Marcaine - Adrenaline 0,5% (5 mg+0,005 mg)/ml roztwór do wstrzykiwań

1 ml roztworu zawiera 5 mg chlorowodorku bupiwakainy i 5 µg adreanaliny w postaci winianu. Preparat zawiera 3,3 mg/ml sodu i 0,5 mg/ml pirosiarczanu sodu.

Długo działający środek miejscowo znieczulający z grupy amidów, zawierający dodatek adrenaliny. W dużych dawkach powoduje znieczulenie chirurgiczne, w mniejszych powoduje blokadę czuciową i mniej nasiloną blokadę ruchową. Początek i czas działania bupiwakainy zależą od dawki i miejsca podania. Adrenalina w przypadku znieczulenia nasiękowego i znieczulenia nerwów obwodowych wydłuża czas działania, w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego wydłużenie czasu działania jest mniejsze. Bupiwakaina odwracalnie hamuje przewodzenie impulsów nerwowych na skutek zmniejszania przepuszczalności błony komórkowej neuronu dla jonów sodowych. Stężenie bupiwakainy w osoczu zależy od podanej dawki, drogi podania i unaczynienia miejsca podania. Dodanie adrenaliny do roztworu bupiwakainy może zmniejszać jej Cmax w osoczu, natomiast zazwyczaj ma to niewielki wpływ na czas do wystąpienia stężenia maksymalnego. Działanie to różni się w zależności od rodzaju znieczulenia, dawki i stężenia. U dorosłych, adrenalina obniża Cmax w osoczu do 50 % przy znieczuleniu splotu ramiennego i do 5-25% przy znieczuleniu zewnątrzoponowym. Bupiwakaina wchłania się z przestrzeni zewnątrzoponowej dwufazowo i całkowicie, a T_0,5 wynosi odpowiednio 7 minut i 6 godzin. Mała szybkość wchłaniania wpływa na szybkość eliminacji bupiwakainy. W związku z tym T_0,5 bupiwakainy po podaniu zewnątrzoponowym jest mniejszy niż po podaniu dożylnym. Wiąże się z białkami osocza w 96%. Metabolizowana w wątrobie, około 1% dawki wydalane jest z moczem w postaci nie zmienionej i mniej więcej w 5% w postaci metabolitu w ciągu 24 h. Po wstrzyknięciu dożylnym T_0,5 w fazie eliminacji wynosi 2,7 h. U dzieci farmakokinetyka jest podobna do tej u dorosłych.

Znieczulenia o długim czasie działania: nasiękowe, nerwów obwodowych, zewnątrzoponowe. Preparat jest szczególnie zalecany w leczeniu bólu, gdyż po jego zastosowaniu blokada czuciowa jest silniejsza niż blokada ruchowa. Lek jest wskazany u dorosłych i młodzieży ≥ 12 lat: w znieczuleniach podczas zabiegów chirurgicznych i w leczeniu ostrego bólu.

Nadwrażliwość na leki miejscowo znieczulające z grupy amidów lub inne składniki leku. Nadwrażliwość na metylo- i (lub) propyloparahydroksybenzoesan (metylo-/propyloparaben) lub jego metabolit, kwas paraaminobenzoesowy (PABA). Pacjenci z nadwrażliwością na estry miejscowych środków znieczulających lub ich metabolitów, PABA, powinni unikać stosowania leków zawierających bupiwakainę i parabeny. Nadwrażliwość na pirosiarczan sodu. Nie należy stosować bupiwakainy w odcinkowym znieczuleniu dożylnym (blokada Bier`a), ponieważ nieumyślne przedostanie się do krwiobiegu może powodować ostrą toksyczność układową. Podawanie roztworów bupiwakainy zawierających adrenalinę w obszarach zaopatrywanych przez tętnice końcowe (np. blokada prącia, blokada Obersta) może powodować niedokrwienną martwicę tkanek. Nie zidentyfikowano specyficznych przeciwwskazań dla dzieci i młodzieży.

