Klacid 125 mg/5 ml granulat do sporządzania zawiesiny doustnej

5 ml sporządzonej zawiesiny zawiera 125 mg lub 250 mg klarytromycyny (oraz odpowiednio 2,75 g lub 2,28 g sacharozy).

Antybiotyk makrolidowy. Klarytromycyna zazwyczaj działa na następujące organizmy - bakterie Gram-dodatnie: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes; bakterie Gram-ujemne: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila oraz Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, kompleks Mycobacterium avium (MAC), w skład którego wchodzi Mycobacterium avium i Mycobacterium intracellulare. Następujące drobnoustroje są wrażliwe na klarytromycynę in vitro, jednak znaczenie kliniczne tych badań nie zostało potwierdzone właściwie udokumentowanymi badaniami klinicznymi - tlenowe bakterie Gram-dodatnie: Streptococcus agalactiae, Streptococcus (grupa C, F, G), Streptococcus viridans; tlenowe bakterie Gram-ujemne: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida; beztlenowe bakterie Gram-dodatnie: Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes; beztlenowe bakterie Gram-ujemne: Bacteroides melaninogenicus; inne bakterie: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum, Campylobacter jejuni. Bakterie oporne na klarytromycynę mogą wykazywać oporność krzyżową z pozostałymi antybiotykami makrolidowymi oraz linkomycyną i klindamycyną. Większość szczepów gronkowców opornych na metycylinę i oksacylinę jest oporna na klarytromycynę. Klarytromycyna szybko i dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego. Pokarm nie ma wpływu na dostępność biologiczną. Pokarm nieznacznie opóźnia wchłanianie klarytromycyny oraz tworzenie się metabolitu 14-hydroksy. Wiąże się z białkami osocza w 70%. W migdałkach i płucach klarytromycyna osiąga wyższe stężenia niż we krwi. Klarytromycyna przenika również do płynu w uchu środkowym w stężeniach przewyższających stężenia w surowicy. Stan stacjonarny osiągany jest w ciągu 2-3 dni od podania. Głównym metabolitem w moczu jest 14–hydroksyklarytromycyna, stanowiąca 10-15% dawki.

Leczenie następujących zakażeń wywołanych przez drobnoustroje wrażliwe na klarytromycynę u dzieci w wieku od 6 mies. do 12 lat: zakażenia górnych dróg oddechowych (np. zapalenie gardła wywołane przez paciorkowce, zapalenie zatok); zakażenia dolnych dróg oddechowych (np. zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc); ostre zapalenie ucha środkowego; zakażenia skóry i tkanek miękkich (np. liszajec zakaźny, zapalenie mieszków włosowych, zapalenie tkanki łącznej, ropnie); rozsiane lub zlokalizowane zakażenia Mycobacterium avium lub Mycobacterium intracellulare, zlokalizowane zakażenia Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum lub Mycobacterium kansasii. Należy uwzględnić oficjalne wytyczne dotyczące prawidłowego stosowania antybiotyków.

Nadwrażliwość na antybiotyki makrolidowe lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Jednoczesne stosowanie z: astemizolem, cyzaprydem, domperydonem, pimozydem, terfenadyną (ryzyko wydłużenia odstępu QT i wystąpienia zaburzeń rytmu serca, takich jak tachykardia komorowa, migotanie komór i komorowe zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes); alkaloidami sporyszu, np. ergotaminą lub dihydroergotaminą (ryzyko zatrucia sporyszem); doustnymi postaciami midazolamu; lomitapidem; kolchicyną; tikagrelorem, iwabradyną lub ranolazyną. Pacjenci, u których w przeszłości występowało wydłużenie odstępu QT (wrodzone lub udokumentowane nabyte wydłużenie odstępu QT) lub komorowe zaburzenia rytmu serca, w tym torsade de pointes. Pacjenci z zaburzeniami elektrolitowymi (hipokaliemią lub hipomagnezemią, ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT). Pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby współistniejącą z niewydolnością nerek. Jednoczesne stosowanie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA (statyny), które są w znacznym stopniu metabolizowane przez CYP3A4 (lowastatyna lub symwastatyna) ze względu na zwiększone ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy.

