DicloDuo Combi 75 mg + 20 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde

1 kaps. o zmodyf. uwalnianiu zawiera 75 mg soli sodowej diklofenaku (25 mg w postaci peletek dojelitowych i 50 mg w postaci peletek o przedłużonym uwalnianiu) oraz 20 mg omeprazolu (w postaci peletek dojelitowych). Ponadto lek zawiera glikol propylenowy.

Połączenie leku z grupy NLPZ z lekiem osłonowym. Diklofenak jest inhibitorem syntetazy prostaglandynowej (cyklooksygenazy); działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo. Omeprazol, będący racemiczną mieszaniną dwóch enancjomerów, jest specyficznym inhibitorem pompy protonowej (H⁺/K⁺ ATP-azy) w komórkach okładzinowych błony śluzowej żołądka; zmniejsza wydzielanie kwasu solnego w żołądku, zarówno podstawowe, jak i stymulowane. Postać farmaceutyczna preparatu - dwa rodzaje peletek z diklofenakiem (peletki standardowe i peletki o przedłużonym uwalnianiu), zapewnia zarówno natychmiastowe, jak i przedłużone uwalnianie diklofenaku. Diklofenak wiąże się z białkami osocza w 99,7%. Ok. 60% podanej dawki jest wydalane przez nerki w postaci metabolitów, a mniej niż 1% w postaci niezmienionej; pozostała część dawki jest wydalana z żółcią w postaci zmetabolizowanej. T_0,5 w końcowej fazie eliminacji wynosi 1-2 h. Omeprazol nie jest trwały w środowisku kwaśnym i dlatego jest podawany doustnie w postaci kapsułek wypełnionych granulkami dojelitowymi. Wchłanianie omeprazolu jest szybkie, a C_max występuje w przybliżeniu po 1-2 h od podania. Biodostępność omeprazolu po jednorazowym podaniu doustnym wynosi ok. 40%, podawanie wielokrotne raz na dobę powoduje zwiększenie biodostępności do ok. 60%. Omeprazol wiąże się z białkami osocza w około 97%. Jest całkowicie metabolizowany przez układ cytochromu P450, głównie CYP2C19 (do hydroksyomeprazolu) oraz częściowo przez CYP3A4 (do sulfonu omeprazolu). Prawie 80% podanej doustnie dawki jest wydalane w postaci metabolitów z moczem; pozostała część z kałem. T_0,5 omeprazolu wynosi zwykle poniżej 1 h. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby tempo metabolizmu jest zmniejszone. U osób wolno metabolizujących (nieposiadających czynnego izoenzymu CYP2C19), średnie AUC jest 5-10 razy większe, niż u osób szybko metabolizujących (posiadających czynny izoenzym CYP2C19), średnie wartości C_max również są 3-5 razy większe; jednakże, z danych tych nie wynikają żadne konsekwencje odnośnie dawkowania omeprazolu.

Objawowe leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej stawów i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka występowania owrzodzeń żołądka i (lub) dwunastnicy po zastosowaniu leków z grupy NLPZ.

Nadwrażliwość na diklofenak lub inne NLPZ, na omeprazol lub podstawione benzoimidazole lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Występujące w przeszłości reakcje nadwrażliwości (np. astma, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy lub nieżyt nosa) po zastosowaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ. Aktywne lub występujące w wywiadzie nawrotowe owrzodzenie trawienne i (lub) krwawienie z przewodu pokarmowego (dwa lub więcej osobnych epizodów potwierdzonego owrzodzenia lub krwawienia). Występujące w wywiadzie krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego związane z wcześniejszym stosowaniem NLPZ. Ciężka niewydolność wątroby. Ciężka niewydolność nerek. Ciężka niewydolność serca. Stwierdzona zastoinowa niewydolność serca (klasa II–IV wg NYHA), choroba niedokrwienna serca, choroba naczyń obwodowych i (lub) zaburzenia krążenia mózgowego. III trymestr ciąży. Omeprazolu nie należy podawać jednocześnie z nelfinawirem.

