Levosert 52 mg (20 µg/24 h) system terapeutyczny domaciczny

System terapeutyczny domaciczny zawiera 52 mg lewonorgestrelu. Uwalniana początkowo dawka lewonorgestrelu wynosi około 20 µg na dobę. Dawka ta stopniowo zmniejsza się do ok. 6,5 µg/dobę po 8 latach stosowania. Średnia szybkość uwalniania LNG in vivo wynosi ok. 13,5 µg/dobę przez okres 8 lat.

Wewnątrzmaciczny środek antykoncepcyjny, system terapeutyczny z progestagenem. Mechanizm działania systemu terapeutycznego domacicznego zawierającego lewonorgestrel opiera się głównie na działaniu hormonalnym, co powoduje następujące zmiany: zapobieganie wzrostowi endometrium, zagęszczenie śluzu szyjkowego zapobiega przedostawaniu się plemników przez kanał szyjki macicy, zahamowanie owulacji u niektórych kobiet. Fizyczna obecność systemu w macicy może również wywierać niewielki wpływ na działanie antykoncepcyjne. Po założeniu systemu zgodnie z instrukcją, preparat zapewnia ochronę antykoncepcyjną. Skuteczność antykoncepcyjną systemu oceniano w dużym badaniu klinicznym. Całkowity odsetek występowania ciąży, obliczony jako wskaźnik Pearla, u kobiet w wieku od 16 do 35 lat (włącznie) wynosił 0,15 (95% CI: 0,02, 0,55) pod koniec pierwszego roku oraz 0,18 (95% CI: 0,08, 0,33) pod koniec ósmego roku. Po upływie jednego roku u 19% kobiet stosujących system wystąpił brak miesiączkowania, u 27% pod koniec drugiego roku stosowania, u 37% pod koniec trzeciego roku, u 36% pod koniec czwartego roku i u 40% do końca piątego roku, u 40% pod koniec szóstego roku użytkowania, 39% pod koniec siódmego roku użytkowania i 39% pod koniec ósmego roku użytkowania. Zapobieganie wzrostowi śluzówki macicy to najbardziej prawdopodobny mechanizm działania domacicznego systemu terapeutycznego zawierającego lewonorgestrel w zmniejszaniu utraty krwi w przypadku idiopatycznego nadmiernego krwawienia miesiączkowego. W badaniu klinicznym z udziałem kobiet z nadmiernym krwawieniem miesiączkowym (≥80 ml w ciągu jednego cyklu miesiączkowego), stosowanie systemu związane było ze znaczącym zmniejszeniem utraty krwi spowodowanej miesiączką w ciągu 3 do 6 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Objętość krwawienia miesiączkowego zmniejszyła się o 88% u kobiet z nadmiernym krwawieniem miesiączkowym po 3 miesiącach stosowania, natomiast podczas całego badania (12 miesięcy) utrzymywało się zmniejszenie krwawienia o 82%. W przypadku nadmiernych krwawień wywołanych przez włókniaki podśluzówkowe skuteczność leczenia może być mniejsza. Zmniejszone krwawienie przyczynia się do wzrostu poziomu hemoglobiny we krwi u pacjentek, u których występują nadmierne krwawienia miesiączkowe. W warunkach in vivo, początkowa szybkość uwalniania lewonorgestrelu z systemu wynosząca 20,4 µg/dobę spada do 17,7 µg/dobę podczas pierwszego roku, oraz 6,5 µg/dobę podczas ósmego roku. Lewonorgestrel jest uwalniany bezpośrednio do jamy macicy, a jego stężenie w osoczu jest małe (252 ± 123 pg/ml siedem dni po założeniu systemu oraz 88 ± 37 pg/ml po 8 latach), co powoduje jedynie nieznaczne działanie ogólnoustrojowe. T_0,5 został oszacowany na 20 h, chociaż niektóre badania wykazały znacznie krótszy - 9 h, a inne dłuższy - 80 h. Lewonorgestrel silnie wiąże się z białkami (głównie z SHBG) i jest intensywnie metabolizowany do wielu nieaktywnych metabolitów.

Antykoncepcja. Leczenie nadmiernych krwawień miesiączkowych (menorrhagia). Preparat może być szczególnie skuteczny jako antykoncepcja (odwracalna) u kobiet, u których występują nadmierne krwawienia miesiączkowe.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Ciąża lub podejrzenie ciąży. Istniejące lub nawracające stany zapalne narządów miednicy. Istniejące infekcje dróg rodnych. Poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy. Infekcje macicy po poronieniu w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Zapalenie szyjki macicy, dysplazja nabłonka szyjki macicy. Podejrzenie lub występowanie nowotworu złośliwego szyjki lub trzonu macicy. Nowotwór wątroby lub inne ostre lub ciężkie choroby wątroby. Wrodzone lub nabyte nieprawidłowości w budowie macicy, w tym włókniakomięśniaki zniekształcające jamę macicy. Niezdiagnozowane, nietypowe krwawienia z dróg rodnych. Stany, które sprzyjają rozwojowi infekcji. Podejrzenie lub występowanie nowotworów zależnych od hormonów, takich jak nowotwór piersi. Nowotwory złośliwe dotyczące krwi lub białaczki za wyjątkiem okresu remisji. Niedawno przebyta choroba trofoblastu, gdy utrzymuje się podwyższony poziom hCG.

