Ginoring (0,12 mg+0,015 mg)/24 h system terapeutyczny dopochwowy

System w kształcie pierścienia, zawierający 8,25 mg etonogestrelu oraz 2,60 mg etynyloestradiolu. System uwalnia średnio 0,12 mg etonogestrelu i 0,015 mg etynyloestradiolu na dobę, przez okres 3 tygodni.

System terapeutyczny dopochwowy o działaniu antykoncepcyjnym. W systemie zastosowano etonogestrel (syntetyczny progestagen o wysokim powinowactwie do receptorów progesteronowych w narządach docelowych) oraz etynyloestradiol (syntetycznym estrogen, wykazujący właściwości naturalnego estrogenu). Podstawowym mechanizmem działania antykoncepcyjnego preparatu jest zahamowanie owulacji. Uwalniany z systemu etonogestrel jest szybko i całkowicie wchłaniany przez błonę śluzową pochwy (biodostępność wynosi prawie 100%). Maksymalne stężenie we krwi (1700 pg/ml) występuje po tygodniu od założenia systemu; po 3 tyg. stężenie zmniejsza się do około 1400 pg/ml. Etonogestrel wiąże się albuminami i globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG). Ulega przemianom metabolicznym wspólnym dla związków steroidowych. Stężenia etonogestrelu we krwi zmniejszają się w dwóch fazach; w końcowej fazie eliminacji T_0,5 wynosi około 29 h. Etonogestrel i jego metabolity są wydalane z moczem i żółcią. Uwalniany z systemu etynyloestradiol szybko wchłania się przez błonę śluzową pochwy (biodostępność wynosi 56%). Maksymalne stężenie we krwi (35 pg/ml) występuje po 3 dniach od założenia systemu i zmniejsza się po 3 tyg. do około 18 pg/ml. Etynyloestradiol wiąże się w znacznym stopniu, lecz niespecyficznie z albuminami osocza. Jest metabolizowany głównie na drodze hydroksylacji aromatycznej, choć tworzy się również szereg innych pochodnych hydroksylowych i metylowych; występują one jako wolne metabolity oraz w postaci sprzężonej z siarczanami i glukuronidami. Stężenia etynyloestradiolu we krwi zmniejszają się w dwóch fazach; w końcowej fazie eliminacji T_0,5 wynosi średnio 34 h. Jest wydalany z moczem i żółcią, w postaci metabolitów.

Antykoncepcja u kobiet w wieku rozrodczym (bezpieczeństwo i skuteczność stosowania systemu oceniono w grupie kobiet w wieku od 18 do 40 lat). Decyzja o przepisaniu systemu powinna zostać podjęta na podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka u kobiety, zwłaszcza ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, związanego ze stosowaniem tego systemu, w porównaniu do innych złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Występowanie lub ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE): żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - czynna (leczona preparatami przeciwzakrzepowymi) lub przebyta, np. zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna; znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, jak np. oporność na aktywowane białko C - APC (w tym Czynnik V Leiden), niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S; rozległy zabieg chirurgiczny związany z długotrwałym unieruchomieniem; wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej spowodowane występowaniem wielu czynników ryzyka. Występowanie lub ryzyko wystąpienia tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE): tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - czynne (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy prodromalne (np. dławica piersiowa); choroby naczyń mózgowych - czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny); znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, jak hiperhomocysteinemia oraz obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy); migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie; wysokie ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych z powodu występowania wielu czynników ryzyka lub jednego poważnego czynnika ryzyka, jak: cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi, ciężkie nadciśnienie tętnicze, ciężka dyslipoproteinemia. Aktualne lub przebyte zapalenie trzustki, jeżeli przebiegało z ciężką hipertrójglicerydemią. Aktualna lub przebyta ciężka choroba wątroby (do momentu powrotu wyników prób czynnościowych wątroby do prawidłowych wartości). Aktualne lub przebyte łagodne bądź złośliwe nowotwory wątroby. Wystąpienie lub podejrzenie wystąpienia nowotworów hormonozależnych (np. nowotworów narządów płciowych lub piersi). Krwawienie z pochwy o nieznanej etiologii. Stosowanie leków zawierających ombitaswir, parytaprewir, rytonawir lub dasabuwir oraz preparatów zawierających glekaprewir z pibrentaswirem oraz sofosbuwir z welpataswirem i woksylaprewirem.