Nie zaleca się jej stosowania w okresie ciąży bez wnikliwej oceny stosunku korzyści do ryzyka. Nie określono bezpieczeństwa stosowania klarytromycyny w okresie ciąży. Zmienne dane z badań na zwierzętach oraz doświadczenie ze stosowania u ludzi wskazują, że nie można wykluczyć niepożądanego wpływu klarytromycyny na rozwój zarodka i płodu. W niektórych badaniach obserwacyjnych oceniających narażenie na klarytromycynę podczas I i II trymestru stwierdzono zwiększone ryzyko poronienia w porównaniu do niestosowania antybiotyków lub stosowania innych antybiotyków w tym samym okresie. Dostępne badania epidemiologiczne dotyczące ryzyka poważnych wad wrodzonych podczas stosowania makrolidów, w tym klarytromycyny, w okresie ciąży dają sprzeczne wyniki. Klarytromycyna przenika w małych ilościach do mleka ludzkiego. Szacuje się, że niemowlę karmione wyłącznie piersią otrzymałoby ok. 1,7% dawki klarytromycyny dostosowanej do masy ciała matki. W badaniach nad płodnością u szczurów nie wykazano szkodliwego działania.

Doustnie. Dzieci i młodzież (>6 mż. do 12 rż.): 7,5 mg/kg mc. 2 razy na dobę, maksymalna dawka wynosi 500 mg 2 razy na dobę; zwykle czas leczenia wynosi 5-10 dni. Dzieci o mc. 8-11 kg: 62,5 mg 2 razy na dobę; mc. 12-19 kg: 125 mg 2 razy na dobę; mc. 20-29 kg: 187,5 mg 2 razy na dobę; mc. 30-40 kg: 250 mg 2 razy na dobę. U dzieci <8 kg dawkę należy ustalać na podstawie masy ciała (7,5 mg/kg mc. 2 razy na dobę). Badania kliniczne u dzieci w wieku od 6 mies. do 12 lat przeprowadzono z użyciem klarytromycyny w postaci zawiesiny doustnej, dlatego w tej grupie wiekowej należy stosować zawiesinę. Zakażenia wywołane przez Mycobacterium: u dzieci, w przypadku stwierdzenia rozsianych lub zlokalizowanych zakażeń wywołanych przez Mycobacterium (M. avium, M. intracellulare, M. chelonae, M. fortuitum, M. kansasii) zalecana dawka klarytromycyny wynosi 7,5-15 mg/kg mc. 2 razy na dobę; nie należy przekraczać maksymalnej dawki wynoszącej 500 mg 2 razy na dobę; leczenie należy kontynuować tak długo, jak długo obserwuje się korzystne działanie kliniczne; może być korzystne dodanie innych leków działających na Mycobacterium. Dorośli: jeśli lek ten stosowany jest u osób dorosłych, zalecana dawka wynosi 250 mg 2 razy na dobę; w ciężkich zakażeniach dawkę można zwiększyć do 500 mg 2 razy na dobę. Szczególne grupy pacjentów. U dzieci z CCr <30 ml/min/1,73 m² dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o połowę, tzn. do 250 mg raz na dobę lub w ciężkich zakażeniach 250 mg 2 razy na dobę; nie należy podawać leku dłużej niż przez 14 dni. Sposób podania. Zawiesina może być podawana podczas posiłku lub między posiłkami, można podawać z mlekiem.

Kobietom w ciąży, zwłaszcza w I trymestrze, lekarz nie powinien zalecać klarytromycyny bez wnikliwej oceny, czy korzyść dla matki przeważa nad zagrożeniem dla płodu. Długotrwałe stosowanie może, jak w przypadku innych antybiotyków, spowodować rozwój niewrażliwych bakterii i grzybów. W razie wystąpienia nadkażenia należy rozpocząć odpowiednie leczenie. Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania klarytromycyny u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (klarytromycyna jest metabolizowana głównie w wątrobie) oraz u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej niewydolnością nerek. Podczas stosowania klarytromycyny notowano zaburzenia czynności wątroby, w tym zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych oraz miąższowe i (lub) cholestatyczne zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez. Takie zaburzenie czynności wątroby może być ciężkie i jest na ogół przemijające. W niektórych przypadkach notowano niewydolność wątroby prowadzącą do zgonu. Na ogół było to związane z poważnymi chorobami podstawowymi i (lub) stosowanymi równocześnie lekami. Należy poinformować pacjenta, że należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku i zgłosić się do lekarza, jeśli wystąpią objawy przedmiotowe lub podmiotowe choroby wątroby. Odnotowano przypadki rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy. Nasilenie biegunki wywołanej przez Clostridium difficile (CDAD) może wahać się od łagodnej biegunki do zapalenia okrężnicy zakończonego zgonem. CDAD należy wziąć pod uwagę u wszystkich pacjentów, u których po zastosowaniu antybiotyku wystąpiła biegunka. Konieczne jest przeprowadzenie starannego wywiadu, ponieważ występowanie CDAD odnotowano po ponad 2 miesiącach po podawaniu antybiotyków. W przypadku sytuacji wskazującej na potencjalne uszkodzenie słuchu i (lub) błędnika po zakończonym leczeniu zaleca się kontrolę. Obserwowano nasilenie działania toksycznego kolchicyny, kiedy stosowana była jednocześnie z klarytromycyną, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i z niewydolnością nerek. U niektórych z tych pacjentów działanie