Stosowanie systemu jest przeciwwskazane w czasie ciąży lub w razie podejrzenia, że pacjentka jest w ciąży. Jeśli pacjentka zaszła w ciążę pomimo założonego systemu, należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży pozamacicznej i usunąć system tak szybko, jak to możliwe, ponieważ może być zwiększone ryzyko komplikacji w ciąży (poronienie, przedwczesny poród, infekcja, sepsa). Usuwanie systemu lub badanie jamy macicy może również doprowadzić do samoistnego poronienia. Jeśli systemu nie można usunąć z jamy macicy lub jeśli pacjentka chce utrzymać ciążę, pacjentkę należy poinformować o ryzyku. Następnie taką ciążę należy prowadzić pod szczególną kontrolą lekarza. Pacjentkę należy poinformować, że wszelkie objawy sugerujące komplikacje ciąży, np. ściskający ból brzucha z gorączką, należy natychmiast zgłosić lekarzowi. Ponadto nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka wirylizacji płodów żeńskich z powodu wewnątrzmacicznego narażenia na działanie lewonorgestrelu. Odnotowano pojedyncze przypadki maskulinizacji zewnętrznych narządów płciowych płodów żeńskich w następstwie miejscowego narażenia na lewonorgestrel podczas ciąży z założonym systemem terapeutycznym domacicznym uwalniającym lewonorgestrel. Po zastosowaniu systemu terapeutycznego domacicznego zawierającego lewonorgestrel, lewonorgestrel jest wydzielany w bardzo małych ilościach do mleka matki. Ponieważ nie stwierdzono żadnego ryzyka dla dziecka, podczas stosowania systemu można kontynuować karmienie piersią. Podczas stosowania systemu terapeutycznego domacicznego zawierającego lewonorgestrel u kobiet karmiących piersią, rzadko występowały krwawienia z macicy. Stosowanie systemu terapeutycznego domacicznego zawierającego lewonorgestrel nie wpływa na płodność kobiety po jego usunięciu. Po usunięciu systemu terapeutycznego domacicznego, płodność kobiet powraca do normy.

