Ampril HD 5 mg+25 mg tabletki

1 tabl. zawiera 2,5 mg ramiprylu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu (HL) lub 5 mg ramiprylu i 25 mg hydrochlorotiazydu (HD); tabletki zawierają laktozę.

Preparat hipotensyjny - połączenie inhibitora ACE (ramipryl) z lekiem moczopędnym (hydrochlorotiazyd). Ramipryl jest przekształcany w czynny metabolit - ramiprylat - długo działający inhibitor ACE (enzymu katalizującego przemianę angiotensyny I do angiotensyny II, jak również rozpad bradykininy). Zmniejszenie wytwarzania angiotensyny II i hamowanie rozpadu bradykininy prowadzi do rozszerzenia naczyń. Powoduje również zmniejszenie wydzielania aldosteronu. U pacjentów z nadciśnieniem powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w pozycji leżącej i stojącej bez kompensacyjnego zwiększenia czynności serca. Początek działania hipotensyjnego występuje w ciągu 1-2 h po podaniu leku, maksymalne działanie obserwuje się po 3-6 h, a działanie jednej dawki leku utrzymuje się zwykle przez 24 h. Po podaniu doustnym ramipryl jest szybko wchłaniany (pokarm nie wpływa na wchłanianie), osiągając Cmax w ciągu 1 h. Biodostępność aktywnego metabolitu - ramiprylatu, wynosi 45%. Cmax ramiprylat osiąga w ciągu 2-4 h po podaniu ramiprylu. Ramipryl wiąże się z białkami osocza w około 73%, ramiprylat - w około 56%. Ramipryl jest prawie całkowicie metabolizowany do ramiprylatu i dalej do innych pochodnych. Metabolity są wydalane głównie przez nerki. Po wielokrotnych dawkach ramiprylu przyjmowanych raz na dobę, efektywny T0,5 ramiprylatu wynosi 13-17 h dla dawek 5-10 mg, jest dłuższy w przypadku mniejszych dawek 1,25-2,5 mg. Hydrochlorotiazyd jest diuretykiem tiazydowym. Działanie przeciwnadciśnieniowe polega prawdopodobnie na zmianie gospodarki sodem, zmniejszeniu objętości płynu międzykomórkowego i objętości osocza, zmniejszeniu oporu przepływu krwi przez naczynia nerkowe oraz zmniejszeniu wrażliwości naczyń na noradrenalinę i angiotensynę II. Początek działania przeciwnadciśnieniowego rozpoczyna się po 3-4 h i może trwać do 7 dni od zakończenia leczenia. Hydrochlorotiazyd w ok. 70% wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając Cmax w ciągu 1,5-5 h. Wiąże się z białkami osocza w 40-70%. Podlega minimalnemu, nieznaczącemu metabolizmowi wątrobowemu. Jest wydalany w >95% w niezmienionej postaci przez nerki. T0,5 w fazie eliminacji wynosi 5-6 h.

Leczenie nadciśnienia tętniczego. Lek złożony jest wskazany u pacjentów, u których ciśnienie krwi nie jest odpowiednio kontrolowane za pomocą samego ramiprylu lub hydrochlorotiazydu.

Nadwrażliwość na ramipryl, inne inhibitory ACE, hydrochlorotiazyd lub inne diuretyki tiazydowe, sulfonamidy lub pozostałe składniki preparatu. Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (dziedziczny, idiopatyczny, wywołany uprzednim stosowaniem inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II). Pozaustrojowe procedury lecznicze prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym. Istotne obustronne zwężenie tętnicy nerkowej lub zwężenie tętnicy jedynej czynnej nerki. Ciężkie zaburzenia czynności nerek z klirensem kreatyniny (CCr) <30 ml/min u pacjentów niedializowanych. Istotne klinicznie zaburzenia elektrolitowe, które mogą się pogarszać po leczeniu preparatem. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby, encefalopatia wątrobowa. Jednoczesne stosowanie z aliskirenem u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniami czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m²). II i III trymestr ciąży. Okres karmienia piersią. Jednoczesne stosowanie z sakubitrylem z walsartanem. Nie rozpoczynać leczenia preparatem wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.

