Nitromint 0,4 mg/dawkę aerozol podjęzykowy, roztwór

1 dawka odmierzona zawiera 0,4 mg triazotanu glicerolu (nitrogliceryny) w postaci 1 % etanolowego roztworu. Preparat zawiera etanol i glikol propylenowy.

Lek działa rozkurczowo na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, powodując rozszerzenie zarówno tętnic, jak i żył obwodowych z silniejszym działaniem na układ żylny. Rozszerzenie naczyń zawłośniczkowych sprzyja pozostaniu krwi na obwodzie i zmniejsza powrót krwi żylnej do serca, co powoduje obniżenie późnoskurczowego ciśnienia lewokomorowego. Rozluźnienie tętniczek zmniejsza ogólny opór naczyniowy i ciśnienie tętnicze. Mechanizm łagodzenia objawów dławicy piersiowej polega prawdopodobnie na zmniejszeniu zużycia i zapotrzebowania na tlen mięśnia sercowego. Nitrogliceryna w dawkach terapeutycznych może obniżać ciśnienie skurczowe, rozkurczowe i średnie tętnicze ciśnienie krwi. Efektywne ciśnienie perfuzji wieńcowej jest zwykle utrzymane, jednak może być zmniejszone w razie nadmiernego obniżenia ciśnienia krwi lub przyspieszonej czynności serca. Lek zmniejsza także podwyższone centralne ciśnienie żylne i ciśnienie zaklinowania we włośniczkach płucnych oraz płucny i ogólny opór naczyniowy. Czynność serca jest zwykle nieco przyspieszona, prawdopodobnie przez reakcję odruchową na obniżenie ciśnienia krwi. Po podaniu podjęzykowym, nitrogliceryna szybko wchłania się z jamy ustnej i dostaje do krwiobiegu bez uprzedniego przejścia przez wątrobę.  Po podaniu podjęzykowym triazotan glicerolu szybko się wchłania z jamy ustnej i dostaje się do krwiobiegu bez uprzedniego przejścia przez wątrobę. Dostępność biologiczna wykazuje dużą zmienność między- i wewnątrzosobniczą i wynosi średnio 39%. Lek wykazuje szybki początek działania, działanie pojawia się w ciągu 1-1,5 min i trwa około 30 min. C_max w osoczu jest osiągane w ciągu ok. 4 min. T_0,5 w osoczu wynosi ok. 2,5-4,4 min. Krążący triazotan glicerolu silnie wiąże się z krwinkami czerwonymi i gromadzi w ścianie naczyń krwionośnych. Wiązanie z białkami osocza wynosi ok. 60 %. Główną drogą usuwania jest wydalanie metabolitów w moczu, mniej niż 1% podanej dawki jest wydalany w postaci niezmienionego związku macierzystego.

Leczenie ostrych napadów dławicy piersiowej. Zapobieganie napadom dławicy piersiowej przez podanie leku przed wysiłkiem fizycznym. Leczenie wspomagające w nagłych przypadkach niewydolności lewokomorowej.

Nadwrażliwość na substancję czynną, inne azotany lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Dławica piersiowa spowodowana kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu, gdyż lek może nasilić zawężenie drogi odpływu. Pacjenci stosujący inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (np. sildenafil, wardenafil, tadalafil). Możliwość zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego np. krwotok mózgowy lub uraz głowy. Jednoczesne stosowanie z riocyguatem, stymulatorem rozpuszczalnej cyklazy guanylanowej.

Podanie triazotanu glicerolu w czasie ciąży należy rozważać tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści dla matki są większe niż potencjalne zagrożenie dla płodu. Nie wiadomo, czy triazotan glicerolu lub jego metabolity są wydzielane do mleka matki. Nie można wykluczyć ryzyka dla dziecka. Biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki należy podjąć decyzję, czy zakończyć/przerwać karmienie piersią, czy odstawić/przerwać leczenie triazotanem glicerolu. Badania na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu na płodność. Nie wiadomo jednak, czy wyniki badań na zwierzętach mogą odnosić się do ludzi.

