Fragmin 12 500 j.m. aXa/0,5 ml roztwór do wstrzykiwań

1 ampułko-strzykawka 0,2 ml zawiera 2 500 j.m. anty-Xa lub 5 000 j.m. anty-Xa dalteparyny sodowej; 1 ampułko-strzykawka 0,3 ml, 0,4 ml, 0,5 ml, 0,6 ml lub 0,72 ml zawiera odpowiednio: 7 500 j.m. anty-Xa, 10 000 j.m. anty-Xa, 12 500 j.m. anty-Xa, 15 000 j.m. anty-Xa lub 18 000 j.m. anty-Xa dalteparyny sodowej.

Lek przeciwzakrzepowy, heparyna drobnocząsteczkowa o średniej masie cząsteczkowej 6000. Wpływ przeciwzakrzepowy leku jest zależny od zdolności nasilania hamującego działania antytrombiny (AT) na aktywność czynnika Xa i trombinę. Dalteparyna sodowa silniej hamuje aktywność czynnika Xa niż wydłuża czas krzepnięcia osocza (APTT). Słabiej wpływa na czynność płytek krwi i ich adhezję niż heparyna, zatem wywiera mniejszy wpływ na pierwotną hemostazę. Uważa się, że niektóre przeciwzakrzepowe właściwości dalteparyny sodowej wynikają z jej wpływu na ścianę naczyń lub układ fibrynolizy. Całkowita dostępność biologiczna u zdrowych ochotników, mierzona jako aktywność anty-Xa, wynosi 87 ±6%. Po podaniu dawek dożylnych 40 i 60 j.m./kg średnie końcowe T_0,5 wynosiły odpowiednio 2,1 ±0,3 h i 2,3 ±0,4 h. Dłuższe pozorne końcowe T_0,5 (3-5 h) obserwuje się po podaniu podskórnym, prawdopodobnie z powodu opóźnienia wchłaniania. Dalteparyna ulega przede wszystkim wydaleniu przez nerki.

Leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich. Niestabilna choroba wieńcowa (np. dławica piersiowa spoczynkowa, zawał mięśnia sercowego bez załamka Q). Przewlekłe leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (proksymalna zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna) w celu zmniejszenia nawrotów choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobami nowotworowymi. Zapobieganie krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym, np. podczas hemodializy i hemofiltracji w przebiegu ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek. Profilaktyka przeciwzakrzepowa związana z zabiegami chirurgicznymi. Profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych unieruchomionych z przyczyn medycznych: z zastoinową niewydolnością serca III lub IV wg NYHA lub ostrą niewydolnością oddechową, z ostrym zakażeniem, z ostrą chorobą reumatyczną lub ostrą chorobą zapalną jelit, i co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka zakrzepicy żył głębokich np. wiek >75 lat, otyłość, choroba nowotworowa, zakrzepica żył głębokich w wywiadzie. Dzieci i młodzież. Leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u dzieci i młodzieży w wieku od 1 miesiąca i starszych.

Nadwrażliwość na dalteparynę sodową, inną heparynę drobnocząsteczkową i (lub) heparynę niefrakcjonowaną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Potwierdzona lub podejrzewana małopłytkowość poheparynowa o podłożu immunologicznym. Czynne krwawienie, np. z przewodu pokarmowego lub naczyń mózgu. Zaburzenia krzepnięcia o ciężkim przebiegu. Ostre lub podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia. Niedawno przebyte urazy lub zabiegi chirurgiczne w obrębie OUN, oczu i (lub) uszu. Ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia, dużych dawek dalteparyny sodowej (stosowanych np. w leczeniu ostrej zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej i niestabilnej choroby wieńcowej) nie wolno podawać pacjentom, u których zostanie wykonane znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe, lub inne zabiegi powodujące konieczność wykonania nakłucia lędźwiowego.

