Dipperam HCT 10 mg+160 mg+12,5 mg tabletki powlekane

1 tabl. powl. zawiera 5 mg amlodypiny (w postaci bezylanu), 160 mg walsartanu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu lub 10 mg amlodypiny (w postaci bezylanu), 160 mg walsartanu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu lub 10 mg amlodypiny (w postaci bezylanu), 160 mg walsartanu i 25 mg hydrochlorotiazydu.

Amlodipine, Hydrochlorothiazide, Valsartan

Preparat hipotensyjny zawierający 3 składniki przeciwnadciśnieniowe o dopełniających się mechanizmach działania: antagonistę kanału wapniowego (amlodypinę), antagonistę receptora angiotensyny II (walsartan) oraz tiazydowy lek moczopędny (hydrochlorotiazyd). Skojarzenie tych substancji powoduje addytywne działanie przeciwnadciśnieniowe. Amlodypina hamuje przezbłonowe wejście jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego i mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego amlodypiny polega na bezpośrednim działaniu rozkurczowym mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, co powoduje zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia krwi. Walsartan jest silnym i swoistym antagonistą receptora angiotensyny II. Działa wybiórczo na podtyp receptora AT₁, odpowiedzialny za znane działania angiotensyny II. Hydrochlorotiazyd jest tiazydowym lekiem moczopędnym. Mechanizm działania tiazydowych leków moczopędnych polega na blokowaniu kotransportera sodowo-chlorkowego (Na⁺Cl^-), prawdopodobnie poprzez kompetycyjne blokowanie miejsca wiążącego jony Cl^-, co wpływa na procesy wchłaniania zwrotnego elektrolitów. Bezpośrednie działanie polega na zwiększeniu wydalania sodu i chlorków w przybliżeniu w równym stopniu, a pośrednio, w wyniku działania moczopędnego, zmniejsza się objętość osocza ze zwiększeniem aktywności reninowej osocza, zwiększeniem wydzielania aldosteronu, utratą potasu w moczu i zmniejszeniem jego stężenia w surowicy. Po doustnym podaniu amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem maksymalne stężenie w osoczu amlodypiny, walsartanu i hydrochlorotiazydu u zdrowych dorosłych osób osiągane jest po, odpowiednio, 6-8 h, 3 h, 2 h. Szybkość i zakres wchłaniania amlodypiny, walsartanu i hydrochlorotiazydu z preparatu złożonego zawierającego te trzy substancje czynne są takie same, jak po ich podaniu w postaci pojedynczych substancji. Biodostępność amlodypiny po podaniu doustnym wynosi około 64-80%, C_max osiąga 6-12 h po podaniu. W ok. 97,5% wiąże się z białkami osocza. Jest w znacznym stopniu (ok. 90%) metabolizowana w wątrobie do nieaktywnych metabolitów. Eliminacja amlodypiny jest dwufazowa; T_0,5 w fazie końcowej wynosi 30-50 h. Z moczem wydalane jest 10% amlodypiny oraz 60% metabolitów amlodypiny. Biodostępność walsartanu po podaniu doustnym wynosi ok. 23%, C_max osiąga 2-4 h po podaniu. W 94-97% wiąże się z białkami osocza. W niewielkim stopniu (ok. 20%) metabolizowany jest do nieczynnego farmakologicznie hydroksymetabolitu. Jest wydalany głównie w postaci niezmienionej z kałem (83%) i moczem (13%). T_0,5 wynosi 6 h. Biodostępność hydrochlorotiazydu po podaniu doustnym wynosi ok. 70%, C_max osiąga 2 h po podaniu. W 40-70% wiąże się z białkami osocza. Jest wydalany głównie w postaci niezmienionej z moczem (95%). T_0,5 wynosi 6-15 h.

Leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego, jako terapia zastępcza u dorosłych, u których ciśnienie tętnicze jest odpowiednio kontrolowane za pomocą amlodypiny, walsartanu i hydrochlorotiazydu (HCT) podawanych jako trzy osobne leki lub jako dwa leki, z których jeden zawiera dwie substancje czynne, a drugi zawiera pozostałą substancję czynną.

Nadwrażliwość na substancje czynne, inne pochodne sulfonamidów, pochodne dihydropirydyny lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Zaburzenia czynności wątroby, marskość żółciowa wątroby lub zastój żółci. Ciężkie zaburzenia czynności nerek (GFR <30 ml/min/1,73 m²), bezmocz i dializoterapia. Jednoczesne stosowanie z preparatami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m²). Oporna na leczenie hipokaliemia, hiponatremia, hiperkalcemia i objawowa hiperurykemia. Ciężkie niedociśnienie tętnicze. Wstrząs (w tym wstrząs kardiogenny). Zwężenie drogi odpływu z lewej komory (np. kardiomiopatia przerostowa zawężająca i stenoza aortalna wysokiego stopnia). Hemodynamicznie niestabilna niewydolność serca po ostrym zawale mięśnia sercowego. II i III trymestr ciąży.