Do stosowania podjęzykowo. Dorośli. Leczenie ostrych napadów dławicy piersiowej. Na początku napadu należy rozpylić pod język 1 dawkę (dawka = 400 mikrogramów). Jeśli objawy nie ustąpią, dawkę można powtarzać w odstępach czasu co 5 min, do podania łącznie 3 dawek (rozpyleń aerozolu). Jeśli objawy nie ustąpią po 3 dawkach (rozpyleniach), pacjent powinien wezwać pogotowie ratunkowe. Najlepiej, aby pacjent pozostawał w pozycji siedzącej z uwagi na ryzyko objawowej hipotonii ortostatycznej. Zapobieganie napadom dławicy piersiowej. 1 dawkę (rozpylenie aerozolu) można podać przed wysiłkiem, który może wywoływać u pacjenta napady dławicy piersiowej. Leczenie ostrego kardiogennego obrzęku płuc. W leczeniu pacjentów z ostrym kardiogennym obrzękiem płuc bez hipotonii (tzn. ze skurczowym ciśnieniem tętniczym >100 mmHg) można podać podjęzykowo 1 dawkę triazotanu glicerolu i powtarzać tę dawkę w odstępach czasu co 5-10 min, kontrolując jednocześnie stan kliniczny pacjenta, w tym ciśnienie tętnicze. W razie potrzeby pacjenta można następnie przestawić na preparat dożylny lub inny lek wazodylatacyjny, w zależności od odpowiedzi klinicznej. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów w podeszłym wieku spadek ciśnienia tętniczego i omdlenie mogą stanowić szczególny problem przy stosowaniu azotanów. Pacjentom należy poradzić, aby każdorazowo przy przyjmowaniu nitrogliceryny postarali się znaleźć miejsce siedzące. Jak dotąd brak dostępnych danych dotyczących stosowania leku w pediatrii. Sposób podania. Nie ma potrzeby wstrząsania pojemnika przed użyciem. Najlepiej, aby w czasie aplikacji leku pacjent siedział wyprostowany.