Stosowanie preparatu w I trymestrze ciąży nie jest zalecane. Stosowanie w II i III trymestrze ciąży jest przeciwwskazane. Ramipryl stosowany w II i III trymestrze ciąży działa toksycznie na rozwój płodu (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) oraz noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia) - w przypadku, gdy ekspozycja na lek miała miejsce od II trymestru ciąży, zaleca się wykonanie badania usg czaszki i nerek płodu; dzieci, których matki przyjmowały lek podczas ciąży, powinny być poddane dokładnej obserwacji w kierunku niedociśnienia, oligurii i hiperkaliemii. Stosowanie hydrochlorotiazydu w II i III trymestrze może powodować niedokrwienie płodowo-łożyskowe i ryzyko opóźnienia rozwoju płodu; ponadto, w przypadku narażenia w okresie około porodowym, zgłaszano występowanie rzadkich przypadków hipoglikemii i trombocytopenii u noworodków. Ramipryl i hydrochlorotiazyd są wydzielane do mleka matki i potencjalnie mogą powodować ciężkie działania niepożądane u niemowlęcia - preparat jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią.

Doustnie. Dorośli. Podawanie stałego skojarzenia ramiprylu i hydrochlorotiazydu zaleca się zwykle po dobraniu dawki każdego składnika indywidualnie. Leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej dostępnej dawki. W razie potrzeby dawkę można stopniowo zwiększać do osiągnięcia docelowej wartości ciśnienia krwi. Maksymalne dawki dobowe wynoszą 10 mg ramiprylu i 25 mg hydrochlorotiazydu. Szczególne grupy pacjentów. Pacjenci leczeni diuretykami: przed rozpoczęciem stosowania preparatu złożonego u pacjentów leczonych równocześnie diuretykami, należy rozważyć odstawienie diuretyku lub zmniejszenie jego dawki; jeśli nie jest możliwe przerwanie stosowania diuretyków, leczenie należy rozpocząć od najmniejszej możliwej dawki ramiprylu (1,25 mg na dobę) podawanego jako oddzielny lek; zaleca się następnie, aby zmiana na początkową dawkę dobową leku złożonego nie była większą niż 2,5 mg ramiprylu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek: CCr <30 ml/min - nie stosować; CCr 30-60 ml/min - stosować wyłącznie najniższe dawki stałego skojarzenia ramiprylu i hydrochlorotiazydu po okresie monoterapii ramiprylem (maksymalna dopuszczalna dawka dobowa wynosi 5 mg ramiprylu i 25 mg hydrochlorotiazydu). Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby: z ciężkimi zaburzeniami - nie stosować; z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami - maksymalne dawki dobowe wynoszą 2,5 mg ramiprylu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu. Pacjenci w podeszłym wieku: stosować mniejsze dawki początkowe i wolniejsze tempo ich zwiększania. Dzieci i młodzież: lek nie jest zalecany do stosowania u pacjentów w wieku <18 lat z powodu niewystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności. Sposób podania. Lek należy przyjmować raz na dobę, o tej samej porze, najlepiej rano. Można przyjmować niezależnie od posiłków, popijając płynem. Tabletek nie należy kruszyć ani żuć. Linia podziału na tabletce HL ułatwia tylko jej przełamanie, w celu łatwiejszego połknięcia, a nie podział na równe dawki. Tabletkę HD można podzielić na równe dawki.