Diklofenak. Bezwzględne ryzyko wad rozwojowych układu krążenia uległo zwiększeniu z poniżej 1% do ok. 1,5%. Wydaje się, że ryzyko to wzrasta wraz z dawką i czasem trwania leczenia. Od 20. tygodnia ciąży stosowanie leku może powodować małowodzie wskutek zaburzeń czynności nerek płodu. Może ono wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu. Ponadto zgłaszano przypadki zwężenia przewodu tętniczego po leczeniu w II trymestrze, z których większość ustąpiła po zaprzestaniu leczenia. W I i II trymestrze ciąży nie należy podawać leku, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Jeśli lek jest stosowany przez kobietę starającą się o ciążę lub podczas I i II trymestru ciąży, zastosowana dawka powinna być jak najmniejsza, a czas trwania leczenia jak najkrótszy. Należy rozważyć przedporodowe monitorowanie w kierunku małowodzia po ekspozycji na lek przez kilka dni od 20. tygodnia ciąży. W przypadku stwierdzenia małowodzia należy zaprzestać stosowania leku. W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostoglandyn mogą działać na płód w następujący sposób: toksyczne działanie dotyczące płuc i serca (w tym przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne); zaburzenia czynności nerek; U matki i noworodka pod koniec ciąży może prowadzić do: wydłużenia czasu krwawienia w wyniku działania antyagregacyjnego, które może wystąpić nawet po zastosowaniu bardzo małych dawek; hamowanie czynności skurczowej macicy powodującego opóźnienie lub przedłużenie się porodu. Lek jest przeciwwskazany jest w III trymestrze ciąży. Diklofenak przenika do mleka kobiecego w bardzo niewielkich ilościach - w miarę możliwości należy unikać stosowania leków z grupy NLPZ podczas karmienia piersią. Stosowanie diklofenaku może zaburzać płodność u kobiet - w przypadku kobiet mających trudność z zajściem w ciążę lub badanych w związku z niepłodnością należy rozważyć zakończenie stosowania diklofenaku; nie zaleca się podawania leku kobietom planującym ciążę. Omeprazol. Omeprazol można stosować podczas ciąży. Omeprazol przenika do mleka matki, lecz nie ma zagrożenia niekorzystnym oddziaływaniem na dziecko podczas stosowania w dawkach terapeutycznych.

Doustnie. Dorośli: 1 kaps. na dobę. Nie przyjmować więcej niż 1 kaps. na dobę, ponieważ może to prowadzić do nadmiernej ekspozycji na omeprazol. Jeżeli przyjmowanie leku raz na dobę nie zapewnia wyrównania objawów, schemat leczenia należy zmienić na jeden lub więcej leków alternatywnych. Leczenie należy kontynuować do osiągnięcia indywidualnych celów leczenia, oceniać w regularnych odstępach czasu i przerwać w przypadku braku korzyści. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek zachować ostrożność i monitorować czynność nerek; nie stosować u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby zachować ostrożność i uważnie monitorować czynność wątroby; nie stosować u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. U osób w wieku podeszłym stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie jak najkrótszy czas oraz monitorować pacjentów pod kątem krwawienia z przewodu pokarmowego. Nie zaleca się stosowania leku u dzieci i młodzieży ≤18 lat. Sposób podania. Lek przyjmować podczas posiłku, kapsułki połykać w całości, popijając płynem.

