Evra (203 µg+33,9 µg)/24 h system transdermalny, plaster

1 system transdermalny (plaster) zawiera 6 mg norelgestrominu i 600 µg etynyloestradiolu (1 system uwalnia 203 µg norelgestrominu i 33,9 µg etynyloestradiolu w ciągu 24 h).

Preparat działa poprzez hamowanie wydzielania gonadotropin w następstwie działania estrogenowego i progestagenowego etynyloestradiolu i norelgestrominu. Podstawowym mechanizmem działania jest zahamowanie jajeczkowania, ale do działania antykoncepcyjnego mogą przyczyniać się także zmiana właściwości śluzu szyjkowego oraz zmiany w endometrium. Po przyklejeniu systemu transdermalnego stężenia norelgestrominu i etynyloestradiolu we krwi osiągają plateau po około 48 h. Norelgestromin oraz jego metabolit - norgestrel są w bardzo dużym stopniu (>97%) związane z białkami surowicy krwi. Norelgestromin jest związany z albuminami, nie wiąże się z globulinami wiążącymi hormony płciowe (SHBG), natomiast norgestrel jest związany głównie z SHBG, co ogranicza jego aktywność biologiczną. Etynyloestradiol jest ekstensywnie związany z albuminami surowicy krwi. Norelgestromin oraz etynyloestradiol są metabolizowane w wątrobie. Po usunięciu plastra średnie okresy półtrwania norelgestrominu i etynyloestradiolu wynoszą odpowiednio 28 h oraz 17 h. Metabolity norelgestrominu i etynyloestradiolu są wydalane z moczem i z kałem.

Antykoncepcja u kobiet. Preparat jest przeznaczony do stosowania u kobiet w wieku rozrodczym. Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność określono w grupie kobiet w wieku 18-45 lat. Decyzja o przepisaniu leku powinna zostać podjęta na podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka u kobiety, zwłaszcza ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem leku, w odniesieniu do innych złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Występowanie lub ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE): żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - czynna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (leczona lekami przeciwzakrzepowymi) lub przebyta, np. zakrzepica żył głębokich (DVT), zatorowość płucna (PE); znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej np. oporność na aktywne białko C (APC) (w tym czynnik V Leiden) niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S; rozległy zabieg operacyjny związany z długotrwałym unieruchomieniem; wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników ryzyka. Występowanie lub ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic (ATE): zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic - czynne zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic, przebyte zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy prodromalne (np. dławica piersiowa); choroby naczyń mózgowych - czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny, TIA); znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic np. hiperhomocysteinemia i przeciwciała antyfosfolipidowe (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy); migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie; wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu czynników ryzyka lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka, takich jak: cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi, ciężkie nadciśnienie tętnicze; ciężka dyslipoproteinemia. Rozpoznany rak piersi lub podejrzenie raka piersi. Rak endometrium lub inny nowotwór, o którym wiadomo, że jest zależny od estrogenów lub podejrzewa się, że jest zależny od estrogenów. Zaburzenia czynności wątroby zależne od ostrych lub przewlekłych chorób komórek wątrobowych. Gruczolak lub rak wątroby. Nierozpoznane nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych. Jednoczesne stosowanie preparatów zawierających ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dazabuwir lub preparatów zawierających glekaprewir/pibrentaswir lub sofosbuwir/welpataswir/woksylaprewir.

Preparat jest przeciwwskazany do stosowania w okresie ciąży. Badania epidemiologiczne wskazują, że nie ma zwiększonego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych u dzieci kobiet, które w okresie przed zajściem w ciążę przyjmowały złożone doustne środki antykoncepcyjne. Większość niedawno przeprowadzonych badań nie wskazywała także na działanie teratogenne w przypadkach nieumyślnego stosowania tych środków w okresie wczesnej ciąży. W razie zajścia w ciążę podczas stosowania preparatu należy natychmiast zakończyć jego stosowanie. Podejmując decyzję o ponownym rozpoczęciu stosowania preparatu należy wziąć pod uwagę, zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w okresie poporodowym. Preparat mieć wpływ na karmienie piersią, ponieważ może zmniejszać ilość i zmieniać skład mleka ludzkiego. Dlatego nie zaleca się stosowania preparatu dopóki kobieta całkowicie nie zakończy karmienia piersią. Płodność. Po przerwaniu stosowania preparatu u kobiet może opóźnić się zajście w ciążę.