Nie stosować we wczesnej ciąży z wyłączeniem sytuacji, gdy korzyści z zastosowanego znieczulenia przewyższają ryzyko. Bupiwakaina stosowana w dawkach terapeutycznych przenika do mleka matki w małych ilościach, nie stwarzając zagrożenia dla dziecka karmionego piersią. Nie wiadomo czy adrenalina przenika do mleka matki, wydaje się jednak, że nie stwarza to ryzyka dla dziecka karmionego piersią. Nie wykazano wpływu bupiwakainy na proces rozrodu u ludzi.

Nadtwardówkowo i okołonerwowo. DOROŚLI I DZIECI OD 12 LAT. W celu ustalenia dawki, lekarz powinien mieć odpowiednie doświadczenie oraz dokładne informacje na temat stanu zdrowia pacjenta. W przypadku przedłużenia znieczulenia poprzez ciągły wlew bądź przez powtarzane podawanie dużej dawki leku, należy rozważyć ryzyko toksycznego wzrostu stężenia leku w osoczu lub miejscowego uszkodzenia nerwu. Znieczulenie do zabiegu chirurgicznego. Znieczulenie zewnątrzoponowe lędźwiowe chirurgiczne¹⁾ : stęż. 5 mg/ml, objęt. 15-30 ml, dawka 75-150 mg, początek działania 15-30 min, czas trwania 2-3 h; stęż. 7,5 mg/ml, objęt. 15-20 ml, dawka 112,5-150 mg, początek działania 10-15 min, czas trwania 3-4 h. Znieczulenie zewnątrzoponowe lędźwiowe do cięcia cesarskiego ¹⁾: stęż. 5 mg/ml, objęt. 15-30 ml, dawka 75-150 mg, początek działania 15-30 min, czas trwania 2-6 h. Znieczulenie zewnątrzoponowe piersiowe ¹⁾ chirurgiczne: stęż. 2,5 mg/ml, objęt. 5-15 ml, dawka 12,5-37,5 mg, początek działania 10-15 min, czas trwania 1,5-2 h; stęż. 5 mg/ml, objęt. 5-10 ml, dawka 25-50 mg, początek działania 10-15 min, czas trwania 3-4 h. Znieczulenie zewnątrzoponowe krzyżowe ¹⁾: stęż. 2,5 mg/ml, objęt. 20-30 ml, dawka 50-75 mg, początek działania 20-30 min, czas trwania 3-4 h; stęż. 5 mg/ml, objęt. 20-30 ml, dawka 100-150 mg, początek działania 15-30 min, czas trwania 4-6 h. Blokada nerwów obwodowych ²⁾ (splot barkowy, udowy, kulszowy): stęż. 5 mg/ml, objęt. 10-35 ml, dawka 50-175 mg, początek działania 15-30 min, czas trwania 4-8 h. Znieczulenie regionalne (znieczulenie mniejszych nerwów, znieczulenie nasiękowe): stęż. 2,5 mg/ml, objęt. <60 ml, dawka <150 mg, początek działania 1-3 min, czas trwania 3-4 h; stęż. 5 mg/ml, objęt. ≤ 30, dawka ≤150 mg, początek działania 1-10 min, czas trwania 3-8 h; stęż. 7,5 mg/ml, objęt. ≤ 20, dawka 7,5-150 mg, początek działania 2-10 min, czas trwania 6-10 h. Leczenie ostrego bólu. Znieczulenie zewnątrzoponowe lędźwiowe dawka pojedyncza ^3,7) (np. znieczulenie w okresie pooperacyjnym): stęż. 2,5 mg/ml, objęt. 6-15 ml w odstępach minimalnych  30 min, dawka 15-37,5 mg w odstępach 30 min, początek działania 2-5 min, czas trwania 1-2 h. Znieczulenie zewnątrzoponowe lędźwiowe ciągłe ^4,7) : stęż. 1,25 mg/ml, objęt. 10-15 ml/h, dawka 12,5-18,8 mg/h; stęż. 2,5 mg/ml, objęt. 4-7,5 ml/h, dawka 10-18,8 mg/h. Znieczulenie zewnątrzoponowe piersiowe ciągłe: stęż. 2,5 mg/ml, objęt. 4-7,5 ml, dawka 10-18,8 mg/h. Znieczulenie wewnątrzstawowe ⁶⁾ (np. do artroskopii kolana): stęż. 2,5 mg/ml, objęt. ≤40 ml, dawka ≤100 mg, początek działania 5-10 min, czas trwania 2-4 h od odstawienia. Znieczulenie regionalne (znieczulenie mniejszych nerwów i znieczulenie nasiękowe): stęż. 2,5 mg/ml, objęt. ≤60 ml, dawka ≤150 mg, początek działania 1-3 min, czas trwania 3-4 h. Uwagi:1) Dawka uwzględnia dawkę próbną. 