Stosować ostrożnie u pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), ze względu na ryzyko wystąpienia znaczącego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek (niezbędny jest nadzór lekarski, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia lub po zmianie dawki leku) - dotyczy to pacjentów: z ciężkim nadciśnieniem tętniczym; z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca; z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu bądź odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej); z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką; z istniejącymi bądź mogącymi wystąpić zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej (w tym u pacjentów przyjmujący leki moczopędne); z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem; poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulanych środkami mogącymi wywoływać niedociśnienie (zaleca się przerwanie leczenia inhibitorem ACE na jeden dzień przed operacją). Przed rozpoczęciem leczenia preparatem należy wyrównać niedobory elektrolitowe i (lub) hipowolemię, jednakże u pacjentów z niewydolnością serca należy starannie rozważyć korzyści podawania płynów w stosunku do ryzyka przeciążenia objętościowego. U pacjentów zagrożonych niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku ostrej hipotensji, początkowa faza leczenia wymaga szczególnego nadzoru medycznego. Skojarzenie ramiprylu z hydrochlorotiazydem nie jest leczeniem z wyboru w hiperaldosteronizmie pierwotnym, jeśli jednak stosuje się leczenie skojarzone, pacjent wymaga dokładnego monitorowania stężenia potasu we krwi. Przed rozpoczęciem leczenia oraz w trakcie leczenia należy oceniać czynność nerek, korygując dawkowanie na podstawie uzyskanych wyników, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii; szczególnie dokładnego monitorowania wymagają pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Ryzyko zaburzeń czynności nerek występuje zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, po przeszczepieniu nerki lub z chorobą naczyń nerkowych, w tym u pacjentów z hemodynamicznie istotnym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. Ponadto u pacjentów z chorobami nerek tiazydy mogą wywołać mocznicę. W przypadku postępującego zaburzenia czynności nerek, objawiającego się wzrastającym stężeniem azotu pozabiałkowego, konieczna jest dokładna ponowna ocena leczenia, z rozważeniem odstawienia diuretyków. Ze względu na ryzyko niedociśnienia, omdleń, hiperkaliemii i zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek), nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA (np. poprzez łączne stosowanie inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II lub aliskirenem); jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, łącznie z monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta (czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi). Nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Należy monitorować liczbę leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii; częstsze kontrole zalecane są w początkowej fazie leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną) i u pacjentów przyjmujących inne leki, mogące zmieniać obraz krwi. Ze względu na ryzyko wystąpienia i nasilenia reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny, należy rozważyć czasowe zaprzestanie stosowania inhibitora ACE przed odczulaniem. Hydrochlorotiazyd stymuluje wchłanianie zwrotne wapnia w cewkach nerkowych i może powodować hiperkalcemię. Może także zakłócać test czynności przytarczyc. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Jeśli pacjent już przyjmuje jakiś inhibitor ACE, należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną. W razie wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast odstawić lek. Należy niezwłocznie rozpocząć leczenie ratunkowe. Pacjenta trzeba obserwować co najmniej 12-24 h i wypisać ze szpitala dopiero po całkowitym i trwałym ustąpieniu objawów. Donoszono o obrzęku naczynioruchowym jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Tacy pacjenci zgłaszają się z powodu bólu brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez). Objawy obrzęku naczynioruchowego jelit ustępowały po odstawieniu inhibitorów ACE. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel indukowany przez inhibitory ACE. U pacjentów z chorobą wątroby zaburzenia elektrolitowe, będące skutkiem stosowania hydrochlorotiazydu mogą spowodować encefalopatię wątrobową; w przypadku encefalopatii wątrobowej należy niezwłocznie przerwać leczenie diuretykami. Podczas leczenia preparatem należy regularnie monitorować stężenia elektrolitów we krwi (istnieje ryzyko wystąpienia hipokaliemii, hiponatremii, zasadowicy hipochloremicznej, hipomagnezemii i nieznacznej hiperkalcemii, związane ze stosowaniem hydrochlorotiazydu; z drugiej strony - ryzyko hiperkaliemii związane ze stosowaniem ramiprylu). Pierwszy pomiar stężenia potasu we krwi należy wykonać w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. Jednoczesna terapia ramiprylem może zmniejszyć hipokaliemię wywołaną przez diuretyki. Ryzyko hipokaliemii jest największe u pacjentów: z marskością wątroby, szybko wywołaną diurezą, niedostateczną podażą elektrolitów oraz u pacjentów równocześnie poddawanych kortykosteroidoterapii lub otrzymujących ACTH (stwierdzona hipokaliemia wymaga skorygowania). Może wystąpić hiponatremia z rozcieńczenia; początkowo zmniejszenie stężenia sodu może być bezobjawowe, dlatego konieczne jest regularne wykonywanie badań. Badania należy wykonywać częściej u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z marskością wątroby. Ponadto u niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano występowanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z późniejszą hiponatremią. U pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu we krwi. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Czynnikami ryzyka hiperkaliemii są m.in. niewydolność nerek, wiek (>70 lat), niekontrolowana cukrzyca, stosowanie soli potasu, diuretyków oszczędzających potas i innych substancji czynnych zwiększających stężenie potasu w osoczu (np. heparyna, trimetoprim lub kotrimoksazol znany również jako trimetoprim/sulfametoksazol), a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny oraz stany, takie jak odwodnienie, ostra niewydolność serca lub zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca i kwasica metaboliczna. Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek. Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków jest konieczne, zaleca się monitorowanie stężenia potasu w surowicy. Ostrożnie stosować u pacjentów z cukrzycą, gdyż leczenie tiazydem może zaburzać tolerancję glukozy - należy monitorować stężenie glukozy, może zaistnieć potrzeba dostosowania dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Hydrochlorotiazyd może przyspieszyć ujawnienie cukrzycy u pacjentów z cukrzycą utajoną; może powodować zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów we krwi; może powodować hiperurykemię i wywołać napad dny; może wywołać lub zaostrzyć objawy układowego tocznia rumieniowatego; może powodować hipomagnezemię i hiperkalcemię. Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę z zamkniętym kątem przesączania. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Leczenie w pierwszej kolejności polega na jak najszybszym odstawieniu leku. W przypadku, gdy nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy rozważyć niezwłoczne podjęcie leczenia chirurgicznego lub zachowawczego. Do czynników ryzyka wystąpienia ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie. Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową lub bez nich, ale są bardziej prawdopodobne u pacjentów z obciążonym wywiadem. Ze względu na związane się ze stosowaniem hydrochlorotiazydu ryzyko wystąpienia nowotworu skóry, który nie jest czerniakiem, należy zalecić pacjentom regularną kontrolę skóry pod kątem nowych zmian skórnych, jak również zmian już istniejących oraz zgłaszanie wszelkich podejrzanych zmian skórnych. Podejrzane zmiany skórne należy badać, potencjalnie z uwzględnieniem badań histologicznych materiału pobranego podczas biopsji. Należy doradzić pacjentom, by ograniczyli ekspozycję na światło słoneczne i promienie UV oraz stosowali odpowiednią ochronę przed światłem słonecznym i promieniami UV, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia nowotworu skóry. Należy ponownie dokładnie rozważyć zasadność stosowania hydrochlorotiazydu u pacjentów z rakiem skóry w wywiadzie. W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) [raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC)] w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCTZ). W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ. Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany, i szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych. Pacjentom należy zalecić podejmowanie możliwych działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych. Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze. Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić lek i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS. Ze względu na zawartość laktozy, nie stosować preparatu u pacjentów z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy. Preparat zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy lek uznaje się za "wolny od sodu".

