Exelon 13,3 mg/24 h - 27 mg w plastrze system transdermalny, plaster

System transdermalny o powierzchni 5 cm² zawiera 9 mg rywastygminy (uwalnia 4,6 mg rywastygminy w czasie 24 h). System transdermalny o powierzchni 10 cm² zawiera 18 mg rywastygminy (uwalnia 9,5 mg rywastygminy w czasie 24 h). System transdermalny o powierzchni 15 cm² zawiera 27 mg rywastygminy (uwalnia 13,3 mg rywastygminy w czasie 24 h).

Rivastigmine

Inhibitor acetylo- i butyrylocholinoesterazy z grupy karbaminianów. Rywastygmina usprawnia cholinergiczne przekaźnictwo neurosynaptyczne poprzez spowalnianie procesu rozkładu acetylocholiny, uwalnianej przez czynnościowo sprawne neurony cholinergiczne. Tak więc rywastygmina może mieć pozytywny wpływ na objawy ubytkowe, dotyczące procesów poznawczych u pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Alzheimera i chorobą Parkinsona. Wchłanianie rywastygminy z systemu transdermalnego przebiega powoli. C_max jest osiągane po około 10-16 h. Po osiągnięciu wartości maksymalnych, stężenie powoli zmniejsza się przez pozostałą część 24 h okresu stosowania. Rywastygmina wiąże się z białkami osocza w ok. 40%. Łatwo przenika przez barierę krew-mózg. Jest szybko i w dużym stopniu metabolizowana (T_0,5 we krwi wynosi ok. 3,4 h po zdjęciu systemu transdermalnego), głównie w reakcji hydrolizy, przy udziale cholinoesterazy, do dekarbamylowanego metabolitu. Powstały w ten sposób metabolit wykazuje in vitro jedynie niewielką aktywność hamującą w stosunku do acetylocholinoesterazy (<10%). Enzymy cytochromu P-450 odgrywają jedynie niewielką rolę metabolizmie rywastygminy. Jest wydalana głównie z moczem, w postaci metabolitów.

Leczenie objawowe łagodnej do średniozaawansowanej postaci otępienia typu alzheimerowskiego.

Nadwrażliwość na rywastygminę, inne karbaminiany lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry po wcześniejszym zastosowaniu rywastygminy w postaci plastra.

Nie stosować w ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne. Nie należy karmić piersią w czasie przyjmowania rywastygminy (u zwierząt, rywastygmina przenika do mleka karmiących samic). Nie obserwowano szkodliwego wpływu rywastygminy na płodność lub zdolności reprodukcyjne szczurów. Wpływ rywastygminy na płodność ludzi nie jest znany.