Lek może być stosowany w okresie ciąży, jeśli wymaga tego stan kliniczny. Dalteparyna nie przenika przez łożysko. Duża ilość danych uzyskanych z badań kobiet w ciąży (ponad 1000 narażonych) wskazuje na brak wywoływania wad rozwojowych oraz szkodliwego działania na płód/noworodka. Opublikowano dane dotyczące ponad 2000 przypadków podawania dalteparyny w okresie ciąży. W porównaniu do niefrakcjonowanej heparyny odnotowano mniejszą tendencję do krwawień oraz zmniejszone ryzyko złamań osteoporotycznych. Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu jest bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet leczonych dużymi dawkami leków przeciwzakrzepowych. Zaleca się ostrożność podczas leczenia pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwotoku, takich jak kobiety w okresie okołoporodowym. U kobiet w ciąży w ostatnim trymestrze stwierdzono, iż T_0,5 anty-Xa dalteparyny wynosi 4-5 h. Odnotowano niepowodzenia terapeutyczne w przypadku kobiet w ciąży z protezami zastawek serca przyjmujących pełne dawki leków przeciwzakrzepowych w postaci heparyny drobnocząsteczkowej. Preparat nie został odpowiednio przebadany pod kątem stosowania u kobiet w ciąży z protezami zastawek serca. Niewielkie ilości dalteparyny sodowej przenikają do mleka matki. Nie można wykluczyć zagrożenia dla dzieci karmionych piersią. Decyzję o kontynuacji/przerwaniu karmienia piersią lub kontynuacji/przerwaniu terapii dalteparyną należy podjąć, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z terapii preparatem dla kobiety. Na podstawie bieżących danych klinicznych nie ma dowodu na to, że dalteparyna sodowa wpływa na płodność. Podczas testowania dalteparyny sodowej na zwierzętach odnotowano brak wpływu na płodność, kopulację oraz rozwój około- i poporodowy.

