Steglujan 15 mg+100 mg tabletki powlekane

1 tabl. powl. zawiera 5 mg lub 15 mg ertugliflozyny (w postaci kwasu L-piroglutaminowego ertugliflozyny) oraz 100 mg sitagliptyny (w postaci fosforanu jednowodnego).

Złożony lek przeciwcukrzycowy. Zawiera dwa leki przeciwcukrzycowe o dopełniających się mechanizmach działania, w celu poprawy stopnia kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2: ertugliflozynę, która jest silnym, selektywnym i odwracalnym inhibitorem kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) oraz sitagliptynę - inhibitor dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4). Po doustnym podaniu pojedynczej dawki ertugliflozyny C_max występuje po 1 h od przyjęcia leku na czczo. Bezwzględna dostępność biologiczna po podaniu dawki 15 mg wynosi ok. 100%. Ertugliflozyna jest substratem białek transportowych: glikoproteiny P (P-gp) i białka transportującego, warunkującego oporność w raku piersi (BCRP). Ertugliflozyna wiąże się z białkami osocza w 93,6% i stopień wiązania jest niezależny od stężenia leku w osoczu. Stopień wiązania z białkami osocza nie zmienia się w sposób znaczący u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby. Głównym szlakiem metabolicznym ertugliflozyny jest O-glukuronidacja z udziałem UGT1A9 i UGT2B7 do dwóch glukuronidów, które są nieaktywne farmakologicznie w istotnych klinicznie stężeniach. Metabolizm ertugliflozyny z udziałem enzymów CYP (utleniający) jest minimalny (12%). Średni T_0,5 w fazie eliminacji u pacjentów z cukrzycą typu 2 i prawidłową czynnością nerek wynosi 17 h. Lek jest wydalany w ok. 41% z kałem i w 50% z moczem. Jedynie 1,5% podanej dawki było wydalane w niezmienionej postaci z moczem, a 34% z kałem. Po podaniu doustnym sitagliptyna szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, a C_max występuje w ciągu 1-4 h po podaniu. Bezwzględna biodostępność wynosi ok. 87%. Frakcja sitagliptyny związana w sposób odwracalny z białkami osocza jest niska (38%). Sitagliptyna jest w przeważającej mierze eliminowana z moczem w postaci niezmienionej, a metabolizm leku ma drugorzędne znaczenie. Ok. 79% leku wydalane jest z moczem w postaci niezmienionej; ok. 16% dawki wydalane jest w postaci metabolitów. Głównym enzymem odpowiedzialnym za ograniczony metabolizm sitagliptyny jest CYP3A4 przy współudziale CYP2C8. Po podaniu doustnym ok. 100% podanej dawki radioaktywnej eliminowane było z kałem (13%) lub moczem (87%) w okresie 1 tyg. od podania. Rzeczywisty końcowy T_0,5 wynosi ok. 12,4 h. Eliminacja sitagliptyny następuje głównie w wyniku wydalania przez nerki z udziałem aktywnego wydzielania kanalikowego.

U dorosłych pacjentów (≥18 lat) z cukrzycą typu 2 pomocniczo wraz z dietą i programem ćwiczeń fizycznych: w celu poprawy kontroli glikemii w przypadku, gdy metformina i (lub) pochodna sulfonylomocznika oraz jeden z poszczególnych składników leku Steglujan nie zapewniają wystarczającej kontroli glikemii; u pacjentów już leczonych ertugliflozyną w skojarzeniu z sitagliptyną w postaci osobnych tabletek.

Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Leku nie należy stosować leku u kobiet w okresie ciąży. Na podstawie wyników badań na zwierzętach stwierdzono, że ertugliflozyna może wpływać na rozwój i dojrzewanie nerek. Lek nie powinien być stosowany podczas karmienia piersią. Ertugliflozyna i sitagliptyna są wydzielane do mleka karmiących samic szczurów. Ponieważ dojrzewanie nerek u ludzi zachodzi w macicy i przez pierwsze 2 lata życia, gdy możliwe jest karmienie piersią, nie można wykluczyć zagrożenia dla noworodków/dzieci. W badaniach na zwierzętach nie obserwowano wpływu ertugliflozyny lub sitagliptyny na płodność.