Diklofenak. Szczególnie ostrożnie stosować u pacjentów, u których istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego: z owrzodzeniem w wywiadzie (zwłaszcza powikłanym krwotokiem lub perforacją), u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy lub krwawienia (takie jak: doustne kortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny - SSRI lub leki przeciwpłytkowe, w tym kwas acetylosalicylowy w małej dawce) - w tych grupach pacjentów niezbędny jest ścisły nadzór lekarski i zachowanie szczególnej ostrożności, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę diklofenaku. Jednoczesne stosowanie diklofenaku z innymi lekami z grupy NLPZ, w tym z selektywnymi inhibitorami COX-2 nie jest zalecane, z uwagi na zwiększone ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Przyjmowanie diklofenaku w najmniejszej dawce skutecznej i przez najkrótszy czas konieczny do złagodzenia objawów zmniejsza ryzyko działań niepożądanych. Szczególnie ostrożnie stosować u pacjentów z: toczniem rumieniowatym układowym, jak również mieszanymi chorobami tkanki łącznej (ryzyko wystąpienia objawów aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych); małą masą ciała i (lub) osłabionych (zwiększone ryzyko działań niepożądanych); wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, chorobą Leśniowskiego-Crohna (ryzyko zaostrzenia tych chorób); zaburzeniami hemostazy (ryzyko krwawienia); zaburzeniami czynności wątroby (ryzyko pogorszenia stanu ogólnego); porfirią wątrobową (ryzyko wywołania ataku choroby); astmą, sezonowym alergicznym nieżytem nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (np. polipami nosa), POChP lub przewlekłymi zakażeniami układu oddechowego, szczególnie gdy mają objawy podobne do objawów alergicznego nieżytu nosa oraz u pacjentów uczulonych na inne substancje (ryzyko wystąpienia skurczu oskrzeli, obrzęku Quinckego lub pokrzywki); z zaburzoną czynnością serca lub nerek, z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, w podeszłym wieku, jednoczenie stosujących leki moczopędne lub leki znacząco wpływające na czynność nerek oraz u pacjentów z nadmierną utratą płynu pozakomórkowego o różnej etiologii, np.: w fazie około- lub pooperacyjnej po dużych zabiegach chirurgicznych (monitorować czynność nerek). Pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie lub łagodną lub umiarkowaną zastoinową niewydolnością serca, z zatrzymaniem płynów i z obrzękami, należy odpowiednio kontrolować, gdyż w związku z leczeniem NLPZ były zgłaszane przypadki zatrzymania płynów i obrzęki. Podawanie NLPZ może powodować zależne od dawki obniżenie wytwarzania prostaglandyn i może wywoływać niewydolność nerek; największe ryzyko takiej reakcji występuje u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, serca, wątroby, u osób przyjmujących diuretyki oraz u pacjentów w wieku podeszłym (monitorować czynność nerek). Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowych tętnic w związku ze stosowaniem diklofenaku - u pacjentów ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zastoinową niewydolnością serca, utrwaloną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i (lub) innymi chorobami układu krążenia diklofenak należy stosować tylko po dokładnym rozważeniu zasadności takiego leczenia; podobne kwestie należy rozważyć przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka zaburzeń dotyczących układu krążenia (takimi jak:. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). W trakcie długotrwałego leczenia diklofenakiem zaleca się regularne kontrolowanie wskaźników hematologicznych oraz czynności nerek i wątroby. Należy przerwać stosowanie diklofenaku, jeśli utrzymują się nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych wątroby lub ulegają pogorszeniu oraz gdy wystąpią kliniczne oznaki lub objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby oraz inne objawy (np.: eozynofilia, wysypka itp.); w razie wystąpienia krwotoku z przewodu pokarmowego czy owrzodzenia; a także po wystąpieniu pierwszych objawów nadwrażliwości, takich jak: wysypka skórna, zmiany na błonach śluzowych. Lek może maskować objawy istniejącego zakażenia. Omeprazol. U pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby wrzodowej żołądka, jak również w przypadku jakichkolwiek niepokojących objawów (np. znacznego, niezamierzonego zmniejszenia masy ciała, nawracających wymiotów, trudności w połykaniu, krwawych wymiotów lub smolistych stolców) należy wykluczyć nowotworowe podłoże choroby, gdyż leczenie omeprazolem może łagodzić objawy choroby nowotworowej i opóźniać jej rozpoznanie. Pacjenci długotrwale leczeni preparatem (zwłaszcza jeśli leczenie trwa dłużej niż rok) powinni pozostawać pod regularną kontrolą lekarską. Ze względu na ryzyko wystąpienia podostrej postaci skórnej tocznia rumieniowatego (SCLE), jeśli pojawią się zmiany skórne, zwłaszcza w miejscach narażonych na działanie promieni słonecznych, z jednoczesnym bólem stawów, pacjent powinien niezwłocznie poszukać pomocy medycznej, a lekarz powinien rozważyć możliwość przerwania stosowania preparatu. Wystąpienie SCLE w wyniku wcześniejszego leczenia inhibitorem pompy protonowej może zwiększyć ryzyko SCLE w wyniku leczenia innymi inhibitorami pompy protonowej. Leczenie omeprazolem może powodować nieznaczne zwiększenie ryzyka zakażeń przewodu pokarmowego takimi bakteriami, jak Salmonella spp. i Campylobacter spp. Omeprazol może zmniejszać wchłanianie witaminy B₁₂ (cyjanokobalaminy) na skutek hipo- lub achlorhydrii; należy to wziąć pod uwagę podczas długotrwałego leczenia pacjentów ze zmniejszonymi zapasami witaminy B₁₂ lub czynnikami ryzyka sprzyjającymi zmniejszeniu jej wchłaniania. U pacjentów leczonych omeprazolem przez co najmniej 3 mies. (w większości przypadków przez rok) notowano ciężką hipomagnezemię; u pacjentów, u których przewiduje się długotrwałe leczenie lub którzy przyjmują inhibitory pompy protonowej jednocześnie z digoksyną bądź lekami powodującymi hipomagnezemię (np. lekami moczopędnymi), należy rozważyć oznaczenie stężenia magnezu przed rozpoczęciem leczenia omeprazolem, a następnie okresowo w trakcie leczenia. Inhibitory pompy protonowej mogą zwiększyć ogólne ryzyko złamań o 10-40%; pacjentom zagrożonym osteoporozą należy zapewnić opiekę zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi, a także podawać odpowiednie ilości witaminy D i wapnia. U pacjentów przyjmujących omeprazol zaobserwowano ostre zapalenie cewkowo-śródmiąższowe nerek (TIN), mogące wystąpić w dowolnym momencie w trakcie terapii omeprazolem. Ostre zapalenie cewkowo-śródmiąższowe nerek może prowadzić do niewydolności nerek. Jeśli u pacjenta podejrzewa się TIN, należy przerwać stosowanie omeprazolu i niezwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie. Omeprazol, jako inhibitor CYP2C19, może wchodzić w interakcje z lekami metabolizowanymi przez ten izoenzym - należy zachować ostrożność. Należy unikać jednoczesnego podawania omeprazolu i klopidogrelu. Nie jest zalecane stosowanie omperazolu z atazanawirem (zmniejszenie ekspozycji na atazanawir). Lek zawiera 1 mg glikolu propylenowego w każdej kapsułce. Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej kapsułce, to znaczy uznaje się go za „wolny od sodu”.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.
Przyjmowanie tego leku przez możliwie jak najkrótszy okres czasu, pozwoli zminimalizować
działania niepożądane.