Triazotan glicerolu należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów, u których dla utrzymania rzutu serca ważne znaczenie ma odpowiednie obciążenie wstępne (np. ostry wstrząs sercowo-naczyniowy, taki jak wstrząs hipowolemiczny lub wstrząs kardiogenny z nieadekwatnymi rozkurczowymi ciśnieniami napełniania, zapaść, ciężka stenoza zastawki mitralnej, tamponada osierdzia, zaciskające zapalenie osierdzia, niedociśnienie ortostatyczne), ponieważ podanie leku rozszerzającego naczynia u tych chorych może pogorszyć stan kliniczny. Lek należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z ciężką hipotonią (skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mm Hg) i u pacjentów we wstrząsie kardiogennym, chyba że odpowiednio wysokie ciśnienie końcowo-rozkurczowe lewej komory można zapewnić stosując kontrpulsację wewnątrzaortalną lub leki o działaniu inotropowo dodatnim. Triazotan glicerolu należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów z chorobami naczyń mózgowych, gdyż objawy tych chorób mogą nasilać się przy spadkach ciśnienia. Triazotan glicerolu może nasilać niedotlenienie u pacjentów z chorobami płuc lub sercem płucnym. U pacjentów z zawałem serca może dojść do niedociśnienia tętniczego z bradykardią; uważa się, że jest to reakcja odruchowa. Teoretycznie stosowanie triazotanu glicerolu może pogarszać ukrwienie mięśnia sercowego u chorych z przerostem lewej komory związanym ze stenozą aortalną, z uwagi na niekorzystny efekt tachykardii i zmniejszonego ciśnienia rozkurczowego w aorcie. Dokładne badania hemodynamiczne u niewielkiej liczby pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej z lub bez współistnienia istotnej choroby wieńcowej, prowadzone w pozycji leżącej na plecach, nie wykazały reakcji niepożądanych po podjęzykowym podaniu triazotanu glicerolu. Wydaje się jednak rozsądnym, aby zachować ostrożność w leczeniu chodzących pacjentów z dławicą piersiową i współistniejącą umiarkowaną lub ciężką stenozą zastawki aortalnej. Szczególna ostrożność i kontrola medyczna są wymagane u pacjentów ze skłonnością do hipotonii ortostatycznej. Preparat należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania lub migreną. Istnieje duża zmienność międzyosobnicza dotycząca wrażliwości na azotany. Należy zawsze mieć to na uwadze przy ustalaniu dawkowania. Może występować tolerancja tego leku oraz tolerancja krzyżowa innych preparatów azotanów i azotynów. Wyraźna tolerancja występuje u pracowników przemysłowych stale narażonych na triazotan glicerolu. Ponadto występuje uzależnienie fizyczne, ponieważ przy czasowym odstawieniu azotanów u tych pracowników występował ból w klatce piersiowej, ostry zawał mięśnia sercowego, a nawet nagły zgon. U pacjentów z dławicą piersiową, wkrótce po odstawieniu azotanów opisywano występowanie łatwiej prowokowanych napadów dławicy piersiowej oraz nawrotu "z odbicia" objawów hemodynamicznych. Względne znaczenie tych obserwacji w rutynowym klinicznym stosowaniu triazotanu glicerolu nie jest znane. Triazotan glicerolu zwiększa wydalanie katecholamin i kwasu wanilomigdałowego (VMA) w moczu. W przypadkach świeżego zawału serca lub ostrej niewydolności serca leczenie triazotanem glicerolu należy prowadzić ostrożnie, pod starannym nadzorem lekarskim i (lub) z monitorowaniem parametrów hemodynamicznych. Należy zachować ostrożność u pacjentów z hipoksemią na tle ciężkiej niedokrwistości (łącznie z niedokrwistościami z powodu niedoboru G-6-PD), ponieważ u tych pacjentów biotransformacja triazotanu glicerolu jest zmniejszona. Konieczne jest zachowanie ostrożności u pacjentów z hipoksemią i nieprawidłowym stosunkiem wentylacji do perfuzji z powodu choroby płuc lub niedokrwienia serca. U pacjentów z dławicą piersiową, zawałem serca lub niedokrwieniem mózgu często występują zaburzenia dotyczące drobnych dróg oddechowych (szczególnie hipoksja pęcherzykowa). W tej sytuacji dochodzi do skurczu naczyń w płucach, aby zwiększyć perfuzję w lepiej wentylowanych obszarach płuc kosztem obszarów hipoksji pęcherzykowej (objaw Eulera Liljestranda). Triazotan glicerolu, jako silny lek rozszerzający naczynia, może znosić tę ochronną wazokonstrykcję, prowadząc do zwiększonej perfuzji obszarów słabo wentylowanych, co pogarsza nieprawidłowy stosunek wentylacji do perfuzji i dodatkowo zmniejsza ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej. Jeśli objawy dławicy nie ustępują po podaniu 3 dawek, pacjent powinien jak najszybciej uzyskać fachową pomoc medyczną. Preparat zawiera 42,65 mg etanolu (alkoholu) w każdej dawce (1 rozpylenie). Ilość alkoholu w dawce tego leku jest równoważna mniej niż 2 ml piwa lub 1 ml wina. Mała ilość alkoholu w tym leku nie będzie powodowała zauważalnych skutków. Preparat zawiera 11,22 mg glikolu propylenowego w każdej dawce (1 rozpylenie) i może powodować podrażnienie błony śluzowej.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Bardzo często (mogą występować częściej niż u 1 na 10 pacjentów)
- Ból głowy

Często (mogą występować z częstością do 1 na 10 pacjentów)
- Zawroty głowy
- Senność
- Szybkie bicie serca
- Obniżenie ciśnienia tętniczego*
- Spadek ciśnienia tętniczego przy wstawaniu lub siadaniu*
- Osłabienie

Niezbyt często (mogą występować z częstością do 1 na 100 pacjentów)
- Omdlenie
- Nasilenie objawów dławicy piersiowej (nasilenie bólu w klatce piersiowej)
- Wolne bicie serca
- Sinica (niebieskie lub fioletowe zabarwienie skóry lub błon śluzowych z powodu małej
  zawartości tlenu w tkankach położonych tuż pod powierzchnią skóry)
- Zaczerwienienie twarzy
- Zapaść krążeniowa (sporadycznie z wolną czynnością serca i utratą świadomości)
- Nudności
- Wymioty