Podanie podskórne, dożylne lub pozaustrojowe (w obiegu dializacyjnym). Leku nie należy podawać domięśniowo. Leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich. Preparat może być podawany podskórnie w 1 lub 2 dawkach na dobę. W trakcie terapii można rozpocząć równoczesne podawanie antagonistów witaminy K. Lek podaje się do czasu, kiedy stężenia czynników kompleksu protrombiny (czynniki: II, VII, IX, X) zmniejszą się do stężenia terapeutycznego. Następuje to zazwyczaj po ok. 5 dniach skojarzonego leczenia. Możliwe jest leczenie ambulatoryjne z zastosowaniem takich samych dawek, jak stosowane w szpitalu. Podawanie raz na dobę. Dawka 200 j.m./ kg mc. podskórnie raz na dobę. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego nie jest konieczne. Nie należy stosować pojedynczej dawki dobowej większej niż 18 000 j.m. Dawkowanie z ampułkostrzykawki jednorazowego użytku można ustalić na podstawie schematu: mc.: 46-56 kg - 10 000 j.m.; mc.: 57-68 kg - 12 500 j.m.; mc.: 69-82 kg - 15 000 j.m.; mc.: 83 i więcej kg - 18 000 j.m. Podawanie dwa razy na dobę. Można zastosować dawkę 100 j.m./ kg mc. podskórnie 2 razy na dobę. Na ogół nie jest konieczne monitorowanie działania przeciwzakrzepowego, jednak należy je rozważyć u szczególnych pacjentów. Krew należy pobierać w chwili występowania maksymalnego stężenia leku w osoczu (po 3-4 h od wykonania zastrzyku podskórnego). Zalecane maksymalne stężenia w osoczu zawierają się w przedziale od 0,5 do 1,0 j.m. anty-Xa/ml. Zapobieganie krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym, np. podczas hemodializy i hemofiltracji w przebiegu ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek. Lek należy podawać do linii tętniczej urządzenia dializującego lub dożylnie, wybierając najwłaściwszy schemat dawkowania. Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek oraz bez stwierdzonego zwiększonego ryzyka krwawienia: u tych pacjentów konieczne są zazwyczaj niewielkie zmiany dostosowujące dawkę, dlatego u większości z nich nie jest wymagane częste monitorowanie aktywności anty-Xa. Hemodializa i hemofiltracja trwające nie dłużej niż 4 h. Na początku zabiegu można podać pojedyncze wstrzyknięcie w bolusie, dożylnie lub do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego. Zalecana dawka początkowa to 5000 j.m.; alternatywnie można zastosować niższą dawkę początkową, gdy jest to klinicznie wskazane. Dawkę początkową 5000 j.m. dla schematu dawkowania pojedynczego bolusa można dostosowywać z sesji na sesję, w oparciu o wynik poprzedniej dializy; dawkę można zwiększać lub zmniejszać stopniowo o 500 lub 1000 j.m. aż do uzyskania zadowalającego efektu. Alternatywnie można podać dożylną iniekcję bolusową 30-40 j.m./kg całkowitej mc., a następnie 10-15 j.m./kg mc./h wlewu dożylnego. Hemodializa i hemofiltracja trwająca ponad 4 h. Jednorazowa dożylna iniekcja w bolusie 30-40 j.m./ kg mc., po czym stosuje się wlew dożylny z szybkością 10-15 j.m./ kg mc./h. Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek lub ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Dożylna iniekcja bolusowa 5-10 j.m./kg mc., a następnie infuzja dożylna 4-5 j.m./kg mc./h. Tacy pacjenci mogą być bardziej niestabilni i mogą wymagać monitorowania poziomu anty-Xa. Stężenie anty-Xa w osoczu powinno mieścić się w zakresie 0,2-0,4 j.m./ml. Profilaktyka przeciwzakrzepowa związana z zabiegami chirurgicznymi. Lek należy podawać podskórnie. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego na ogół nie jest konieczne. W przypadku monitorowania, krew należy pobierać w chwili osiągnięcia maksymalnego stężenia leku w osoczu (po 3-4 h od wykonania zastrzyku podskórnego). Zalecane dawki na ogół powodują uzyskanie maksymalnej aktywności w osoczu zawierającej się w przedziale 0,1-0,4 j.m. anty-Xa/ml. Ogólne zabiegi chirurgiczne. Należy wybrać właściwe dawkowanie spośród podanych poniżej. Pacjenci narażeni na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych: 2 500 j.m. podskórnie na 2 h przed zabiegiem chirurgicznym oraz 2 500 j.m. podskórnie każdego ranka po zabiegu do momentu uruchomienia pacjenta (na ogół preparat podaje się przez 5-7 dni lub dłużej). Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. z chorobą nowotworową): podawać preparat do momentu uruchomienia pacjenta (na ogół przez 5 - 7 dni lub dłużej). 1. Początek podawania leku w dniu poprzedzającym zabieg chirurgiczny: 5 000 j.m. podskórnie w godzinach wieczornych przed zabiegiem. Po zabiegu podawać 5 000 j.m. podskórnie co wieczór. 2. Początek podawania preparatu w dniu zabiegu chirurgicznego: 2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 h przed zabiegiem chirurgicznym oraz 2 500 j.m. podskórnie 8 - 12 h później, jednak nie wcześniej niż po 4 h od zakończenia zabiegu. Po zabiegu, począwszy od następnego dnia podawać 5 000 j.m. podskórnie codziennie rano. Zabieg ortopedyczny (np. zabieg wymiany stawu biodrowego). Lek podawać przez okres do 5 tyg. po zabiegu, wybierając jeden z podanych poniżej sposobów leczenia. 1. Początek podawania leku przed zabiegiem - wieczór przed zabiegiem: 5 000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem chirurgicznym; po zabiegu 5 000 j.m. podskórnie co wieczór. 2. Początek podawania leku przed zabiegiem - dzień zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 h przed zabiegiem oraz 2 500 j.m. podskórnie 8-12 h później, jednak nie wcześniej niż po 4 h od zakończenia zabiegu; począwszy od dnia następującego po zabiegu codziennie 5 000 j.m. podskórnie. 3. Początek podawania leku po zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie po 4-8 h od zabiegu, jednak nie wcześniej niż po 4 h od jego zakończenia; począwszy od dnia następującego po zabiegu codziennie 5 000 j.m. podskórnie. Ze względu na ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych, stosując lek w dużych dawkach należy zachować ostrożność u pacjentów będących tuż po operacjach. Po wdrożeniu leczenia pacjenci powinni być uważnie monitorowani pod kątem powikłań dotyczących krwawienia. Można to zapewnić dzięki regularnym badaniom fizykalnym pacjentów, ścisłej obserwacji drenu chirurgicznego oraz okresowym pomiarom stężenia hemoglobiny i anty-Xa. Profilaktyka ostrej zakrzepicy żył głębokich u chorych unieruchomionych z przyczyn medycznych. Zalecana dawka dalteparyny sodowej wynosi 5000 j.m. raz dziennie. Leczenie prowadzi się do końca okresu unieruchomienia pacjenta do 14 dni lub dłużej. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego na ogół nie jest konieczne. Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów ze znacząco zwiększonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, czasowo unieruchomionych z powodu ciężkiej choroby, takiej jak niewydolność serca, niewydolność oddechowa lub ciężkie zakażenie powinna być prowadzona do momentu całkowitego uruchomienia pacjenta. Okres stosowania jest określany w zależności od stanu pacjenta i zazwyczaj wynosi 14 dni. Sposób podania. Kroplę na końcu igły należy usunąć przed wstrzyknięciem, ponieważ przedostanie się dalteparyny sodowej do kanału iniekcyjnego może prowadzić do powstania niegroźnego krwiaka powierzchniowego lub w rzadkich przypadkach miejscowego podrażnienia. Do wstrzyknięcia podskórnego powinno się wybrać miejsce na przedniej lub bocznej ścianie brzucha lub bocznej stronie uda. Igłę należy wprowadzić prostopadle w stosunku do długiej osi ciała pacjenta do fałdu skóry dobrze przytrzymywanego dwoma palcami przez cały okres wykonywania wstrzyknięcia. Wstrzyknięcie należy wykonywać powoli i dokładnie podskórnie. Należy unikać podawania leku domięśniowo. Niestabilna choroba wieńcowa (niestabilna dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego bez załamka Q). Na ogół nie jest konieczne monitorowanie działania przeciwzakrzepowego, jednak należy je rozważyć u szczególnych pacjentów. Krew należy pobierać w chwili występowania maksymalnego stężenia leku w osoczu (po 3-4 h od wykonania zastrzyku podskórnego). Zalecane maksymalne aktywności w osoczu zawierają się w przedziale 0,5-1,0 j.m. anty-Xa/ml. Zaleca się równoczesne podawanie kwasu acetylosalicylowego (w dawce 75-325 mg/dobę). Podawać preparat w dawce 120 j.m./ kg mc. podskórnie co 12 h do