Lek jest przeciwwskazany w okresie ciąży. Jeżeli kobieta zajdzie w ciążę podczas stosowania systemu, należy go usunąć. W badaniach epidemiologicznych nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wad wrodzonych u dzieci kobiet, które przed zajściem w ciążę stosowały złożone preparaty antykoncepcyjne, ani działania teratogennego na skutek nieumyślnego stosowania we wczesnej ciąży. Podejmując decyzję o ponownym rozpoczęciu stosowania systemu należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w okresie poporodowym. Nie należy stosować preparatu w okresie karmienia piersią (lek może zmniejszać ilość i zmieniać skład pokarmu; substancje steroidowe i ich metabolity mogą przenikać do mleka, jednak nie ma dowodów na to, aby mogło to mieć niekorzystny wpływ na zdrowie dziecka).

Dopochwowo. System umieszcza pacjentka w pochwie samodzielnie. System pozostaje w pochwie przez 3 tyg. (należy regularnie sprawdzać obecność pierścienia w pochwie, zwłaszcza przed i po stosunku płciowym). System należy usunąć po 3 tyg. stosowania, w tym samym dniu tygodnia i o tej samej porze dnia, o której był założony. Przerwa w stosowaniu systemu wynosi 7 dni - w tym czasie, zazwyczaj po upływie 2-3 dni od usunięcia systemu powinno wystąpić krwawienie z odstawienia. Po 7 dniach należy założyć kolejny system. System terapeutyczny dopochwowy może utrudniać prawidłowe założenie i umieszczenie niektórych środków antykoncepcji mechanicznej dla kobiet, takich jak diafragma, kapturek naszyjkowy lub prezerwatywa dla kobiet; nie należy stosować tych metod antykoncepcji, jako dodatkowej metody antykoncepcji z tym systemem dopochwowym. Rozpoczęcie stosowania systemu. Jeżeli przez ostatni miesiąc pacjentka nie stosowała żadnej hormonalnej metody antykoncepcyjnej, system należy założyć 1. dnia naturalnego cyklu (tj. pierwszego dnia miesiączki); można również rozpocząć stosowanie systemu między 2. a 5. dniem cyklu, ale w takim przypadku przez pierwsze 7 dni w czasie pierwszego cyklu stosowania systemu zaleca się jednoczesne stosowanie mechanicznej metody antykoncepcji. Jeżeli wcześniej pacjentka przyjmowała inny złożony preparat antykoncepcyjny, stosowanie systemu należy rozpocząć najpóźniej w dniu następującym po przerwie w stosowaniu tabletek lub systemu transdermalnego, lub po okresie stosowania tabletek zawierających placebo stosowanego wcześniej złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego; jeżeli pacjentka regularnie i prawidłowo stosowała poprzednią metodę antykoncepcji i jeżeli jest pewne, że nie jest w ciąży, może zmienić dotychczasową złożoną antykoncepcję hormonalną na system terapeutyczny dopochwowy w dowolnym dniu cyklu, przerwa w stosowaniu dotychczasowego środka antykoncepcyjnego nigdy nie może przekraczać zaleconego czasu. Jeżeli wcześniej pacjentka stosowała środek antykoncepcyjny zawierający wyłącznie progestagen (minitabletka, iniekcje, implant lub system terapeutyczny domaciczny uwalniający progestagen), stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego zamiast minitabletki można rozpocząć w dowolnym dniu cyklu, w przypadku implantu i systemu terapeutycznego domacicznego - w dniu usunięcia implantu lub systemu domacicznego, w przypadku iniekcji - w dniu, w którym miała być wykonana następna iniekcja; we wszystkich tych przypadkach należy zastosować dodatkowo mechaniczną metodę antykoncepcyjną przez pierwszych 7 dni przyjmowania preparatu. W przypadku poronienia w I trymestrze ciąży można natychmiast rozpocząć stosowanie systemu; jeśli rozpoczęcie stosowania systemu bezpośrednio po poronieniu wydaje się niewskazane, należy postępować wg zaleceń, jak w przypadku gdy w poprzednim cyklu nie stosowano hormonalnego środka antykoncepcyjnego, a w międzyczasie należy stosować inną metodę antykoncepcji. W przypadku porodu lub poronienia w II trymestrze ciąży, stosowanie systemu należy rozpocząć w 4. tyg. po porodzie lub po poronieniu; w razie późniejszego