Doustnie. Dorośli. Zalecana dawka początkowa to 5 mg ertugliflozyny/100 mg sitagliptyny raz na dobę. U pacjentów tolerujących dawkę początkową, dawkę można zwiększyć do 15 mg ertugliflozyny/100 mg sitagliptyny, raz na dobę, jeśli konieczne jest zapewnienie dodatkowej kontroli glikemii. U pacjentów leczonych ertugliflozyną, którzy zmieniają terapię na Steglujan, można utrzymać wielkość dawki ertugliflozyny. W przypadku stosowania leku Steglujan w skojarzeniu z insuliną lub lekiem zwiększającym wydzielanie insuliny, może być konieczne zmniejszenie dawki insuliny lub leku zwiększającego wydzielanie insuliny w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Przed rozpoczęciem stosowania leku u pacjentów ze zmniejszoną objętością płynu wewnątrznaczyniowego zaleca się wyrównanie tego stanu. W przypadku pominięcia dawki, należy przyjąć ją jak najszybciej. Nie należy przyjmować dwóch dawek tego samego dnia. Szczególne grupy pacjentów. Zaleca się przeprowadzanie oceny czynności nerek przed rozpoczęciem stosowania leku oraz okresowo w trakcie leczenia. Nie zaleca się rozpoczynania leczenia preparatem u pacjentów z eGFR mniejszym niż 45 ml/min/1,73 m² lub CCr mniejszym niż 45 ml/min. U pacjentów z eGFR od ≥45 do <60 ml/min/1,73 m², leczenie preparatem należy rozpocząć od podawania dawki wynoszącej 5 mg/100 mg, którą w razie potrzeby należy zwiększyć do 15 mg/100 mg w celu kontroli glikemii. Skuteczność działania hipoglikemizującego ertugliflozyny jest zmniejszona u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek, natomiast u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek leczenie będzie prawdopodobnie nieskuteczne, jeśli konieczna jest dodatkowa kontrola glikemii, należy rozważyć dodanie innych leków o działaniu hipoglikemizującym. Należy przerwać stosowanie leku, jeśli wskaźnik eGFR utrzymuje się na poziomie <45 ml/min/1,73 m² lub CCr utrzymuje się <45 ml/min. Nie należy stosować skojarzenia ertugliflozyny i sitagliptyny w stałej dawce u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) lub u pacjentów dializowanych, ponieważ nie ma danych klinicznych potwierdzających skuteczność u tych pacjentów. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym nie jest konieczne dostosowywanie dawki. Nie przeprowadzono badań leku z udziałem pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby i nie jest zalecany do stosowania w tej grupie pacjentów. Nie ma konieczności dostosowywania dawki w zależności od wieku. U pacjentów w podeszłym wieku istnieje większe prawdopodobieństwo osłabienia czynności nerek. Ponieważ po rozpoczęciu leczenia ertugliflozyną mogą wystąpić zaburzenia czynności nerek, a także wiadomo, że sitagliptyna jest głównie wydalana przez nerki, należy częściej oceniać czynność nerek u pacjentów w podeszłym wieku. Należy wziąć pod uwagę czynność nerek i ryzyko zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności leku u dzieci w wieku <18 lat. Sposób podania. Lek należy przyjmować raz na dobę, rano, z jedzeniem lub niezależnie od posiłków. W przypadku trudności z połykaniem, tabletkę można przełamać lub pokruszyć, ponieważ lek dostępny jest w postaci o natychmiastowym uwalnianiu.