Zewnętrznie. Leczenie powinno być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza doświadczonego w diagnozowaniu i leczeniu otępienia typu alzheimerowskiego. Diagnozę należy postawić na podstawie aktualnych wytycznych. Leczenie rywastygminą można rozpoczynać wyłącznie, jeśli pacjent posiada opiekuna, który może podawać lek i kontrolować przebieg leczenia. Dawka początkowa: 4,6 mg/24 h. Dawka podtrzymująca. Po co najmniej 4 tyg. leczenia, w przypadku dobrej tolerancji, dawkę należy zwiększyć do 9,5 mg/24 h, której przyjmowanie należy kontynuować tak długo, jak długo u pacjenta są widoczne korzyści z leczenia. Zwiększenie dawki. Jeśli leczenie jest dobrze tolerowane i tylko po co najmniej 6 mies. leczenia dawką 9,5 mg/24 h,  można rozważyć zwiększenie dawki do 13,3 mg/24 h u pacjentów ze znaczącym pogorszeniem funkcji poznawczych (np. gorszym wynikiem badania MMSE) i (lub) pogorszeniem stanu funkcjonalnego podczas leczenia zalecaną skuteczną dawką dobową 9,5 mg/24 h. Korzyści kliniczne ze stosowania rywastygminy należy poddawać regularnej ocenie. Przerwanie leczenia należy rozważyć w sytuacji, gdy nie ma już dowodów świadczących o terapeutycznym działaniu leku, pomimo stosowania optymalnej dawki. Leczenie należy czasowo przerwać w razie stwierdzenia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, aż do chwili ich ustąpienia. Można wznowić leczenie tą samą dawką przy użyciu systemu transdermalnego, jeśli przerwa w stosowaniu leku trwała nie dłużej niż 3 dni. W przeciwnym razie należy rozpocząć leczenie od stosowania 4,6 mg/24 h. Zamiana leczenia kapsułkami lub roztworem doustnym na system transdermalny: pacjentowi przyjmującemu dawkę 3 mg/dobę rywastygminy w postaci doustnej można zamienić leczenie na system transdermalny w dawce 4,6 mg/24 h; pacjentowi przyjmującemu dawkę 6 mg/dobę rywastygminy w postaci doustnej można zamienić leczenie na system transdermalny w dawce 4,6 mg/24 h; pacjentowi przyjmującemu stałą, dobrze tolerowaną dawkę 9 mg/dobę rywastygminy w postaci doustnej można zamienić leczenie na system transdermalny w dawce 9,5 mg/24 h, jeśli dawka doustna 9 mg/dobę nie jest stabilna i dobrze tolerowana, zaleca się zamianę leczenia na system transdermalny w dawce 4,6 mg/24 h; pacjentowi przyjmującemu dawkę 12 mg/dobę rywastygminy w postaci doustnej można zamienić leczenie na system transdermalny w dawce 9,5 mg/24 h. Po zamianie na dawkę 4,6 mg/24 h rywastygminy w postaci systemu transdermalnego, jeśli jest ona dobrze tolerowana przez co najmniej 4 tyg. leczenia, dawkę 4,6 mg/24 h należy zwiększyć do 9,5 mg/24 h, co stanowi zalecaną skuteczną dawkę leku. Zaleca się, aby pierwszy system transdermalny nalepić w kolejnym dniu po przyjęciu ostatniej dawki doustnej leku. Szczególne grupy pacjentów. Należy zachować szczególną ostrożność, zwiększając dawkę leku u pacjentów z mc. <50 kg do wielkości powyżej zalecanej skutecznej dawki 9,5 mg/24 h. Ze względu na zwiększenie ekspozycji w łagodnych lub umiarkowanych zaburzeniach czynności wątroby, co obserwowano po podaniu postaci doustnych, należy starannie ustalić wielkość dawki, w zależności od indywidualnej tolerancji. U pacjentów z klinicznie istotnymi zaburzeniami czynności wątroby może wystąpić więcej działań niepożądanych zależnych od dawki. Nie przeprowadzono badań u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stopniowego zwiększania dawki u tych pacjentów. Brak konieczności dostosowywania dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Sposób podania. Systemy transdermalne (plastry) należy przyklejać raz na dobę na czystą, suchą, nieowłosioną i nieuszkodzoną, zdrową skórę górnej lub dolnej części pleców, górnej części ramienia lub klatki piersiowej, w miejscu, które nie jest narażone na otarcie przez obciskającą odzież. Nie zaleca się naklejać systemu transdermalnego na brzuch lub udo ze względu na zmniejszoną dostępność biologiczną rywastygminy z tych miejsc. Nie naklejać na skórę zaczerwienioną, podrażnioną lub rozciętą. Należy unikać ponownego przyklejania plastra dokładnie w to samo miejsce w okresie 14 dni. Codziennie, przed przyklejeniem nowego plastra należy najpierw usunąć plaster z poprzedniego dnia. Plaster należy wymienić na nowy po upływie 24 h. Należy stosować tylko jeden plaster na raz. Plaster należy mocno docisnąć wewnętrzną stroną dłoni i przytrzymać przez co najmniej 30 s, aż do chwili, gdy brzegi plastra dobrze przylgną do skóry. Jeśli plaster się odklei, na resztę dnia należy przykleić nowy plaster, a następnie wymienić go na kolejny następnego dnia o zwykłej porze. Plaster można stosować podczas codziennych czynności, w tym także podczas kąpieli i w okresie upałów. Nie należy narażać plastra na bezpośrednie, długotrwałe działanie zewnętrznych źródeł promieniowania cieplnego (takich jak nadmierne nasłonecznienie, sauna, solarium). Plastra nie należy ciąć na kawałki.