Zewnętrznie. W danym czasie można mieć naklejony tylko jeden system transdermalny. System transdermalny należy zdejmować i natychmiast zastępować go nowym w tym samym dniu tygodnia ("Dzień zmiany plastra") – w "8. dniu" oraz w "15. dniu" cyklu. Zmianę systemu transdermalnego można przeprowadzić o dowolnej porze w wyznaczonym "Dniu zmiany plastra". Czwarty tydzień, w którym nie nakleja się systemu transdermalnego rozpoczyna się od "22. dnia cyklu". Nowy cykl stosowania preparatu rozpoczyna się w 1. dniu po zakończeniu tygodnia, w którym nie nakleja się systemu transdermalnego. Następny plaster należy nakleić nawet w przypadku, jeśli krwawienie z odstawienia nie wystąpiło lub jeśli krwawienie z odstawienia jeszcze się nie zakończyło. W żadnym przypadku nie wolno dopuścić, aby przerwa pomiędzy cyklami stosowania systemu transdermalnego wynosiła więcej niż 7 dni. W przypadku, gdy przerwa jest dłuższa niż 7 dni, działanie antykoncepcyjne może nie być skuteczne. Wtedy konieczne jest jednoczesne stosowanie niehormonalnej metody antykoncepcji przez 7 dni. Ryzyko wystąpienia jajeczkowania zwiększa się z każdym dniem wykraczającym poza zalecaną przerwę w stosowaniu preparatu. Gdyby doszło do stosunku płciowego w okresie dłuższym niż 7-dniowa przerwa w stosowaniu systemu transdermalnego, należy liczyć się z możliwością zajścia w ciążę. Rozpoczęcie stosowania preparatu. Gdy w poprzednim cyklu nie stosowano hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych. Stosowanie preparatu rozpoczyna się w 1. dniu miesiączki. Należy nakleić jeden system transdermalny i nosić go przez tydzień (7 dni). Dzień, w którym po raz pierwszy naklejono system transdermalny ("Dzień 1."/"Dzień początkowy") wyznacza "Dni zmiany plastrów`. "Dzień zmiany plastra" musi zawsze przypadać na ten sam dzień tygodnia (to jest 8., 15., 22. dzień cyklu oraz "1. dzień" następnego cyklu). W 4. tyg. (począwszy od "22. dnia") nie nakleja się systemu transdermalnego. Jeżeli pierwszy cykl stosowania preparatu rozpoczyna się po pierwszym dniu cyklu miesiączkowego, należy zastosować równocześnie dodatkową niehormonalną metodę antykoncepcji - tylko przez okres pierwszych 7 kolejnych dni stosowania systemu transdermalnego. Gdy w poprzednim cyklu stosowano złożone doustne preparaty antykoncepcyjne. Stosowanie preparatu należy rozpocząć w pierwszym dniu krwawienia z odstawienia. Jeśli w ciągu 5 dni od przyjęcia ostatniej aktywnej (zawierającej hormon) tabletki doustnego preparatu antykoncepcyjnego nie wystąpiło krwawienie z odstawienia, to przed rozpoczęciem stosowania preparatu EVRA konieczne jest wykluczenie ciąży. Gdy stosowanie systemu transdermalnego rozpoczyna się po pierwszym dniu krwawienia z odstawienia, to w ciągu pierwszych 7 dni należy równocześnie stosować niehormonalną metodę antykoncepcji. Jeśli upłynie więcej niż 7 dni od przyjęcia ostatniej aktywnej tabletki doustnego preparatu antykoncepcyjnego, u kobiety może wystąpić jajeczkowanie i dlatego przed rozpoczęciem stosowania preparatu należy zalecić jej zgłoszenie się do lekarza. Gdyby doszło do stosunku płciowego w czasie przedłużonej powyżej 7 dni przerwy w stosowaniu doustnej tabletki antykoncepcyjnej, należy rozważyć możliwość zajścia w ciążę. Gdy w poprzednim cyklu stosowano preparaty antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progestagen. Zmianę z preparatów antykoncepcyjnych zawierających wyłącznie progestagen na EVRA można dokonać w zależności od postaci stosowanego preparatu: w przypadku doustnych minitabletek (minipill) - w dowolnym dniu; (w przypadku implantów - w dniu usunięcia implantu; w przypadku preparatów w postaci wstrzyknięć - w dniu, w którym przypadałoby następne wstrzyknięcie). W ciągu pierwszych 7 dni po zmianie kobieta musi zastosować dodatkowo mechaniczną metodę antykoncepcji. Stosowanie