Leku nie należy stosować u pacjentów z cukrzycą typu 1. Może to spowodować zwiększenie ryzyka cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA) u tych pacjentów. Stosowanie inhibitorów dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4) wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Należy poinformować pacjentów o charakterystycznym objawie ostrego zapalenia trzustki: uporczywym, silnym bólu brzucha. Po odstawieniu sitagliptyny (z leczeniem wspomagającym lub bez) zaobserwowano ustąpienie zapalenia trzustki, ale odnotowano bardzo rzadkie przypadki martwiczego lub krwotocznego zapalenia trzustki i (lub) zgonu. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy odstawić lek oraz inne leki potencjalnie budzące wątpliwości. W przypadku potwierdzenia ostrego zapalenia trzustki nie należy ponownie rozpoczynać leczenia preparatem. Należy zachować ostrożność u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie. Ertugliflozyna powoduje diurezę osmotyczną, która może prowadzić do zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej. Z tego względu może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze po rozpoczęciu leczenia, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (eGFR <60 ml/min/1,73 m² lub CCr <60 ml/min), u pacjentów w podeszłym wieku (≥65 lat), u pacjentów stosujących leki moczopędne, lub u pacjentów stosujących leki przeciwnadciśnieniowe, u których w przeszłości występowało niedociśnienie tętnicze. Przed rozpoczęciem leczenia preparatem należy ocenić status objętości wewnątrznaczyniowej i wyrównać ją, jeśli są ku temu wskazania. Po rozpoczęciu leczenia należy obserwować pacjenta pod kątem objawów przedmiotowych oraz podmiotowych. Ertugliflozyna wywołuje diurezę osmotyczną i zwiększa stężenie kreatyniny w surowicy oraz zmniejsza wartość eGFR. Zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy i zmniejszenie wartości eGFR były wyższe u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek. W przypadku stanów, które mogą prowadzić do utraty płynów ustrojowych (np. zaburzenia żołądka i jelit), zaleca się staranne monitorowanie statusu objętości (np. badanie fizykalne, pomiary ciśnienia tętniczego, badania laboratoryjne, w tym oznaczenie hematokrytu) i poziomu elektrolitów u pacjentów otrzymujących ertugliflozynę. Należy rozważyć tymczasowe przerwanie leczenia preparatem do czasu wyrównania niedoboru płynów ustrojowych. U pacjentów stosujących inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2), w tym ertugliflozynę, istnieje ryzyko wystąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA), w tym zagrażającej życiu i zakończonej zgonem. W wielu przypadkach objawy tego powikłania były nietypowe, np. odnotowano jedynie umiarkowane zwiększenie stężenia glukozy we krwi wynoszące poniżej 14 mmol/l (250 mg/dl). Nie wiadomo, czy prawdopodobieństwo wystąpienia DKA jest większe przy stosowaniu większych dawek ertugliflozyny. Ryzyko rozwoju cukrzycowej kwasicy ketonowej trzeba rozważyć w przypadku wystąpienia niespecyficznych objawów, takich jak nudności, wymioty, brak łaknienia, bóle brzucha, nadmierne pragnienie, trudności z oddychaniem, uczucie splątania, nietypowe zmęczenie lub senność. W przypadku wystąpienia tych objawów u pacjenta należy natychmiast wykonać badanie w kierunku kwasicy ketonowej, niezależnie od stężenia glukozy we krwi. U pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem DKA należy natychmiast przerwać leczenie ertugliflozyną. Leczenie należy przerwać u pacjentów przyjętych do szpitala w celu przeprowadzenia poważnego zabiegu chirurgicznego lub z powodu ostrej, ciężkiej choroby. U tych pacjentów zaleca się monitorowanie stężeń ciał ketonowych. Lepiej jest oznaczać stężenie ciał ketonowych we krwi niż w moczu. Leczenie preparatem można wznowić, gdy stężenie ciał ketonowych będzie prawidłowe, a stan pacjenta się ustabilizuje. Przed rozpoczęciem leczenia preparatem, należy rozważyć czynniki w wywiadzie chorobowym pacjenta, które mogą predysponować go do rozwoju kwasicy ketonowej. Do pacjentów, którzy mogą być obciążeni większym ryzykiem rozwoju DKA należą pacjenci z niską rezerwą czynnościową komórek beta trzustki (np. pacjenci z cukrzycą typu 2 z niskim stężeniem peptydu C lub z utajoną cukrzycą autoimmunologiczną dorosłych (LADA) lub pacjenci z zapaleniem trzustki w wywiadzie), pacjenci ze stanami, które prowadzą do ograniczonego spożycia pokarmów lub ciężkiego odwodnienia, pacjenci stosujący zmniejszone dawki insuliny oraz pacjenci ze zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę z powodu ostrej choroby, zabiegu chirurgicznego lub nadużywania alkoholu. U tych pacjentów należy zachować ostrożność w przypadku stosowania inhibitorów SGLT2. Nie zaleca się ponownego rozpoczynania leczenia inhibitorem SGLT2 u pacjentów ze stwierdzoną wcześniej, podczas leczenia inhibitorem SGLT2, DKA, chyba że stwierdzono i wyeliminowano u pacjenta inny wyraźny czynnik wywołujący to powikłanie. W długoterminowym badaniu dotyczącym wpływu na układ sercowo-naczyniowy, prowadzonym