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

W przypadku wystąpienia któregokolwiek z następujących ciężkich działań niepożądanych
należy przerwać przyjmowanie leku Ampril HL, Ampril HD i natychmiast skontaktować się z
lekarzem - konieczna może być pilna pomoc medyczna:
- obrzęk twarzy, warg lub gardła, utrudniający połykanie lub oddychanie, jak również świąd i
  wysypka. Mogą być to objawy ciężkiej reakcji alergicznej na lek Ampril HL, Ampril HD;
- ciężkie reakcje skórne, w tym wysypka, owrzodzenie jamy ustnej, nasilenie występującej
  wcześniej choroby skóry, zaczerwienienie, powstawanie pęcherzy lub oddzielanie się skóry
  (np. zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka lub rumień
  wielopostaciowy);
- ostra niewydolność oddechowa (objawy obejmują ciężką duszność, gorączkę, osłabienie i
  splątanie) (bardzo rzadko (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 000 pacjentów)).

Należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem w przypadku wystąpienia:
- przyspieszonej czynności serca, nierównego lub mocnego bicia serca (kołatanie serca), bólu w
  klatce piersiowej, uczucia ucisku w klatce piersiowej lub innych ciężkich zaburzeń, w tym
  zawału serca i udaru;
- duszności, kaszlu, gorączki trwających 2 do 3 dni oraz zmniejszonego łaknienia. Mogą to być
  objawy choroby płuc, w tym zapalenia płuc;
- łatwiejszego powstawania siniaków, dłuższego niż zazwyczaj czasu krwawienia,
  jakichkolwiek objawów krwawienia (np. krwawienie z dziąseł), purpurowych plam na skórze
  lub częstszych zakażeń, bólu gardła i gorączki, zmęczenia, omdlenia, zawrotów głowy lub
  bladości skóry. Mogą to być objawy zaburzeń dotyczących krwi lub szpiku kostnego;
- silnego bólu w nadbrzuszu, który może promieniować do pleców. Może to być objaw
  zapalenia trzustki;
- gorączki, dreszczy, zmęczenia, utraty apetytu, bólu żołądka, nudności, zażółcenia skóry lub
  oczu (żółtaczka). Mogą to być objawy zaburzeń dotyczących wątroby, takich jak zapalenie
  wątroby lub uszkodzenie wątroby.

Inne działania niepożądane obejmują:

Należy poinformować lekarza w przypadku zaostrzenia lub utrzymywania się poniższych
objawów dłużej niż przez kilka dni.

Często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 pacjentów):
- Bóle głowy, osłabienie lub zmęczenie.
- Zawroty głowy. Występowanie zawrotów głowy jest bardziej prawdopodobne podczas
  rozpoczynania przyjmowania leku Ampril HL, Ampril HD oraz po zwiększeniu dawki leku.
- Suchy, drażniący kaszel lub zapalenie oskrzeli.
- Większe niż zazwyczaj stężenie glukozy we krwi, stwierdzane w badaniach laboratoryjnych.
  U pacjentów z cukrzycą może to powodować nasilenie choroby.
- Większe niż zazwyczaj stężenie kwasu moczowego lub tłuszczów (lipidów) we krwi,
  stwierdzane w badaniach laboratoryjnych.
- Bolesność, zaczerwienienie i obrzęk stawów.

Niezbyt często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 100 pacjentów):
- Wysypka skórna z lub bez zgrubień na skórze.
- Nagłe zaczerwienie (zwłaszcza twarzy i szyi), omdlenie, niedociśnienie tętnicze
  (nieprawidłowo niskie ciśnienie tętnicze krwi), szczególnie podczas szybkiego wstawania lub
  siadania.
- Zaburzenia równowagi (zawroty głowy pochodzenia błędnikowego).
- Świąd i nietypowe odczucia na skórze, takie jak drętwienie, mrowienie, kłucie, pieczenie lub
  cierpnięcie skóry (parestezje).
- Utrata lub zaburzenia smaku.
- Zaburzenia snu.
- Obniżenie nastroju, lęk, większa niż zazwyczaj nerwowość lub rozdrażnienie.
- Niedrożność nosa, zapalenie zatok, duszność.
- Zapalenie dziąseł, obrzęk ust.
- Zaczerwienienie, świąd, obrzęk lub łzawienie oczu.
- Dzwonienie w uszach.
- Niewyraźne widzenie.
- Łysienie.
- Ból w klatce piersiowej.
- Bóle mięśni.
- Zaparcie, ból żołądka lub jelit.
- Niestrawność lub nudności.
- Oddawanie większej niż zazwyczaj ilości moczu w ciągu doby.
- Nadmierne pocenie lub pragnienie.
- Utrata lub zmniejszenie apetytu (anoreksja), zmniejszenie łaknienia.
- Przyspieszona lub nieregularna czynność serca.
- Obrzęk ramion i nóg. Mogą to być objawy zatrzymywania przez organizm większej niż
  zazwyczaj ilości wody.
- Gorączka.
- Zaburzenia seksualne u mężczyzn.
- Zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, krwinek białych lub płytek krwi albo zmniejszenie
  stężenia hemoglobiny, stwierdzane w badaniach laboratoryjnych.
- Zaburzenia czynności wątroby, trzustki lub nerek, stwierdzane w badaniach krwi.
- Zmniejszenie stężenia potasu we krwi, stwierdzane w badaniach laboratoryjnych.