po przerwaniu ciąży lub poronieniu. W przypadku, gdy przerwanie ciąży lub poronienie nastąpiło przed 20. tyg. ciąży, stosowanie preparatu można rozpocząć natychmiast. Jeśli preparat zastosuje się natychmiast po przerwaniu ciąży lub poronieniu, nie jest konieczne równoczesne stosowanie innej metody antykoncepcji. Należy zdawać sobie sprawę, że jajeczkowanie może wystąpić w ciągu 10 dni po przerwaniu ciąży lub poronieniu. W przypadku, gdy przerwanie ciąży lub poronienie nastąpiło w 20. tyg. ciąży lub później, stosowanie preparatu można rozpocząć albo w 21. dniu od dnia przerwania ciąży albo w pierwszym dniu pierwszego samoistnego krwawienia miesiączkowego w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Nie wiadomo, jaka jest częstość występowania jajeczkowania w 21. dniu po przerwaniu ciąży (w 20. tyg. ciąży). Stosowanie po porodzie. Kobiety, które postanowiły, że nie będą karmić piersią powinny rozpocząć stosowanie preparatu nie wcześniej niż 4 tyg. po porodzie. W przypadku, gdyby kobieta zaczęła stosować preparat w okresie późniejszym, należy zalecić jej przez pierwsze 7 dni stosowania preparatu stosowanie dodatkowej mechanicznej metody antykoncepcji. Gdyby jednak przed rozpoczęciem stosowania preparatu doszło do stosunku płciowego, należy wykluczyć ciążę albo kobieta powinna poczekać do pierwszego krwawienia miesiączkowego. Postępowanie w razie całkowitego lub częściowego odklejenia się systemu transdermalnego. W przypadku częściowego lub całkowitego odklejenia się systemu transdermalnego dochodzi do niewystarczającego dostarczania substancji czynnych. W przypadku nawet częściowego odklejenia się systemu: przez okres krótszy niż 1 doba (do 24 h) - należy natychmiast ponownie nakleić go w tym samym miejscu albo zastosować nowy, nie ma konieczności stosowania dodatkowej metody antykoncepcji, następny system transdermalny należy nakleić jak zwykle w "Dniu zmiany plastra"; przez okres dłuższy niż 1 doba (24 h lub dłużej) albo, gdy kobieta nie zauważyła, kiedy system transdermalny odkleił się, może nie być chroniona przed zajściem w ciążę - należy przerwać aktualny cykl stosowania i natychmiast rozpocząć nowy cykl stosowania, naklejając nowy system transdermalny. Jest więc nowy "Dzień 1." oraz nowy "Dzień zmiany plastra". Konieczne jest równoczesne stosowanie niehormonalnej metody antykoncepcji w ciągu pierwszych 7 dni nowego cyklu. Nie należy ponownie naklejać systemu transdermalnego, gdy się nie przylepia. Należy wówczas natychmiast nakleić nowy. Nie wolno używać dodatkowych substancji przylepnych ani bandaży do utrzymania go. Postępowanie w razie spóźnienia ze zmianą systemu transdermalnego. Początkowa część cyklu stosowania plastra ("Tydzień pierwszy"/"Dzień 1."). Kobieta może nie być chroniona przed zajściem w ciążę. Pierwszy system transdermalny w nowym cyklu należy nakleić natychmiast po przypomnieniu sobie o tym. Zmienia się wówczas "Dzień zmiany plastra" i "Dzień 1.". Przez pierwsze 7 dni nowego cyklu należy jednocześnie stosować niehormonalną metodę antykoncepcji. Gdyby doszło do stosunku płciowego w okresie przedłużonej powyżej 7 dni przerwy w stosowaniu systemu transdermalnego, należy rozważyć możliwość zajścia w ciążę. Środkowa część cyklu stosowania plastra ("Tydzień drugi"/"Dzień 8." lub "Tydzień trzeci"/"Dzień 15."): opóźnienie o 1 lub 2 dni (do 48 h): należy natychmiast nakleić nowy system transdermalny. Następny należy nakleić w zwykłym "Dniu zmiany plastra". Jeżeli w ciągu 7 dni poprzedzających pierwszy dzień spóźnienia się z naklejeniem systemu był on prawidłowo noszony, nie jest konieczne stosowanie dodatkowej metody antykoncepcji; opóźnienie o ponad 2 dni (48 h lub dłużej): kobieta może nie być chroniona przed zajściem w ciążę - należy przerwać aktualny cykl antykoncepcyjny i natychmiast rozpocząć nowy