to prowadziło do zgonu - przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolowych pochodnych benzodiazepiny takich, jak triazolam oraz midazolam i.v. i na błonę śluzową jamy ustnej. Podczas leczenia makrolidami, w tym klarytromycyną, obserwowano wydłużenie odstępu QT, mające wpływ na repolaryzację serca, niosące ze sobą ryzyko zaburzeń rytmu serca i zaburzeń typu torsade de pointes. W związku z ze zwiększeniem ryzyka wydłużenia odstępu QT i ryzyka arytmii komorowych (w tym zaburzeń typu torsade de pointes) stosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane u pacjentów przyjmujących astemizol, cyzapryd, domperydon, pimozyd i terfenadynę, u pacjentów z hipokaliemią, u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT i arytmią komorową w wywiadzie. Ponadto należy zachować ostrożność, stosując klarytromycynę w niżej opisanych grupach pacjentów: pacjenci z chorobą tętnic wieńcowych, ciężką niewydolnością serca, zaburzeniami przewodzenia serca lub klinicznie istotną bradykardią; pacjenci przyjmujący równocześnie inne leki wydłużające odstęp QT, inne niż te, które są przeciwwskazane. Wyniki badań oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo-naczyniowy są zmienne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny. Przepisując klarytromycynę, należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku. Z uwagi na pojawiającą się oporność Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe, ważne jest, aby przepisując klarytromycynę w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc przeprowadzić badanie wrażliwości. W przypadku pacjentów ze szpitalnym zapaleniem płuc, klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z dodatkowymi, odpowiednimi antybiotykami. Zakażenia skóry i tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowanego powodują najczęściej Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, oba z nich mogą być oporne na antybiotyki makrolidowe. Antybiotyki makrolidowe mają znaczenie jedynie w niektórych zakażeniach skóry i tkanki podskórnej, w tym w zakażeniach wywołanych przez Corynebacterium minutissimum, w trądziku pospolitym i róży oraz w sytuacjach, gdy nie można zastosować leczenia penicyliną. Jeżeli wystąpią ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości, np. anafilaksja, ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR) [np. ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP), zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)], należy niezwłocznie przerwać podawanie klarytromycyny i natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie. Należy zachować ostrożność podczas skojarzonego podawania klarytromycyny z lekami indukującymi enzym CYP3A4. Bakterie oporne na klarytromycynę mogą wykazywać również oporność na inne antybiotyki makrolidowe, linkomycynę i klindamycynę (tzw. oporność krzyżowa). Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane. Należy zachować ostrożność, przepisując klarytromycynę z innymi statynami. U pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i statyny odnotowano przypadki rabdomiolizy. Pacjentów należy obserwować pod kątem występowania objawów podmiotowych i przedmiotowych miopatii. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego zastosowania klarytromycyny i statyn, zaleca się przepisywanie najniższej zarejestrowanej dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu CYP3A (np. fluwastatyny). Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwcukrzycowych (takich jak pochodne sulfonylomocznika) i (lub) insuliny może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii; zaleca się staranne kontrolowanie stężenia glukozy. Istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku oraz znacznego wzrostu wartości INR i wydłużenia czasu protrombinowego, gdy klarytromycyna jest podawana w skojarzeniu z warfaryną. Należy często kontrolować wartość INR i czas protrombinowy u pacjentów, którzy otrzymują jednocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak dabigatran, rywaroksaban, apiksaban i edoksaban, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia. Substancje pomocnicze. Lek zawiera 2,75 g sachorozy w 5 ml zawiesiny (125 mg/5 ml) lub 2,28 g sacharozy w 5 ml zawiesiny (250 mg/5 ml). Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami, związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować preparatu. Jeśli preparat został przepisany pacjentowi chorującemu na cukrzycę, należy wziąć pod uwagę zawartość sacharozy.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Jeśli wystąpi u pacjenta, na dowolnym etapie przyjmowania leku, następujące działanie niepożądane,
należy przestać przyjmować lek Klacid i natychmiast skonsultować się z lekarzem:
- wstrząs anafilaktyczny- ostra zagrażająca życiu reakcja uczuleniowa, objawiająca się m.in.