Domacicznie. System jest zakładany do jamy macicy i zachowuje skuteczność przez 8 lat we wskazaniu antykoncepcja oraz przez 5 lat we wskazaniu dotyczącym nadmiernych krwawień miesiączkowych. W celu zapewnienia antykoncepcji, system należy usunąć przed upływem ósmego roku i od razu wymienić na nowy system, jeżeli konieczne jest jego dalsze stosowanie. W przypadku natychmiastowego założenia systemu nie jest wymagana dodatkowa ochrona. W przypadku wskazania dotyczącego nadmiernych krwawień miesiączkowych system należy wymienić przed upływem piątego roku. Jeśli objawy nie powróciły do końca piątego roku stosowania, można rozważyć dalsze stosowanie po pięciu latach. System należy usunąć lub wymienić najpóźniej po 8 latach. Zakładanie systemu. Stanowczo zaleca się, aby system był zakładany tylko przez pracowników służby zdrowia z doświadczeniem w zakładaniu systemu terapeutycznego domacicznego (IUS) i (lub) którzy odbyli odpowiednie szkolenia z zakładania systemu Levosert. Przed założeniem systemu pacjentka powinna zostać dokładnie zbadana w celu wykrycia wszelkich przeciwwskazań do jego założenia. Przed założeniem należy wykluczyć ciążę. Przed zastosowaniem systemu należy rozważyć możliwość owulacji i poczęcia. System nie jest odpowiedni do stosowania jako postkoitalny środek antykoncepcyjny. Rozpoczęcie stosowania systemu. System należy założyć do jamy macicy w ciągu 7 dni od wystąpienia miesiączki. W takim przypadku system zapewnia ochronę antykoncepcyjną po założeniu i nie jest konieczne stosowanie dodatkowej antykoncepcji. Jeśli założenie w ciągu 7 dni od wystąpienia miesiączki nie jest możliwe lub kobieta nie ma regularnych miesiączek, system można założyć w dowolnym momencie cyklu miesiączkowego, pod warunkiem, że personel medyczny może wiarygodnie wykluczyć możliwość wcześniejszego poczęcia. Jednak w tym przypadku natychmiastowa ochrona antykoncepcyjna po założeniu nie jest zapewniona. W związku z tym należy zastosować mechaniczną metodę antykoncepcji lub pacjentka powinna powstrzymać się od stosunków płciowych przez następne 7 dni, aby zapobiec ciąży. Założenie poporodowe. Oprócz powyższych instrukcji założenie poporodowe należy przełożyć do czasu całkowitej inwolucji macicy. Nie należy zakładać systemu wcześniej niż po upływie 6 tyg. od porodu. Jeśli inwolucja jest znacznie opóźniona, należy rozważyć odczekanie do 12 tyg. po porodzie. Założenie po poronieniu w I trymestrze ciąży. System można założyć natychmiast po poronieniu w I trymestrze ciąży. W takim przypadku nie jest potrzebna dodatkowa antykoncepcja. Wymiana systemu. System można wymienić na nowy w dowolnym dniu cyklu. W takim przypadku nie jest potrzebna dodatkowa antykoncepcja. Zmiana z innej metody antykoncepcyjnej (np. złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, implantu). System można założyć natychmiast, jeśli istnieje wystarczająca pewność, że kobieta nie jest w ciąży. Konieczność zastosowania dodatkowej antykoncepcji: jeśli od wystąpienia krwawienia miesiączkowego minęło więcej niż 7 dni, kobieta powinna powstrzymać się od stosunków płciowych lub stosować dodatkową ochronę antykoncepcyjną przez kolejne 7 dni. Kontynuacja antykoncepcji po usunięciu systemu. Jeśli pacjentka chce kontynuować stosowanie tej samej metody, to po usunięciu poprzedniego systemu można od razu założyć nowy. Jeśli pacjentka nie chce kontynuować stosowania tej samej metody, ale nie planuje ciąży, usunięcie należy przeprowadzić w ciągu 7 dni od wystąpienia miesiączki, pod warunkiem, że pacjentka regularnie miesiączkuje. Jeśli system zostanie usunięty w innym dniu cyklu lub pacjentka nie ma regularnych miesiączek, a w ciągu tygodnia odbyła stosunek płciowy, istnieje ryzyko zajścia w ciążę. Aby zapewnić ciągłość antykoncepcji, należy stosować mechaniczną metodę antykoncepcji (np. prezerwatywy) przez co najmniej 7 dni przed usunięciem systemu. Po usunięciu należy natychmiast rozpocząć stosowanie nowej metody antykoncepcji (należy postępować zgodnie z instrukcjami dotyczącymi stosowania nowej metody antykoncepcji). Szczególne grupy pacjentów. System nie był badany u kobiet w wieku poniżej 16 lat. Systemu nie należy stosować przed wystąpieniem pierwszej miesiączki. Nie ma wskazań do stosowania systemu u kobiet po menopauzie. System jest przeciwwskazany u pacjentek, u których występuje rak wątroby lub inna ciężka choroba wątroby. System nie był badany u pacjentek z zaburzeniami czynności nerek. Sposób podania. Do zakładania przez pracownika służby zdrowia przy użyciu metody aseptycznej. System jest dostarczany w sterylnym opakowaniu, którego nie należy otwierać aż do mementu zastosowania. Nie należy sterylizować ponownie. System można zastosować tylko jeden raz. Rozpakowany system powinien być zakładany w warunkach aseptycznych. W przypadku uszkodzenia sterylnego opakowania, system należy wyrzucić. System jest dostarczany wraz z kartą przypominającą o badaniach kontrolnych dla pacjentki zawartą w zewnętrznym pudełku. Kartę przypominającą dla pacjentki należy wypełnić i przekazać pacjentce po założeniu systemu. Należy zbadać pacjentkę w celu wykluczenia przeciwwskazań do założenia systemu. Wprowadzić wziernik, uwidocznić szyjkę macicy, a następnie dokładnie oczyścić szyjkę macicy i pochwę odpowiednim roztworem antyseptycznym. W razie potrzeby należy skorzystać z pomocy asystenta. Chwycić przednią wargę szyjki macicy za pomocą haczyka chirurgicznego lub innych kleszczyków, aby ustabilizować macicę. Jeśli macica jest odwrócona, bardziej odpowiednie może być uchwycenie tylnej wargi szyjki macicy. W celu wyprostowania kanału szyjki macicy można delikatnie pociągnąć szyjkę macicy kleszczykami. Kleszczyki powinny pozostać na swoim miejscu, a delikatne pociągnięcie szyjki macicy powinno być utrzymywane przez cały czas trwania procedury zakładania. Wprowadzić sondę przez kanał szyjki macicy do dna macicy, aby zmierzyć głębokość. Jeśli głębokość macicy wynosi <5,5 cm, należy przerwać zakładanie. Należy potwierdzić położenie jamy macicy i wykluczyć wszelkie oznaki nieprawidłowości wewnątrzmacicznych (np. przegroda, włókniaki podśluzówkowe) lub wcześniej założony wewnątrzmaciczny środek antykoncepcyjny, który nie został usunięty. W przypadku napotkania trudności należy rozważyć rozszerzenie kanału szyjki macicy. Jeśli konieczne jest rozszerzenie szyjki macicy, należy rozważyć zastosowanie środków przeciwbólowych i (lub) blokady szyjki macicy. System jest zakładany do jamy macicy z wykorzystaniem załączonego aplikatora, zgodnie z instrukcjami dotyczącymi zakładania systemu znajdującymi się w pudełku zawierającym system. W przypadku trudności przy zakładaniu i (lub) silnego bólu lub krwawienia podczas lub po założeniu systemu, należy rozważyć możliwość perforacji i podjąć odpowiednie kroki, takie jak badanie fizykalne i USG. Po założeniu systemu, pacjentki powinny zostać ponownie zbadane po 4 do 6 tyg. w celu sprawdzenia nici i upewnienia się, że system znajduje się we właściwej pozycji. Samo badanie fizykalne (w tym sprawdzenie nici) może nie być wystarczające do wykluczenia częściowej perforacji. Usuwanie/wymiana. W celu usunięcia systemu należy delikatnie pociągnąć kleszczykami za nitki. Jeśli nitki nie są widoczne, a system został wykryty w jamie macicy podczas badania USG, można użyć wąskich kleszczyków. Ten sposób może wymagać rozszerzenia kanału szyjki macicy lub interwencji chirurgicznej. Po usunięciu systemu, należy sprawdzić, czy system nie został uszkodzony. W czasie szczególnie trudnych procedur usuwania systemu odnotowano pojedyncze przypadki przesunięcia się cylindra zawierającego hormon powyżej poziomych ramion i ukrycie ich razem wewnątrz cylindra. Sytuacja ta nie wymaga dalszej interwencji, o ile system terapeutyczny domaciczny (IUS) pozostaje kompletny. Wybrzuszenia poziomych ramion zwykle uniemożliwią całkowite oderwanie cylindra ze szkieletu wkładki w kształcie litery „T”.