czterotygodniowy cykl, naklejając nowy system, jest więc nowy "Dzień 1." i nowy "Dzień zmiany plastra", przez pierwsze 7 dni nowego cyklu należy jednocześnie stosować niehormonalną metodę antykoncepcji. Końcowa część cyklu ("Tydzień czwarty"/"Dzień 22."). Jeżeli nie zdjęto systemu na początku "Czwartego tygodnia" cyklu (Dzień 22.), należy go zdjąć jak najszybciej. Następny cykl powinien rozpocząć się w zwykłym "Dniu zmiany plastra", który jest następnym dniem po dniu 28. Nie jest konieczne stosowanie dodatkowej metody antykoncepcji. Dostosowanie "Dnia zmiany plastra". W celu przesunięcia krwawienia miesiączkowego o jeden cykl kobieta musi nakleić następny system transdermalny na początku "Czwartego tygodnia" (w "Dniu 22."). Wówczas nie będzie przerwy w stosowaniu preparatu. Może wystąpić krwawienie międzymiesiączkowe lub plamienie. Po kolejnych 6 tyg. noszenia systemu transdermalnego, plastra należy zrobić 7-dniową przerwę. Po tym czasie wznawia się regularne stosowanie preparatu. Gdy kobieta życzy sobie przesunięcia "Dnia zmiany plastra", należy zakończyć aktualny cykl, zdejmując trzeci system transdermalny we właściwym dniu. W tygodniu, w którym nie stosuje się systemu transdermalnego, można wybrać nowy "Dzień zmiany plastra", naklejając pierwszy system transdermalny następnego cyklu w wybranym dniu. W żadnym wypadku przerwa pomiędzy stosowaniem systemów nie może przekraczać 7 kolejnych dni. Im krótsza jest przerwa tym większe jest ryzyko, że u danej kobiety nie wystąpi krwawienie z odstawienia, a w następnym cyklu stosowania antykoncepcyjnych systemów transdermalnych może pojawić się krwawienie międzymiesiączkowe i plamienie. Postępowanie w razie wystąpienia niewielkiego podrażnienia skóry. W przypadku, gdyby zastosowanie systemu powodowało podrażnienie skóry, można nakleić nowy plaster w innym miejscu na czas do następnego "Dnia zmiany plastra". W danym czasie można mieć naklejony tylko 1 system. Szczególne grupy pacjentów. U kobiet o masie ciała 90 kg lub większej skuteczność antykoncepcyjna preparatu może być zmniejszona. Nie ma konieczności dostosowywania dawki u kobiet z zaburzeniami czynności nerek. W piśmiennictwie jednak istnieją sugestie, że dochodzi do zwiększenia niezwiązanej frakcji etynyloestradiolu i dlatego w tej populacji kobiet należy zachować ostrożność. Preparat jest przeciwwskazany u kobiet z zaburzeniami czynności wątroby. Preparat nie jest wskazany do stosowania u kobiet po menopauzie ani w hormonalnym leczeniu zastępczym. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat. Nie ma odpowiedniego zastosowania preparatu u dzieci i młodzieży przed rozpoczęciem miesiączkowania. Sposób podania. Plaster należy nakleić na czystą, suchą, nieowłosioną i nieuszkodzoną zdrową skórę okolicy pośladków, brzucha, górnej zewnętrznej części ramienia lub górnej części tułowia w miejscu, w którym ciasna odzież nie będzie ocierała plastra. Plastra nie należy umieszczać na piersiach ani w miejscach, gdzie skóra jest zaczerwieniona, podrażniona lub uszkodzona. Każdy kolejny plaster powinien być przyklejony w innym miejscu na skórze, by uniknąć ewentualnego podrażnienia, chociaż można umieścić go w tej samej okolicy anatomicznej. Plaster należy mocno docisnąć dłonią do skóry, by dobrze przylegał wzdłuż krawędzi. Na obszarach skóry, na których nakleja się lub będzie naklejało się w najbliższym czasie system transdermalny nie należy nakładać makijażu, kremów, olejków, pudrów ani żadnych innych środków kosmetycznych lub leków działających miejscowo, aby zapobiec ich oddziaływaniu na właściwości klejące plastra. Zaleca się codzienną kontrolę, czy system transdermalny prawidłowo przylega. Systemów transdermalnych nie należy przecinać, uszkadzać lub zmieniać w jakikolwiek sposób, gdyż może to upośledzać ich skuteczność antykoncepcyjną.