Niektóre działania niepożądane mogą być ciężkie.
Pacjent powinien przerwać przyjmowanie leku DicloDuo Combi i niezwłocznie skonsultować się
z lekarzem, jeśli zauważy którykolwiek z poniższych objawów:

Objawy spowodowane przez diklofenak

- ból w klatce piersiowej, który może być objawem potencjalnie ciężkiej reakcji alergicznej zwanej
  zespołem Kounisa;
- krew pojawiająca się w kale (stolcu);
- krwawienie z żołądka lub jelit (np. czarne, smoliste stolce);
- krwawe wymioty lub obecność w wymiocinach ciemnych cząstek przypominających fusy od
  kawy;
- ból żołądka lub inne nieprawidłowe objawy ze strony żołądka;
- łagodne bolesne skurcze i tkliwość brzucha, rozpoczynające się wkrótce po rozpoczęciu
  stosowania leku DicloDuo Combi, po których wystąpią krwawienia z odbytu lub krwawa
  biegunka, na ogół w ciągu 24 godzin od pojawienia się bólu brzucha (częstość nieznana – nie
  może być określona na podstawie dostępnych danych);
- niestrawność lub zgaga;
- reakcje alergiczne, które mogą obejmować nagłe wystąpienie świszczącego oddechu, trudności w
  oddychaniu, obrzęk twarzy, warg, ust, rąk lub palców, wysypkę skórną, swędzenie, tworzenie
  się siniaków, czerwone bolesne plamy, łuszczenie się skóry lub tworzenie się pęcherzy.