Na podstawie dostępnych danych dotyczących poszczególnych składników, nie zaleca się stosowania leku w czasie I trymestru ciąży, a jego stosowanie w czasie II i III trymestru ciąży jest przeciwwskazane. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania amlodypiny u kobiet w ciąży. Nie zaleca się stosowania amlodypiny w czasie ciąży poza sytuacjami, gdy nie ma innej, bezpieczniejszej metody leczenia i gdy sama choroba stwarza większe zagrożenie dla matki i płodu. Nie zaleca się stosowania walsartanu w I trymestrze ciąży. Stosowanie walsartanu w II i III trymestrze ciąży jest przeciwwskazane. Stosowanie AIIRA w II i III trymestrze ciąży powoduje toksyczne działanie na ludzki płód (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia). Jeśli narażenie na AIIRA wystąpiło od II trymestru ciąży, zaleca się badanie ultrasonograficzne czaszki i czynności nerek płodu. Doświadczenie dotyczące stosowania hydrochlorotiazydu w czasie ciąży, zwłaszcza w I trymestrze, jest ograniczone. Stosowanie hydrochlorotiazydu w II i III trymestrze ciąży może zmniejszać maciczno-łożyskowy przepływ krwi i wywoływać u płodu oraz noworodka żółtaczkę, zaburzenia elektrolitowe i małopłytkowość. Nie ma dostępnych informacji o stosowaniu walsartanu w okresie karmienia piersią. Amlodypina przenika do mleka kobiecego. Hydrochlorotiazyd przenika do mleka kobiecego w niewielkiej ilości. Duże dawki tiazydowych leków moczopędnych wywołując intensywną diurezę mogą zahamować wytwarzanie mleka. Nie zaleca się stosowania leku w okresie karmienia piersią. U niektórych pacjentów leczonych antagonistami kanałów wapniowych zaobserwowano odwracalne zmiany biochemiczne w główkach plemników. W jednym badaniu na szczurach stwierdzono niepożądany wpływ na płodność samców.

Doustnie. Dorośli: 1 tabl. na dobę, najlepiej przyjmowana rano. Przed rozpoczęciem leczenia preparatem ciśnienie tętnicze pacjenta powinno być kontrolowane ustabilizowanymi dawkami poszczególnych substancji czynnych, stosowanych jednocześnie. Dawkę preparatu należy ustalać na podstawie dawek poszczególnych substancji czynnych preparatu złożonego stosowanych bezpośrednio przed zmianą. Maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg/320 mg/25 mg. Szczególne grupy pacjentów. Pacjenci z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek - nie jest konieczna modyfikacja dawki; pacjenci z bezmoczem oraz pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek GFR <30 ml/min/1,73 m² - stosowanie jest przeciwwskazane. Ze względu na zawartość walsartanu stosowanie preparatu złożonego u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby jest przeciwwskazane. U pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez zastoju żółci maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, dlatego preparat nie jest odpowiedni dla pacjentów tej grupy. Nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny u pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami czynności wątroby, u których rozważa się zmianę leczenia na preparat złożony, należy zastosować najmniejszą dostępną dawkę amlodypiny jako składnika preparatu złożonego. U pacjentów z niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca należy zachować ostrożność, szczególnie stosując maksymalną dawkę leku wynoszącą 10 mg/320 mg/25 mg, ze względu na ograniczoną ilość danych dotyczących stosowania leku w tych populacjach pacjentów. U osób w podeszłym wieku zalecana jest ostrożność, w tym częstsze kontrolowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie podczas stosowania amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem w maksymalnej dawce 10 mg/320 mg/25 mg, ze względu na ograniczoną ilość danych dotyczących stosowania leku u tych pacjentów. Podczas zmiany leczenia u osób w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym na preparat złożony, należy zastosować najmniejszą dostępną dawkę amlodypiny jako składnika preparatu złożonego. Preparat nie ma zastosowania u dzieci i młodzieży (w wieku <18 lat) we wskazaniu samoistne nadciśnienie tętnicze. Sposób podania. Preparat można przyjmować niezależnie od posiłków. Tabletki należy połykać w całości, popijając wodą, każdego dnia o tej samej porze, najlepiej rano.