Nie ma danych klinicznych wskazujących na to, że produkt antykoncepcyjny w postaci systemu transdermalnego, plastra jest pod jakimkolwiek względem bezpieczniejszy od złożonych doustnych preparatów antykoncepcyjnych. Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE), w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Stosowanie preparatów zawierających lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem VTE. Stosowanie innych preparatów, takich jak EVRA może być związane z maksymalnie 2-krotnie wyższym ryzykiem. Decyzja o zastosowaniu preparatu spoza grupy preparatów znanych z najniższego ryzyka VTE powinna zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona ryzyko VTE, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko, oraz że ryzyko VTE jest największe w 1. roku stosowania. Istnieją pewne dowody, że ryzyko jest zwiększone, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu trwającej 4 tyg. lub dłużej. Badania sugerują, że częstość występowania VTE u kobiet stosujących preparat EVRA jest maksymalnie 2-krotnie większa niż u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel. U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki. Stosowanie preparatu jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko VTE. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: otyłość (wskaźnik masy ciała BMI powyżej 30 kg/m²) - ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI, jest to szczególnie istotne do oceny, jeśli występują również inne czynniki ryzyka; długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub poważny uraz - zaleca się przerwanie stosowania plastrów na co najmniej 4 tyg. przed planowanym zabiegiem chirurgicznym i nie wznawianie stosowania przed upływem 2 tyg. od czasu powrotu do sprawności ruchowej (należy stosować inną metodę antykoncepcji), należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli stosowania preparatu nie przerwano odpowiednio wcześnie (uwaga: tymczasowe unieruchomienie, w tym podróż samolotem >4 h, może również stanowić czynnik ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, szczególnie u kobiet ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka); dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku) - jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty; inne schorzenia związane z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowata); wiek - szczególnie w wieku powyżej 35 lat. Nie osiągnięto konsensusu, co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz w szczególności w 6-tyg. okresie poporodowym. Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic. Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijający napad niedokrwienny, udar). Przypadki zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic mogą być śmiertelne. Stosowanie preparatu jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych: wiek - szczególnie w wieku powyżej 35 lat; palenie - należy dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli zamierzają stosować złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, kobiety w wieku powyżej 35 lat, które nie zaprzestały palenia, należy dokładnie pouczyć, aby stosowały inną metodę antykoncepcji; nadciśnienie tętnicze; otyłość (wskaźnik masy ciała BMI powyżej 30 kg/m²) - ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI, jest to szczególnie ważne dla kobiet, u których występują również inne czynniki ryzyka; dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku) - jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty; migrena - zwiększenie częstości występowania lub nasilenia migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (która może zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) może być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania; inne schorzenia związane ze zdarzeniami niepożądanymi w obrębie naczyń (cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy). Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia objawów tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. W razie podejrzewanej lub potwierdzonej zakrzepicy należy przerwać stosowanie preparatu (należy zastosować odpowiednią metodę antykoncepcji ze względu na teratogenne działanie leków przeciwzakrzepowych pochodnych kumaryny). Nowotwory. W niektórych badaniach epidemiologicznych, opisywano zwiększenie ryzyka występowania raka szyjki macicy u kobiet długotrwale przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Nadal nie ma zgody w kwestii, w jakim stopniu wynika to z zachowań seksualnych oraz działania innych czynników, takich jak wirus HPV. U kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne nieznacznie zwiększa się względne ryzyko raka piersi; zwiększenie ryzyka zanika w ciągu 10 lat od zaprzestania stosowania tych środków. W rzadkich przypadkach u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne stwierdzano łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej - złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Dlatego w rozpoznaniu różnicowym w razie wystąpienia ostrego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku w jamie brzusznej u kobiet stosujących preparat, należy uwzględniać nowotwory wątroby. Inne stany. U kobiet o mc. 90 kg lub większej skuteczność antykoncepcyjna może być zmniejszona. U kobiet z hipertrójglicerydemią albo z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku hipertrójglicerydemii podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki. U kobiet przyjmujących