rozpoczęcia stosowania systemu należy stosować dodatkowe mechaniczne metody antykoncepcyjne przez pierwsze 7 dni stosowania systemu. U pacjentek, które po porodzie lub poronieniu odbyły stosunek przed zastosowaniem systemu, należy wykluczyć ciążę lub poczekać do wystąpienia pierwszego krwawienia miesiączkowego. Niewłaściwe stosowanie systemu. Postępowanie w przypadku wydłużenia przerwy w stosowaniu systemu. Nie wolno dopuścić, aby przerwa pomiędzy okresami stosowania systemu wynosiła więcej niż 7 dni. W przypadku, gdy przerwa ta wynosi ponad 7 dni, działanie antykoncepcyjne może być nieskuteczne - należy jak najszybciej założyć system, konieczne jest również zastosowanie dodatkowej niehormonalnej metody antykoncepcji przez 7 dni. Jeśli w czasie przerwy w stosowaniu systemu pacjentka odbyła stosunek należy wykluczyć ciążę. Im dłuższa jest przerwa w stosowaniu systemu, tym ryzyko ciąży jest większe. Postępowanie w przypadku wypadnięcia systemu. W przypadku samoistnego wypadnięcia systemu, należy go umyć w zimnej lub letniej wodzie i jak najszybciej założyć ponownie. Jeśli system znajdował się poza pochwą przez czas krótszy niż 3 h, skuteczność antykoncepcyjna została zachowana. Jeśli minęło więcej niż 3 h skuteczność działania może być zmniejszona, należy wówczas postępować w niżej opisany sposób. W przypadku wypadnięcia systemu w 1. lub 2. tyg. stosowania należy jak najszybciej założyć system ponownie, dodatkowo przez następne 7 dni należy stosować niehormonalne metody antykoncepcyjne. W przypadku wypadnięcia systemu w 3. tyg. system należy wyrzucić. Jeżeli przez 7 dni poprzedzających wypadnięcie systemu, stosowany był on prawidłowo, można wybrać jedno z poniższych zaleceń, w przeciwnym wypadku należy wybrać zalecenie A. A - Jak najszybciej założyć nowy system (założenie nowego systemu oznacza rozpoczęcie następnego, 3-tygodniowego okresu jego stosowania, może to spowodować brak spodziewanego krwawienia z odstawienia, może pojawić się plamienie lub krwawienie śródcykliczne). B - Odczekać do wystąpienia krwawienia z odstawienia i założyć nowy system, ale nie później niż 7 dni (7x24 h) od czasu usunięcia lub samoistnego wypadnięcia poprzedniego systemu terapeutycznego dopochwowego (Uwaga: powyższy sposób postępowania można wybrać tylko wtedy, jeśli system terapeutyczny dopochwowy był stosowany w sposób nieprzerwany przez ostatnie 7 dni). Postępowanie w wypadku przedłużonego stosowania systemu. Jeżeli system znajdował się w pochwie dłużej niż 3 tyg., ale nie dłużej niż 4 tyg., skuteczność antykoncepcyjna jest zachowana; należy zrobić 1-tygodniową przerwę w jego stosowaniu, a następnie założyć nowy system. Jeśli system stosowano dłużej niż 4 tyg., skuteczność antykoncepcyjna może być zmniejszona, przed założeniem nowego systemu należy wykluczyć ciążę. Postępowanie w przypadku uszkodzenia systemu. W przypadku uszkodzenia systemu w czasie jego stosowania, uszkodzony system należy usunąć i jak najszybciej założyć nowy; dodatkowo przez następnych 7 dni należy stosować mechaniczne metody antykoncepcji. Należy także wykluczyć ciążę. Postępowanie w celu opóźnienia lub zmiany terminu krwawienia. Aby opóźnić wystąpienie krwawienia, można założyć nowy system opuszczając 7-dniową przerwę i stosować przez kolejne 3 tyg. (w tym czasie może występować krwawienie śródcykliczne lub plamienie); następnie po tygodniowej przerwie w stosowaniu systemu należy powrócić do normalnego stosowania. Aby przesunąć w czasie wystąpienie krwawienia na inny dzień tygodnia, można skrócić przerwę w stosowaniu systemu o dowolną liczbę dni; im przerwa w stosowaniu jest krótsza, tym większe prawdopodobieństwo braku krwawienia z odstawienia i wystąpienia plamienia lub krwawienia międzymiesiączkowego w czasie stosowania następnego systemu. Dzieci i młodzież. Nie badano bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności systemu terapeutycznego dopochwowego u dzieci i młodzieży w wieku <18 lat.