Badanie lekarskie. Przed założeniem systemu kobieta musi zostać poinformowana o skuteczności, zagrożeniach, w tym o objawach przedmiotowych i podmiotowych związanych z tymi zagrożeniami, zgodnie z opisem znajdującym się w ulotce dołączonej do opakowania, oraz o działaniach niepożądanych systemu Levosert. Przed założeniem systemu należy zebrać pełny wywiad lekarski, w tym rodzinny. Należy przeprowadzić badanie fizykalne z uwzględnieniem wyników wywiadu oraz przeciwwskazań i ostrzeżeń. Należy przeprowadzić badanie fizykalne, w tym badanie miednicy i badanie piersi. W razie potrzeby należy wykonać wymaz z szyjki macicy, zgodnie z zaleceniami zawartymi w wytycznych. Należy wykluczyć ciążę i choroby przenoszone drogą płciową, a infekcje narządów płciowych należy skutecznie wyleczyć. Należy określić położenie macicy i wielkość jamy macicy. Prawidłowe umiejscowienie systemu Levosert jest szczególnie ważne, aby zapewnić równomierną ekspozycję endometrium na progestagen, zapobiec wydaleniu i zapewnić maksymalną skuteczność. Dlatego należy dokładnie przestrzegać instrukcji dotyczących zakładania. Ponieważ technika zakładania różni się od innych wkładek wewnątrzmacicznych, należy zwrócić szczególną uwagę na odpowiednie przeszkolenie w zakresie prawidłowej techniki zakładania. Pacjentkę należy poinformować, że system nie chroni przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową. Ponieważ nieregularne krwawienia lub plamienia są częstą dolegliwością w pierwszych kilku miesiącach leczenia, przed założeniem wkładki należy wykluczyć występowanie patologicznych procesów w endometrium. Jeśli nieprawidłowe krwawienia nasilają się podczas długotrwałego leczenia, konieczne jest przeprowadzenie odpowiednich procedur diagnostycznych. Pacjentkę należy ponownie zbadać po upływie 4 do 6 tyg. od założenia sytemu, aby sprawdzić nitki i upewnić się, że system znajduje się we właściwej pozycji. Następne badania należy przeprowadzić, jeśli będzie to klinicznie uzasadnione i dostosowane indywidualnie do stanu pacjentki. Kobiety należy zachęcać do udziału w badaniach przesiewowych szyjki macicy i piersi, odpowiednio do ich wieku. Preparat nie jest wskazany do stosowania jako postkoitalny środek antykoncepcyjny. System może być stosowany z ostrożnością po specjalistycznej konsultacji lub należy rozważyć usunięcie systemu, w przypadku występowania któregokolwiek z następujących stanów lub wystąpienia ich po raz pierwszy w czasie leczenia: migrena, migrena ogniskowa z asymetrycznymi ubytkami pola widzenia lub innymi objawami wskazującymi na przemijające niedokrwienie mózgu, wyjątkowo silny ból głowy lub nietypowo częsty ból głowy, żółtaczka, znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, nowotwory złośliwe dotyczące krwi lub białaczki w okresie remisji, długotrwałe leczenie kortykosteroidami, występowanie w przeszłości objawów czynnościowych torbieli jajnika, występująca obecnie lub przebyta w przeszłości, ciężka choroba tętnic (jak np. udar mózgu lub zawał serca), ciężkie lub liczne czynniki ryzyka rozwoju choroby tętnic, zakrzepica tętnic lub jakakolwiek obecnie występująca choroba zatorowa, ostra żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Pacjentkę należy poinformować, że system nie chroni przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową (należy odnieść się do punktu znajdującego się poniżej, dotyczącego infekcji narządów miednicy). Kobiety należy zachęcać do udziału w badaniach przesiewowych szyjki macicy i piersi, odpowiednio do ich wieku. Lek należy stosować ostrożnie u kobiet z wrodzonymi wadami serca lub wadami zastawek serca, zwiększającymi ryzyko zapalenia wsierdzia. Nieregularne krwawienia mogą maskować pewne objawy związane z występowaniem polipów lub raka endometrium, dlatego w razie ich wystąpienia należy rozważyć odpowiednie działania diagnostyczne. Kobiety stosujące system należy zachęcać do rzucenia palenia. Ostrzeżenia dotyczące założenia i (lub) usunięcia systemu. Zakładaniu oraz usuwaniu systemu może towarzyszyć niewielki ból i krwawienie. W przypadku trudności przy zakładaniu i (lub) silnego bólu lub krwawienia podczas lub po założeniu systemu, należy natychmiast przeprowadzić badanie fizykalne i ultrasonograficzne w celu wykluczenia perforacji trzonu lub szyjki macicy. Zabieg może wywołać omdlenie na skutek reakcji wazowagalnej lub napad padaczkowy u chorych na padaczkę. W przypadku wczesnych objawów napadu wazowagalnego, może być konieczne przerwanie zakładania lub usunięcie systemu. W celu przywrócenia przepływu krwi przez mózg, jeśli to konieczne, kobieta powinna leżeć, z obniżoną głową i z nogami uniesionymi pionowo do góry. Należy utrzymywać drożność dróg oddechowych. Utrzymująca się bradykardia może być kontrolowana przez dożylne podanie atropiny. Można podać