hormonalne produkty antykoncepcyjne opisywano występowanie niewielkiego podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi, jednak rzadko ma to znaczenie kliniczne. Jeżeli podczas stosowania preparatu u osoby z wcześniej występującym nadciśnieniem tętniczym stwierdza się stale podwyższone ciśnienie tętnicze lub znaczny jego wzrost i nie ma reakcji na leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy odstawić złożony środek antykoncepcyjny; można ponownie zacząć go stosować po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia w leczeniu przeciwnadciśnieniowym. Zgłaszano występowanie lub pogarszanie się następujących stanów, zarówno w okresie ciąży, jak i podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych: żółtaczka i (lub) świąd związane z zastojem żółci, choroby pęcherzyka żółciowego w tym zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamica żółciowa, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, utrata słuchu związana z otosklerozą. Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby wymagają niekiedy przerwania stosowania złożonych hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych. Nawroty świądu związanego z zastojem żółci, który występował w czasie przebytej ciąży lub w okresie wcześniejszego przyjmowania steroidów płciowych, wymagają przerwania stosowania złożonych hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych. Złożone hormonalne preparaty antykoncepcyjne mogą wpływać na obwodową oporność na insulinę oraz na tolerancję glukozy, jednak nie ma dowodów na to, że istnieje potrzeba zmiany schematu terapii cukrzycy podczas ich stosowania. Niemniej kobiety z cukrzycą powinny być starannie obserwowane, zwłaszcza w początkowym okresie stosowania preparatu. U kobiet przyjmujących złożone doustne preparaty antykoncepcyjne donoszono o pogorszeniu przebiegu depresji endogennej, padaczki, choroby Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem. Sporadycznie podczas stosowania hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w wywiadzie występowała ostuda podczas ciąży. Kobiety ze skłonnością do ostudy powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe w okresie przyjmowania preparatu. Często ostuda nie jest całkowicie odwracalna. Wymagane badania lekarskie. Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania preparatu należy zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) i sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc pod uwagę przeciwwskazania oraz ostrzeżenia. Ważne jest zwrócenie uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania preparatu w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i dostosowane do każdej pacjentki. Zaburzenia cyklu miesiączkowego. Podczas stosowania złożonych hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe), szczególnie podczas pierwszych miesięcy ich stosowania. Z tego powodu opinia lekarza dotycząca występowania nieregularnych krwawień może być miarodajna jedynie po upływie okresu przystosowawczego trwającego ok. 3 cykli. Gdyby krwawienie międzymiesiączkowe utrzymywało się albo wystąpiło po uprzednio występujących regularnych cyklach miesiączkowych, a preparat był stosowany wg zaleceń, należy rozważyć inną przyczynę tych zaburzeń. Należy rozważyć przyczyny niehormonalne, a w razie potrzeby zastosować odpowiednie metody diagnostyczne w celu wykluczenia choroby organicznej lub ciąży. Wspomniane metody diagnostyczne mogą wymagać wyłyżeczkowania jamy macicy. U niektórych kobiet w okresie niestosowania plastra transdermalnego nie występuje krwawienie z odstawienia. Jeżeli preparat przyjmowany był zgodnie z zaleceniami, jest mało prawdopodobne, aby kobieta była w ciąży. Niemniej, jeżeli nie był przyjmowany zgodnie z zaleceniami przed pierwszym spodziewanym krwawieniem z odstawienia, które nie nastąpiło albo, jeżeli krwawienie z odstawienia dwukrotnie nie pojawiło się, przed dalszym stosowaniem preparatu należy wykluczyć ciążę. U niektórych kobiet po zaprzestaniu stosowania hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może nie wystąpić miesiączka lub może wystąpić rzadkie miesiączkowanie, szczególnie jeśli takie zaburzenia występowały wcześniej.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, ten lek może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.
Jeśli wystąpią jakiekolwiek działania niepożądane, szczególnie ciężkie i nieprzemijające lub zmiany
w stanie zdrowia, które pacjent uważa za związane ze stosowaniem leku EVRA, należy skonsultować
się z lekarzem.

Należy natychmiast skontaktować się z lekarzem, jeśli u pacjentki wystąpi którykolwiek z
następujących objawów obrzęku naczynioruchowego: obrzęk twarzy, języka i (lub) gardła i (lub)
trudności w połykaniu lub pokrzywka potencjalnie z trudnościami w oddychaniu (patrz także punkt
"Ostrzeżenia i środki ostrożności").
Dla wszystkich kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne istnieje zwiększone
ryzyko powstania zakrzepów krwi w żyłach (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) lub zakrzepów
krwi w tętnicach (zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic). W celu uzyskania szczegółowych
informacji dotyczących różnych czynników ryzyka związanych ze stosowaniem złożonych
hormonalnych środków antykoncepcyjnych, należy zapoznać się z punktem 2. „Informacje ważne
przed zastosowaniem leku EVRA”.

Bardzo częste działania niepożądane (mogą wystąpić u więcej niż 1 na 10 kobiet):
• ból głowy,
• nudności,
• tkliwość piersi.