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym. Pacjenci z niedoborem sodu i (lub) z hipowolemią. U pacjentów z niedoborem sodu i (lub) z hipowolemią (np. otrzymujących duże dawki leków moczopędnych) może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze po rozpoczęciu stosowania amlodypiny z walsartanem i HCT. Zaleca się wyrównanie tych niedoborów przed rozpoczęciem stosowania leku. Jeśli podczas stosowania preparatu wystąpi nadmierne niedociśnienie tętnicze, pacjenta należy ułożyć w pozycji na plecach i, jeśli to konieczne, podać w infuzji dożylnej 0,9% roztwór chlorku sodu. Leczenie można kontynuować po ustabilizowaniu ciśnienia krwi. Zmiany stężenia elektrolitów. Amlodypina/walsartan/hydrochlorotiazyd. Stężenie elektrolitów i potasu w surowicy należy kontrolować w odpowiednich odstępach czasu w celu wykrycia możliwych zaburzeń równowagi elektrolitowej, zwłaszcza u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka, takimi jak zaburzenia czynności nerek, przyjmowanie innych preparatów lub zaburzenia równowagi elektrolitowej w wywiadzie. Walsartan. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania walsartanu z suplementami potasu, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas lub innymi preparatami, które mogą zwiększyć stężenie potasu (heparyna itp.), jeśli to wskazane, należy kontrolować stężenie potasu. Hydrochlorotiazyd.  Leczenie preparatem złożonym można rozpocząć dopiero po wyrównaniu hipokaliemii i jakiejkolwiek współwystępującej hipomagnezemii. Tiazydowe leki moczopędne mogą spowodować wystąpienie hipokaliemii lub nasilić istniejącą hipokaliemię. Leki te należy stosować ostrożnie u pacjentów ze schorzeniami, które mogą przebiegać ze wzmożoną utratą potasu, na przykład z nefropatią z utratą soli lub przednerkowym (kardiogennym) zaburzeniem czynności nerek. Jeśli podczas stosowania hydrochlorotiazydu wystąpi hipokaliemia, stosowanie preparatu złożonego należy przerwać do czasu ustabilizowania równowagi potasowej. Tiazydowe leki moczopędne mogą spowodować wystąpienie hiponatremii i zasadowicy hipochloremicznej lub nasilić istniejącą wcześniej hiponatremię. Obserwowano hiponatremię z objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Stosowanie hydrochlorotiazydu można rozpocząć dopiero po wyrównaniu istniejącej hiponatremii. Jeśli podczas stosowania preparatu złożonego rozwinie się ciężka lub nagła hiponatremia, leczenie należy przerwać do czasu normalizacji stężenia sodu we krwi. U wszystkich pacjentów otrzymujących tiazydowe leki moczopędne należy okresowo kontrolować, czy nie występują zaburzenia równowagi elektrolitowej, zwłaszcza potasu, sodu i magnezu. Zaburzenia czynności nerek. Tiazydowe leki moczopędne mogą wywołać azotemię u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Jeśli preparat złożony stosuje się u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia w surowicy elektrolitów (w tym potasu), kreatyniny i kwasu moczowego. Stosowanie leku jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, z bezmoczem lub dializowanych.
Zwężenie tętnicy nerkowej. Lek należy stosować ostrożnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z jednostronnym lub obustronnyzwężeniem tętnicy nerkowej albo ze zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki ze względu na możliwość zwiększenia u nich stężenia mocznika i kreatyniny we krwi. Przeszczepienie nerki. Brak dotychczas doświadczenia dotyczącego bezpieczeństwa stosowania amlodypiny z walsartanem i HCT u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki. Zaburzenia czynności wątroby. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wydłużony jest okres półtrwania amlodypiny i większe są wartości AUC. Nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania. U pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez zastoju żółci maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, dlatego lek nie jest odpowiedni do stosowania u tych pacjentów. Obrzęk naczynioruchowy. U pacjentów leczonych walsartanem opisywano obrzęk naczynioruchowy, w tym obrzęk krtani i głośni, powodujący niedrożność dróg oddechowych i (lub) obrzęk twarzy, warg, gardła i (lub) języka. U niektórych z nich obrzęk naczynioruchowy występował już wcześniej po zastosowaniu innych preparatów, w tym inhibitorów ACE. Jeśli u pacjenta wystąpi obrzęk naczynioruchowy, stosowanie leku należy natychmiast przerwać i już nigdy go nie stosować. Obrzęk naczynioruchowy jelit. U pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II, [w tym walsartanem] notowano występowanie obrzęku naczynioruchowego jelit (patrz punkt 4.8). U tych pacjentów występowały ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka. Objawy ustąpiły po przerwaniu leczenia antagonistami receptora angiotensyny II. Jeśli u pacjenta zostanie rozpoznany obrzęk naczynioruchowy jelit, należy przerwać stosowanie walsartanu i rozpocząć odpowiednią obserwację do czasu całkowitego ustąpienia objawów. Niewydolność serca i choroba niedokrwienna serca/stan po zawale mięśnia sercowego. U osób podatnych można spodziewać się, że zahamowanie układu RAA spowoduje zmiany czynności nerek. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu RAA, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptorów angiotensyny powodowało oligurię i (lub) postępującą azotemię, a w rzadkich przypadkach ostrą niewydolność nerek i (lub) zgon pacjenta. Podobne wyniki uzyskano w odniesieniu do walsartanu. Ocena stanu pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego powinna zawsze obejmować ocenę czynności nerek. Należy zachować ostrożność podczas stosowania antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypiny, u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca ze względu na zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu. Ze względu na ograniczoną liczbę dostępnych danych zaleca się ostrożność w przypadku stosowania amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem, zwłaszcza w maksymalnej dawce 10 mg/320 mg/25 mg, u pacjentów z niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca. Zwężenie zastawki aortalnej i zastawki dwudzielnej. Wskazana jest szczególna ostrożność u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej lub ze znaczącą stenozą aortalną niewysokiego stopnia. Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni walsartanem (antagonista receptora angiotensyny II), gdyż ich układ renina-angiotensyna nie jest aktywowany, z tego względu nie zaleca się stosowania leku u tych pacjentów. Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, zaostrzają przebieg lub aktywują układowy toczeń rumieniowaty. Inne zaburzenia metaboliczne. Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zaburzać tolerancję glukozy i zwiększać stężenie cholesterolu, triglicerydów oraz kwasu moczowego w surowicy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu stosowanie leku jest przeciwwskazane u pacjentów z objawami hiperurykemii. Hydrochlorotiazyd może spowodować zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy poprzez zmniejszenie klirensu kwasu moczowego, wywołać lub nasilić hiperurykemię, a także u podatnych pacjentów spowodować wystąpienie dny. Tiazydowe leki moczopędne zmniejszają wydalanie wapnia w moczu i mogą powodować przemijające, nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy bez znanych objawów zaburzeń jego metabolizmu. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z hiperkalcemią i można go stosować tylko po wyrównaniu jakiejkolwiek istniejącej hiperkalcemii. Jeśli w trakcie leczenia rozwinie się hiperkalcemia, stosowanie leku należy przerwać. Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych należy okresowo kontrolować stężenie wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Tiazydowe leki moczopędne należy odstawić przed wykonaniem testów czynnościowych przytarczyc. Nadwrażliwość na światło. Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli reakcja taka wystąpi w trakcie stosowanie leku, należy przerwać leczenie. Jeśli powtórne podanie leku moczopędnego zostanie uznane za konieczne, zaleca się ochronę obszarów skóry narażonych na światło słoneczne lub sztuczne promieniowanie UVA. Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta. Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Do objawów należy nagłe pogorszenie ostrości wzroku lub ból oka, występujące zwykle w okresie od kilku godzin do tygodnia po rozpoczęciu stosowania leku. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowym postępowaniem jest możliwie szybkie odstawienie hydrochlorotiazydu. W razie braku poprawy może być konieczne rozważenie natychmiastowego leczenia lub zabiegu chirurgicznego. Czynnikiem ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta może być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie. Uwagi ogólne. Należy zachować ostrożność u pacjentów ze znaną nadwrażliwością na inne preparaty z grupy antagonistów receptora angiotensyny II. Wystąpienie reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z alergią i astmą. Osoby w podeszłym wieku (≥65 lat). Ze względu na ograniczoną liczbę danych, u pacjentów w podeszłym wieku zaleca się ostrożność, w tym częstsze pomiary ciśnienia tętniczego, szczególnie jeśli otrzymują oni amlodypinę z walsartanem i hydrochlorotiazydem w maksymalnej dawce (10 mg/320 mg/25 mg). Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Dowiedziono, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek), nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA przez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest bezwzględnie konieczne, leczenie takie powinno być prowadzone pod nadzorem specjalisty, z częstą i ścisłą kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry. W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) [raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC)] w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę fotouczulające właściwości hydrochlorotiazydu. Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany, i szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych. Pacjentom należy zalecić podejmowanie możliwych działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry, jak ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to niemożliwe -odpowiednią ochronę. Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu. Ostra toksyczność na układ oddechowy. Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze. Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić lek i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Jak w przypadku każdego leku złożonego zawierającego trzy substancje czynne, nie można wykluczyć
wystąpienia działań niepożądanych każdego ze składników. Niżej wymieniono działania niepożądane
zgłaszane podczas stosowania leku złożonego zawierającego amlodypinę, walsartan
i hydrochlorotiazyd lub podczas stosowania jednej z tych substancji czynnych. Działania te mogą
wystąpić podczas stosowania leku Dipperam HCT.

