić nieco wcześniej. Podawanie cisatrakurium w szybkim pojedynczym wstrzyknięciu (trwającym 5 do 10 sekund) dorosłym pacjentom z ciężkimi chorobami sercowo-naczyniowymi (klasa I-III wg NYHA) poddawanym zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego, nie było związane z klinicznie istotnymi zmianami parametrów sercowo-naczyniowych dla żadnej z badanych dawek (do 0,4 mg/kg mc. włącznie (8 x ED₉₅)). Jednakże, dostępne są jedynie ograniczone dane dotyczące stosowania dawek przekraczających 0,3 mg/kg mc. w tej grupie pacjentów. Cisatrakurium nie był badany u dzieci poddanych zabiegowi kardiochirurgicznemu.

Cisatrakurium poraża mięśnie oddechowe podobnie jak inne mięśnie szkieletowe, nie wpływając na świadomość i próg odczuwania bólu. Należy zachować ostrożność podczas podawania leku pacjentom, u których wystąpiła nadwrażliwość na inne leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, ponieważ istnieją doniesienia dużej częstości nadwrażliwości krzyżowej (większej niż 50%) między lekami blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Cisatrakurium nie wykazuje istotnych właściwości wagolitycznych ani właściwości blokowania zwojów nerwowych, dlatego nie wywiera klinicznie istotnego wpływu na częstość akcji serca i nie przeciwdziała bradykardii wywoływanej przez wiele leków stosowanych w celu wywołania znieczulenia ogólnego lub przez pobudzenie nerwu błędnego w czasie zabiegu chirurgicznego. Pacjenci z miastenią lub z innymi zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wykazują znacznie większą wrażliwość na działanie leków wywołujących blok niedepolaryzacyjny - u tych pacjentów zaleca się podawanie dawki początkowej nie większej niż 0,02 mg/kg mc. Ciężkie zaburzenia kwasowo-zasadowe i (lub) elektrolitowe w surowicy mogą zwiększać lub zmniejszać wrażliwość pacjentów na działanie środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Nie są dostępne informacje na temat stosowania cisatrakurium u noworodków w wieku poniżej 1 miesiąca, ponieważ nie był on badany w tej populacji pacjentów. Nie badano działania cisatrakurium u pacjentów z hipertermią złośliwą w wywiadzie (badania u świń z predyspozycją do hipertermii złośliwej wykazują że lek nie wyzwala tego zespołu). Brak badań dotyczących stosowania cisatrakurium u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym w warunkach indukowanej hipotermii (25-28st.C). Można spodziewać się, że szybkość infuzji niezbędna do utrzymania odpowiedniego zwiotczenia będzie w tych warunkach znacznie mniejsza. Nie badano działania cisatrakurium u pacjentów z oparzeniami, jednakże należy wziąć pod uwagę, że czas działania leku może być krótszy, a dawki niezbędne do zastosowania większe. Preparat jest roztworem hipotonicznym i nie wolno podawać go łącznie z przetaczaną krwią w jednym cewniku dożylnym. Pacjenci na oddziałach OIT. Podczas podawania zwierzętom laboratoryjnym laudanozyny, metabolitu cisatrakurium i atrakurium, w dużych dawkach obserwowano przemijający spadek ciśnienia krwi, a u niektórych gatunków wzmożenie efektów pobudzeniowych w mózgu. U najbardziej wrażliwych gatunków, działania te występowały podczas stężeń laudanozyny w osoczu zbliżonych do obserwowanych u niektórych pacjentów w oddziałach OIOM po długotrwałym podawaniu atrakurium w postaci infuzji. W związku z mniejszą szybkością infuzji cisatrakurium, stężenia laudanozyny w osoczu wynoszą ok. 1/3 stężeń obserwowanych po infuzji atrakurium. Pojawiły się nieliczne doniesienia o przypadkach drgawek u pacjentów w OIOM, którym podawano atrakurium i inne leki. Pacjenci ci mieli zwykle jedno lub więcej chorób predysponujących do drgawek (np. uraz czaszki, hipoksyjna encefalopatia, obrzęk mózgu, wirusowe zapalenie mózgu, mocznica). Nie ustalono związku przyczynowego tych obserwacji z laudanozyną.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Jeśli nasili się którykolwiek z objawów niepożądanych lub wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane
niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi.

Reakcje alergiczne (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 000 pacjentów)
W razie wystąpienia reakcji alergicznej należy natychmiast powiadomić lekarza lub pielęgniarkę.
Możliwe objawy:
- Nagle występujący świszczący oddech, ból lub ucisk w klatce piersiowej
- Obrzęk powiek, twarzy, ust, jamy ustnej lub języka
- Grudkowata wysypka lub pokrzywka występująca na dowolnej powierzchni ciała
- Zapaść i wstrząs.

W razie wystąpienia następujących objawów należy powiadomić lekarza lub pielęgniarkę:
Częste działania niepożądane (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 pacjentów)
- Spowolnienie pracy serca.
- Obniżenie ciśnienia tętniczego.

Niezbyt częste działania niepożądane (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 100 pacjentów)
- Wysypka lub zaczerwienienie skóry
- Świszczący oddech lub kaszel.

Reakcje alergiczne (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 000 pacjentów)
- Osłabienie lub ból mięśni.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie, lub pielęgniarce. Działania niepożądane
można zgłaszać bezpośrednio do
Departament Monitorowania Niepożądanych
Działań Produktów Leczniczych Urzędu
Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów
Medycznych i Produktów Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C
PL-02 222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Leki nasilające działanie leków wywołujących blok niedepolaryzacyjny przewodnictwa nerwowo-mięśniowego: środki znieczulające- enfluran, izofluran i halotan, ketamina; inne środki wywołujące blok niedepolaryzacyjny przewodnictwa nerwowo-mięśniowego; inne leki, takie jak: antybiotyki (w tym aminoglikozydy, polimyksyny, spektynomycyna, tetracykliny, linkomycyna i klindamycyna); leki przeciwarytmiczne (w tym propranolol, leki blokujące kanały wapniowe, lidokaina, prokainamid i chinidyna); diuretyki (w tym furosemid i prawdopodobnie tiazydy, mannitol i acetazolamid); sole magnezu i sole litu; leki blokujące zwoje nerwowe (trimetafan, heksametonium). Niektóre leki mogą niekiedy zaostrzyć lub ujawnić utajoną miastenię lub nawet wywołać zespół miasteniczny, czego następstwem może być zwiększona wrażliwość na działanie środków wywołujących niedepolaryzacyjny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego np. antybiotyki, β-adrenolityki (propranolol, oksprenolol), leki przeciwarytmiczne (prokainamid, chinidyna), leki przeciwreumatyczne (chlorochina, Dpenicylamina), trimetafan, chlorpromazyna, steroidy, fenytoina i sole litu. Podanie suksametonium w celu przedłużenia czasu trwania zwiotczenia wywołanego przez środki powodujące niedepolaryzacyjny blok może spowodować wystąpienie przedłużonego i złożonego bloku, którego usunięcie za pomocą inhibitorów acetylocholinoesterazy może być trudne. Uprzednie długotrwałe podawanie fenytoiny lub karbamazepiny może zmniejszyć działanie preparatu. Leczenie inhibitorami acetylocholinoesterazy, powszechnie stosowane w terapii choroby Alzheimera (takich jak donepezyl) może skrócić czas trwania oraz zmniejszyć nasilenie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanego przez cisatrakurium. Uprzednie podanie suksametonium nie wpływa ani na czas trwania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanego podaniem cisatrakurium we wstrzyknięciu dożylnym, ani nie wymaga zmian w szybkości podawania infuzji.