Trixeo Aerosphere (5 µg+7,2 µg+160 µg)/dawkę aerozol inhalacyjny, zawiesina

1 dawka inhalacyjna (dawka dostarczona, która wydostaje się z dozownika) zawiera: 5 µg dwuwodnego fumaranu formoterolu, 7,2 µg glikopironium (w postaci 9 µg bromku glikopironiowego) i 160 µg budezonidu.

Preparat złożony zawierający: budezonid, glikokortykosteroid oraz dwa leki rozszerzające oskrzela: glikopironium, długo działającego antagonistę receptorów muskarynowych (lek przeciwcholinergiczny) i formoterol, długo działającego agonistę receptorów β₂-adrenergicznych. Budezonid jest glikokortykosteroidem, który po podaniu wziewnym wykazuje szybkie (występujące w ciągu kilku godzin) i zależne od dawki działanie przeciwzapalne w drogach oddechowych. W drogach oddechowych glikopironium wykazuje działanie farmakologiczne przez zahamowanie receptora M3 w mięśniach gładkich, co powoduje rozszerzenie oskrzeli. Działanie antagonistyczne jest kompetycyjne i odwracalne. Formoterol po podaniu wziewnym powoduje szybkie i długotrwałe rozluźnienie mięśni gładkich oskrzeli u pacjentów z odwracalną obturacją dróg oddechowych. Działanie rozszerzające oskrzela jest zależne od dawki, a jego początek następuje w ciągu 1-3 min po inhalacji. Działanie utrzymuje się co najmniej 12 h po podaniu pojedynczej dawki. Stosowanie leku z komorą inhalacyjną Aerochamber Plus Flow-Vu u zdrowych ochotników zwiększało całkowitą ekspozycję ogólnoustrojową na budezonid i glikopironium odpowiednio o 33% i 55%, podczas gdy ekspozycja na formoterol pozostawała niezmieniona. U pacjentów z dobrą techniką inhalacji ekspozycja ogólnoustrojowa nie zwiększała się w przypadku użycia komory inhalacyjnej. Po wziewnym C_max formoterolu występuje w ciągu 40-60 min. Stan stacjonarny jest osiągany po ok. 2 dniach. Stopień wiązania z białkami osocza wynosi 46-58%. Główny metabolizm formoterolu zachodzi na drodze bezpośredniej glukuronidacji i O-demetylacji, po których następuje sprzęganie i powstanie nieaktywnych metabolitów. CYP2D6 i CYP2C zostały zidentyfikowane jako odpowiedzialne w największym stopniu za O-demetylację. Formoterol jest wydalany z moczem (62%) i z kałem (24%). T_0,5 wynosi 10 h. Po wziewnym podaniu C_max glikopironium występuje po 6 min. Stan stacjonarny jest osiągany po ok. 3 dniach. Wiązanie z białkami osocza wynosi 43-54%. Metabolizm odgrywa niewielką rolę w całkowitej eliminacji glikopironium. Głównym enzymem uczestniczącym w metabolizmie jest CYP2D6. Glikopironium jest wydalane głównie z moczem, w niewielkich ilościach z żółcią. T_0,5 wynosi 15 h. Po wziewnym podaniu C_max budezonidu występuje w ciągu 20-40 min. Stan stacjonarny jest osiągany po ok. 1 dniu. Wiązanie z białkami osocza wynosi ok. 90%. W wyniku efektu pierwszego przejścia przez wątrobę, budezonid w znacznym stopniu (ok. 90%) podlega przemianie do metabolitów o małej aktywności glikokortykosteroidowej. Budezonid jest wydalany w drodze przemian metabolicznych katalizowanych głównie przez enzym CYP3A4. Metabolity budezonidu są wydalane z moczem w postaci wolnej lub sprzężonej. W moczu wykryto tylko nieznaczną ilość budezonidu w postaci niezmienionej. T_0,5 wynosi 5 h.