  splątaniem, bladością skóry, spadkiem ciśnienia krwi, poceniem się, wytwarzaniem małej ilości
  moczu, przyspieszonym oddechem, osłabieniem i omdleniem 
- reakcje uczuleniowe: wysypka (występująca często), świąd, pokrzywka (występujące niezbyt
  często), obrzęk naczynioruchowy twarzy, języka, ust, oczu i gardła, trudności w oddychaniu
- ciężkie reakcje skórne:
  - ostra uogólniona osutka krostkowa - czerwona, łuszcząca się wysypka z guzkami pod
    skórą i pęcherzami
  - pęcherzowy rumień wielopostaciowy (zespół Stevensa-Johnsona) objawiający się nagle
    pojawiającą się gorączką i krostami, szybko i samoistnie ustępującymi po odstawieniu
    leku; ciężka choroba objawiająca się pęcherzami i nadżerkami na skórze, w obrębie jamy
    ustnej, oczu i narządów płciowych, gorączką i bólami stawowymi
  - toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella) - ciężka gwałtownie przebiegająca choroba
    objawiająca się pękającymi olbrzymimi pęcherzami podnaskórkowymi, rozległymi
    nadżerkami na skórze, złuszczaniem dużych płatów naskórka oraz gorączką
  - zespół DRESS - ciężka (zagrażająca życiu) wysypka polekowa przebiegająca ze
    zwiększeniem liczby granulocytów kwasochłonnych i zajęciem narządów wewnętrznych
- ciężka lub przedłużająca się biegunka, z możliwą domieszką krwi lub śluzu w stolcu
  (rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy). Biegunka może wystąpić nawet po dwóch miesiącach
  po zakończeniu leczenia klarytromycyną. W takim przypadku również należy skontaktować się
  z lekarzem
- zażółcenie skóry (żółtaczka), podrażnienie skóry, jasne zabarwienie stolca, ciemne zabarwienie
  moczu, tkliwość dotykowa brzucha lub utrata apetytu. Mogą to być objawy niewydolności
  wątroby
- silny ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty, biegunka i gorączka. Mogą to być objawy ostrego
  zapalenia trzustki

Działania te występują z nieznaną częstością, o ile nie podano inaczej.

Inne działania niepożądane
W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu do obrotu klarytromycyny często zgłaszano następujące
działania niepożądane (występują u 1 do 10 na 100 pacjentów):
- bezsenność
- zaburzenia smaku, ból głowy
- biegunka, wymioty, niestrawność, nudności, bóle brzucha
- nieprawidłowe wyniki prób czynnościowych wątroby
- nadmierne pocenie się

Działania niepożądane zgłaszane niezbyt często (występują u 1 do 10 na 1000 pacjentów):
- zakażenie, kandydoza (grzybica), zakażenie pochwy
- zmniejszenie liczby krwinek białych, zwiększenie liczby płytek krwi
- jadłowstręt, zmniejszenie apetytu
- niepokój, nerwowość
- zawroty głowy, senność, drżenia
- zaburzenia równowagi, niedosłuch, szumy uszne
- kołatanie serca, zmiany w zapisie EKG (wydłużenie odstępu QT)
- zapalenie żołądka, zapalenia jamy ustnej, zapalenie języka, zaparcia, suchość w jamie ustnej,
  odbijanie, wzdęcia z oddawaniem gazów
- zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych aminotransferazy alaninowej, zwiększenie
  aktywności aminotransferazy asparaginianowej
- wysypka plamkowo-grudkowa
- skurcze mięśni
- gorączka, astenia (osłabienie, brak sił)

Poniżej wymieniono działania niepożądane, o nieznanej częstości występowania (częstość nie może
być określona na podstawie dostępnych danych), zgłaszane po wprowadzeniu do obrotu leku Klacid w
postaci zawiesiny:
- róża
- agranulocytoza (zmniejszenie liczby granulocytów we krwi), trombocytopenia
  (zmniejszenie liczby płytek krwi)
- trądzik
- zaburzenie psychotyczne, stan splątania, depersonalizacja, depresja, dezorientacja, omamy,
  niezwykłe sny, mania
- drgawki, brak smaku, węch opaczny, utrata węchu, parestezje (drętwienie, mrowienie)
- głuchota
- zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes, częstoskurcz komorowy, migotanie komór
- krwotok
- przebarwienie języka, przebarwienie zębów
- miopatia (choroba mięśni z osłabieniem siły mięśniowej)
- niewydolność nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek
- zmiana wyników badań diagnostycznych (zwiększenie wartości międzynarodowego wskaźnika
  znormalizowanego (INR), wydłużenie czasu protrombinowego, nieprawidłowa barwa moczu)

Pacjenci z obniżoną odpornością