maksymalnej dawki 10 000 j.m./12 h. Kontynuować leczenie do stabilizacji klinicznego stanu pacjenta (na ogół przez co najmniej 6 dni) lub dłużej, jeżeli lekarz uzna to za korzystne. Następnie zaleca się przedłużone leczenie stałą dawką leku do przeprowadzenia zabiegu rewaskularyzacji (takiego jak interwencje przez skórne lub przeszczep pomostowy omijający tętnicę wieńcową). Leku nie należy stosować dłużej niż przez 45 dni. Dawkę wyznacza się zależnie od płci i mc. pacjenta: w przypadku kobiet o mc. mniejszej niż 80 kg i mężczyzn o mc. mniejszej niż 70 kg - należy podawać 5 000 j.m. podskórnie co 12 h; w przypadku kobiet o mc. co najmniej 80 kg i mężczyzn o mc. co najmniej 70 kg - należy podawać 7 500 j.m. podskórnie co 12 h. Przewlekłe leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (proksymalna zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna) w celu zmniejszenia nawrotów choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobami nowotworowymi. Miesiąc 1. Dalteparynę należy podawać raz na dobę, podskórnie, w dawce 200 j.m./kg mc.; całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 18 000 j.m. Miesiące 2-6. Dalteparynę należy podawać raz na dobę podskórnie, w dawce ok. 150 j.m./kg mc. Wielkość dawki podawanej z jednodawkowej ampułkostrzykawki wyznacza się wg schematu: mc. ≤56 kg - 7500 j.m.; mc. 57-68 kg - 10 000 j.m.; mc. 69-82 kg - 12 500 j.m.; mc. 83-98 kg - 15 000 j.m.; mc. ≥99 kg - 18 000 j.m. Zmniejszenie dawki w przypadku małopłytkowości w przebiegu chemioterapii. W przypadku małopłytkowości indukowanej chemioterapią z liczbą płytek krwi <50 000/mm³ należy wstrzymać podawanie dalteparyny do czasu, gdy liczba płytek krwi powróci do poziomu powyżej 50 000/mm³. Jeśli liczba płytek krwi znajduje się w przedziale pomiędzy 50 000 a 100 000/mm³, dawkę dalteparyny należy zmniejszyć o 17% do 33% dawki początkowej (w zależności od mc. pacjenta). Z chwilą, gdy liczba płytek krwi powróci do wartości ≥100 000/mm³, należy powrócić do pełnej dawki dalteparyny. Schemat zmniejszenia dawki dalteparyny sodowej w przypadku małopłytkowości w przedziale 50 000-100 000/mm³. mc. ≤56 kg - zredukowana dawka: 5000 j.m. (średnia redukcja dawki - 33%); mc.: 57-68 kg - zredukowana dawka: 7500 j.m. (średnia redukcja dawki - 25%); mc.: 69-82 kg - zredukowana dawka: 10 000 j.m. (średnia redukcja dawki - 20%); mc.: 83-98 kg - zredukowana dawka: 12 500 j.m. (średnia redukcja dawki - 17%); mc. : ≥99 kg - zredukowana dawka: 15 000 j.m. (średnia redukcja dawki - 17%). Niewydolność nerek. W przypadku znacznej niewydolności nerek definiowanej jako stężenie kreatyniny przekraczające 3 razy GGN, dawkę dalteparyny należy dostosować tak, aby utrzymać stężenie terapeutyczne anty-Xa na poziomie 1 j.m./ml (zakres 0,5-1,5 j.m./ml), mierzone 4-6 h po wstrzyknięciu. Jeśli stężenie anty-Xa znajduje się poniżej lub powyżej zakresu terapeutycznego, dawkę dalteparyny należy odpowiednio zwiększyć lub zmniejszyć. Oznaczenie stężenia anty-Xa należy powtórzyć po podaniu 3-4 iniekcji w ponownie dobranej dawce. Ten schemat dostosowania dawki należy powtarzać do czasu, gdy anty-Xa osiągnie wartość terapeutyczną. Dzieci i młodzież. W celu zapewnienia dokładnego dawkowania w najmłodszej kohorcie wiekowej zalecane jest stężenie 2500 j.m./ml. Jeśli konieczne jest rozcieńczenie leku, powinna je wykonać osoba należąca do fachowego personelu medycznego. U dzieci w wieku poniżej 3 lat należy stosować postacie leku niezawierające alkoholu benzylowego. Dawki początkowe u dzieci i młodzieży z objawową ŻChZZ. Od 1. miesiąca do mniej niż 2 lat: 150 j.m./kg mc. 2 razy na dobę. Od 2 lat do mniej niż 8 lat: 125 j.m./kg mc. 2 razy na dobę. Od 8 lat do mniej niż 18 lat: 100 j.m./kg mc. 2 razy na dobę. Zalecenia dotyczące rozcieńczeń zalecanych do stosowania u dzieci i młodzieży. Wiek od 1. miesiąca do 2 lat: zalecane stężenie 2500 j.m./ml; przy stężeniu leku w postaci dostarczonej przez producenta 10000 j.m./ml należy go rozcieńczyć w następujący sposób - V (substancja czynna) + 3V (rozcieńczalnik); przy stężeniu leku w postaci dostarczonej przez producenta 25000 