Leczenie podtrzymujące u dorosłych pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, którzy nie są odpowiednio leczeni skojarzeniem kortykosteroidu wziewnego z długo działającym lekiem z grupy agonistów receptora β₂ lub skojarzeniem leku z grupy agonistów receptora β₂ z długo działającym antagonistą receptora muskarynowego.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Podawanie w ciąży należy rozważać wyłącznie w sytuacji, gdy spodziewana korzyść dla matki uzasadnia potencjalne ryzyko dla płodu. Bardzo mała ilość glikopironium przenika przez barierę łożyskową. Budezonid ma toksyczny wpływ na zarodek i płód u szczurów i królików, co jest działaniem klasy glikokortykosteroidów. Po podaniu bardzo dużych dawek/przy bardzo dużej ekspozycji ogólnoustrojowej formoterol powoduje utratę zarodków po implantacji, jak również zmniejszoną masę urodzeniową i mniejszą przeżywalność potomstwa we wczesnym okresie pourodzeniowym, natomiast glikopironium nie miało znamiennego wpływu na reprodukcję. Stosowanie w okresie karmienia piersią należy rozważyć tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści dla matki są większe niż potencjalne ryzyko dla dziecka. Budezonid podawany wziewnie przenika do mleka kobiecego. Stężenie w osoczu dziecka stanowi <0,17% stężenia w osoczu matki w związku z tym nie należy spodziewać się działań wywołanych budezonidem u dzieci karmionych piersią, których matki otrzymują terapeutyczne dawki tego leku. Nie wiadomo, czy glikopironium lub formoterol przenikają do mleka ludzkiego, ale przenikają do mleka samic szczurów. Jest mało prawdopodobne, aby lek podawany w zalecanej dawce wpływał na płodność u ludzi.

Wziewnie. Zalecana i maksymalna dawka to 2 inhalacje 2 razy na dobę (2 inhalacje rano i 2 inhalacje wieczorem). Jeżeli dawka została pominięta, należy przyjąć ją jak najszybciej, a kolejną dawkę przyjąć o zwykłej porze. Nie należy przyjmować podwójnej dawki w celu uzupełnienia pominiętej dawki. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów w podeszłym wieku nie jest konieczne dostosowanie dawki. Preparat można stosować w zalecanej dawce u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek. Może być on także stosowany w zalecanej dawce u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub ze schyłkową niewydolnością nerek, wymagających dializy, tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści przeważają nad potencjalnym ryzykiem. Lek można stosować w zalecanej dawce u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby. Może być on także stosowany w zalecanej dawce u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści przeważają nad potencjalnym ryzykiem. Stosowanie u dzieci i młodzieży (w wieku <18 lat) nie jest właściwe we wskazaniu POChP. Sposób podania. Aby zapewnić właściwe podanie leku, lekarz lub inny członek fachowego personelu medycznego powinien pokazać pacjentowi, jak prawidłowo używać inhalatora oraz regularnie sprawdzać poprawność techniki inhalacji stosowanej przez pacjenta. Należy doradzić pacjentowi uważne przeczytanie ulotki dołączonej do opakowania i przestrzeganie instrukcji użycia podanej w ulotce. Nie należy używać inhalatora, jeżeli substancja pochłaniająca wilgoć znajdująca się w torebce foliowej wydostała się z opakowania. Aby uzyskać najlepsze wyniki leczenia, inhalator powinien przed użyciem mieć temperaturę pokojową. Należy przygotować inhalator do użycia, potrząsając nim i uruchomić go w powietrze 4 razy przed pierwszym użyciem lub 2 razy, jeżeli inhalator nie był używany przez ponad 7 dni, był poddany cotygodniowemu myciu lub został upuszczony. Należy przepłukać jamę ustną wodą po wziewnym przyjęciu dawki, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia pleśniawek jamy ustnej i gardła. Nie należy połykać wody. Po uruchomieniu, odmierzona objętość zawiesiny jest uwalniana z pojemnika ciśnieniowego. Gdy pacjent wykonuje wdech przez ustnik w tym samym czasie, w którym uruchamia inhalator, substancja trafia do dróg oddechowym razem z wdychanym powietrzem. Pacjenci, którzy mają trudności z synchronizacją uruchomienia inhalatora i wykonania wdechu, mogą stosować lek z komorą inhalacyjną (spejserem) w celu zapewnienia właściwego podania leku. Lek może być używany z komorą inhalacyjną, w tym typu Aerochamber Plus Flow-Vu.