Objawy spowodowane przez omeprazol

- nagłe wystąpienie świszczącego oddechu, obrzęk warg, języka i gardła lub tułowia, wysypka,
  omdlenie lub utrudnione połykanie (ciężka reakcja alergiczna);
- zaczerwienienie skóry z towarzyszącymi bolesnymi czerwonymi plamami, pęcherzami lub
  złuszczaniem się. Mogą też występować pęcherze oraz krwawienia w obrębie warg, oczu, jamy
  ustnej, nosa i genitaliów. Może być to zespół Stevensa-Johnsona lub tak zwana toksyczna
  nekroliza naskórka;
- zażółcenie skóry, ciemny mocz i zmęczenie, które mogą być objawami zaburzeń czynności
  wątroby.

Lekarz może zalecić okresowe badania podczas przyjmowania leku DicloDuo Combi.

Działania niepożądane mogą występować z określoną częstością, która jest zdefiniowana w
następujący sposób:

Bardzo często:  dotyczy więcej niż 1 na 10 osób
Często:            dotyczy od 1 do 10 osób na 100
Niezbyt często: dotyczy od 1 do 10 osób na 1 000
Rzadko:           dotyczy od 1 do 10 osób na 10 000
Bardzo rzadko: dotyczy mniej niż 1 na 10 000 osób
Nieznana:        częstość nie może być ustalona na podstawie dostępnych danych.

Inne działania niepożądane, które mogą być spowodowane przez diklofenak :

Częste działania niepożądane:
- Ból głowy, zawroty głowy.
- Nudności, wymioty, wzdęcia, biegunka, utrata apetytu.
- Bóle żołądka lub inne nieprawidłowe objawy ze strony żołądka, niestrawność lub zgaga.
- Zmiany wyników badań krwi, które służą do oceny pracy wątroby.
- Wysypka.

Rzadkie działania niepożądane:
- Reakcje alergiczne, w tym nagłe sapanie, trudności w oddychaniu, obrzęk twarzy, warg, języka,
  rąk lub palców, wysypka skórna, tworzenie się siniaków, bolesne zaczerwienione pola,
  złuszczanie się lub tworzenie się pęcherzy.
- Zaburzenia połykania.
- Zmęczenie, senność.
- Krew w stolcu, krwawienie z żołądka lub jelit (np. wydalanie czarnych „smolistych” stolców).
- Wymioty z krwią lub ciemnymi cząstkami, które wyglądają jak „fusy od kawy”.
- Wrzód żołądka lub wrzód dwunastnicy.
- Zaburzenia wątroby, żółtaczka (zażółcenie skóry lub białkówek oczu).
- Wysypka i drobne pęcherzyki (pokrzywka).
- Perforacja żołądka lub jelit (perforacja przewodu pokarmowego).

Bardzo rzadkie działania niepożądane:
- Niedokrwistość.
- Depresja, dezorientacja, bezsenność, drażliwość, zmiany nastroju, koszmary senne.
- Zaburzenia pamięci, uczucie kłucia i mrowienia.
- Sztywność karku, która może być objawem zapalenia opon mózgowych.
- Splątanie, omamy, złe samopoczucie.
- Zmiany odczuwania smaku, drżenia, drgawki, lęk.
- Niewyraźne widzenie, podwójne widzenie.
- Zaburzenia słuchu, szumy uszne (dzwonienie w uszach).
- Pogorszenie przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita
  grubego.
- Zaparcia (w tym niedrożność).
- Zaburzenia przełyku.
- Zapalenie trzustki.
- Nadwrażliwość na światło, wysypki skórne, pęcherze na skórze i ból ust/oczu, łuszczenie się skóry,
  wyprysk i nietypowe siniaki, utrata włosów.
- Zaburzenia nerek, zaburzenia oddawania moczu (np. zmiana zwykłej objętości lub koloru moczu).
- Zmniejszenie liczby białych krwinek (leukopenia).
- Zapalenie tkanki płucnej (zapalenie płuc).