tlen, jeśli jest dostępny. Perforacja. Najczęściej podczas zakładania może dojść do przebicia trzonu lub szyjki macicy. Może to być związane z silnym bólem lub ciągłym krwawieniem. Jeżeli podejrzewa się perforację, należy jak najszybciej usunąć system, może w tym celu być konieczne wykonanie zabiegu operacyjnego. Ryzyko perforacji ściany macicy może być większe w przypadku założeń poporodowych, u kobiet karmiących oraz u kobiet z trwale tyłopochyloną macicą. U kobiet stosujących wkładki zawierające miedź ryzyko zakażenia narządów miednicy jest największe w 1. miesiącu po założeniu, a następnie maleje. Znanymi czynnikami ryzyka infekcji narządów miednicy są kontakty seksualne z wieloma partnerami, częste stosunki seksualne oraz młody wiek. Infekcje narządów miednicy mogą mieć poważne konsekwencje, ponieważ mogą wpływać na płodność i zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej. Podobnie jak w przypadku innych zabiegów ginekologicznych lub chirurgicznych, również po założeniu systemu terapeutycznego domacicznego może dojść do rozwoju ciężkiego zakażenia lub sepsy (w tym sepsy wywołanej przez paciorkowce grupy A), choć jest to niezmiernie rzadkie zjawisko. U kobiet stosujących system, u których występują objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące infekcję narządów miednicy, należy wdrożyć odpowiednią antybiotykoterapię. Nie ma potrzeby usuwania systemu, o ile objawy ustąpią w ciągu następnych 72 h lub jeśli pacjentka poprosi o usunięcie systemu. System należy usunąć, jeśli dochodzi do nawracających infekcji błony śluzowej macicy, narządów miednicy mniejszej lub jeśli występuje ostry stan zapalny. Komplikacje, które mogą prowadzić do niepowodzenia metody. Samoistne wydalenie systemu. W badaniach klinicznych systemów terapeutycznych domacicznych Levosert we wskazaniu do stosowania w antykoncepcji, częstość wypadania systemu była niewielka (<4% założonych systemów) i występowała w takim samym stopniu jak notowany dla innych wkładek wewnątrzmacicznych i systemów terapeutycznych domacicznych. Objawami całkowitego lub częściowego wypadnięcia systemu mogą być krwawienie lub ból. Do wydalenia systemu z jamy macicy może również dojść bez wiedzy pacjentki, co prowadzi do utraty ochrony antykoncepcyjnej. Ponieważ system  zmniejsza obfitość krwawień miesiączkowych, nasilenie tych krwawień może być objawem wypadnięcia systemu. Ryzyko wypadnięcia jest zwiększone: u kobiet z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi w wywiadzie (w tym kobiet, które stosują system w leczeniu obfitych krwawień miesiączkowych); u kobiet z większym niż prawidłowy BMI w momencie zakładania systemu - ryzyko to zwiększa się stopniowo wraz ze zwiększaniem BMI. Należy poinformować pacjentkę o możliwych objawach wypadnięcia oraz o sposobie sprawdzenia nici systemu oraz doradzić, aby skontaktowała się z lekarzem, jeśli nitki nie są wyczuwalne. Należy stosować mechaniczne środki antykoncepcyjne (takie jak prezerwatywa) do czasu potwierdzenia lokalizacji systemu. Częściowe wypadnięcie może zmniejszyć skuteczność działania systemu. W przypadku częściowego wypadnięcia systemu należy go usunąć. Nowy system należy założyć od razu po usunięciu poprzedniego, pod warunkiem upewnienia się, że pacjentka nie jest w ciąży. Brak nitek w ujściu szyjki macicy. Jeśli podczas badania kontrolnego nitki służące do usuwania systemu nie są widoczne w ujściu szyjki macicy, należy w pierwszej kolejności sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży. Nitki mogły schować się do kanału szyjki lub do jamy macicy i mogą się pojawić dopiero w czasie następnego krwawienia miesiączkowego. Jeśli nitek nie można znaleźć – mogły zerwać się, system mógł zostać wydalony, lub w rzadkich przypadkach może on znajdować się poza macicą w następstwie perforacji. W celu upewnienia się o prawidłowym umiejscowieniu systemu można wykonać badanie USG, a pacjentce należy zalecić w tym czasie stosowanie alternatywnej metody antykoncepcji. Jeśli badanie USG nie powiodło się, a jednocześnie nic nie wskazuje na samoistne wydalenie, należy przeprowadzić badanie radiologiczne jamy brzusznej w celu wykluczenia obecności systemu poza macicą. Nieregularności w krwawieniach. Nieregularne krwawienia. Stosowanie systemu powoduje zazwyczaj znaczną redukcję krwawienia miesiączkowego w ciągu 3-6 mies. leczenia. Obfite krwawienie miesiączkowe lub nieoczekiwane krwawienie może wskazywać na wydalenie systemu. Jeżeli utrzymuje się krwotok miesiączkowy, kobietę należy ponownie zbadać. Ocenę jamy macicy należy wykonać za pomocą badania USG. Należy rozważyć również biopsję endometrium. Ponieważ nieregularne krwawienia i (lub) plamienia mogą wystąpić w pierwszych miesiącach leczenia u kobiet przed menopauzą, przed założeniem systemu należy sprawdzić, czy