Oprócz objawów wynikających z przebiegu choroby, u dorosłych pacjentów z obniżoną odpornością
obserwowano następujące działania niepożądane:
- nudności, wymioty, zmiany w odczuwaniu smaku, zaparcia, ból brzucha, biegunka, wzdęcia
  z oddawaniem gazów, suchość w jamie ustnej
- ból głowy, zaburzenia słuchu
- wysypka
- duszność, bezsenność
- nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych: zwiększenie aktywności aminotransferazy
  asparaginianowej (AspAT) i aminotransferazy alaninowej (AlAT), zwiększenie stężenia azotu
  mocznikowego we krwi oraz zmniejszenie liczby płytek krwi i białych krwinek

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane
niewymienione w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania
niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań
Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i
Produktów Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa
Tel.: 22 49 21 301
Faks: 22 49 21 309,
strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i cyzapryd, pimozyd, astemizol, domperydon lub terfenadynę obserwowano wydłużenie odstępu QT, arytmię serca, w tym częstoskurcz komorowy, migotanie komór oraz zaburzenia typu torsade de pointes - jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane. Informowano o wpływie antybiotyków makrolidowych na metabolizm terfenadyny. Stwierdzono zwiększenie stężenia terfenadyny, związane niekiedy z wystąpieniem niemiarowości pracy serca z objawami takimi, jak wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG, częstoskurcz komorowy, migotanie komór i zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes. Skojarzone stosowanie klarytromycyny z ergotaminą lub dihydroergotaminą powodowało ostre zatrucie alkaloidami sporyszu, charakteryzujące się skurczem naczyń oraz niedokrwieniem kończyn i innych tkanek, w tym OUN - jednoczesne stosowanie klarytromycyny i alkaloidów sporyszu jest przeciwwskazane. Podczas stosowania midazolamu w postaci doustnej równocześnie z klarytromycyną w postaci tabl. (500 mg 2 razy na dobę), AUC midazolamu zwiększyło się 7-krotnie - jednoczesne podawanie midazolamu w postaci doustnej i klarytromycyny jest przeciwwskazane. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane, ponieważ statyny te są w dużej mierze metabolizowane przez CYP3A4. Jednoczesne leczenie klarytromycyną zwiększa ich stężenie w osoczu, przez co wzrasta ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy u pacjentów przyjmujących klarytromycynę równocześnie z tymi statynami. Jeśli nie można uniknąć leczenia klarytromycyną, należy w tym czasie zaprzestać stosowania lowastatyny lub symwastatyny. Należy zachować ostrożność, przepisując klarytromycynę ze statynami. Jeśli nie można uniknąć równoczesnego stosowania klarytromycyny ze statynami, zaleca się przepisanie najniższej zarejestrowanej dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu CYP3A (np. fluwastatyny). Pacjentów należy obserwować w kierunku przedmiotowych i podmiotowych objawów miopatii. Podawanie klarytromycyny równocześnie z lomitapidem jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko znacznego zwiększenia aktywności aminotransferaz. Induktory enzymu CYP3A4 (np. ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, ziele dziurawca) mogą pobudzać metabolizm klarytromycyny. Może to spowodować, że stężenie klarytromycyny będzie poniżej stężenia terapeutycznego i doprowadzić do zmniejszenia jej skuteczności. Ponadto, konieczne może być kontrolowanie stężenia induktora CYP3A4 w osoczu, ponieważ może ono być zwiększone z powodu hamującego wpływu klarytromycyny na CYP3A4 (należy sprawdzać informacje o podawanym induktorze CYP3A4). Jednoczesne stosowanie ryfabutyny i klarytromycyny spowodowało odpowiednio zwiększenie i zmniejszenie stężenia w surowicy, a w efekcie zwiększenie ryzyka zapalenia błony naczyniowej oka. Silne induktory metabolizmu cytochromu P450, takie jak efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna mogą przyspieszać metabolizm klarytromycyny tym samym, zmniejszając stężenie klarytromycyny w osoczu, jednocześnie zwiększając stężenie 14-OH-klarytromycyny, metabolitu, który jest również czynny