Inne zaburzenia:
Diklofenak może w niewielkim stopniu zwiększać ryzyko ataku serca (czyli zawału mięśnia
sercowego) lub udaru mózgu.

Inne działania niepożądane zgłaszane w związku z przyjmowaniem niesteroidowych leków
przeciwzapalnych obejmują obrzęk spowodowany nagromadzeniem się płynu, podwyższone ciśnienie
tętnicze krwi, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej i niewydolność serca.

Inne działania niepożądane, które mogą być spowodowane przez omeprazol :

Częste działania
- Ból głowy.
- Wpływ na żołądek lub jelita: biegunka, ból żołądka, zaparcie, wiatry (wzdęcia).
- Nudności lub wymioty.
- Łagodne polipy żołądka.

Niezbyt częste działania niepożądane
- Obrzęk stóp i w okolicy kostek.
- Zaburzenia snu (bezsenność).
- Zawroty głowy, uczucie kłucia i drętwienia, uczucie senności.
- Uczucie wirowania (zawroty głowy).
- Wysypka skórna, drobne pęcherzyki na skórze (pokrzywka) i swędząca skóra.
- Ogólne złe samopoczucie i brak energii.
- Nieprawidłowe wyniki testów krwi oceniających czynność wątroby.
- Złamanie okolicy biodrowej, nadgarstka lub kręgosłupa.

Rzadkie działania niepożądane:
- Zaburzenia krwi, takie jak zmniejszenie liczby białych krwinek lub płytek krwi. Może to
  zwiększyć prawdopodobieństwo występowania osłabienia, powstawania siniaków lub zakażeń.
- Reakcje alergiczne, niekiedy bardzo ciężkie, w tym obrzęk warg, języka i gardła, gorączka,
  sapanie.
- Obniżone stężenie sodu we krwi. Może to powodować osłabienie, nudności i kurcze.
- Uczucie pobudzenia, splątania lub depresji.
- Zmiany odczuwania smaku.
- Zaburzenia widzenia, takie jak niewyraźne widzenie,
- Nagłe uczucie trudności w oddychaniu lub duszność (skurcz oskrzeli).
- Suchość w ustach.
- Zapalenie wewnątrz jamy ustnej.
- Zakażenie nazywane „pleśniawką”, które może obejmować także jelita i jest spowodowane
  grzybem.
- Zaburzenia wątroby, w tym żółtaczka, która może powodować zażółcenie skóry, ciemny kolor
  moczu oraz zmęczenie.
- Utrata włosów (alopecja).
- Wysypka skórna po ekspozycji na światło słoneczne.
- Ból stawów (artralgia) lub ból mięśni (mialgia).
- Ciężkie zaburzenia nerek (śródmiąższowe zapalenie nerek).
- Nasilone pocenie się.

Bardzo rzadkie działania niepożądane
- Zmiany w ilości liczby krwinek, w tym brak białych krwinek (agranulocytoza).
- Agresja.
- Widzenie, odczuwanie lub słyszenie rzeczy, które nie istnieją (omamy).
- Ciężkie zaburzenia wątroby prowadzące do niewydolności wątroby i zapalenia mózgu.
- Nagłe pojawienie się ciężkiej wysypki lub tworzenia pęcherzy lub łuszczenia się skóry. Może to
  być związane z wysoką gorączką lub bólami stawów (rumień wielopostaciowy, zespół
  Stevensa-Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka)
- Osłabienie mięśni.
- Powiększenie piersi u mężczyzn.

Częstość nieznana:
- Zapalenie jelita (prowadzące do biegunki).
- Wysypka mogąca przebiegać z bólem stawów.
- Jeśli pacjent przyjmuje DicloDuo Combi od ponad trzech miesięcy, możliwe jest, że dojdzie u
  niego do obniżenia stężenia magnezu we krwi. Niski poziom magnezu może objawiać się
  zmęczeniem, mimowolnymi skurczami mięśni, dezorientacją, drgawkami, zawrotami głowy lub
  przyśpieszeniem pracy serca. W razie wystąpienia któregokolwiek z tych objawów, należy
  niezwłocznie powiadomić o tym lekarza. Lekarz zdecyduje, czy przeprowadzać standardowe
  testy krwi mające na celu określenie stężenia magnezu.