Niektóre działania niepożądane mogą być ciężkie i mogą wymagać pilnej pomocy medycznej.
Jeśli po przyjęciu tego leku wystąpi u pacjenta którekolwiek z wymienionych ciężkich działań
niepożądanych, należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem:

Często (mogą występować u mniej niż 1 na 10 osób):
- zawroty głowy
- niskie ciśnienie tętnicze (uczucie omdlewania, oszołomienie, nagła utrata przytomności)

Niezbyt często (mogą występować u mniej niż 1 na 100 osób):
- znacząco zmniejszone wydalanie moczu (zaburzenia czynności nerek)

Rzadko (mogą występować u mniej niż 1 na 1000 osób):
- samoistne krwawienie
- nieregularna czynność serca
- zaburzenia czynności wątroby

Bardzo rzadko (mogą występować u mniej niż 1 na 10 000 osób):
- nagły świszczący oddech, ból w klatce piersiowej, skrócenie oddechu lub trudności w oddychaniu
- ostra niewydolność oddechowa (objawy obejmują ciężką duszność, gorączkę, osłabienie i
  splątanie).
- obrzęk powiek, twarzy lub warg
- obrzęk języka i gardła, który znacznie utrudnia oddychanie
- ciężkie reakcje skórne, w tym intensywna wysypka, pokrzywka, zaczerwienienie skóry na całym
  ciele, silny świąd, powstawanie pęcherzy, złuszczanie się i obrzęk skóry, zapalenie błon śluzowych
  (zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka) lub inne reakcje
  alergiczne
- zawał mięśnia sercowego
- zapalenie trzustki, które może powodować silny ból brzucha i pleców z nudnościami i wymiotami
- osłabienie, powstawanie siniaków, gorączka i częste zakażenia
- sztywność
- obrzęk naczynioruchowy jelit: obrzęk w jelicie z takimi objawami, jak ból brzucha, nudności,
  wymioty i biegunka

Inne możliwe działania niepożądane

Bardzo często (mogą wystąpić u co najmniej 1 na 10 osób):
- małe stężenie potasu we krwi
- zwiększone stężenie lipidów we krwi

Często (mogą wystąpić u mniej niż u 1 na 10 osób):
- senność
- kołatanie serca (odczuwanie czynności serca) 
- nagłe zaczerwienienie skóry
- obrzęk kostek
- ból brzucha
- odczucie dyskomfortu w żołądku po posiłku
- zmęczenie
- ból głowy
- częste oddawanie moczu
- duże stężenie kwasu moczowego we krwi
- małe stężenie magnezu we krwi
- małe stężenie sodu we krwi
- zawroty głowy, omdlenie podczas wstawania
- zmniejszony apetyt
- nudności i wymioty
- swędząca wysypka i inne rodzaje wysypki
- niemożność osiągnięcia lub utrzymania wzwodu

Niezbyt często (mogą wystąpić u mniej niż u 1 na 100 osób):
- szybka czynność serca
- odczucie wirowania
- zaburzenia widzenia
- odczucie dyskomfortu w żołądku
- ból w klatce piersiowej
- zwiększenie stężenia azotu mocznikowego, kreatyniny i kwasu moczowego we krwi
- duże stężenie wapnia, tłuszczów lub sodu we krwi
- zmniejszone stężenie potasu we krwi
- przykry oddech
- biegunka
- suchość w jamie ustnej
- zwiększenie masy ciała
- utrata apetytu
- zaburzenia smaku
- ból pleców
- obrzęk stawów
- kurcze/osłabienie/ból mięśni
- ból w kończynie
- niemożność prawidłowego stania lub chodzenia
- osłabienie
- zaburzenia koordynacji
- zawroty głowy podczas wstawania lub wysiłku fizycznego
- brak energii
- zaburzenia snu
- mrowienie lub drętwienie
- neuropatia
- nagła chwilowa utrata przytomności
- niskie ciśnienie krwi podczas wstawania
- kaszel
- brak tchu
- podrażnienie gardła
- nadmierne pocenie się
- świąd
- obrzęk, zaczerwienienie i ból wzdłuż żyły
- zaczerwienienie skóry
- drżenie
- zmiany nastroju
- lęk
- depresja
- bezsenność 
- nieprawidłowe odczucie smaku
- omdlenie
- utrata czucia bólu
- zaburzenia widzenia
- osłabienie wzroku
- dzwonienie w uszach
- kichanie/katar spowodowany zapaleniem błony śluzowej nosa (nieżyt nosa)
- zmiana rytmu wypróżnień
- niestrawność
- utrata włosów
- świąd skóry
- odbarwienie skóry
- zaburzenia wydalania moczu
- zwiększona potrzeba oddawania moczu w nocy
- częstsze oddawanie moczu
- odczucie dyskomfortu lub powiększenie piersi u mężczyzn
- ból
- złe samopoczucie
- zmniejszenie masy ciała