mikrobiologicznie. Ponieważ aktywność klarytromycyny i 14-OH-klarytromycyny jest różna w stosunku do różnych bakterii, zamierzony skutek terapeutyczny mógłby zostać zaburzony w trakcie jednoczesnego podawania klarytromycyny i induktorów enzymu. Etrawiryna zmniejszała wpływ klarytromycyny na organizm, jednak stężenie czynnego metabolitu, 14-OH-klarytromycyny było zwiększone. Ponieważ 14-OH-klarytromycyna wykazuje słabsze działanie na kompleks Mycobacterium avium (MAC), może zmienić się całkowite działanie leku na ten patogen. Z tego powodu w leczeniu zakażenia wywołanego przez MAC należy rozważyć zastosowanie innego leku. Jednoczesne podawanie flukonazolu w dawce 200 mg na dobę oraz klarytromycyny w dawce 500 mg na dobę prowadziło do zwiększenia średniego C_min i AUC odpowiednio o 33% i 18%. Stężenia czynnego metabolitu 14-OH-klarytromycyny w stanie stacjonarnym nie uległy znaczącej zmianie podczas jednoczesnego stosowania flukonazolu; nie ma konieczności dostosowania dawki klarytromycyny. Badanie farmakokinetyczne wykazało, że jednoczesne stosowanie rytonawiru w dawce 200 mg co 8 h i klarytromycyny w dawce 500 mg co 12 h prowadziło do znacznego zahamowania metabolizmu klarytromycyny. Przy jednoczesnym stosowaniu rytonawiru C_max klarytromycyny wzrosło o 31%, C_min wzrosło o 182% a AUC wzrosło o 77%. Tworzenie czynnego metabolitu 14-OH-klarytromycyny było prawie całkowicie zahamowane. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek nie ma konieczności zmiany dawkowania, ze względu na szeroki przedział terapeutyczny klarytromycyny. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy jednak rozważyć zastosowanie następującej zmiany dawkowania: u pacjentów z CCr 30-60 ml/min dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%, u pacjentów z CCr <30 ml/min dawkę należy zmniejszyć o 75%. Nie należy podawać więcej niż 1g klarytromycyny na dobę w skojarzeniu z rytonawirem. Podobne dostosowanie dawki należy wziąć pod uwagę u pacjentów z obniżoną czynnością nerek, gdy rytonawir jest stosowany jako środek nasilający właściwości farmakokinetyczne z innymi inhibitorami proteazy HIV, w tym atazanawiru i sakwinawiru. Informowano o zaburzeniach rytmu serca typu torsade de pointes, stwierdzanych podczas podawania klarytromycyny z chinidyną lub dyzopiramidem - podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny z tymi lekami należy kontrolować, czy odstęp QT w zapisie EKG się nie wydłużył. Jeśli chinidyna lub dyzopiramid stosowane są jednocześnie z klarytromycyną, należy kontrolować ich stężenia w surowicy. Donoszono o przypadkach hipoglikemii występującej podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z dyzopiramidem, dlatego w czasie łącznego podawania należy kontrolować stężenie glukozy we krwi. Podczas jednoczesnego stosowania leków przeciwcukrzycowych, takich jak nateglinid i repaglinid, może dojść do zahamowania CYP3A przez klarytromycynę, co może powodować hipoglikemię; zaleca się staranne kontrolowanie stężenia glukozy. Jednoczesne podawanie klarytromycyny z lekiem metabolizowanym głównie przez CYP3A może wiązać się ze zwiększeniem stężenia leku, co może zwiększyć lub wydłużyć zarówno jego działanie terapeutyczne, jak i występowanie działań niepożądanych. Stosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane u pacjentów przyjmujących substraty CYP3A - astemizol, cyzapryd, domperydon, pimozyd i terfenadynę. Również przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny z alkaloidami sporyszu, doustnym midazolem, inhibitorami reduktazy HMG CoA metabolizowanymi głównie przez CYP3A4 (lowastatyna i symwastatyna), kolichicyną, tikagrelorem, iwabradyną i ranolazyną. Klarytromycynę należy ostrożnie stosować u pacjentów otrzymujących inne leki będące substratami enzymu CYP3A, w szczególności jeżeli substrat CYP3A charakteryzuje się wąskim marginesem bezpieczeństwa (np. karbamazepina) i (lub) substrat jest w dużym stopniu metabolizowany przez ten enzym. Należy wziąć pod uwagę dostosowanie dawki oraz gdy jest to możliwe ściśle kontrolować stężenia w osoczu leków metabolizowanych głównie przez CYP3A. Następujące leki lub grupy leków są metabolizowane przez izoenzym CYP3A. m.in.: alprazolam, karbamazepina, cylostazol, cyklosporyna, dyzopiramid, ibrutynid, metyloprednizolon, midazolam (i.v.), omeprazol, doustne leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna, rywaroksaban, apiksaban), atypowe leki przeciwpsychotyczne (np. kwetiapina), chinidyna, ryfabutyna, syldenafil, syrolimus, takrolimus, triazolam, winblastyna i inne. Do leków wchodzących w interakcje o podobnych mechanizmach przy udziale innych izoenzymów układu cytochromu P450 zalicza się fenytoinę, teofilinę i walproinian. Dabigatran i edoksaban, leki z grupy DOAC - są substratami białka transportującego pompy lekowej, P-gp (glikoproteina P). Rywaroksaban i apiksaban są metabolizowane przez cytochrom CYP3A4 i także stanowią substraty P-gp. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i tych leków, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z podawanymi ogólnoustrojowo lub wziewnie kortykosteroidami, które są metabolizowane głównie przez CYP3A, ze względu na możliwość zwiększonego ogólnoustrojowego narażenia na kortykosteroidy. Jeśli stosuje się je jednocześnie, należy uważnie obserwować, czy u pacjenta nie występują ogólnoustrojowe działania niepożądane kortykosteroidów. Klarytromycynę (500 mg co 8 h) podawano w skojarzeniu z omeprazolem (40 mg na dobę) zdrowym dorosłym ochotnikom. Przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny stężenia omeprazolu w osoczu w stanie stacjonarnym wzrosły (C_max, AUC_0-24 i T_0,5 wzrosły odpowiednio o 30%, 89% i 34%). Średnia wartość pH w żołądku w ciągu 24 h wynosiła 5,2 przy podawaniu omeprazolu monoterapii i 5,7, gdy omeprazol podawany był w skojarzeniu z klarytromycyną. Syldenafil, tadalafil i wardenafil (inhibitory fosfodiesterazy) są co najmniej częściowo metabolizowane przez CYP3A. Skojarzone podawanie z klarytromycyną może prowadzić do zwiększenia ekspozycji na inhibitor fosfodiesterazy. Należy wziąć pod uwagę zmniejszenie dawki tych leków, gdy są podawane w skojarzeniu z klarytromycyną. Obserwowano niewielkie, ale istotne statystycznie (p<0,05) zwiększenie stężenia teofiliny lub karbamazepiny we krwi, gdy któryś z tych leków podawany był jednocześnie z klarytromycyną; może być konieczne zmniejszenie dawki. Metabolizm tolterodyny odbywa się głównie przy udziale izoenzymu 2D6 cytochromu P450. Jednak u części populacji pozbawionej CYP2D6, metabolizm odbywa się przy udziale CYP3A. U tej części populacji, zahamowanie CYP3A prowadzi do znacząco wyższego stężenia tolterodyny w surowicy - konieczne może być zmniejszenie dawki tolterodyny w obecności inhibitorów CYP3A. Jednoczesne podawanie midazolamu dożylnie z klarytromycyną (tabl. 500 mg 2 razy na dobę) zwiększyło AUC midazolamu 2,7-krotnie. Jeśli midazolam podaje się dożylnie w skojarzeniu z klarytromycyną, należy dokładnie kontrolować pacjenta w celu dostosowania dawki. Podawanie midazolamu na błonę śluzową jamy ustnej, które może spowodować ominięcie metabolizmu pierwszego przejścia, będzie raczej prowadzić do podobnej interakcji jak po podaniu dożylnym midazolamu niż jak po podaniu doustnym. Należy zastosować te same środki ostrożności w stosunku do innych benzodiazepin metabolizowanych przez CYP3A4, w tym do triazolamu i alprazolamu. Istnieje małe prawdopodobieństwo wystąpienia interakcji o znaczeniu klinicznym z klarytromycyną w przypadku innych benzodiazepin, które nie są metabolizowane przez CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam). Podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolamu, odnotowano przypadki interakcji leków i wpływu na OUN (np. senność i zaburzenia świadomości); zaleca się kontrolowanie pacjenta w kierunku wzrostu nasilenia działania farmakologicznego na OUN. Kolchicyna jest substratem zarówno dla CYP3A, jak i dla glikoproteiny P (P-gp). Klarytromycyna jest inhibitorem CYP3A i P-gp. Podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i kolchicyny może wystąpić zwiększone narażenie na kolchicynę. Digoksyna jest substratem dla glikoproteiny P (P-gp). Jeśli klarytromycyna i digoksyna podawane są jednocześnie, zahamowanie P-gp przez klarytromycynę może prowadzić do zwiększonego narażenia na digoksynę. U niektórych pacjentów stwierdzono kliniczne objawy pokrywające się z objawami toksyczności digoksyny, w tym potencjalnie śmiertelne arytmie. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków należy kontrolować stężenie digoksyny w surowicy. Jednoczesne doustne stosowanie klarytromycyny w tabletkach i zydowudyny u dorosłych pacjentów zakażonych wirusem HIV może doprowadzić do zmniejszenia stężenia zydowudyny w stanie stacjonarnym. Ponieważ klarytromycyna zaburza wchłanianie jednocześnie podawanej doustnie zydowudyny, interakcji tej można w dużym stopniu uniknąć ustalając dawki tak, aby pomiędzy przyjmowaniem leków następowały 4 h przerwy. Nie odnotowano takiej interakcji u pacjentów pediatrycznych zakażonych wirusem HIV, otrzymujących klarytromycynę w postaci zawiesiny z zydowudyną lub dynanozyną. Prawdopodobieństwo wystąpienia tej reakcji jest małe, gdy klarytromycyna jest podawana i.v. Istnieją doniesienia dotyczące interakcji inhibitorów CYP3A, w tym klarytromycyny, z lekami o których wiadomo, że nie są metabolizowane przez CYP3A (np. fenytoina i walproinian). Zaleca się kontrolowanie stężeń tych leków w surowicy, jeżeli są podawane jednocześnie z klarytromycyną, odnotowano przypadki zwiększenia stężenia w surowicy. Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów przyjmujących te leki, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QT, ze względu na możliwość wywoływania zaburzeń rytmu serca i ciężkich zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego. Zarówno klarytromycyna jak i atazanawir są substratami i inhibitorami CYP3A. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny (500 mg 2 razy na dobę) z atazanawirem (400 mg raz na dobę) prowadziło do 2-krotnego wzrostu narażenia na klarytromycynę oraz 70% spadku narażenia na 14-OH-klarytromycynę, przy 28% wzroście AUC atazanawiru. Z uwagi na duży przedział terapeutyczny klarytromycyny, u pacjentów z prawidłową czynnością nerek nie ma potrzeby zmniejszenia dawki. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (CCr 30-60 ml/min) dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%. U pacjentów z CCr <30 ml/min dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 75%, stosując odpowiednią postać klarytromycyny. Dawek klarytromycyny przekraczających 1000 mg na dobę nie należy podawać w skojarzeniu z inhibitorami proteazy. Zaleca się zachować ostrożność podczas skojarzonego podawania klarytromycyny i antagonistów kanału wapniowego metabolizowanych przez CYP3A4 (np. werapamilu, amlodypiny, diltiazemu) ze względu na ryzyko hipotensji. Stężenia klarytromycyny i antagonistów kanału wapniowego w osoczu mogą się zwiększać. U pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i werapamil obserwowano hipotensję, bradyarytmię i kwasicę mleczanową. Klarytromycyna może zwiększać stężenie itrakonazolu w osoczu, jak i itrakonazol może zwiększać stężenie klarytromycyny w osoczu. Pacjentów przyjmujących jednocześnie itrakonazol i klarytromycynę należy ściśle obserwować w kierunku występowania objawów zwiększonego lub wydłużonego działania farmakologicznego. Sakwinawir jest substratem oraz inhibitorem CYP3A. Podczas podawania zdrowym ochotnikom jednocześnie klarytromycyny (500 mg 2 razy na dobę) i sakwinawiru (kaps. miękkie, 1200 mg 3 razy na dobę) w stanie stacjonarnym wartości AUC i C_max sakwinawiru były o 177% i 187% większe niż wtedy, gdy podawano wyłącznie sakwinawir. Wartości AUC i C_max klarytromycyny były w przybliżeniu o 40% większe od obserwowanych, gdy podawano wyłącznie klarytromycynę. Nie jest konieczne dostosowanie dawki, gdy obydwa leki są podawane w badanych dawkach oraz postaciach farmaceutycznych przez ograniczony czas. Z badań wynika, że interakcje leków występujące podczas stosowania kapsułek miękkich i twardych, mogą się różnić. Interakcje leków obserwowane podczas badań, w których stosowano wyłącznie sakwinawir mogą różnić się od interakcji występujących podczas leczenia sakwinawirem z rytonawirem. Gdy sakwinawir podawany jest w skojarzeniu z rytonawirem, należy brać pod uwagę możliwy wpływ rytonawiru na klarytromycynę.

Viatris Healthcare Sp. z o.o.
ul. Postępu 21B
02-676 Warszawa
[email protected]
www.viatris.pl