Inne działania:
- W bardzo rzadkich przypadkach omeprazol może wpływać na białe krwinki, co prowadzi do
  niedoboru układu odpornościowego. W razie pojawienia się zakażenia z takimi objawami, jak
  gorączka i ciężkie pogorszenie stanu ogólnego albo gorączka z objawami miejscowej infekcji,
  takimi jak ból szyi, gardła lub jamy ustnej albo trudności w oddawaniu moczu, należy
  koniecznie zgłosić się do lekarza najszybciej, jak to możliwe. Brak białych krwinek
  (agranulocytoza) można wykluczyć jedynie w oparciu o wyniki badań krwi. Jest ważne, żeby w
  takiej sytuacji poinformować o przyjmowanym leku.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie możliwe objawy niepożądane
niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie.
Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania
Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych,
Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych,
Al. Jerozolimskie 181 C
02-222 Warszawa
Tel.: +48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Diklofenak. Diklofenak może zwiększać stężenie litu i digoksyny we krwi - zaleca się monitorowanie stężenia litu i digoksyny we krwi. Może zaostrzać niewydolność serca, obniżać współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) oraz podwyższać stężenie glikozydów we krwi. Może osłabiać działanie leków moczopędnych i hipotensyjnych (β-adrenolityków, inhibitorów ACE) - należy odpowiednio nawadniać pacjentów i okresowo kontrolować ciśnienie tętnicze (szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku) oraz czynność nerek (po rozpoczęciu leczenia skojarzonego oraz w jego trakcie, szczególnie po zastosowaniu leków moczopędnych i inhibitorów ACE). Stosowany jednocześnie z diuretykami oszczędzającymi potas może nasilać hiperkaliemię - zalecane jest monitorowanie stężenia potasu we krwi. Stosowany z innymi NLPZ lub kortykosteroidami o działaniu ogólnoustrojowym może nasilać działanie niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NLPZ (w tym kwasu acetylosalicylowego). Stosowany z lekami przeciwzakrzepowymi, przeciwpłytkowymi lub lekami z grupy SSRI może zwiększać ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego - należy kontrolować stan pacjentów. Podczas stosowania diklofenaku z lekami przeciwcukrzycowymi należy kontrolować stężenie glukozy we krwi - obserwowano zarówno hipo-, jak i hiperglikemię. Może zwiększać stężenie i nasilać toksyczność metotreksatu - szczególną ostrożność należy zachować 24 h przed lub po podaniu metotreksatu. Może nasilać nefrotoksyczność cyklosporyny - należy zredukować dawkę diklofenaku. Może nasilać nefrotoksyczność takrolimusa. Może zwiększać ekspozycję na fenytoinę - kontrolować stężenie fenytoiny we krwi. Nasila toksyczność hematologiczną zydowudyny; istnieją dowody na zwiększone ryzyko wylewów krwi do stawów oraz krwiaków u HIV-dodatnich pacjentów chorych na hemofilię, leczonych jednocześnie zydowudyną i ibuprofenem. Stosowany jednocześnie z chinolonami może powodować drgawki. Osłabia działanie mifepristonu - NLPZ nie powinny być zażywane 8-12 dni po zastosowaniu mifepristonu. Kolestypol i cholestyramina spowalniają lub zmniejszają wchłanianie diklofenaku - zaleca się przyjmowanie diklofenaku co najmniej 1 h przed lub 4-6 h po przyjęciu kolestypolu/cholestyraminy. Silne inhibitory CYP2C9 (np. sulfinpyrazon i worykonazol) mogą hamować metabolizm diklofenaku, znacznie zwiększając jego stężenie