Rzadko (mogą wystąpić u mniej niż u 1 na 1000 osób):
- mała liczba płytek krwi (niekiedy z krwawieniem lub powstawaniem wybroczyn pod skórą)
- obecność cukru w moczu
- duże stężenie cukru we krwi
- pogorszenie statusu metabolicznego w cukrzycy
- odczucie dyskomfortu w jamie brzusznej
- zaparcie
- zaburzenia czynności wątroby, które mogą przebiegać z zażółceniem skóry i oczu lub ciemnym
  zabarwieniem moczu (niedokrwistość hemolityczna)
- zwiększenie wrażliwości skóry na światło słoneczne
- obecność fioletowych plam na skórze
- zaburzenia czynności nerek
- splątanie

Bardzo rzadko (mogą wystąpić u mniej niż u 1 na 10 000 osób):
- zmniejszenie liczby krwinek białych
- zmniejszenie liczby płytek krwi, co może spowodować nietypowe powstawanie siniaków lub łatwe
  krwawienie (uszkodzenie krwinek czerwonych)
- obrzęk dziąseł
- opuchnięcie brzucha (zapalenie błony śluzowej żołądka)
- zapalenie wątroby
- zażółcenie skóry (żółtaczka)
- zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych stwierdzanie w badaniach laboratoryjnych
- zwiększone napięcie mięśniowe
- zapalenie naczyń krwionośnych, często z wysypką skórną
- wrażliwość na światło
- zaburzenia obejmujące sztywność, drżenie i (lub) zaburzenia poruszania
- gorączka, ból gardła lub owrzodzenie jamy ustnej, częstsze zakażenia (brak lub mała liczba
  krwinek białych)
- bladość skóry, zmęczenie, duszność, ciemne zabarwienie moczu (niedokrwistość hemolityczna,
  nieprawidłowy rozpad krwinek czerwonych w naczyniach krwionośnych lub w dowolnej części
  organizmu)
- splątanie, zmęczenie, drżenie i skurcze mięśni, przyspieszony oddech (zasadowica
  hipochloremiczna)
- silny ból w nadbrzuszu (zapalenie trzustki)
- trudności w oddychaniu z gorączką, kaszlem, świszczącym oddechem, dusznością (zaburzenia
  oddechowe, obrzęk płuc, zapalenie płuc) 
- wysypka na twarzy, ból stawów, zaburzenia dotyczące mięśni, gorączka (toczeń rumieniowaty)
- zapalenie naczyń krwionośnych z takimi objawami, jak wysypka, fioletowo-czerwone plamy,
  gorączka (zapalenie naczyń krwionośnych)
- poważna choroba skóry, która powoduje wysypkę, zaczerwienienie skóry, powstawanie pęcherzy
  w obrębie warg, oczu lub jamy ustnej, łuszczenie się skóry, gorączkę (toksyczne martwicze
  oddzielanie się naskórka)

Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych):
- zmiany wyników badań czynności nerek, zwiększenie stężenia potasu we krwi, mała liczba
  krwinek czerwonych
- nieprawidłowe wyniki badania oceniającego krwinki czerwone
- mała liczba pewnego rodzaju krwinek białych oraz płytek krwi
- zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi
- nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby
- znacznie zmniejszone wydalanie moczu
- zapalenie naczyń krwionośnych
- osłabienie, powstawanie siniaków i częste zakażenia (niedokrwistość aplastyczna)
- osłabienie wzroku lub ból oczu na skutek podwyższonego ciśnienia (możliwe objawy gromadzenia
  się płynu w unaczynionej błonie otaczającej oko — nadmiernego nagromadzenia płynu między
  naczyniówką a twardówką — lub ostrej jaskry zamkniętego kąta)
- duszność
- znacznie zmniejszone wydalanie moczu (możliwe objawy zaburzeń czynności nerek
  i niewydolności nerek)
- poważna choroba skóry, która powoduje wysypkę, zaczerwienienie skóry, powstawanie pęcherzy
  w obrębie warg, oczu lub jamy ustnej, łuszczenie się skóry, gorączkę (rumień wielopostaciowy)
- skurcze mięśni
- gorączka
- powstanie pęcherzy na skórze (objawy tzw. pęcherzowego zapalenia skóry)
- rak skóry i wargi (nieczerniakowy rak skóry)