Ostrożnie stosować u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego lub z zaburzeniami przewodzenia (blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy); z czynną chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy oraz ze skłonnościami do tych chorób; z astmą oskrzelową lub obturacyjną chorobą płuc w wywiadzie; ze skłonnościami do występowania niedrożności dróg moczowych i napadów drgawkowych; z klinicznie istotnymi zaburzeniami czynności wątroby lub nerek (ze względu na zwiększenie ekspozycji na rywastygminę w tych populacjach oraz ryzyko nasilenia działań niepożądanych, należy starannie ustalić wielkość dawki, w zależności od indywidualnej tolerancji); z masą ciała <50 kg (tych pacjentów należy monitorować celem wykrycia działań niepożądanych, a jeśli takie wystąpią, należy rozważyć zmniejszenie dawki podtrzymującej do 4,6 mg/24 h). Zaburzenia żołądka i jelit, takie jak nudności, wymioty i biegunka mają związek z dawką i mogą wystąpić po rozpoczęciu leczenia i (lub) po zwiększeniu dawki. Wymienione działania niepożądane częściej występują u kobiet. Pacjenci z przedmiotowymi i podmiotowymi objawami odwodnienia w wyniku długotrwałych wymiotów lub biegunki mogą być leczeni dożylnym podaniem płynów i zmniejszeniem dawki lub przerwaniem podawania leku, jeśli ustalenie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia nastąpi szybko. W EKG pacjentów leczonych niektórymi inhibitorami cholinoesterazy, w tym rywastygminą, może wystąpić wydłużenie odstępu QT. Rywastygmina może powodować bradykardię, która stanowi czynnik ryzyka wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes, głównie u pacjentów z czynnikami ryzyka. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z występującym wcześniej lub stwierdzanym w rodzinie wydłużeniem odstępu QT, lub z wyższym ryzykiem wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes; na przykład u pacjentów z zaostrzeniem niewydolności serca, ostatnio przebytym zawałem mięśnia sercowego, bradyarytmiami, czynnikami predysponującymi do hipokaliemii lub hipomagnezemii bądź jednoczesnym stosowaniem produktów leczniczych, o których wiadomo, że wywołują wydłużenie odstępu QT i (lub) częstoskurcz typu torsade de pointes. Może być również wymagane monitorowanie kliniczne (EKG). W przypadku wystąpienia działań niepożądanych, które nie ustępują po zmniejszeniu dawki rywastygminy, może być konieczne przerwanie leczenie. Należy podejrzewać wystąpienie alergicznego kontaktowego zapalenia skóry, jeśli w miejscu przyklejenia plastra wystąpi reakcja alergiczna rozprzestrzenią się na obszar skóry większy niż rozmiar plastra, jeśli istnieją oznaki wskazujące na większe nasilenie reakcji miejscowej (np. narastający rumień, obrzęk, grudki, pęcherze) i jeśli w ciągu 48 h od zdjęcia plastra nie dojdzie do znaczącego złagodzenia objawów - w takich przypadkach leczenie należy przerwać. U pacjentów z alergicznym kontaktowym zapaleniem skóry po podaniu rywastygminy w postaci plastra, można zastosować rywastygminę w postaci doustnej, tylko po uzyskaniu ujemnego wyniku testu alergicznego i pod ścisłą kontrolą lekarską. Możliwe jest, że niektórzy pacjenci uczuleni na rywastygminę poprzez kontakt z plastrami zawierającymi rywastygminę nie będą mogli przyjmować rywastygminy w żadnej postaci. Po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano rzadkie przypadki alergicznego zapalenia skóry (rozsianego) po podaniu rywastygminy, niezależnie od drogi jej podania (doustnie, przezskórnie), w takich przypadkach leczenie należy przerwać. W przypadku wystąpienia rozległych skórnych reakcji nadwrażliwości, niezależnie od drogi podania leku, leczenie rywastygminą należy przerwać. Pacjentom i ich opiekunom należy przekazać ważne wskazówki dotyczące stosowania plastrów, gdyż nieprawidłowe ich użycie i błędy w dawkowaniu mogą prowadzić do ciężkich działań niepożądanych (niektóre przypadki wymagały hospitalizacji i rzadko prowadziły do śmierci; w większości polegały na nałożeniu nowego plastra bez usunięcia poprzedniego oraz na zastosowaniu wielu plastrów jednocześnie). W czasie leczenia rywastygminą należy kontrolować masę ciała pacjenta. Rywastygmina może nasilać lub wywoływać objawy pozapiramidowe - pacjentów należy monitorować pod kątem tych działań niepożądanych. Brak jest odpowiedniego zastosowania leku u dzieci i młodzieży w leczeniu otępienia typu alzheimerowskiego.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, plastry Exelon mogą powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one
wystąpią.