Przed rozpoczęciem stosowania systemu (lub przed powtórnym jego zastosowaniem po przerwie) należy wykluczyć ciążę, przeprowadzić pełny wywiad lekarski (w tym rodzinny), wykonać pomiar ciśnienia tętniczego oraz badanie fizykalne, w celu wykluczenia przeciwwskazań i stanów wymagających szczególnej ostrożności. Badania kontrolne należy powtarzać regularnie w trakcie stosowania preparatu, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, dostosowując je indywidualnie do potrzeb każdej pacjentki. W trakcie stosowania systemu mogą pojawić się nieregularne krwawienia (plamienia lub krwawienia międzymiesiączkowe). Jeśli nieregularne krwawienia miesiączkowe utrzymują się lub pojawią się po okresie regularnych cykli, należy rozważyć etiologię niehormonalną i przeprowadzić odpowiednią diagnostykę w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Diagnostyka może obejmować zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy. Trudności z założeniem systemu terapeutycznego dopochwowego lub tendencja do jego wypadania mogą występować w przypadku następujących chorób: wypadanie szyjki macicy, obniżenie pęcherza moczowego i (lub) odbytnicy, ciężkie lub nawykowe zaparcia. Nie wykazano, aby leczenie zapalenia pochwy zmniejszało skuteczność systemu terapeutycznego dopochwowego, ani aby stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego wpływało na proces leczenia zapalenia pochwy. W przypadku występowania objawów zapalenia pęcherza moczowego w diagnostyce różnicowej należy rozważyć niewłaściwe położenie systemu (w bardzo rzadkich przypadkach donoszono, że system został nieumyślnie założony w cewce moczowej i następnie przesunął się do pęcherza moczowego). Przed zastosowaniem złożonej antykoncepcji hormonalnej pacjentkę należy pouczyć o objawach żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zalecić odpowiednie postępowanie w przypadku podejrzenia zakrzepicy. Jeśli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynników ryzyka, należy omówić z pacjentką zasadność stosowania preparatu. W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka, może być konieczne przerwanie stosowania systemu. Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Stosowanie leków zawierających lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Stosowanie innych leków, takich jak system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel oraz etynyloestradiol może być związane z dwukrotnie większym ryzykiem. Decyzja o zastosowaniu preparatu spoza grupy najmniejszego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona ryzyko związane z lekiem, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko, oraz że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją również pewne dowody, świadczące, że ryzyko jest zwiększone, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu wynoszącej 4 tyg. lub więcej. U pacjentek stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub żyłach i tętnicach siatkówki. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: otyłość (BMI >30 kg/m²) - ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI, jest to szczególnie ważne dla kobiet, u których występują również inne czynniki ryzyka; długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub poważny uraz - zaleca się przerwanie stosowania systemu na co najmniej 4 tyg. przed planowanym zabiegiem chirurgicznym i nie wznawianie stosowania przed upływem 2 tyg. od czasu powrotu do sprawności ruchowej (należy stosować inną metodę antykoncepcji), należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli stosowania preparatu nie przerwano odpowiednio wcześnie (tymczasowe unieruchomienie, w tym podróż samolotem >4 h, może również stanowić czynnik ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, szczególnie u kobiet ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka); dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50. rż.) - jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty; inne choroby związane z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz niedokrwistość sierpowatokrwinkowa); wiek - szczególnie w wieku >35 lat. Nie osiągnięto konsensusu, co do możliwego wpływu żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz w szczególności w 6-tyg. okresie poporodowym. Jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka VTE stosowanie preparatu jest przeciwwskazane. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej - jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych: wiek - szczególnie w wieku >35 lat; palenie - należy dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli zamierzają stosować złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, kobiety w wieku >35 lat, które nie zaprzestały palenia, należy dokładnie pouczyć, aby stosowały inną metodę antykoncepcji; nadciśnienie tętnicze; otyłość (BMI >30 kg/m²) - ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI, jest to szczególnie ważne dla kobiet, u których występują również inne czynniki ryzyka; dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50. rż.) - jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty; migrena - zwiększenie częstości występowania lub nasilenia migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (która może zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) może być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania; inne choroby związane ze zdarzeniami niepożądanymi w obrębie naczyń (cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy). Jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka ATE stosowanie preparatu jest przeciwwskazane. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych - jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia objawów tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Nowotwory. Badania epidemiologiczne wskazują, że długotrwałe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych może stanowić czynnik ryzyka rozwoju raka szyjki macicy; najważniejszym czynnikiem ryzyka raka szyjki macicy jest przewlekłe zakażenie wirusem HPV; wciąż istnieją jednak rozbieżności dotyczące wpływu dodatkowych czynników, takich jak badania przesiewowe szyjki macicy oraz zachowania seksualne, w tym stosowanie mechanicznej metody antykoncepcji - brak jest danych epidemiologicznych na temat ryzyka raka szyjki macicy u kobiet stosujących dopochwowy system terapeutyczny. U kobiet przyjmujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne nieznacznie zwiększa się względne ryzyko raka piersi; to zwiększone ryzyko zmniejsza się w ciągu 10 lat od zaprzestania stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych; ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku <40 rż., zwiększenie liczby rozpoznanych przypadków u kobiet stosujących obecnie lub w przeszłości środki antykoncepcyjne jest małe w porównaniu do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi; obserwowane zwiększone ryzyko może być spowodowane wcześniejszym rozpoznawaniem raka piersi u kobiet stosujących złożoną antykoncepcję hormonalną, działaniem biologicznym tej metody antykoncepcji lub obu tych czynników łącznie. W rzadkich przypadkach u kobiet przyjmujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne stwierdzano występowanie łagodnych gruczolaków wątroby, a jeszcze rzadziej - nowotworów wątrobowokomórkowych; w pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Należy rozważyć możliwość wystąpienia nowotworu wątroby w diagnostyce różnicowej, jeżeli występuje silny ból w nadbrzuszu, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku wewnętrznego do jamy brzusznej u kobiet stosujących system terapeutyczny dopochwowy. Inne zaburzenia. Z uwagi na ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki, system stosować ostrożnie u pacjentek z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii. Pogorszenie lub wystąpienie pierwszych objawów następujących stanów może być związane z ciążą, jak też stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych: żółtaczka i (lub) świąd związane z cholestazą, kamica żółciowa, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, głuchota wywołana przez otosklerozę. Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy wrodzonego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego. Podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych obserwowano nasilenie choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem. Pacjentki z cukrzycą należy dokładnie obserwować, zwłaszcza w początkowym okresie stosowania preparatu, z uwagi na ryzyko wpływu leku na obwodową insulinooporność i tolerancję glukozy. Kobiety z tendencją do ostudy powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie UV podczas stosowania systemu. Należy przerwać stosowanie systemu w przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakrzepicy, wystąpienia ostrych lub przewlekłych zaburzeń czynności wątroby (do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do normy), nawracającej żółtaczki cholestatycznej i (lub) świądu związanego z cholestazą. W przypadku wystąpienia klinicznie istotnego nadciśnienia w trakcie stosowania systemu, preparat należy odstawić; można powrócić do stosowania systemu, gdy terapia przeciwnadciśnieniowa doprowadzi do normalizacji wartości ciśnienia. Należy poinformować kobiety, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.
Jeśli wystąpią jakiekolwiek działania niepożądane, szczególnie ciężkie i nieprzemijające lub zmiany
w stanie zdrowia, które pacjentka uważa za związane ze stosowaniem leku Ginoring, należy
skonsultować się z lekarzem.