2) W przypadku znieczulenia dużych nerwów dawkę należy dostosować w zależności od miejsca podania i stanu ogólnego pacjenta. Znieczulenie nerwów międzyżebrowych i splotu barkowego z dostępu nadobojczykowego wiąże się ze zwiększoną częstością ciężkich działań niepożądanych, niezależnie od użytego do znieczulenia miejscowego anestetyku.3) Dawka całkowita ≤400mg/24 h. 4) Roztwór ten jest często stosowany w znieczuleniu zewnątrzoponowym do leczenia bólu w połączeniu z lekiem opioidowym. Dawka całkowita ≤400mg/24 h. 5) Jeżeli jednocześnie u pacjenta jest stosowana bupiwakaina w innych technikach znieczulenia całkowita podana dawka bupiwakainy nie powinna przekraczać 150mg. 6) Po dopuszczeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki chondrolizy u pacjentów otrzymujących po operacji ciągłą infuzję do stawu miejscowego środka znieczulającego. Takie wskazanie nie jest zatwierdzone dla leku. 7) Lek nie powinien być stosowany do znieczulenia zewnątrzoponowego okołoporodowego (z wyjątkiem stosowania jako dawka testowa), gdyż nie wykazano, aby korzyści z dodania adrenaliny przewyższały ryzyko.
Dawki przedstawione powyżej zazwyczaj zapewniają zamierzony efekt znieczulenia. Niewielkie różnice mogą pojawić się w początkowym okresie działania znieczulenia i w czasie jego trwania. Podany czas działania może być dłuższy ze względu na zawartość adrenaliny w preparacie. Stosując duże dawki leku należy zachować ostrożność ze względu na możliwość wystąpienia ogólnoustrojowego działania adrenaliny. Należy unikać stosowania zbyt dużych dawek w znieczuleniu miejscowym. Zazwyczaj w celu pełniejszego znieczulenia wszystkich włókien nerwowych w większych nerwach, niezbędne jest podanie wyższego stężenia środka znieczulającego. Do uzyskania całkowitej blokady mniejszych nerwów bądź znieczulenia o mniejszej sile  (np. zniesienie bólu porodowego), niższe stężenie będzie wystarczające. Objętość podanego preparatu decyduje o obszarze znieczulenia. W celu uniknięcia przypadkowego donaczyniowego podania, przed i w trakcie wstrzyknięcia zaleca się uważną aspirację. Główną dawkę należy wstrzykiwać powoli, z szybkością 25-50 mg/min, lub podawać lek w dawkach podzielonych. Należy uważnie obserwować czynności fizjologiczne i utrzymywać kontakt słowny z pacjentem. Przy znieczuleniu zewnątrzoponowym, zalecane jest podanie dawki próbnej w objętości 3-5 ml roztworu bupiwakainy z adrenaliną. Niezamierzone podanie donaczyniowe może spowodować krótkotrwałe przyspieszenie akcji serca, natomiast przypadkowe podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej objawy blokady nerwowej. W przypadku wystąpienia objawów toksyczności, należy natychmiast przerwać podawanie preparatu. Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że przy średniej dawce dla dorosłego człowieka, wynoszącej 400 mg bupiwakainy na dobę nie obserwowano objawów toksyczności. Lek nie powinien być stosowany do znieczulenia zewnątrzoponowego okołoporodowego (z wyjątkiem zastosowania jako dawka testowa), gdyż nie wykazano, aby korzyści z dodania adrenaliny przewyższały ryzyka. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności stosowania leku u dzieci < 12 lat. Dostępne są wyłącznie ograniczone dane. Do stosowania u pacjentów w wieku 1-12 lat może być bardziej odpowiednie zastosowanie preparatu o mniejszym stężeniu.