z udziałem pacjentów z cukrzycą typu 2 i potwierdzoną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, zgłaszano przypadki nieurazowych amputacji w obrębie kończyn dolnych (głównie palców u stóp), występujących z częstością 2% w grupie otrzymującej ertugliflozynę w dawce 5 mg, 2,1% w grupie otrzymującej ertugliflozynę w dawce 15 mg i 1,6% w grupie otrzymującej placebo. Częstość występowania amputacji w obrębie kończyn dolnych wyniosła 0,75 i 0,96 w porównaniu z 0,74 zdarzeń na 100 pacjentolat odpowiednio w przypadku stosowania ertugliflozyny w dawce 5 mg i ertugliflozyny w dawce 15 mg w porównaniu z placebo. W długoterminowych badaniach klinicznych dotyczących cukrzycy typu 2 prowadzonych z zastosowaniem inhibitorów SGLT2 zaobserwowano zwiększenie liczby przypadków amputacji w obrębie kończyn dolnych (głównie palców u stóp). Nie wiadomo, czy jest to działanie wspólne dla całej klasy terapeutycznej. Pacjentom z cukrzycą należy udzielić porady w sprawie zasad rutynowej profilaktycznej pielęgnacji stóp. Skuteczność ertugliflozyny przy kontrolowaniu glikemii jest zależna od czynności nerek; z tego względu u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek stwierdza się zmniejszoną skuteczność działania hipoglikemizującego, natomiast u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek leczenie będzie prawdopodobnie nieskuteczne. Nie należy rozpoczynać leczenia ertugliflozyną u pacjentów ze wskaźnikiem eGFR <45 ml/min/1,73 m² lub CCr <45 ml/min. Ze względu na zmniejszoną skuteczność należy przerwać stosowanie leku, jeśli wskaźnik eGFR utrzymuje się na poziomie <45 ml/min/1,73 m² lub CCr utrzymuje się <45 ml/min. Zaleca się następujące monitorowanie czynności nerek: przed rozpoczęciem stosowania preparatu oraz okresowo w trakcie leczenia; częściej u pacjentów ze wskaźnikiem eGFR <60 ml/min/1,73 m² lub CCr <60 ml/min. Ertugliflozyna może zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii, jeśli jest stosowana w skojarzeniu z insuliną i (lub) lekiem zwiększającym wydzielanie insuliny, o których wiadomo, że wywołują hipoglikemię. Hipoglikemia była obserwowana podczas stosowania sitagliptyna w skojarzeniu z insuliną lub z pochodną sulfonylomocznika. Z tego względu należy rozważyć zmniejszenie dawki insuliny lub leku zwiększającego wydzielanie insuliny w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia hipoglikemii podczas jednoczesnego stosowania z preparatem. Ertugliflozyna zwiększa ryzyko zakażeń grzybiczych narządów płciowych; ryzyko to jest zwiększone u pacjentów z zakażeniami grzybiczymi narządów płciowych w wywiadzie oraz u nieobrzezanych mężczyzn - pacjentów tych należy monitorować i odpowiednio leczyć. Wydalanie glukozy z moczem może być związane ze zwiększonym ryzykiem zakażeń układu moczowego. Podczas leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek lub posocznicy moczopochodnej należy rozważyć czasowe przerwanie stosowania ertugliflozyny. W okresie po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki martwiczego zapalenia powięzi krocza (znanego także jako zgorzel Fourniera) u pacjentów płci żeńskiej i męskiej przyjmujących inhibitory SGLT2. Jest to rzadkie, ale ciężkie i mogące zagrażać życiu zdarzenie, które wymaga pilnej interwencji chirurgicznej i antybiotykoterapii. Pacjentom należy zalecić, aby zgłosili się do lekarza, jeśli wystąpi u nich zespół objawów, takich jak ból, wrażliwość na dotyk, rumień lub obrzęk w okolicy zewnętrznych narządów płciowych lub krocza, z jednoczesną gorączką lub uczuciem rozbicia. Należy pamiętać o tym, że martwicze zapalenie powięzi może być poprzedzone zakażeniem narządów układu moczowo-płciowego lub ropniem krocza. Jeśli podejrzewa się wystąpienie zgorzeli Fourniera, należy przerwać stosowanie leku i niezwłocznie rozpocząć leczenie (w tym antybiotykoterapię oraz chirurgiczne opracowanie zmian chorobowych). Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano występowanie ciężkich reakcji nadwrażliwości u pacjentów leczonych sitagliptyną. Reakcje te obejmują anafilaksję, obrzęk naczynioruchowy oraz złuszczające choroby skóry, w tym zespół Stevensa-Johnsona. Początek reakcji występował w ciągu pierwszych 3 miesięcy po rozpoczęciu leczenia, a w przypadku kilku zgłoszeń – po pierwszej dawce. W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości należy przerwać stosowanie leku. Należy zbadać inne możliwe przyczyny zdarzenia oraz zastosować alternatywną metodę leczenia cukrzycy. Zgłaszano występowanie pemfigoidu pęcherzowego u pacjentów przyjmujących inhibitory DPP-4, w tym sitagliptynę. W przypadku podejrzenia pemfigoidu pęcherzowego należy przerwać stosowanie leku. Pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej narażeni na ryzyko zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej i zaburzenia czynności nerek. Nie ma żadnych danych z badań klinicznych dotyczących stosowania preparatu u pacjentów z niewydolnością serca klasy IV wg NYHA. Preparat zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy lek uznaje się go za "wolny od sodu".