Działania niepożądane mogą pojawić się częściej w początkowym okresie stosowania leku lub w
okresie zwiększania dawki. Działania niepożądane zazwyczaj powoli ustępują, w miarę jak organizm
przystosowuje się do leczenia.

W razie wystąpienia jednego z wymienionych działań niepożądanych należy zdjąć plaster i
natychmiast powiedzieć o tym lekarzowi, ponieważ działania te mogą być ciężkie:

Często (może dotyczyć mniej niż 1 pacjenta na 10)
- Utrata apetytu
- Zawroty głowy
- Pobudzenie
- Nietrzymanie moczu (niezdolność do właściwego utrzymania moczu)
- Zakażenia układu moczowego
- Lęk
- Depresja
- Splątanie
- Ból głowy
- Omdlenia
- Problemy żołądkowe takie jak mdłości (nudności) lub wymioty, biegunka
- Zgaga
- Ból brzucha
- Wysypka
- Reakcja alergiczna w miejscu nalepienia, taka jak pęcherze lub stan zapalny skóry
- Uczucie zmęczenia lub osłabienia
- Zmniejszenie masy ciała
- Gorączka

Niezbyt często (może dotyczyć mniej niż 1 pacjenta na 100)
- Zaburzenia rytmu serca, takie jak wolne bicie serca
- Wrzód żołądka
- Odwodnienie (utrata zbyt dużej ilości płynu)
- Nadmierna ruchliwość (wysoki stopień aktywności, niepokój)
- Agresja

Rzadko (może dotyczyć mniej niż 1 pacjenta na 1 000)
- Upadki

Bardzo rzadko (może dotyczyć mniej niż 1 pacjenta na 10 000)
- Sztywność ramion lub nóg orazd rżenie rąk

Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)
- Nasilenie objawów choroby Parkinsona – takich jak drżenie, sztywność lub pociąganie nogami
- Zapalenie trzustki – do objawów należy silny ból w górnej części brzucha, często z nudnościami
  (mdłościami) lub wymiotami
- Szybkie lub nierówne bicie serca
- Wysokie ciśnienie krwi
- Napady padaczkowe (drgawki)
- Zaburzenia czynności wątroby (zażółcenie skóry, zażółcenie białek oczu, nieprawidłowa
  ciemna barwa moczu lub niewyjaśnione nudności, wymioty, zmęczenie i utrata apetytu)
- Zmiany w wynikach badań czynności wątroby
- Niepokój
- Koszmary senne
- Zespół Piza (stan obejmujący mimowolny skurcz mięśni z nieprawidłowym pochyleniem ciała i
  głowy na jedną stronę)
- Widzenie rzeczy, których nie ma (omamy)
- Drżenie
- Senność
- Wysypka, swędzenie
- Zaczerwienienie skóry
- Pęcherze
W razie wystąpienia jednego z wymienionych działań niepożądanych należy zdjąć plaster i
natychmiast powiedzieć o tym lekarzowi.