nie występują stany patologiczne endometrium. Kiedy należy sprawdzić, czy kobiety w wieku rozrodczym nie są w ciąży. Należy wziąć pod uwagę możliwość ciąży, jeśli miesiączka nie wystąpiła w ciągu 6 tyg. od początku poprzedniego krwawienia. Należy również wykluczyć wydalenie systemu. Nie ma potrzeby powtórzenia testu ciążowego u niemiesiączkujących kobiet, o ile nie występują inne objawy. U kobiet w wieku rozrodczym, skąpe krwawienie i (lub) brak krwawienia może pojawiać się stopniowo u około 20% pacjentek, które stosują system. Porada dotycząca leczenia krwotoku miesiączkowego. Stosowanie systemu powoduje zazwyczaj znaczną redukcję krwawienia miesiączkowego w ciągu 3-6 mies. leczenia. Jeżeli w tym czasie nie zostanie istotnie zmniejszona utrata krwi, należy rozważyć alternatywne sposoby leczenia. Inne zagrożenia związane ze stosowaniem. Ciąża pozamaciczna. Bezwzględne ryzyko ciąży pozamacicznej u pacjentek stosujących system terapeutyczny domaciczny zawierający lewonorgestrel jest małe. Jednak, jeśli kobieta zajdzie w ciążę po umieszczeniu systemu w macicy, względne ryzyko ciąży pozamacicznej jest zwiększone. Należy wziąć pod uwagę prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej w przypadku wystąpienia bólu w podbrzuszu, szczególnie, gdy towarzyszy on zatrzymaniu krwawienia miesiączkowego lub pojawieniu się krwawień u kobiet niemiesiączkujących. Kobiety rozważające zastosowanie systemu powinny zostać poinformowane na temat objawów podmiotowych, objawów przedmiotowych i zagrożeń związanych z ciążą pozamaciczną. U kobiet, które zaszły w ciążę podczas stosowania systemu, należy brać pod uwagę możliwość ciąży pozamacicznej i przeprowadzić odpowiednią diagnostykę w tym kierunku. U kobiet z przebytą ciążą pozamaciczną, po zabiegach chirurgicznych w obrębie jajowodów lub z zakażeniem narządów miednicy mniejszej zwiększa się ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej. Nie jest znane ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej u kobiet z przebytą ciążą pozamaciczną, które stosują system. Prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej należy rozważyć w przypadku wystąpienia bólu w podbrzuszu, szczególnie w powiązaniu z brakiem krwawienia miesiączkowego lub jeśli krwawienie pojawi się u kobiet niemiesiączkujących. Ciąża pozamaciczna może wymagać przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego i może wiązać się z utratą płodności. Torbiele jajników. Cykle owulacyjne z pęknięciem pęcherzyka jajnikowego występują zazwyczaj u kobiet w wieku rozrodczym. Czasami atrezja pęcherzyka jest opóźniona i folikulogeneza może być kontynuowana. Tych powiększonych pęcherzyków nie można rozróżnić klinicznie od torbieli jajnika. Torbiele jajnika odnotowano u ok. 7% kobiet stosujących system. W większości przypadków pęcherzyki te nie dają żadnych objawów, czasem jednak mogą powodować ból w obrębie miednicy lub ból w czasie stosunku. W większości przypadków powiększone torbiele jajników zanikają samoistnie w ciągu 2-3 mies. Jeśli to nie nastąpi, zaleca się regularne badania kontrolne USG i wdrożenie postępowania diagnostyczno-leczniczego. Rzadko konieczne jest leczenie chirurgiczne. Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem. Rak piersi. U kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, głównie zawierające estrogen i progestagen, nieznacznie zwiększa się względne ryzyko zachorowania na raka piersi. To zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zaprzestania stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poniżej 40 lat, zwiększenie liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet stosujących obecnie lub w przeszłości złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielkie wobec ryzyka raka piersi w czasie całego życia. Ryzyko wystąpienia raka piersi u pacjentek stosujących środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen (tabletki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen, implanty i zastrzyki), w tym system, jest prawdopodobnie podobne do tego, które związane jest ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Jednakże, dla środków antykoncepcyjnych zawierających tylko progestagen, dowody dotyczą znacznie mniejszej liczby pacjentek i są mniej rozstrzygające niż w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Ponieważ małe dawki lewonorgestrelu mogą wpływać na tolerancję glukozy, u kobiet chorujących na cukrzycę stosujących system należy kontrolować stężenie glukozy we krwi. Środki ostrożności podczas usuwania systemu. Użycie nadmiernej siły lub ostrego narzędzia podczas usuwania może spowodować pęknięcie systemu dostarczającego lek. Dlatego po usunięciu należy sprawdzić, czy system Levosert został całkowicie usunięty.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystapią.