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Odstawić lek Steglujan i natychmiast skontaktować się z lekarzem w przypadku wystąpienia
któregokolwiek z poniższych ciężkich działań niepożądanych:
- Silny i uporczywy ból brzucha (w okolicy żołądka), mogący promieniować w kierunku pleców,
  z występowaniem nudności i wymiotów lub bez – mogą to być objawy zapalenia trzustki
  (zapalenie trzuski, częstość nieznana).
- Ciężka reakcja alergiczna (częstość nieznana), w tym wysypka, pokrzywka, pęcherze na skórze
  lub łuszczenie się skóry oraz obrzęk twarzy, warg, języka i gardła, który może powodować
  trudności w oddychaniu lub połykaniu. Lekarz może przepisać lek w celu leczenia reakcji
  alergicznej oraz inny lek w celu leczenia cukrzycy.

Jeśli pacjent zaobserwuje którekolwiek z wyżej wymienionych ciężkich działań niepożądanych, należy
przerwać stosowanie tego leku i niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Należy natychmiast skontaktować się z lekarzem lub udać do najbliższego szpitala w przypadku
wystąpienia któregokolwiek z następujących ciężkich działań niepożądanych:

Cukrzycowa kwasica ketonowa (rzadko, może występować nie częściej niż u 1 osoby na 1000)
Poniżej wymieniono objawy cukrzycowej kwasicy ketonowej (patrz również punkt „Ostrzeżenia
i środki ostrożności”):
- zwiększone stężenie „ciał ketonowych” w moczu lub krwi
- nagłe zmniejszenie masy ciała
- nudności lub wymioty
- ból brzucha
- nadmierne pragnienie
- szybki i głęboki oddech
- dezorientacja
- nietypowa senność lub zmęczenie
- słodki zapach z ust, słodki lub metaliczny smak w ustach, bądź nietypowy zapachu moczu lub
  potu.
Objawy te mogą wystąpić niezależnie od stężenia glukozy we krwi. Lekarz może podjąć decyzję
o tymczasowym przerwaniu lub zakończeniu leczenia lekiem Steglujan.

Martwicze zapalenie powięzi krocza lub inaczej zgorzel Fourniera (częstość nieznana, nie może
być określona na podstawie dostępnych danych)
Ciężkie zakażenie tkanek miękkich zewnętrznych narządów płciowych albo okolicy między
narządami płciowymi a odbytem (patrz punkt „Ostrzeżenia i środki ostrożności” dotyczący objawów).

Jeśli pacjent zaobserwuje którekolwiek z wyżej wymienionych działań niepożądanych, powinien
natychmiast skontaktować się z lekarzem lub udać do najbliższego szpitala.

Należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem w przypadku zaobserwowania następujących
działań niepożądanych:

Zakażenie dróg moczowych (bardzo często, mogą występować częściej niż u 1 osoby na 10)
Do objawów zakażenia dróg moczowych należą:
- uczucie pieczenia w czasie oddawania moczu
- mocz o wyglądzie mętnym
- ból w miednicy lub w środkowej części pleców (w przypadku zakażenia nerek)
W razie wystąpienia gorączki lub pojawienia się krwi w moczu należy niezwłocznie powiadomić
lekarza, chociaż objawy te występują niezbyt często.