j.m./ml należy go rozcieńczyć w następujący sposób - V (substancja czynna) + 9V (rozcieńczalnik). Od 2 do 17 lat: zalecane stężenie 10000 j.m./ml; przy stężeniu leku w postaci dostarczonej przez producenta 10000 j.m./ml nie ma konieczności rozcieńczania; przy stężeniu leku w postaci dostarczonej przez producenta 25000 j.m./ml należy go rozcieńczyć w następujący sposób - V (substancja czynna) + 1,5V (rozcieńczalnik). Ostateczna objętość do wstrzyknięcia powinna zawierać się w zakresie od 0,15 ml do 1,0 ml; jeśli jest poniżej lub powyżej tego zakresu, należy przygotować (odpowiednio) mniej lub bardziej stężony roztwór do podawania. Dzieciom o mc. >20 kg lek o stężeniu 12500 j.m./ml można również podawać bezpośrednio, bez rozcieńczania. Dzieciom o mc. >50 kg roztwór 25000 j.m./ml można również podawać bezpośrednio, bez rozcieńczania. lek należy rozcieńczać w roztworach chlorku sodu (9 mg/ml) lub glukozy (50 mg/ml) do infuzji, dostępnych w szklanych butelkach i plastikowych pojemnikach. Monitorowanie stężenia anty-Xa u dzieci. Po rozpoczęciu leczenia preparatem należy dokonać wstępnego pomiaru stężenia anty-Xa po pierwszej, drugiej lub trzeciej dawce. Próbki do oznaczania stężenia anty-Xa należy pobierać 4 h po podaniu leku. Dawkę należy dostosowywać stopniowo, zwiększając ją za każdym razem o 25 j.m./kg mc., tak, aby uzyskać docelowe stężenie anty-Xa w zakresie od 0,5 j.m./ml do 1 j.m./ml. Stężenie anty-Xa należy oznaczać po każdym dostosowaniu dawki. Dawka podtrzymująca powinna być ustalana indywidualnie u każdego pacjenta na podstawie dawki pozwalającej osiągnąć docelowe stężenie anty-Xa oznaczone 4 h po podaniu leku. Stężenie anty-Xa należy monitorować do czasu ustalenia odpowiedniej dawki podtrzymującej, a następnie okresowo w celu utrzymania docelowego stężenia anty-Xa. U najmłodszych dzieci zaleca się, aby wstępne monitorowanie stężenia anty-Xa rozpocząć po podaniu pierwszej dawki. W późniejszym okresie może zaistnieć konieczność częstszego monitorowania stężenia anty-Xa w celu stopniowego dostosowania dawki, aż do uzyskania docelowego stężenia anty-Xa. W przypadku niskiej i zmiennej fizjologicznej czynności nerek, np. u noworodków, wskazane jest ścisłe monitorowanie stężenia anty-Xa. Ze względu na ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych stosując lek w dużych dawkach należy zachować ostrożność u pacjentów będących tuż po operacjach. Po wdrożeniu leczenia pacjenci powinni być uważnie monitorowani pod kątem powikłań dotyczących krwawienia. Można to zapewnić dzięki regularnym badaniom fizykalnym pacjentów, ścisłej obserwacji drenu chirurgicznego oraz okresowym pomiarom stężenia hemoglobiny i anty-Xa. Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności dalteparyny sodowej w profilaktyce ŻChZZ u dzieci. Sposób podania. Podanie podskórne, dożylne lub pozaustrojowe (w obiegu dializacyjnym). Leku nie należy podawać domięśniowo. Dalteparynę podaje się we wstrzyknięciu podskórnym we wszystkich wskazaniach, z wyjątkiem zapobiegania krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy i hemofiltracji, gdzie podaje się ją dożylnie lub do linii tętniczej dializatora. Kroplę na końcu igły należy usunąć przed wstrzyknięciem, ponieważ przedostanie się dalteparyny sodowej do kanału iniekcyjnego może prowadzić do powstania niegroźnego krwiaka powierzchniowego lub w rzadkich przypadkach miejscowego podrażnienia. Do wstrzyknięcia podskórnego powinno się wybrać miejsce na przedniej lub bocznej ścianie brzucha lub bocznej stronie uda. Igłę należy wprowadzić prostopadle w stosunku do długiej osi ciała pacjenta do fałdu skóry dobrze przytrzymywanego dwoma palcami przez cały okres wykonywania wstrzyknięcia. Wstrzyknięcie należy wykonywać powoli i dokładnie podskórnie. Lek można łączyć z izotoniczną solą fizjologiczną (9 mg/ml) lub izotoniczną glukozą (50 mg/ml) w roztworze do wlewów, w szklanych butelkach i pojemnikach plastikowych. Dzieci i młodzież. Lek podaje się podskórnie pod kątem od 45st. do 90st., najlepiej do tkanki podskórnej, przednio-bocznej lub tylno-bocznej ściany brzucha lub bocznej części uda.

Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z: małopłytkowością, zaburzeniami czynności płytek, ciężką niewydolnością wątroby lub nerek, nieleczonym lub niereagującym na leczenie nadciśnieniem tętniczym lub retinopatią nadciśnieniową lub cukrzycową. Duże dawki dalteparyny sodowej, takie jak dawki konieczne w przypadku leczenia zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej lub niestabilnej choroby wieńcowej należy stosować ostrożnie u pacjentów, którzy niedawno przebyli zabieg chirurgiczny lub inne choroby mogące zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku. W przypadku znieczulenia rdzeniowego (zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego) lub nakłucia lędźwiowego pacjenci otrzymujący takie leki przeciwzakrzepowe, jak heparyny drobnocząsteczkowe lub heparynoidy, w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, są zagrożeni powstaniem krwiaka nadoponowego lub podpajęczynówkowego, który może spowodować długotrwałe lub trwałe porażenie. Ryzyko takich powikłań zwiększa się w przypadku wprowadzania na stałe cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej w celu podawania leków znieczulających, oraz w razie równoczesnego stosowania leków wpływających na hemostazę, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki hamujące czynność płytek i inne leki przeciwzakrzepowe. Wydaje się, że traumatyzujące lub powtarzane nakłucie zewnątrzoponowe, lub lędźwiowe również zwiększa to ryzyko. Pacjentów takich należy obserwować, często sprawdzając ich stan biorąc pod uwagę objawy przedmiotowe i podmiotowe świadczące o zmianach neurologicznych. Wprowadzanie lub usuwanie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej lub do rdzenia kręgowego należy wykonać po 10-12 h od podania dawki dalteparyny w ramach profilaktyki zakrzepicy. W przypadku pacjentów otrzymujących większe dawki terapeutyczne dalteparyny (np. 100-120 j.m./kg mc. co 12 h lub 200 j.m./kg mc. raz na dobę) odstęp czasu powinien wynosić co najmniej 24 h. Jeśli lekarz, zgodnie z oceną kliniczną, zadecyduje o podaniu leków przeciwzakrzepowych w związku ze znieczuleniem zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym, należy zachować najwyższą czujność i często monitorować stan pacjenta pod kątem wystąpienia przedmiotowych, lub podmiotowych objawów niewydolności neurologicznej, takich jak ból pleców, deficyty czuciowe lub motoryczne (niedoczulica lub osłabienie kończyn dolnych), oraz nieprawidłowej funkcji jelit lub pęcherza moczowego. Pielęgniarki powinny zostać przeszkolone w zakresie wykrywania tego typu objawów przedmiotowych i podmiotowych. Należy poinstruować pacjentów, aby niezwłocznie informowali pielęgniarkę lub lekarza w przypadku wystąpienia któregokolwiek z wymienionych objawów. W przypadku podejrzenia przedmiotowych lub podmiotowych objawów krwiaka nadoponowego lub podpajęczynówkowego, pilna diagnoza oraz leczenie mogą wymagać przeprowadzenia odbarczenia rdzenia kręgowego. Nie przeprowadzono odpowiednich badań w celu oceny bezpieczeństwa i skuteczności stosowania leku w zapobieganiu zakrzepicy na zastawkach u pacjentów z protezami zastawek serca. Dawki profilaktyczne leku nie są wystarczające, aby zapobiec zakrzepicy na zastawkach u pacjentów z protezami zastawek serca - stosowanie leku w tym celu nie jest zalecane. W długoterminowym leczeniu niestabilnej choroby wieńcowej, np. przed rewaskularyzacją, należy rozważyć zmniejszenie dawki w przypadku zaburzonej czynności nerek (kreatynina osoczowa >150 µmol/l). Zaleca się oznaczenie liczby płytek krwi przed rozpoczęciem leczenia dalteparyną oraz regularne monitorowanie tego parametru w trakcie leczenia. Szczególna ostrożność konieczna jest w przypadkach szybko postępującej lub ciężkiej (mniej niż 100 000/µl lub mm³ ) małopłytkowości w trakcie stosowania leku. W każdym przypadku zaleca się przeprowadzenie badania in vitro przeciwciał przeciwpłytkowych w obecności heparyny niefrakcjonowanej lub heparyn drobnocząsteczkowych. Gdyby wynik tego badania był dodatni lub niejednoznaczny, bądź też w przypadku niewykonania takiego badania, należy przerwać leczenie dalteparyną. Nie ma doświadczenia klinicznego w stosowaniu dalteparyny u pacjentów z zatorowością płucną, którzy mają również zaburzenia krążenia, obniżone ciśnienie tętnicze lub są we wstrząsie. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego dalteparyny sodowej nie jest konieczne, jednak należy je rozważyć u szczególnych pacjentów, np. u pacjentów pediatrycznych, osób z niewydolnością nerek lub pacjentów z dużą niedowagą lub otyłością, kobiet ciężarnych, lub u osób narażonych na zwiększone ryzyko krwawienia lub nawrotu zakrzepicy. Heparyna może zmniejszać wydzielanie aldosteronu, prowadząc do hiperkaliemii, szczególnie u pacjentów z cukrzycą, przewlekłą niewydolnością nerek, wcześniejszą kwasicą metaboliczną, zwiększonym stężeniem potasu w osoczu lub przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas. Wydaje się, że ryzyko hiperkaliemii wzrasta wraz z czasem leczenia, ale zazwyczaj jest odwracalne. Stężenie potasu w osoczu należy oznaczać przed rozpoczęciem stosowania heparyny i następnie regularnie monitorować u pacjentów z grupy ryzyka, szczególnie jeśli leczenie trwa dłużej niż 7 dni. Za metodę z wyboru pomiaru aktywności anty-Xa uważa się oznaczenia laboratoryjne z użyciem substratu chromogennego. Nie należy stosować czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) ani czasu trombinowego, ze względu na to, że badania te są względnie niewrażliwe na aktywność dalteparyny sodowej. Zwiększenie dawki dalteparyny w celu wydłużenia APTT może doprowadzić do krwawienia. U pacjentów poddawanych zabiegom hemodializy z nagłych wskazań, zakres stosowanych dawek jest mniejszy i konieczne jest częste monitorowanie aktywności anty-Xa. Nie można wyrazić aktywności biologicznej różnych heparyn drobnocząsteczkowych, heparyny niefrakcjonowanej lub syntetycznych polisacharydów w teście, który pozwala na proste porównanie dawek różnych preparatów. W związku z tym ważne jest, żeby zapoznać się z instrukcją stosowania poszczególnych preparatów. Z powodu ryzyka wystąpienia krwiaka należy unikać domięśniowego podawania innych leków, gdy dawka dobowa dalteparyny przekracza 5000 j.m. Jeśli u pacjenta z niestabilną chorobą wieńcową tj. z niestabilną dławicą lub zawałem serca bez załamka Q, wystąpi pełnościenny zawał serca, wskazane może być leczenie trombolityczne. Równoczesne stosowanie dalteparyny i leku trombolitycznego zwiększa ryzyko krwawień, jednak nie oznacza to, że należy zaprzestać stosowania dalteparyny. U dzieci i młodzieży stężenie czynnika anty-Xa należy monitorować na początku leczenia i po każdym dostosowaniu dawki. Brak danych dotyczących stosowania u dzieci z zakrzepicą żył i zatok mózgu, u których występuje zakażenie OUN. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia dalteparyną należy dokładnie ocenić ryzyko krwawienia. U pacjentów w podeszłym wieku (szczególnie w wieku 80 lat i starszych) może wystąpić zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych po zastosowaniu leku w dawkach terapeutycznych. Zaleca się ścisłe monitorowanie stanu klinicznego pacjentów. Osłonka igły preparatu w ampułkostrzykawkach może zawierać lateks (naturalna guma), który może wywołać ciężkie reakcje alergiczne u pacjentów z nadwrażliwością na lateks (naturalna guma). Preparaty we wszystkich stężeniach zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na ampułkostrzykawkę, to znaczy uznaje się je za "wolne od sodu". Lek może być dalej rozcieńczany roztworami zawierającymi sód i należy to rozpatrywać w odniesieniu do całkowitej zawartości sodu ze wszystkich źródeł, które zostaną podane pacjentowi.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Działania niepożądane uporządkowano według częstości występowania.