Częste działania niepożądane (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 kobiet):
• zakażenia drożdżakowe pochwy, niekiedy zwane pleśniawkami,
• zaburzenia nastroju takie jak depresja, zmiany nastroju lub huśtawki nastroju, lęk, płaczliwość,
• zawroty głowy,
• migrena,
• ból brzucha lub wzdęcie,
• wymioty lub biegunka,
• trądzik, wysypka, świąd skóry lub podrażnienie skóry,
• skurcze mięśni,
• zaburzenia ze strony piersi takie jak ból, powiększenie lub guzki w piersiach,
• zmiany cyklu miesięcznego, skurcze macicy, bolesne krwawienia, upławy z pochwy,
• reakcje skórne w miejscu przyklejenia plastra (takie jak zaczerwienienie, podrażnienie, świąd
  lub wysypka),
• uczucie zmęczenia lub złe samopoczucie,
• zwiększenie masy ciała.

Niezbyt częste objawy niepożądane (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 100 kobiet):
• reakcja alergiczna, pokrzywka,
• obrzęki spowodowane zatrzymaniem wody w organizmie,
• zwiększone stężenie lipidów we krwi (takich jak cholesterol czy trójglicerydy),
• zaburzenia snu (bezsenność),
• zmniejszenie libido,
• wyprysk, zaczerwienienie skóry,
• nieprawidłowe wytwarzanie mleka,
• zespół napięcia przedmiesiączkowego,
• suchość pochwy,
• inne reakcje skórne w miejscu przyklejenia plastra,
• obrzęki,
• wysokie ciśnienie tętnicze lub wzrost ciśnienia tętniczego,
• zwiększony apetyt,
• wypadanie włosów,
• nadwrażliwość na światło słoneczne.

Rzadkie działania niepożądane (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 1000 kobiet):
• szkodliwe zakrzepy krwi w żyle lub tętnicy, na przykład:
  - w nodze lub stopie (zakrzepica żył głębokich),
  - w płucach (zatorowość płucna),
  - zawał serca,
  - udar,
  - miniudar lub przejściowe objawy udaru, znane jako przemijający napad niedokrwienny,
  - zakrzepy krwi w wątrobie, żołądku/jelicie, nerkach lub oku.
  Prawdopodobieństwo powstania zakrzepów krwi może być wyższe, jeśli u pacjentki występują
  jakiekolwiek inne czynniki zwiększające to ryzyko (patrz punkt 2 w celu uzyskania dalszych
  informacji dotyczących czynników zwiększających ryzyko powstania zakrzepów krwi i
  objawów wystąpienia zakrzepów krwi).
• rak piersi, szyjki macicy lub wątroby,
• problemy w miejscu przyklejenia plastra takie jak wysypka, pęcherze lub owrzodzenia,
• łagodne nienowotworowe guzki w piersiach lub w wątrobie,
• włókniaki macicy,
• gniew lub uczucie frustracji,
• zwiększone libido,
• zaburzenia smaku,
• problemy w przypadku stosowania soczewek kontaktowych,
• nagłe ostre zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi (przełom nadciśnieniowy),
• zapalenie pęcherzyka żółciowego lub jelita grubego,
• nieprawidłowy wymaz z szyjki macicy,
• brązowe plamki lub plamy na skórze twarzy,
• kamienie żółciowe lub zablokowanie przewodu żółciowego,
• zażółcenie skóry i oczu,
• nieprawidłowe stężenie glukozy lub insuliny we krwi,
• ciężka reakcja alergiczna, która może objawiać się: obrzękiem twarzy, warg, ust, języka lub
  gardła, co może powodować trudności w przełykaniu lub oddychaniu
• wysypka na skórze z tkliwymi czerwonymi guzkami na udach lub podudziach,
• świąd skóry,
• łuskowata, łuszcząca się, swędząca i zaczerwieniona skóra,
• zahamowanie laktacji,
• upławy z pochwy,
• zastój płynów w kończynach dolnych,
• zastój płynów,
• obrzęk ramion, dłoni, nóg lub stóp.

W przypadku wystąpienia rozstroju żołądka
• Wymioty lub biegunka nie powinny mieć wpływu na ilość hormonów wchłoniętych z leku
  EVRA.
• W przypadku rozstroju żołądka nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków
  antykoncepcyjnych.