Odwodnienie (znaczna utrata wody z organizmu; często, może występować nie częściej niż
u 1 osoby na 10)
Objawy odwodnienia są następujące:
- suchość w jamie ustnej
- zawroty głowy, uczucie pustki w głowie lub osłabienie, szczególnie podczas wstawania
- omdlenia

Prawdopodobieństwo odwodnienia może być większe u pacjentów, którzy:
- mają problemy z nerkami
- przyjmują leki zwiększające wydalanie wody z organizmu (leki moczopędne) lub zmniejszające
  ciśnienie krwi
- są w wieku 65 lat lub starsi

Małe stężenie cukru we krwi (hipoglikemia)
Hipoglikemia może występować często, gdy lek Steglujan jest stosowany samodzielnie lub
w skojarzeniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi, które nie powodują hipoglikemii.
Hipoglikemia może występować bardzo często, gdy lek Steglujan jest stosowany w skojarzeniu
z innymi lekami przeciwcukrzycowymi, które mogą wywołać hipoglikemię (takimi jak insulina lub
sulfonylomocznik). Lekarz poinformuje pacjenta, jak należy wyrównać małe stężenie cukru we krwi
oraz co należy zrobić w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub
podmiotowych wymienionych poniżej. Lekarz może zmniejszyć dawkę insuliny lub innego leku
przeciwcukrzycowego.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe niskiego stężenia cukru we krwi mogą być następujące:
- ból głowy
- senność
- drażliwość
- głód
- zawroty głowy
- dezorientacja
- pocenie się
- uczucie roztrzęsienia
- osłabienie
- przyspieszone bicie serca

Należy natychmiast skontaktować się z lekarzem w przypadku wystąpienia któregokolwiek
z wymienionych powyżej działań niepożądanych.

Do innych działań niepożądanych należą:

Bardzo często
- zakażenie drożdżakowe pochwy (pleśniawka)

Często
- zakażenia drożdżakowe prącia
- zmiany związane z oddawaniem moczu, w tym nagłe parcie na mocz, częstsze oddawanie
  moczu, oddawanie większej ilości moczu lub oddawanie moczu w nocy
- uczucie pragnienia
- świąd pochwy
- zmiany stężenia mocznika we krwi widoczne w wynikach badań krwi
- zmiany stężenia całkowitego oraz złego” cholesterolu (o nazwie cholesterol lipoprotein o niskiej
  gęstości (ang. LDL-C, low density lipoprotein-cholesterol) - rodzaj tłuszczu we krwi) widoczne
  w wynikach badań krwi
- zmiany liczby czerwonych krwinek widoczne w wynikach badań krwi (określane, jako zmiany
  stężenia hemoglobiny)
- wzdęcia
- obrzęk rąk lub nóg
- grypa (w przypadku stosowania z insuliną (z metforminą lub bez))
- ból głowy
- zakażenia górnych dróg oddechowych
- niedrożny nos lub katar i ból gardła
- zapalenie kości i stawów
- ból ramienia lub nogi
- nudności lub wymioty

Niezbyt często (mogą występować nie częściej niż 1 osoby na 100)
- zmiany czynności nerek widoczne w wynikach badań krwi (takie jak oznaczenie poziomu
  kreatyniny)
- ból żołądka
- biegunka
- zaparcia (często w skojarzeniu z innymi lekami)
- senność
- suchość w ustach
- zawroty głowy
  świąd

Rzadko
- zmniejszona liczba płytek krwi

Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych)
- choroby nerek (czasami wymagające dializy)
- bóle stawów
- choroba stawów
- bóle mięśni
- ból pleców
- śródmiąższowa choroba płuc
- pemfigoid pęcherzowy (rodzaj pęcherzy na skórze)
- wysypka
- pokrzywka
- obrzęk twarzy, warg, języka i gardła, który może powodować trudności w oddychaniu lub
  połykaniu
- zapalenie naczyń krwionośnych skóry
- pęcherze na skórze lub łuszczenie się skóry