Często (mogą wystąpić nie częściej niż u 1 na 10 osób)
• łagodna, odwracalna małopłytkowość (typu I)
• krwotok (krwawienie)
• przejściowe zwiększenie aktywności aminotransferaz (enzymów wątrobowych, AspAT, AlAT)
• podskórny krwiak w miejscu podania
• ból w miejscu podania

Niezbyt często (mogą wystąpić nie częściej niż u 1 na 100 osób)
• nadwrażliwość

Rzadko (mogą wystąpić nie częściej niż u 1 na 1 000 osób)
• martwica skóry
• przemijające łysienie

Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych)
• immunologiczna małopłytkowość indukowana heparyną (typu II, z towarzyszącymi powikłaniami
  zakrzepowymi lub bez)
• reakcje anafilaktyczne
• krwawienia wewnątrzczaszkowe (niektóre zakończone zgonem)
• krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej (niektóre zakończone zgonem)
• wysypka
• krwiak podpajęczynówkowy lub nadoponowy

Produkty heparyny mogą powodować hipoaldosteronizm (polegający na zmniejszonym wydzielaniu
aldosteronu - hormonu kory nadnerczy), co może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w osoczu
krwi (hiperkaliemia). Rzadko, szczególnie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i cukrzycą,
może wystąpić klinicznie znacząca hiperkaliemia.

W przypadku długotrwałego stosowania leku Fragmin istnieje ryzyko wystąpienia osteoporozy.

Szacuje się, iż działania niepożądane u dzieci będą takie same jak u dorosłych, jednak istnieją tylko
ograniczone dane dotyczące wystąpienia możliwych działań niepożądanych w trakcie długotrwałego
leczenia u dzieci.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie możliwe objawy niepożądane
niewymienione w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania
niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań
Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych
i Produktów Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C
02-222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: +48 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również przedstawicielowi podmiotu odpowiedzialnego lub
podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Zwiększenie działania przeciwzakrzepowego dalteparyny sodowej może wystąpić w wyniku równoczesnego podawania leków wpływających na krzepnięcie krwi, takich jak leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe, NLPZ, antagoniści receptora GP IIb/IIIa, antagoniści witaminy K, leki trombolityczne oraz dekstran. Także jednoczesne podawanie leków cytostatycznych, sulfinpirazonu, probenecydu i kwasu etakrynowego może nasilić przeciwzakrzepowe działanie dalteparyny sodowej. Zmniejszenie działania przeciwzakrzepowego dalteparyny sodowej może wystąpić w trakcie jednoczesnego stosowania leków przeciwhistaminowych, leków zawierających naparstnicę, tetracyklin i kwasu askorbinowego. Należy zachować szczególną ostrożność podając dalteparynę sodową w skojarzeniu z lekami z grupy NLPZ lub dużymi dawkami kwasu acetylosalicylowego pacjentom z niewydolnością nerek, ponieważ leki z grupy NLPZ oraz kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwbólowych/przeciwzapalnych zmniejszają produkcję rozszerzających naczynia prostaglandyn, a w związku z tym przepływ nerkowy krwi i wydalanie nerkowe. Jeśli brak jest jednak szczególnych przeciwwskazań, pacjentom z niestabilną chorobą wieńcową (niestabilna dusznica bolesna oraz zawał mięśnia sercowego bez załamka Q) należy podawać małe dawki kwasu acetylosalicylowego. Heparyna wchodzi w interakcje z dożylnie podawaną nitrogliceryną, penicyliną w dużej dawce, chininą i nikotyną, dlatego nie można wykluczyć takich interakcji dla dalteparyny.

Pfizer Polska Sp. z o.o.
ul. Żwirki i Wigury 16B
02-092 Warszawa
22-335-61-00
[email protected]
www.pfizerpro.pl