Odnotowano przypadki zatrzymania akcji serca i śmierci podczas stosowania bupiwakainy do znieczulenia zewnątrzoponowego lub znieczulenia nerwów obwodowych. W niektórych przypadkach resuscytacja okazała się nieskuteczna, mimo prawidłowego sposobu jej wykonania. Bupiwakaina, jak wszystkie inne leki miejscowo znieczulające, może wywoływać objawy toksyczności w OUN oraz w układzie krążenia, w przypadku, gdy zastosowanie przy znieczuleniu miejscowym skutkuje dużym stężeniem leku we krwi. Dotyczy to zwłaszcza przypadków niezamierzonego podania donaczyniowego. Przy wysokim stężeniu bupiwakainy w krążeniu, odnotowano przypadki arytmii komór, migotania komór, zapaści sercowo-naczyniowej oraz zgonu. Znieczulenia bupiwakainą należy przeprowadzać w odpowiednio wyposażonych ośrodkach, w których jest dostępny odpowiedni sprzęt oraz leki konieczne do monitorowania i reanimacji pacjenta. Przed wykonaniem znieczulenia, należy zapewnić dostęp do żyły pacjenta. Lekarz prowadzący znieczulenie powinien zachować szczególne środki ostrożności w celu uniknięcia podania donaczyniowego oraz być odpowiednio przeszkolony oraz znać metody diagnozowania i postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych, ogólnych objawów toksyczności i innych powikłań. Do wykonania blokady dużych pni nerwowych wymagane jest użycie dużych objętości leku miejscowo znieczulającego. Często obszary te są dobrze unaczynione bądź znieczulenie wykonuje się w okolicy dużych naczyń, w związku z tym wzrasta ryzyko donaczyniowego wstrzyknięcia preparatu i (lub) jego wchłonięcia do krążenia ogólnego. Może to prowadzić do dużego stężenia leku w osoczu. Należy zachować szczególne środki ostrożności u pacjentów w złym stanie ogólnym – w podeszłym wieku lub innymi schorzeniami np. z zaawansowaną chorobą wątroby lub ciężką niewydolnością nerek, mimo że znieczulenie regionalne w przypadku zabiegu jest często wskazane w tej grupie pacjentów. Pacjenci z częściowym lub całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym wymagają szczególnej uwagi przy wykonywaniu znieczulenia miejscowego, ponieważ leki miejscowo znieczulające mogą zmniejszać przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Pacjenci stosujący leki przeciwarytmiczne III grupy (np. amiodaron) powinni być pod ścisłą obserwacją oraz monitorowani poprzez EKG, ponieważ wpływ na czynność serca może się sumować. Znieczulenie zewnątrzoponowe może powodować obniżenie ciśnienia krwi oraz bradykardię. Ryzyko wystąpienia tych objawów można zmniejszyć poprzez podanie leku wywołującego skurcz naczyń. Niedociśnienie tętnicze należy leczyć niezwłocznie, podając dożylnie sympatykomimetyk, z powtórzeniem w razie potrzeby. Podczas znieczulenia zewnątrzoponowego może dojść do zahamowania układu sercowo - naczyniowego, szczególnie narażeni są pacjenci z hipowolemią. Znieczulenie zewnątrzoponowe należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami układu krążenia. Znieczulenia miejscowe wykonywane w okolicy głowy i szyi mogą być związane ze zwiększoną częstością występowania działań niepożądanych niezależnie od podanego środka znieczulającego. Niezamierzone dotętnicze wstrzyknięcie nawet małych dawek preparatu może powodować objawy toksyczności ze strony mózgu. Wstrzyknięcia pozagałkowe mogą w rzadkich przypadkach dotrzeć do przestrzeni podpajęczynówkowej, powodując