Nie stosować do łagodzenia objawów ostrych. Lek nie jest wskazany w leczeniu ostrych epizodów skurczu oskrzeli, tj. jako lek doraźny. Paradoksalny skurcz oskrzeli. Bezpośrednio po podaniu dawki leku może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, ze świszczącym oddechem i dusznościami, stan ten może zagrażać życiu. Jeżeli wystąpi paradoksalny skurcz oskrzeli, leczenie preparatem należy natychmiast przerwać. Należy ocenić stan pacjenta i w razie konieczności wdrożyć alternatywne leczenie. Pogorszenie choroby. Nie należy przerywać nagle leczenia preparatem. Jeśli pacjent uzna leczenie za nieskuteczne, powinien kontynuować leczenie, jednak konieczne jest zgłoszenie się do lekarza. Zwiększenie stosowania doraźnych leków rozszerzających oskrzela wskazuje na pogorszenie choroby podstawowej i uzasadnia ponowną ocenę leczenia. Nagłe i postępujące nasilenie objawów POChP stanowi potencjalne zagrożenie życia, a pacjenta należy pilnie poddać ocenie medycznej. Wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Po podaniu antagonistów receptora muskarynowego i leków sympatykomimetycznych, w tym glikopironium i formoterolu, można zaobserwować wpływ na układ sercowo-naczyniowy, taki jak zaburzenia rytmu serca, np. migotanie przedsionków i tachykardię. Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z klinicznie istotną, niekontrolowaną i ciężką chorobą układu krążenia, taką jak niestabilna choroba niedokrwienna serca, ostry zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatia, zaburzenia rytmu serca i ciężka niewydolność serca. Należy również zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym wydłużeniem odstępu QTc (QTc >450 ms u mężczyzn lub >470 ms u kobiet), które jest wrodzone lub wywołane stosowaniem leków. Ogólnoustrojowe działanie kortykosteroidów. Po zastosowaniu każdego kortykosteroidu wziewnego mogą wystąpić działania ogólnoustrojowe, zwłaszcza podczas długotrwałego stosowania dużych dawek leku. Wystąpienie tych działań jest dużo mniej prawdopodobne w przypadku leczenia wziewnego niż po zastosowaniu kortykosteroidów doustnych. Należy wziąć pod uwagę możliwy wpływ na gęstość kości, szczególnie u pacjentów leczonych dużymi dawkami przez dłuższy czas, u których współistnieją czynniki ryzyka osteoporozy. Zaburzenia widzenia. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR). Zmiana z leczenia doustnego. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów zmieniających leczenie ze steroidów doustnych, ponieważ przez dłuższy czas mogą być narażeni na ryzyko zaburzeń czynności nadnerczy. Na to ryzyko mogą być narażeni pacjenci, którzy byli leczeni dużą dawką kortykosteroidów lub otrzymywali najwyższą zalecaną dawkę kortykosteroidów wziewnych przez dłuższy czas. U tych pacjentów mogą wystąpić objawy niewydolności kory nadnerczy po narażeniu na silny stres. Należy rozważyć dodatkową osłonę kortykosteroidami o działaniu ogólnoustrojowym w okresie stresu lub planowego zabiegu chirurgicznego. Zapalenie płuc u pacjentów z POChP. U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, ale nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach. Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych na występowanie różnic między lekami zawierającymi wziewne kortykosteroidy, dotyczące stopnia ryzyka wystąpienia zapalenia płuc. Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie rozwija się u nich zapalenie płuc, ponieważ kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają. Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą: aktualne palenie tytoniu, starszy wiek, niski wskaźnik masy ciała (BMI) i ciężka postać POChP. Hipokaliemia. Leczenie agonistami receptorów β₂-adrenergicznych może powodować potencjalnie ciężką hipokaliemię, która może powodować działania niepożądane na układ sercowo-naczyniowy. Zaleca się szczególną ostrożność w ciężkiej postaci POChP, ponieważ to działanie może być nasilone przez niedotlenienie narządów i tkanek. Hipokaliemię może również nasilać jednoczesne leczenie innymi lekami, które mogą ją wywoływać, takimi jak pochodne ksantyny, steroidy i leki moczopędne. Hiperglikemia. Wziewne stosowanie dużych dawek agonistów receptorów β₂-adrenergicznych może powodować zwiększenie stężenia glukozy w osoczu. Z tego względu należy kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas leczenia, zgodnie z ustalonymi wytycznymi postępowania u pacjentów z cukrzycą. Choroby współistniejące. Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z tyreotoksykozą. Działanie przeciwcholinergiczne. Z powodu działania przeciwcholinergicznego, należy zachować ostrożność u pacjentów z objawowym rozrostem gruczołu krokowego, zatrzymaniem moczu lub jaskrą z wąskim kątem przesączania. Należy poinformować pacjentów o objawach ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania oraz o konieczności przerwania stosowania leku i natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem w przypadku wystąpienia któregokolwiek z tych objawów. Nie zaleca się jednoczesnego podawania z innymi lekami o działaniu przeciwcholinergicznym. Zaburzenia czynności nerek. Glikopironium jest wydalane głównie przez nerki, dlatego pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CCr <30 ml/min), w tym pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek, którzy wymagają dializy, powinni być leczeni tym preparatem tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści przeważają nad potencjalnym ryzykiem. Zaburzenia czynności wątroby. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby lek należy stosować tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści przeważają nad potencjalnym ryzykiem, pacjentów tych należy monitorować w kierunku możliwych działań niepożądanych.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.
Po zastosowaniu tego leku mogą wystąpić wymienione niżej działania niepożądane:

Ciężkie działania niepożądane
Niezbyt często (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 100 osób)

Natychmiastowe trudności w oddychaniu:
- jeśli u pacjenta wystąpią trudności w oddychaniu bezpośrednio po zastosowaniu leku Trixeo
  Aerosphere, takie jak ucisk w klatce piersiowej, kaszel, świszczący oddech lub duszność, należy
  przerwać stosowanie tego leku i natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Reakcje alergiczne:
- obrzęk twarzy, zwłaszcza wokół ust (obrzęk języka lub gardła może utrudniać przełykanie)
- wysypka lub pokrzywka z towarzyszącymi trudnościami w oddychaniu
- nagłe omdlenie
Te objawy mogą być oznakami reakcji alergicznej, która może być ciężka. Należy przerwać
stosowanie tego leku i natychmiast wezwać pomoc medyczną, jeśli u pacjenta wystąpią wymienione
wyżej ciężkie działania niepożądane.

Inne działania niepożądane
Należy skontaktować się z lekarzem lub farmaceutą, jeśli u pacjenta wystąpi którekolwiek z
następujących działań niepożądanych:

Często (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 10 osób)
- pleśniawki w jamie ustnej (zakażenie grzybicze). Wypłukanie jamy ustnej wodą bezpośrednio po
  przyjęciu leku Trixeo Aerosphere może pomóc temu zapobiec.
- uczucie niepokoju
- trudności ze snem
- nudności
- ból głowy
- kaszel lub chrypka
- skurcze mięśni
- odczucie bicia serca (kołatania)
- duże stężenie cukru we krwi (wykazane w badaniach)
- bolesne i częste oddawanie moczu (mogą to być objawy zakażenia układu moczowego)
- zapalenie płuc (zakażenie płuc).

Jeśli podczas stosowania leku Trixeo Aerosphere wystąpi którykolwiek z podanych niżej objawów,
należy powiedzieć o tym lekarzowi prowadzącemu. Mogą to być objawy zakażenia płuc:
- gorączka lub dreszcze
- zwiększone wydzielanie plwociny, zmiana zabarwienia plwociny
- nasilenie kaszlu lub nasilenie trudności w oddychaniu.

Niezbyt często (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 100 osób)
- drżenie lub zawroty głowy
- suchość w jamie ustnej lub łagodne podrażnienie gardła
- powstawanie siniaków
- uczucie niepokoju, zwłaszcza ruchowego, nerwowość lub pobudzenie
- depresja
- szybkie bicie serca lub nieregularne bicie serca
- ból w klatce piersiowej lub ucisk w klatce piersiowej (dławica piersiowa).

Bardzo rzadko (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 10 000 osób)
- zmiany zachowania
- wpływ na nadnercza.

Częstość nieznana (częstość występowania nie może być określona na podstawie dostępnych
danych):
- nieostre widzenie
- zmętnienie soczewki oka (objawy zaćmy)
- zwiększone ciśnienie w oku (jaskra)
- obrzęk twarzy, zwłaszcza wokół ust (obrzęk języka lub gardła może utrudniać przełykanie).