U wszystkich kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne istnieje zwiększone
ryzyko powstania zakrzepów krwi w żyłach (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) lub zakrzepów
krwi w tętnicach (tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe). W celu uzyskania szczegółowych
informacji dotyczących różnych czynników ryzyka związanych ze stosowaniem złożonych
hormonalnych środków antykoncepcyjnych, należy zapoznać się z punktem 2 „Informacje ważne
przed zastosowaniem leku Ginoring”.

Należy natychmiast skontakować się z lekarzem jeśli u pacjentki wystąpią objawy obrzęku
naczynioruchowego takie, jak obrzęk twarzy, języka i (lub) gardła i (lub) trudności z przełykaniem lub
wysypka skórna, oraz problemy z oddychaniem (patrz punkt „Ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Kobiety stosujące Ginoring zgłaszały następujące działania niepożądane.
Często: mogą występować nie częściej niż u 1 na 10 kobiet
- bóle brzucha, mdłości (nudności);
- zakażenia pochwy przez drożdżaki (zmiany grzybicze); dyskomfort spowodowany obecnością
  systemu w pochwie; świąd narządów płciowych; upławy;
- bóle głowy lub migrenowe bóle głowy; nastrój depresyjny; zmniejszenie popędu płciowego;
- ból piersi; ból miednicy; bolesne miesiączki;
- trądzik;
- zwiększenie masy ciała;
- wypadnięcie systemu.

Niezbyt często: mogą występować nie częściej niż u 1 na 100 kobiet
- zaburzenia widzenia; zawroty głowy;
- wzdęcia; wymioty, biegunka lub zaparcia;
- uczucie zmęczenia, złe samopoczucie lub pobudzenie; zmiany nastroju; nagłe zmiany nastroju;
- gromadzenie płynu w organizmie (obrzęki);
- zakażenia pęcherza moczowego lub dróg moczowych;
- problemy lub ból podczas oddawania moczu; parcie na mocz lub potrzeba oddawania moczu;
  częste oddawanie moczu;
- dyskomfort w czasie stosunku, w tym ból, krwawienie, niedogodności związane z obecnością
  systemu odczuwane przez mężczyznę;
- zwiększenie ciśnienia tętniczego;
- zwiększenie apetytu;
- bóle pleców; kurcze mięśni; ból kończyn dolnych lub górnych;
- zmniejszenie wrażliwości skóry;
- bolesność lub powiększenie piersi; dysplazja włóknisto-torbielowata piersi (torbiele, które mogą
  powodować obrzęknięcie lub ból piersi);
- zapalenie szyjki macicy; polipy szyjki macicy; nadżerki szyjki macicy;
- zmiany w krwawieniu miesiączkowym (np. obfite, długie, nieregularne lub całkowity brak
  miesiączki); dyskomfort w obrębie miednicy; zespół napięcia przedmiesiączkowego; skurcz
  macicy;
- zakażenia pochwy (grzybicze lub bakteryjne); uczucie pieczenia, nieprzyjemny zapach, ból,
  dyskomfort czy suchość pochwy lub sromu;
- wypadanie włosów, wyprysk, świąd, wysypka lub uderzenia gorąca;
- pokrzywka.