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać
bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych
Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych:
Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa
tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Skojarzone stosowanie niezalecane. Odnotowano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy i jego toksyczności podczas jednoczesnego podawania litu z inhibitorami ACE, antagonistami receptora angiotensyny II, w tym walsartanu, oraz tiazydami. Ponieważ tiazydowe leki moczopędne zmniejszają klirens nerkowy litu, stosowanie tego leku złożonego może prawdopodobnie zwiększyć ryzyko wystąpienia działania toksycznego litu. W związku z tym, podczas jednoczesnego stosowania leków zaleca się staranne monitorowanie stężenia litu w surowicy. Jeżeli konieczne jest zastosowanie leku wpływającego na stężenie potasu (np. leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy zawierające potas, substytuty soli zawierające potas oraz inne substancje, które mogą zwiększać stężenie potasu) w skojarzeniu z walsartanem, zaleca się monitorowanie stężenia potasu w osoczu. Nie zaleca się przyjmowania amlodypiny z grejpfrutem lub sokiem grejpfrutowym, gdyż u niektórych pacjentów może zwiększyć się biodostępność, czego skutkiem może być nasilone działanie obniżające ciśnienie tętnicze krwi. Skojarzone leczenie wymagające zachowania ostrożności. Silne lub umiarkowanie silne inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteazy, azolowe leki przeciwgrzybicze, antybiotyki makrolidowe [takie jak erytromycyna lub klarytromycyna], werapamil lub diltiazem) mogą znacząco zwiększać ekspozycję na jednocześnie stosowaną amlodypinę. Znaczenie kliniczne tych zmian farmakokinetycznych może być większe u pacjentów w podeszłym wieku, dlatego może być konieczna kontrola stanu klinicznego pacjenta i dostosowanie dawki. Stosowanie amlodypiny jednocześnie ze znanymi induktorami CYP3A4 (leki przeciwdrgawkowe(np. karbamazepina, fenobarbital, fenytoina, fosfenytoina, prymidon), ryfampicyna, ziele dziurawca (Hypericum perforatum)) może zmieniać jej stężenie w osoczu, należy kontrolować ciśnienie krwi i rozważyć modyfikację dawki zarówno w trakcie leczenia skojarzonego z induktorami CYP3A4 (szczególnie z silnymi induktorami CYP3A4 (tj. ryfampicyna, ziele dziurawca), jak i po jego zakończeniu. Jednoczesne wielokrotne podawanie amlodypiny w dawce 10 mg i symwastatyny w dawce 80 mg powodowało zwiększenie ekspozycji na symwastatynę o 77% w porównaniu z podawaniem samej symwastatyny. U pacjentów otrzymujących amlodypinę dawkę symwastatyny należy ograniczyć do 20 mg na dobę. U zwierząt podanie werapamilu i dożylnie dantrolenu powodowało związane z hiperkaliemią śmiertelne migotanie komór i zapaść krążeniową. Ze względu na ryzyko hiperkaliemii zaleca się unikanie jednoczesnego podawania antagonistów wapnia (takich jak amlodypina) pacjentom podatnym na hipertermię złośliwą i w leczeniu hipertermii złośliwej. Podczas jednoczesnego stosowania z amlodypiną występuje ryzyko zwiększenia stężenia takrolimusu we krwi. Aby uniknąć toksycznych działań takrolimusu podczas podawania amlodypiny pacjentom leczonym takrolimusem, należy kontrolować stężenie takrolimusu we krwi i w razie konieczności dostosować jego dawkę. NLPZ mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie przyjmowanych jednocześnie antagonistów angiotensyny II i hydrochlorotiazydu. Jednoczesne stosowanie leku i NLPZ może prowadzić do pogorszenia czynności nerek i zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Zaleca się kontrolowanie czynności nerek na początku leczenia i odpowiednie nawodnienie pacjenta. Jednoczesne stosowanie inhibitorów białek transportowych wychwytujących (ryfampicyna, cyklosporyna) lub białek wypierających (rytonawir) może spowodować zwiększenie układowej ekspozycji na walsartan. Jednoczesne stosowanie tiazydowych leków moczopędnych z substancjami (alkohol, barbiturany lub leki narkotyczne), które również mają działanie zmniejszające ciśnienie tętnicze (np. przez zmniejszenie aktywności sympatykomimetycznej OUN lub bezpośrednie działanie rozszerzające naczynia krwionośne) może spowodować nasilenie niedociśnienia ortostatycznego. Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zwiększyć ryzyko działań niepożądanych amantadyny. Leki o działaniu przeciwcholinergicznym (np. atropina, biperyden) mogą zwiększyć biodostępność tiazydowych leków moczopędnych w wyniku zmniejszenia motoryki przewodu pokarmowego i szybkości opróżniania żołądka. Odwrotnie, przewiduje się, że substancje o działaniu prokinetycznym (takie jak cyzapryd) mogą zmniejszyć biodostępność tiazydowych leków moczopędnych. Tiazydowe leki moczopędne mogą zmienić tolerancję glukozy. Może być konieczne dostosowanie dawki leku przeciwcukrzycowego. Metforminę należy stosować ostrożnie ze względu na ryzyko kwasicy mleczanowej w wyniku możliwej niewydolności nerek związanej ze stosowaniem hydrochlorotiazydu. Jednoczesne stosowanie tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu, z β-adrenolitykami może zwiększyć ryzyko hiperglikemii. Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą nasilić działanie diazoksydu zwiększające stężenie glukozy we krwi. Jednoczesne stosowanie cyklosporyny może zwiększyć ryzyko hiperurykemii i takich powikłań, jak dna moczanowa. Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zmniejszyć nerkowe wydalanie leków cytotoksycznych (np. cyklofosfamidu, metotreksatu) i zwiększyć ich działanie hamujące czynność szpiku. Tiazydowe leki moczopędne mogą spowodować takie działania niepożądane, jak hipokaliemia lub hipomagnezemia. Sprzyja to wystąpieniu zaburzeń rytmu serca wywołanym przez glikozydy naparstnicy. U pacjentów z odwodnieniem wywołanym przez leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, stosowanie dużych dawek jodowanych środków kontrastujących wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ostrej niewydolności nerek. Przed zastosowaniem takiego środka zawierającego jod zaleca się ponowne nawodnienie pacjenta. Kolestyramina lub kolestypol zmniejszają wchłanianie tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu. Skutkiem może być niedostateczne działanie terapeutyczne tych diuretyków. Interakcję można zminimalizować oddzielając w czasie podanie HCT i żywicy, np. przez podanie HCT co najmniej 4 h przed lub 4 do 6 h po przyjęciu leku wiążącego kwasy żółciowe. Działanie hydrochlorotiazydu zmniejszające stężenie potasu w surowicy może być nasilone podczas jednoczesnego stosowania kaliuretycznych leków moczopędnych, kortykosteroidów, leków przeczyszczających, hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), amfoterycyny, karbenoksolonu, penicyliny G i pochodnych kwasu salicylowego lub leków przeciwarytmicznych. Jeśli wymienione leki maja być stosowane jednocześnie ze preparatem złożonym zawierającym amlodypinę z walsartanem i hydrochlorotiazydem, zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Działanie leków moczopędnych zmniejszające stężenie sodu w surowicy może być nasilone podczas jednoczesnego stosowania takich leków, jak leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, przeciwpadaczkowe itp. Podczas długotrwałego stosowania tych leków wskazana jest ostrożność. Ze względu na ryzyko hipokaliemii hydrochlorotiazyd należy stosować ostrożnie razem z preparatami, które mogą spowodować zaburzenia rytmu serca typu torsades de pointes, zwłaszcza z lekami przeciwarytmicznymi klasy Ia i III i niektórymi lekami przeciwpsychotycznymi. Hydrochlorotiazyd może zwiększyć stężenie kwasu moczowego w surowicy, dlatego może być konieczna modyfikacja dawki preparatów, które powodują zwiększone wydalanie kwasu moczowego. Może być konieczne zwiększenie dawki probenecydu lub sulfinpirazonu. Jednoczesne stosowanie tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu, może spowodować częstsze występowanie reakcji nadwrażliwości na allopurynol. Istnieją pojedyncze doniesienia o wystąpieniu niedokrwistości hemolitycznej podczas jednoczesnego stosowania hydrochlorotiazydu i metylodopy. Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, nasilają działanie pochodnych kuraryny. Tiazydowe leki moczopędne zwiększają hipotensyjne działanie innych leków przeciwnadciśnieniowych (np. guanetydyny, metylodopy, β-adrenolityków, leków rozszerzających naczynia krwionośne, antagonistów wapnia, inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny (ARB) i bezpośrednich inhibitorów reniny. Hydrochlorotiazyd może osłabić odpowiedź organizmu na aminy presyjne, takie jak noradrenalina, znaczenie kliniczne tego działania jest niepewne i niewystarczające do wykluczenia ich stosowania. Stosowanie tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu, z witaminą D lub z solami wapnia może nasilić zwiększenie stężenia wapnia w surowicy. U pacjentów ze skłonnością do hiperkalcemii (np. z nadczynnością przytarczyc, nowotworem złośliwym lub z zaburzeniami związanymi z witaminą D) jednoczesne stosowanie leków moczopędnych pochodnych tiazydów może prowadzić do wystąpienia hiperkalcemii na skutek zwiększonego wchłaniania zwrotnego wapnia w kanalikach nerkowych. Podwójna blokada układu RAA przez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, ARB lub aliskirenu wiąże się z częstszym występowaniem działań niepożądanych tj. niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia i osłabiona czynność nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek) niż po zastosowaniu jednego leku wpływającego na czynność układu RAA.

Sandoz Polska Sp. z o.o.
ul. Domaniewska 50 C
02-672 Warszawa
22-209-70-00
www.sandoz.pl