W czasie pierwszych 3 cykli możliwe są plamienia, delikatne krwawienie, tkliwość piersi lub
nudności. Objawy te powinny zazwyczaj ustąpić, ale jeśli tak się nie stanie należy porozmawiać
z lekarzem lub farmaceutą.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Działania niepożądane
można zgłaszać bezpośrednio do „krajowego systemu zgłaszania” wymienionego w załączniku V.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie preparatu i leków zawierających ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dazabuwir lub preparatów zawierających glekaprewir/pibrentaswir lub sofosbuwir/welpataswir/woksylaprewir. Podczas badań klinicznych z udziałem pacjentów leczonych z powodu zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) lekami zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dasabuvir z rybawiryną lub bez, podwyższenie aktywności AIAT powyżej 5-krotnej GGN występowało istotnie częściej u kobiet stosujących leki zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Dodatkowo, również u pacjentek leczonych glecaprewirem/pibrentaswirem lub sofosbuwirem/welpataswirem/woksylaprewirem, podwyższenie AIAT obserwowano u kobiet stosujących leki zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Dlatego kobiety stosujące plastry Evra muszą zastosować alternatywną metodę antykoncepcji (np. zawierającą tylko progestagen lub metody niehormonalne) przed rozpoczęciem tego leczenia skojarzonego. Stosowanie plastrów można wznowić po 2 tyg. od zakończenia tego leczenia skojarzonego. Pomiędzy lekami indukującymi enzymy mikrosomalne mogą wystąpić interakcje, które mogą skutkować zwiększonym klirensem hormonów płciowych, co może prowadzić do wystąpienia krwawienia międzymiesiączkowego i (lub) nieskuteczności antykoncepcji. Substancje zwiększające klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (zmniejszona skuteczność) np.: barbiturany, bozentan, karbamazepina, fenytoina, prymidon, ryfampicyna, modafinil i leki przeciwko HIV - rytonawir, newirapina i efawirenz i prawdopodobnie także felbamat, gryzeofulwina, okskarbazepina, topiramat oraz preparaty ziołowe zawierające dziurawiec zwyczajny. Indukcję enzymów można stwierdzić po kilku dniach terapii. Maksymalną indukcję enzymów obserwuje się na ogół po 10 dniach, ale może się ona utrzymywać przez co najmniej 4 tyg. po zakończeniu terapii lekiem. Kobiety przyjmujące krótkotrwale leki indukujące enzymy wątrobowe lub specyficzne substancje czynne indukujące te enzymy powinny oprócz preparatu, stosować dodatkową mechaniczną metodę antykoncepcji podczas jednoczesnego przyjmowania tych leków oraz przez 28 dni po zakończeniu ich stosowania. Jeżeli pod koniec 3-tygodniowego cyklu konieczne jest dalsze stosowanie tych leków, następny system transdermalny, plaster należy przykleić natychmiast po zakończeniu poprzedniego cyklu, bez zachowania zwykłej przerwy w stosowaniu plastra. U kobiet długotrwale przyjmujących substancje czynne indukujące enzymy należy rozważyć zastosowanie innej niehormonalnej metody antykoncepcji. Jednoczesne stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych z wieloma skojarzeniami inhibitorów proteazy HIV i nie-nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy, w tym skojarzeń z inhibitorami HCV może prowadzić do zwiększenia lub zmniejszenia stężeń estrogenów lub progestagenów. Skumulowany wpływ tych zmian może mieć w niektórych przypadkach znaczenie kliniczne. Dlatego należy zapoznać się z Charakterystykami jednocześnie stosowanych leków przeciw HIV by ocenić możliwe interakcje i poznać związane z nimi zalecenia. W razie jakichkolwiek wątpliwości, kobiety stosujące inhibitory proteazy HIV i nie-nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy powinny stosować dodatkową mechaniczną metodę antykoncepcji. Wykazano, że etorykoksyb zwiększa stężenia osoczowe etynyloestradiolu (50-60%) podczas jednoczesnego przyjmowania z doustnymi trójfazowymi preparatami antykoncepcyjnymi. Przypuszcza się, że etorykoksyb zwiększa stężenia etynyloestradiolu w osoczu na skutek hamowania aktywności sulfotransferazy i w ten sposób hamowania metabolizmu etynyloestradiolu. Hormonalne preparaty antykoncepcyjne mogą mieć wpływ na niektóre inne substancje czynne. Odpowiednio, stężenia substancji w osoczu i w tkankach mogą ulec zwiększeniu (np. cyklosporyna). Może być konieczne dostosowanie dawkowania jednocześnie stosowanego leku. Wykazano, że złożone hormonalne preparaty antykoncepcyjne znacząco zmniejszały stężenie osoczowe jednocześnie podawanej lamotryginy, prawdopodobnie z powodu indukcji glukuronizacji lamotryginy. Może to spowodować pogorszenie kontroli napadów drgawkowych; dlatego może być konieczne dostosowanie dawkowania lamotryginy.

Gedeon Richter Marketing Polska Sp. z o.o.
ul. Franciszka Klimczaka 1
02-797 Warszawa
22-642-67-39
[email protected]
www.gedeonrichter.pl