Działania niepożądane systemu Levosert najczęściej występują w ciągu pierwszych miesięcy od
założenia danego systemu i zmniejszają się wraz z upływem czasu.

W przypadku wystąpienia któregokolwiek z następujących poważnych działań niepożądanych
należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem lub pielęgniarką:
- Silny ból lub gorączka występujące wkrótce po założeniu systemu mogą oznaczać, że u
  pacjentki rozwinęło się ciężkie zakażenie, które należy natychmiast poddać leczeniu. W
  rzadkich przypadkach może wystąpić bardzo ciężka infekcja (posocznica).
- Silny ból i utrzymujące się krwawienie, ponieważ może to być objawem uszkodzenia lub
  przedziurawienia ściany macicy (perforacja). Perforacja występuje niezbyt często, ale
  najczęściej dochodzi do niej podczas zakładania systemu Levosert, chociaż może zostać
  zdiagnozowana dopiero po pewnym czasie. Jeżeli tak się zdarzy, Levosert zostanie usunięty;
  bardzo rzadko taki stan może wymagać operacji. Ryzyko perforacji jest niskie, ale wzrasta u
  kobiet karmiących piersią oraz u kobiet, które urodziły dziecko do 36 tygodni przed założeniem
  systemu i ryzyko to może być też zwiększone u kobiet z trwale pochyloną do tyłu macicą
  (tyłozgięcie macicy). Jeśli podejrzewasz przebicie ściany macicy, zwróć się do lekarza
  prowadzącego i powiedz, że masz założony system Levosert, w szczególności jeśli nie jest to
  lekarz, który zakładał system.
  Możliwe objawy przedmiotowe i podmiotowe perforacji mogą obejmować:
  - silny ból (przypominający skurcze menstruacyjne) lub ból silniejszy niż oczekiwano,
  - nasilone krwawienie (występujące po założeniu systemu),
  - ból lub krwawienie trwające dłużej niż kilka tygodni,
  - nagłe zmiany dotyczące miesiączkowania,
  - ból podczas stosunków seksualnych,
  - pacjentka nie może odszukać nitek systemu Levosert (patrz punkt 3 “Jak stosować lek
    Levosert - Jak sprawdzić, czy system jest na miejscu”).