Bardzo rzadko (mogą występować z częstością do 1 na 10 000 pacjentów)
- Methemoglobinemia (zaburzenie cechujące się obecnością większego niż normalnie stężenia
  methemoglobiny we krwi. To może prowadzić do zmniejszenia zdolności krwinek czerwonych do
  uwalniania tlenu w tkankach).
- Niepokój ruchowy
- Zmniejszony dopływ tlenu do mózgu
- Zgaga
- Nieprzyjemny zapach z ust
- Zaburzenia oddychania
- Zapalenie skóry
- Wysypka skórna

Ból głowy jest najczęściej zgłaszanym objawem niepożądanym przy stosowaniu triazotanu glicerolu,
może występować na początku leczenia. Ten tak zwany „azotanowy ból głowy” zwykle ustępuje po
kilku dniach.

*Szczególnie podczas włączania terapii i po zwiększeniu dawki.

O nieznanej częstości występowania (częstość nie może być określona na podstawie
dostępnych danych)
- Mogą wystąpić objawy alergiczne.
- Kołatanie serca (odczuwanie mocnego bicia serca)
- Podanie leku może spowodować łagodne, przejściowe uczucie pieczenia w ustach.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane
niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane
można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów
Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie triazotanu glicerolu z inhibitorami swoistej dla cGMP fosfodiesterazy typu 5 (np. syldenafil, wardenafil i tadalafil), które nasilają działanie przeciwnadciśnieniowe azotanów. Jednoczesne podawanie triazotanu glicerolu z riocyguatem, stymulatorem rozpuszczalnej cyklazy guanylanowej jest przeciwwskazane, ponieważ może powodować niedociśnienie tętnicze. Spożywanie napojów alkoholowych w trakcie stosowania preparatu jest surowo wzbronione. Ostrożnie stosować łącznie z: innymi lekami o działaniu hipotensyjnym (jak np. leki rozszerzające naczynia, leki przeciwnadciśnieniowe, β-adrenolityki, antagoniści kanałów wapniowych oraz neuroleptyki, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i sapropteryna) - nasilenie hipotensyjnego działania triazotanu glicerolu; N-acetylocysteiną - może nasilać naczyniorozkurczowe działanie nitrogliceryny; dihydroergotamina (biodostępność dihydroergotaminy może się zwiększyć) - szczególna uwaga wymagana jest u pacjentów z chorobą wieńcową, ponieważ dihydroergotamina antagonizuje działanie triazotanu glicerolu i może powodować skurcz naczyń wieńcowych; heparyną - azotany mogą zmniejszać przeciwkrzepliwe działanie heparyny, w przypadku jednoczesnego stosowania heparyny i azotanów układowo zalecane jest wczesne i częste kontrolowanie działania przeciwkrzepliwego (skuteczność heparyny może się zmniejszać). Pacjenci uprzednio leczeni preparatami azotanów organicznych (np. diazotanem izosorbidu, monoazotanem izosorbidu) mogą wymagać większych dawek triazotanu glicerolu. W przypadku stosowania w połączeniu z długo działającymi preparatami azotanów należy pamiętać o możliwości rozwoju tolerancji na działanie triazotanu glicerolu. NLPZ z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego mogą osłabiać odpowiedź terapeutyczną na triazotan glicerolu. Podanie triazotanu glicerolu jednocześnie z amifostyną i kwasem acetylosalicylowym może nasilać hipotensyjne działanie triazotanu glicerolu. Opisywano, że jednoczesne podanie kwasu acetylosalicylowego i triazotanu glicerolu prowadzi do zwiększonych stężeń triazotanu glicerolu w osoczu; wykazywano również addycyjne hamowanie czynności płytek krwi. Nie ma danych dotyczących możliwej interakcji pomiędzy disulfiramem i preparatem aerozolowym Nitromint zawierającym niewielką ilość etanolu. Ponieważ nie można wykluczyć takiej interakcji, z tego powodu należy uwzględnić taki fakt w razie jednoczesnego stosowania obu leków.

Egis Polska Sp. z o.o.
ul. Komitetu Obrony Robotników 45D
02-146 Warszawa
22-417-92-00
[email protected]
www.egis.pl