tymczasową ślepotę, zapaść sercowo-naczyniową, bezdech, drgawki i inne. Powyższe objawy powinny być szybko zdiagnozowane i natychmiast leczone. Poza- i okołogałkowe znieczulenie może powodować ryzyko trwałych przetrwałej dysfunkcji mięśni ocznych. Głównymi przyczynami są urazy i (lub) miejscowe objawy toksyczności w mięśniach i (lub) w nerwach. Ciężkość reakcji tkanek na znieczulenie związana jest ze stopniem urazu, stężeniem bupiwakainy oraz czasem trwania narażenia tkanek na środek miejscowo znieczulający. Z tego powodu przy znieczuleniu miejscowym powinno być stosowane możliwie najmniejsze stężenie i dawka skuteczna preparatu. Leki obkurczające naczynia i inne substancje mogą zwiększać reakcję tkanek, z tego powodu powinny być stosowane tylko w razie konieczności. Znieczulenie okołoszyjkowe macicy w pewnych przypadkach może powodować bradykardię lub tachykardię, z tego powodu należy monitorować częstość akcji serca płodu. W przypadku dużego urazu wewnątrzstawowego bądź rozległej odsłoniętej powierzchni stawu po zabiegu chirurgicznym, wstrzyknięcie wewnątrzstawowe bupiwakainy wymaga specjalnej ostrożności, ponieważ może dojść do zwiększonego wchłaniania i wysokiego stężenia substancji czynnej w osoczu. Zgłaszano przypadki chondrolizy u pacjentów otrzymujących miejscowe środki znieczulające w ciągłej infuzji do stawu, w okresie pooperacyjnym (większość przypadków dotyczyła stawu barkowego). Dostawowa ciągła infuzja nie jest zatwierdzonym sposobem podania leku w tym przypadku. Po wielokrotnych wstrzyknięciach lub długotrwałych infuzjach bupiwakainy obserwowano zaburzenia czynności wątroby, z odwracalnym zwiększeniem aktywności ALT, fosfatazy zasadowej (ALP) i stężenia bilirubiny. W nielicznych doniesieniach literaturowych zgłaszano związek między stosowaniem bupiwakainy a rozwojem polekowego uszkodzenia wątroby, szczególnie w przypadku długotrwałego stosowania. Chociaż patofizjologa tej reakcji pozostaje nieznana, natychmiastowe odstawienie bupiwakainy wiązało się z szybką poprawą stanu klinicznego. W razie wystąpienia objawów zaburzeń czynności wątroby podczas podawania bupiwakainy, lek należy odstawić. Roztwory zawierające adrenalinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkim lub nieleczonym nadciśnieniem, źle kontrolowaną nadczynnością tarczycy, chorobą wieńcową, blokiem przewodnictwa mięśnia sercowego, niewydolnością naczyń mózgowych, zaawansowaną cukrzycą i innymi schorzeniami, w których może dochodzić do pogorszenia po zastosowaniu epinefryny. Roztwory z adrenaliną powinny być stosowane ze szczególną ostrożnością i w ściśle odmierzonych dawkach w obszarach zaopatrywanych przez tętnice końcowe np. palce lub w obszarach o zmniejszonym ukrwieniu z innych powodów. Lek zawiera pirosiarczan sodu. U osób z nadwrażliwością mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym anafilaksja i zagrażający życiu lub mniej ciężki napad astmy. Nadwrażliwość na pirosiarczany obserwuje się częściej u osób z astmą. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności preparatu u dzieci < 12 lat. W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego u dzieci dawkę należy podawać stopniowo proporcjonalnie do wieku i masy ciała, ponieważ szczególnie znieczulenie zewnątrzoponowe piersiowe może powodować ciężkie niedociśnienie i zaburzenia oddychania.