- Ból w dolnej części brzucha, zwłaszcza jeśli u pacjentki występuje gorączka lub nie
  wystąpiło krwawienie miesiączkowe lub wystąpiło nieoczekiwane krwawienie, ponieważ
  może to oznaczać ciążę pozamaciczną. Całkowite ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej u
  kobiet stosujących system Levosert jest niewielkie. Jednakże, gdy kobieta zajdzie w ciążę w
  czasie stosowania systemu Levosert, zwiększa się względne prawdopodobieństwo wystąpienia
  ciąży pozamacicznej.

- Ból w dolnej części brzucha lub ból albo trudności w czasie stosunku seksualnego, gdyż
  może to wskazywać na torbiel jajników lub chorobę zapalną narządów miednicy. Jest to ważne,
  ponieważ infekcje miednicy mogą zmniejszyć szanse na urodzenie dziecka i mogą zwiększać
  ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej.

Bardzo częste (mogą wystąpić u więcej niż 1 na 10 kobiet) działania niepożądane:
- zmiany w miesiączkowaniu. Może wystąpić plamienie, krótsze lub dłuższe krwawienie
  miesiączkowe, bolesne miesiączki. Chociaż po zastosowaniu systemu Levosert obserwuje się
  znaczne zmniejszenie obfitości krwawienia miesiączkowego w ciągu 3 do 6 miesięcy terapii,
  w pierwszych 2 do 3 miesiącach zazwyczaj może nastąpić zwiększenie krwawienia, zanim
  dojdzie do zmniejszenia utraty krwi. Krwawienie miesiączkowe może całkowicie zaniknąć.
  Jeżeli nie obserwuje się istotnego zmniejszenia utraty krwi w czasie 3 do 6 miesięcy, należy
  rozważyć inne sposoby leczenia;
- torbiele jajników. Są to wypełnione płynem pęcherzyki w jajniku;
- bakteryjne lub grzybicze zakażenia pochwy lub zewnętrznych narządów płciowych (srom);
- wypryski (trądzik);
- ból lub krwawienie podczas zakładania systemu.

Częste (mogą wystąpić do 1 na 10 kobiet) działania niepożądane:
- depresja, nerwowość lub inne zmiany nastroju;
- zmniejszenie popędu płciowego;
- bóle głowy;
- migrena;
- uczucie osłabienia (stan przedomdleniowy);
- zawroty głowy;
- bóle brzucha, miednicy lub bóle pleców;
- uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej;
- nudności;
- wzdęcia brzucha;
- wymioty;
- bolesne miesiączkowanie;
- nadmierne wydzielanie śluzu z pochwy;
- zapalenie sromu i pochwy
- tkliwość piersi, bolesność piersi;
- ból podczas stosunku płciowego;
- skurcze macicy;
- samoistne wydalenie systemu terapeutycznego domacicznego Levosert;
- zwiększenie masy ciała.

Niezbyt częste (mogą wystąpić do 1 na 100 kobiet) działania niepożądane:
- zakażenia narządów płciowych, które mogą powodować: swędzenie pochwy, ból przy
  oddawaniu moczu, lub ból podbrzusza (ból brzucha) związany ze stanem zapalnym macicy,
  jajników lub jajowodów;
- omdlenia;
- wyprysk;
- stan zapalny szyjki macicy;
- opuchnięcie lub obrzęk nóg lub kostek;
- zwiększony wzrost włosów na twarzy i ciele;
- wypadanie włosów;
- swędzenie skóry (świąd);
- odbarwienie lub nasilona pigmentacja skóry, szczególnie na twarzy (ostuda);
- ciąża pozamaciczna;
- perforacja (przebicie) ściany macicy (patrz powyżej „poważne działania niepożądane”).

Rzadkie (mogą wystąpić do 1 na 1000 kobiet) działania niepożądane:
- wysypka, świąd.

Ciężki ból lub gorączka występująca wkrótce po założeniu systemu może oznaczać, że u pacjentki
rozwinęło się ciężkie zakażenie, które należy natychmiast poddać leczeniu. W rzadkich przypadkach
może wystąpić bardzo ciężkie zakażenie (posocznica).

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie, lub pielęgniarce. Działania niepożądane
można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów
Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C
02-222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi innych stosowanych jednocześnie leków, aby rozpoznać możliwe interakcje. Mogą wystąpić interakcje z preparatami indukującymi lub hamującymi enzymy mikrosomalne wątroby, co może powodować zwiększony lub zmniejszony klirens hormonów płciowych. Substancje zwiększające klirens lewonorgestrelu, np.: fenytoina, barbiturany, prymidon, karbamazepina, ryfampicyna oraz potencjalnie również okskarbazepina, topiramat, felbamat, gryzeofulwina i preparaty zawierające ziele dziurawca (Hypericum perforatum). Substancje o zmiennym wpływie na klirens lewonorgestrelu: w przypadku podawania jednocześnie z hormonami płciowymi wiele inhibitorów proteazy HIV/HCV oraz nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy może zwiększać lub zmniejszać stężenia progestagenów w osoczu. Substancje zmniejszające klirens lewonorgestrelu (inhibitory enzymów), np.: silne i umiarkowane inhibitory CYP3A4, takie jak azolowe leki przeciwgrzybicze (np. flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, worykonazol), werapamil, makrolidy (np. klarytromycyna, erytromycyna), diltiazem i sok grejpfrutowy mogą zwiększać stężenia progestagenów w osoczu. Wpływ tego typu preparatów na skuteczność systemu Levosert nie jest znany, ale nie uważa się, aby miał on duże znaczenie ze względu na głównie miejscowy mechanizm działania tego systemu.

Gedeon Richter Marketing Polska Sp. z o.o.
ul. Franciszka Klimczaka 1
02-797 Warszawa
22-642-67-39
[email protected]
www.gedeonrichter.pl