i ekspozycję - zachować ostrożność. Omeprazol. Zmniejszona kwaśność soku żołądkowego podczas leczenia omeprazolem może zwiększać lub zmniejszać wchłanianie substancji czynnych, których wchłanianie jest zależne od pH. Wchłanianie erlotynibu, pozakonazolu, ketokonazolu, itrakonazolu jest istotnie zmniejszone i z tego względu ich skuteczność kliniczna może być niewystarczająca - należy unikać jednoczesnego stosowania pozakonazolu oraz erlotynibu z omeprazolem. Opisywano interakcje inhibitorów pompy protonowej z niektórymi lekami przeciwwirusowymi (mechanizm interakcji może być związany zarówno ze zmianą pH soku żołądkowego jak i hamowaniem aktywności CYP2C19). Obserwowano znaczące zmniejszenie stężenia atazanawiru i nelfinawiru podczas jednoczesnego stosowania omeprazolu. Jednoczesne stosowanie omeprazolu i nelfinawiru jest przeciwwskazane. Nie jest zalecane stosowanie omeprazolu z atazanawirem - jeśli nie można uniknąć takiego połączenia, należy zwiększyć dawkę atazanawiru do 400 mg podawanego ze 100 mg rytonawiru i dokładnie monitorować pacjenta (wiremia); nie należy podawać dawki większej niż 20 mg omeprazolu. Jednoczesne stosowanie omeprazolu i digoksyny zwiększa biodostępność digoksyny; należy zachować ostrożność w przypadku stosowania omeprazolu w dużych dawkach u pacjentów w podeszłym wieku, należy kontrolować stężenie digoksyny we krwi. W przypadku jednoczesnego stosowania omeprazolu i klopidogrelu stwierdzono obniżenie ekspozycji na czynny metabolit klopidogrelu, co znacznie zmniejszyło średnie zahamowanie agregacji płytek krwi - nie zaleca się jednoczesnego stosowania. Omeprazol jest umiarkowanym inhibitorem CYP2C19, w związku z tym metabolizm substancji czynnych metabolizowanych przez ten izoenzym może być osłabiony (np. R-warfaryna i inni antagoniści witaminy K, cylostazol, diazepam i fenytoina). Zaleca się kontrolę stężenia fenytoiny we krwi podczas pierwszych 2 tyg. od rozpoczęcia leczenia omeprazolem oraz w przypadku zmiany dawki fenytoiny, kontrola i dalsze dostosowywanie dawki powinny zostać przeprowadzone przed zakończeniem leczenia omeprazolem. Jednoczesne stosowanie omeprazolu i sakwinawiru (z rytonawirem) powoduje zwiększenie stężeń osoczowych sakwinawiru i jest dobrze tolerowane przez pacjentów z zakażeniem wirusem HIV. Opisywano zwiększenie stężenia takrolimusu we krwi podczas jego równoczesnego stosowania z omeprazolem - zaleca się dokładną kontrolę stężeń takrolimusu oraz czynności nerek (klirens kreatyniny), z odpowiednim dostosowaniem dawki takrolimusu. Podczas łącznego stosowania omeprazolu i metotreksatu, zwiększa się stężenie metotreksatu we krwi – w przypadku podawania dużych dawek metotrekstatu, należy rozważyć czasowe odstawienie omeprazolu. Omeprazol jest metabolizowany przez izoenzymy CYP2C19 i CYP3A4. Inhibitory CYP2C19 i (lub) CYP3A4, takie jak klarytromycyna, worykonazol mogą zwiększać stężenie omeprazolu we krwi (worykonazol powodował ponad 2-krotne zwiększenie stężenia omeprazolu); ze względu na dobrą tolerancję omeprazolu w tak dużych dawkach, dostosowanie dawki nie jest wymagane; dostosowanie dawki leku należy rozważyć u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby oraz w przypadku długotrwałego leczenia. Induktory CYP2C19 i (lub) CYP3A4, takie jak ryfampicyna i ziele dziurawca mogą powodować zmniejszenie stężenia omeprazolu we krwi.

Bausch Health Poland Sp. z o.o.
ul. Marynarska 15
02-674 Warszawa