4. MOŻLIWE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Jak każdy lek, lek Marcaine-Adrenaline 0,5% może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Działania niepożądane występujące bardzo często (u więcej niż u 1 na 10 leczonych pacjentów)

• nudności
• znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego (niedociśnienie)

Działania niepożądane występujące często (u mniej niż u 1 na 10 leczonych pacjentów)

• znaczne zwolnienie rytmu serca (bradykardia)
• znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego (nadciśnienie)
• zaburzenia czucia (parestezje)
• zawroty głowy
• drgawki
• wymioty
• zatrzymanie moczu

Działania niepożądane występujące niezbyt często (u mniej niż u 1 na 100 leczonych pacjentów)

• objawy toksyczności ze strony ośrodkowego układu nerwowego (drgawki, uczucie drętwienia wokół ust, drętwienie języka, przeczulica słuchowa, zaburzenia widzenia, utrata przytomności, drżenia mięśniowe, zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia wymowy)

Działania niepożądane występujące rzadko (u mniej niż u 1 na 1000 leczonych pacjentów)

• wstrząs anafilaktyczny, tj. pojawiające się łącznie wysypka, zatrzymanie oddechu, obniżenie ciśnienia krwi i obrzęki
• reakcje alergiczne, takie jak wysypka i obrzęk
• neuropatia, tj. choroba nerwu powodująca uczucie mrowienia, drętwienia lub osłabienia siły unerwionego mięśnia
• uszkodzenie nerwu
• zapalenie pajęczynówki (jedna z opon mózgowo-rdzeniowych)
• podwójne widzenie
• zatrzymanie akcji serca
• zaburzenia rytmu serca
• zatrzymanie oddechu

U niektórych osób podczas stosowania leku Marcaine-Adrenaline 0,5% mogą wystąpić również inne, nie wymienione w tej ulotce, działania niepożądane. W razie ich wystąpienia należy niezwłocznie poinformować o tym lekarza.

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących inne miejscowe środki znieczulające lub leki o budowie podobnej do amidowych leków znieczulających np. przeciwarytmiczne (tj. lidokaina, meksyletyna, tokainid) ze względu na ryzyko sumowania się toksyczności. Badania interakcji bupiwakainy z lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaron) nie były przeprowadzane, jednak podczas jednoczesnego stosowania obu leków należy zachować ostrożność. Należy unikać lub zachować ostrożność u pacjentów stosujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, pochodne sporyszu - ryzyko ciężkiego, długotrwałego nadciśnienia tętniczego oraz powikłań sercowych i naczyniowo-mózgowych. Leki neuroleptyczne, takie jak fenotiazyny, mogą wywoływać efekt odwrotny do adrenaliny, powodując obniżenie ciśnienia i tachykardię. Środki znieczulenia ogólnego, takie jak halotan, enfluran, mogą powodować ciężkie zaburzenia rytmu serca. Nieselektywne beta-andrenolityki np. propranolol, nasilają wpływ adrenaliny na ciśnienie krwi, co może prowadzić do ciężkiego nadciśnienia i bradykardii. Rozpuszczalność bupiwakainy zmniejsza się przy pH >6,5. Należy uważać w przypadku dodawania do preparatu roztworów o odczynie zasadowym np. wodorowęglanów, gdyż może spowodować to wytrącenie się osadu. W przypadku użycia leku w połączeniu z roztworami alkalicznymi może dojść do gwałtownego rozkładu adrenaliny.

Aspen Polska Sp. z o.o.