Rzadko: mogą występować nie częściej niż u 1 na 1000 kobiet
- szkodliwe zakrzepy krwi w żyle lub tętnicy, na przykład:
  - w nodze lub stopie (np. zakrzepica żył głębokich);
  - w płucach (np. zatorowość płucna);
  - zawał serca;
  - udar;
  - miniudar lub przejściowe objawy udaru, znane jako przemijający napad niedokrwienny;
  - zakrzepy krwi w wątrobie, żołądku, jelicie, nerkach lub oku.

Prawdopodobieństwo powstania zakrzepów krwi może być większe, jeśli u pacjentki występują
jakiekolwiek inne czynniki zwiększające to ryzyko (patrz punkt 2 w celu uzyskania dalszych
informacji dotyczących czynników zwiększających ryzyko powstania zakrzepów krwi i objawów
wystąpienia zakrzepów krwi).
- wypływanie wydzieliny z piersi

Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)
- ostuda (plamy barwnikowe barwy żółtawobrązowej na skórze, zwłaszcza na twarzy);
- dyskomfort w obrębie prącia partnera (objawy takie, jak podrażnienie, wysypka, świąd);
- brak możliwości usunięcia systemu terapeutycznego dopochwowego bez pomocy lekarza (np. z
  powodu przylgnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego do ściany pochwy)
- uszkodzenie ściany pochwy związane z uszkodzeniem systemu terapeutycznego
  dopochwowego

U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne występował rak piersi i nowotwory
wątroby. W celu uzyskania szczegółowych informacji patrz punkt 2.2 „Ostrzeżenia i środki
ostrożności”, „Choroby nowotworowe”.