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać
bezpośrednio do „krajowego systemu zgłaszania” wymienionego w załączniku V. Dzięki zgłaszaniu
działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa
stosowania leku.

Nie przeprowadzono badań klinicznych dotyczących interakcji leków z tym lekiem, jednak na podstawie badań w warunkach in vitro uznaje się, że możliwość wystąpienia interakcji metabolicznych jest mała. Formoterol w stężeniach istotnych terapeutycznie nie hamuje aktywności enzymów CYP450. Budezonid i glikopironium w stężeniach istotnych terapeutycznie nie hamują i nie indukują aktywności enzymów CYP450. Metabolizm budezonidu przebiega głównie z udziałem CYP3A4. Należy oczekiwać, że jednoczesne leczenie silnymi inhibitorami CYP3A, np. itrakonazolem, ketokonazolem, inhibitorami proteazy HIV i lekami zawierającymi kobicystat spowoduje zwiększenie ryzyka ogólnoustrojowych działań niepożądanych - należy go unikać, chyba że korzyści przewyższają zwiększone ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów; w takim przypadku pacjentów należy monitorować. Ma to ograniczone znaczenie kliniczne w krótkotrwałym leczeniu (trwającym 1-2 tyg.). Ograniczone dane dotyczące interakcji z budezonidem wziewnym stosowanym w dużych dawkach wskazują, że może wystąpić znaczne zwiększenie jego stężenia w osoczu w przypadku jednoczesnego podawania itrakonazolu w dawce 200 mg raz na dobę z wziewnym budezonidem (dawka pojedyncza 1000 µg). Ponieważ glikopironium jest wydalane głównie przez nerki, mogą wystąpić interakcje z lekami, które wpływają na mechanizm wydalania przez nerki. W warunkach in vitro glikopironium jest substratem dla białek transportowych w nerkach OCT2 i MATE1/2K. Wpływ cymetydyny, doświadczalnego inhibitora OCT2 i MATE1, na dystrybucję glikopironium podanego wziewnie powodował ograniczone zwiększenie jego całkowitej ekspozycji ogólnoustrojowej o 22% i niewielkie zmniejszenie klirensu nerkowego o 23%. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania tego leku z innymi lekami przeciwcholinergicznymi i (lub) długo działającymi lekami z grupy agonistów receptorów β₂-adrenergicznych, gdyż może on nasilać znane działania niepożądane wziewnych antagonistów receptorów muskarynowych lub agonistów receptorów β₂-adrenergicznych. Jednoczesne stosowanie innych leków będących agonistami receptorów β₂-adrenergicznych może mieć potencjalne działanie addycyjne; z tego względu konieczne jest zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania. Jednocześnie stosowane leki, w tym pochodne ksantyny, steroidy i diuretyki nieoszczędzające potasu mogą nasilać możliwe początkowe działanie hipokaliemiczne. Hipokaliemia może zwiększać skłonność do zaburzeń rytmu serca u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy. Leki β-adrenolityczne (w tym w postaci kropli do oczu) mogą osłabiać lub hamować działanie formoterolu. Należy unikać jednoczesnego stosowania leków β-adrenolitycznych, chyba że spodziewane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. Jeśli stosowanie leków β-adrenolitycznych jest konieczne, preferuje się kardioselektywne leki β-adrenolityczne. Jednoczesne leczenie chinidyną, dizopiramidem, prokainamidem, lekami przeciwhistaminowymi, inhibitorami monoaminooksydazy, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi i fenotiazynami może wydłużać odstęp QT i zwiększać ryzyko wystąpienia arytmii komorowych. Ponadto, L-dopa, L-tyroksyna, oksytocyna i alkohol mogą zmniejszyć tolerancję serca na agonistów receptorów β₂-adrenergicznych. Jednoczesne leczenie inhibitorami monoaminooksydazy, w tym lekami o podobnych właściwościach, takimi jak furazolidon i prokarbazyna, może powodować zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Ryzyko wystąpienia arytmii jest zwiększone u pacjentów otrzymujących jednocześnie znieczulenie z zastosowaniem węglowodorów halogenowych.

AstraZeneca Pharma Poland Sp. z o.o.
ul. Postępu 14
02-676 Warszawa
22-245-73-00
www.astrazeneca.pl