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Działania niepożądane
można zgłaszać bezpośrednio do „krajowego systemu zgłaszania” wymienionego w załączniku V .
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Ertugliflozyna. Ertugliflozyna może nasilać działanie leków moczopędnych i w efekcie może zwiększać ryzyko odwodnienia i niedociśnienia tętniczego. Ertugliflozyna może zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii, jeśli jest stosowana w skojarzeniu z insuliną i (lub) lekiem zwiększającym wydzielanie insuliny - może być konieczne zmniejszenie dawki insuliny lub leku zwiększającego wydzielanie insuliny w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii podczas stosowania w skojarzeniu z ertugliflozyną. Metabolizm z udziałem enzymów UGT1A9 i UGT2B7 jest głównym mechanizmem klirensu ertugliflozyny. Badania dotyczące interakcji przeprowadzone z udziałem zdrowych ochotników z zastosowaniem pojedynczej dawki wskazują, że sitagliptyna, metformina, glimepiryd, ani symwastatyna nie mają wpływu na farmakokinetykę ertugliflozyny. Podawanie wielokrotnych dawek ryfampiny (induktora UGT i CYP) powoduje zmniejszenie AUC i C_max ertugliflozyny odpowiednio o 39% i 15%. To zmniejszenie ekspozycji nie jest uznawane za istotne klinicznie i z tego względu nie zaleca się modyfikacji dawki. Nie oczekuje się, aby inne induktory (np. karbamazepina, fenytoina, fenobarbital) miały istotny klinicznie wpływ na lek. Nie badano klinicznie wpływu inhibitorów UGT na właściwości farmakokinetyczne ertugliflozyny, ale możliwe zwiększenie ekspozycji na ertugliflozynę spowodowane inhibicją UGT nie jest uznawane za istotne klinicznie. Badania dotyczące interakcji przeprowadzone z udziałem zdrowych ochotników wskazują, że ertugliflozyna nie wykazuje istotnego klinicznie wpływu na właściwości farmakokinetyczne sitagliptyny, metforminy i glimepirydu. Jednoczesne podawanie symwastatyny z ertugliflozyną powodowało zwiększenie AUC i C_max symwastatyny odpowiednio o 24% i 19% oraz zwiększenie AUC i C_max kwasu symwastatyny odpowiednio o 30% i 16%. Mechanizm odpowiedzialny za niewielkie zwiększenie stężenia symwastatyny i kwasu symwastatyny jest nieznany, ale nie polega na hamowaniu polipeptydów transportujących aniony organiczne (OATP) przez ertugliflozynę. Te zwiększenia nie są uznawane za istotne klinicznie. Sitagliptyna. Sitagliptyna jest w przeważającej mierze eliminowana z moczem w postaci niezmienionej, a metabolizm leku ma drugorzędne znaczenie. Głównym enzymem odpowiedzialnym za ograniczenie metabolizmu sitagliptyny jest CYP3A4, ze współudziałem CYP2C8. Metabolizm może być bardziej istotny w eliminacji sitagliptyny w przypadku ciężkiego zaburzenia czynności nerek lub krańcowej niewydolności nerek (ESRD). W związku z tym istnieje możliwość, że silne inhibitory cytochromu CYP3A4 (np. ketokonazol, itrakonazol, rytonawir, klarytromycyna) mogą zmieniać farmakokinetykę sitagliptyny u pacjentów z ciężkim lub krańcowym zaburzeniem czynności nerek. Metformina i cyklosporyna nie wywierały istotnego klinicznie wpływu na farmakokinetykę sitagliptyny. Sitagliptyna nie wywierała znaczącego klinicznie wpływu na farmakokinetykę następujących leków: metforminy, rozyglitazonu, gliburydu, symwastatyny, warfaryny i doustnych leków antykoncepcyjnych. Sitagliptyna miała niewielki wpływ na stężenie digoksyny w osoczu krwi. W wyniku stosowania przez 10 dni digoksyny w dawce 0,25 mg jednocześnie z sitagliptyną w dawce 100 mg na dobę osoczowe AUC digoksyny zwiększyło się średnio o 11%, a osoczowe wartości C_max o 18%. Nie zaleca się dostosowywania dawki digoksyny. Jednakże, w przypadku jednoczesnego stosowania sitagliptyny i digoksyny należy monitorować pacjentów, u których istnieje ryzyko zatrucia digoksyną.

MSD Polska Sp. z o.o.
ul. Chłodna 51
00-867 Warszawa
22-549-51-00
[email protected]
www.msd.pl