Inne działania niepożądane zgłaszane po zastosowaniu leku Exelon w postaci kapsułek lub
roztworu doustnego, które mogą również wystąpić po zastosowaniu plastrów:

Często (może dotyczyć mniej niż 1 pacjenta na 10)
- Nadmierne wydzielanie śliny
- Niepokój
- Złe samopoczucie ogólne
- Drżenie
- Nasilone pocenie się

Niezbyt często (może dotyczyć mniej niż 1 pacjenta na 100)
- Zaburzenia rytmu serca (np. szybkie bicie serca)
- Trudności w zasypianiu
- Przypadkowe upadki

Rzadko (może dotyczyć mniej niż 1 pacjenta na 1 000)
- Napady padaczkowe (drgawki)
- Choroba wrzodowa jelit
- Ból w klatce piersiowej – może być spowodowany skurczem serca

Bardzo rzadko (może dotyczyć mniej niż 1 pacjenta na 10 000)
- Wysokie ciśnienie krwi
- Zapalenie trzustki – do objawów należy silny ból w górnej części brzucha, często z nudnościami
  (mdłościami) lub wymiotami
- Krwawienia z przewodu pokarmowego – krew w kale lub wymiotach
- Widzenie rzeczy, których nie ma (omamy) 
- Gwałtowne wymioty, które mogą prowadzić do pęknięcia części przewodu pokarmowego
  łączącego jamę ustną z żołądkiem (przełyku)

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Działania niepożądane
można zgłaszać bezpośrednio do „krajowego systemu zgłaszania” wymienionego w załączniku V.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Rywastygmina, jako inhibitor cholinoesterazy, może nasilać działanie środków zwiotczających mięśnie, o działaniu analogicznym do sukcynylocholiny, stosowanych w trakcie znieczulenia ogólnego - należy zachować ostrożność w przypadku stosowania środków znieczulających; należy rozważyć dostosowanie dawki rywastygminy lub czasowe przerwanie leczenia, jeśli to konieczne. Rywastygminy nie należy stosować równocześnie z innymi substancjami cholinomimetycznymi; rywastygmina może wpływać na działanie antycholinergicznych substancji leczniczych (np. oksybutynina, tolterodyna). Ze względu na działanie addycyjne prowadzące do bradykardii należy zachować ostrożność podając rywastygminę w skojarzeniu z lekami β-adrenolitycznymi, a także innymi lekami wywołującymi bradykardię (np. leki antyarytmiczne klasy III, antagoniści kanału wapniowego, glikozydy naparstnicy, pilokarpina). Ponieważ bradykardia stanowi czynnik ryzyka wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes leczenie skojarzone rywastygminą i preparatami wywołującymi wydłużenie odstępu QT lub torsade de pointes, takimi jak leki antypsychotyczne, tj. niektóre fenotiazyny (chloropromazyna, lewomepromazyna), benzamidy (sulpiryd, sultopryd, amisulpryd, tiapryd, weralipryd), pimozyd, haloperydol, droperydol, cysapryd, cytalopram, difemanil, erytromycyna IV, halofantryna, mizolastyna, metadon, pentamidyna i moksyfloksacyna, wymaga zachowania ostrożności i może wymagać monitorowania stanu klinicznego (EKG). Nie zaobserwowano interakcji farmakokinetycznych pomiędzy rywastygminą a digoksyną, warfaryną, diazepamem czy fluoksetyną. Podawanie rywastygminy nie wpływa na spowodowane przez warfarynę wydłużenie czasu protrombinowego. Stosowanie rywastygminy z digoksyną nie wpływało niekorzystnie na przewodnictwo w mięśniu sercowym. Jednoczesne podawanie rywastygminy i często przepisywanych leków, takich jak: leki zobojętniające, przeciwwymiotne, przeciwcukrzycowe, ośrodkowo działające leki przeciwnadciśnieniowe, ß-adrenolityki, blokery kanału wapniowego, leki o działaniu inotropowym, leki stosowane w leczeniu dusznicy, NLPZ, estrogeny, leki przeciwbólowe, beznodiazepiny i leki przeciwhistaminowe nie było związane ze zmianą kinetyki rywastygminy lub zwiększonym ryzykiem wystąpienia klinicznie istotnych działań niepożądanych. Biorąc pod uwagę metabolizm rywastygminy, nie należy spodziewać się interakcji metabolicznych z innymi lekami, chociaż rywastygmina może hamować metabolizm innych substancji metabolizowanych przy udziale butyrylocholinoesterazy.

Novartis Poland Sp. z o.o.
ul. Marynarska 15
02-674 Warszawa
22-375-48-88
www.novartis.com/pl-pl/