Ginoring może ulec uszkodzeniu. W celu uzyskania dodatkowych informacji patrz punkt 3.4
„Postępowanie w razie uszkodzenia systemu terapeutycznego dopochwowego”.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można
zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów
Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, PL-02 222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49
21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Wpływ innych leków na system terapeutyczny. Mogą wystąpić interakcje z lekami indukującymi enzymy mikrosomalne w postaci zwiększenia klirensu hormonów płciowych co może prowadzić do krwawienia śródcyklicznego i (lub) zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej. Indukcja enzymów może wystąpić po kilku dniach leczenia. Maksymalna indukcja enzymów występuje w ciągu kilku tygodni. Po zaprzestaniu leczenia indukcja enzymów może się utrzymywać przez ok. 4 tyg. Leczenie krótkotrwałe: kobiety leczone lekami indukującymi enzymy powinny w trakcie stosowania systemu czasowo stosować mechaniczne metody antykoncepcji lub jeszcze jedną metodę antykoncepcji (systemu terapeutycznego dopochwowego nie należy stosować z diafragmą, kapturkiem naszyjkowym lub prezerwatywą dla kobiet); dodatkowe metody muszą być stosowane przez cały okres jednoczesnego przyjmowania leków indukujących enzymy i przez 28 dni po ich odstawieniu; jeśli jednocześnie stosowane leki indukujące enzymy przyjmowane są przez okres dłuższy niż 3 tyg. stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego, następny system należy założyć natychmiast, bez przerwy w jego stosowaniu. Leczenie długotrwałe: u kobiet długotrwale przyjmujących leki indukujące enzymy wątrobowe zaleca się stosowanie innej, niehormonalnej metody zapobiegania ciąży. Substancje zwiększające klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (poprzez indukcję enzymów), mogące zmniejszać stężenie hormonów płciowych: fenytoina, fenobarbital, prymidon, bozentan, karbamazepina, ryfampicyna, prawdopodobnie również okskarbazepina, topiramat, felbamat, gryzeofulwina, niektóre inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir) i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (np. efawirenz) oraz preparaty zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum). Substancje wywierające zmienny wpływ na klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych: równoczesne stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych z inhibitorami proteazy HIV (np. nelfinawir) i nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy (np. newirapina) i (lub) połączeń z lekami stosowanymi w leczeniu HCV (np. boceprewir, telaprewir), może zwiększać lub zmniejszać stężenie estrogenów lub progestagenów we krwi, w niektórych przypadkach zmiany te mogą mieć znaczenie kliniczne. Substancje zmniejszające klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (inhibitory enzymów), mogące zwiększać stężenie hormonów płciowych: jednoczesne podawanie silnych (np. ketokonazol, itrakonazol, klarytromycyna) lub umiarkowanych (np. flukonazol, diltiazem, erytromycyna) inhibitorów CYP3A4 może zwiększać stężenie estrogenu lub progestagenu, w tym etonogestrelu - kliniczne znaczenie potencjalnych interakcji z inhibitorami enzymów pozostaje nieznane. Zgłaszano przypadki uszkodzenia systemu terapeutycznego dopochwowego podczas jednoczesnego stosowania preparatów dopochwowych, w tym preparatów przeciwgrzybiczych, antybiotyków oraz środków nawilżających. Leki przeciwgrzybicze i środki plemnikobójcze stosowane dopochwowo nie powinny wpływać na skuteczność antykoncepcyjną i bezpieczeństwo stosowania systemu. W czasie jednoczesnego stosowania globulek przeciwgrzybiczych ryzyko uszkodzenia systemu może być nieznacznie zwiększone. Stosowanie tamponów nie ma wpływu na wchłanianie hormonów uwalnianych z systemu terapeutycznego dopochwowego; w rzadkich przypadkach system może wypaść w czasie usuwania tamponu. Hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zaburzać metabolizm innych leków, zwiększając stężenie jednych leków (np. cyklosporyny), a zmniejszając innych (np. lamotryginy) w osoczu i tkankach. Interakcje farmakodynamiczne. Podczas badań klinicznych u pacjentów leczonych z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) lekami zawierającymi ombitaswir z parytaprewirem i rytonawirem oraz dazabuwir z rybawiryna lub bez, zwiększenie aktywności aminotransferaz (AlAT) do wartości ponad pięciokrotnie większych niż górna granica normy występowało znacząco częściej u kobiet stosujących leki zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne preparaty antykoncepcyjne. Dodatkowo, również u pacjentów leczonych glekaprewirem z pibrentaswirem lub sofosbuwirem z welpataswirem i woksylaprewirem, obserwowano zwiększenie aktywności AlAT u kobiet stosujących leki zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Dlatego kobiety stosujące preparat muszą, przed rozpoczęciem leczenia za pomocą tych połączeń przeciwwirusowych, zmienić metodę stosowanej antykoncepcji na alternatywną (np. antykoncepcja zawierająca wyłącznie progestagen lub metody niehormonalne). Ponowne stosowanie preparatu można rozpocząć po 2 tygodniach od zakończenia leczenia za pomocą wcześniej opisanych połączeń przeciwwirusowych.

Exeltis Poland Sp. z o.o.
ul. Szamocka 8
01-748 Warszawa
22-822-74-31
[email protected]
www.exeltis.pl