Bardzo rzadko (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 000 pacjentów):
- Wymioty, biegunka lub zgaga.
- Zaczerwienienie i obrzęk języka lub suchość błony śluzowej jamy ustnej.
- Zwiększenie stężenia potasu we krwi, stwierdzane w badaniach laboratoryjnych.

Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych):
- Nowotwory złośliwe skóry i warg (nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry).
- Zagęszczony mocz (o ciemnym kolorze), nudności lub wymioty, kurcze mięśni, dezorientacja i
  drgawki, mogące być objawami niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ADH)
- jeśli wystąpią takie objawy, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Inne zgłaszane działania niepożądane:
Należy poinformować lekarza w przypadku zaostrzenia lub utrzymywania się poniższych objawów
dłużej niż przez kilka dni.
- Trudności z koncentracją, niepokój lub splątanie.
- Zmiana koloru palców u rąk i stóp w przypadku oziębienia oraz mrowienie lub ból podczas
  rozgrzewania palców. Może to być objaw Raynauda.
- Powiększenie piersi u mężczyzn.
- Zakrzepy.
- Zaburzenia słuchu.
- Mniejsze niż zazwyczaj łzawienie oczu.
- Widzenie na żółto.
- Osłabienie wzroku lub ból oczu na skutek podwyższonego ciśnienia (możliwe objawy
  gromadzenia się płynu w unaczynionej błonie otaczającej oko - nadmiernego nagromadzenia
  płynu między naczyniówką a twardówką - ostrej krótkowzroczności lub ostrej jaskry z
  zamkniętym kątem przesączania).
- Odwodnienie.
- Obrzęk, ból i zaczerwienienie policzków (zapalenie ślinianek).
- Obrzęk jelit, nazywany obrzękiem naczynioruchowym jelit, objawiający się np. bólem
  brzucha, wymiotami i biegunką.
- Większa niż zazwyczaj wrażliwość na światło słoneczne.
- Silne złuszczanie się skóry, swędząca, guzowata wysypka lub inne reakcje skórne, takie jak
  czerwona wysypka na twarzy lub na czole.
- Wysypka skórna lub siniaki.
- Plamy na skórze i ziębnięcie kończyn.
- Zaburzenia dotyczące paznokci (np. odklejenie lub oddzielenie się płytki paznokcia od
  łożyska).
- Sztywność mięśniowo-szkieletowa lub niemożność poruszania szczęką (tężyczka).
- Osłabienie lub kurcze mięśni.
- Osłabienie popędu seksualnego u mężczyzn lub kobiet.
- Obecność krwi w moczu. Może to być objaw choroby nerek (śródmiąższowe zapalenie nerek).
- Zwiększenie stężenia cukru w moczu.
- Zwiększenie liczby niektórych krwinek białych (eozynofilia), stwierdzane w badaniach krwi.
- Zbyt mała liczba komórek krwi (pancytopenia), stwierdzana w badaniach krwi.
- Zmiana stężenia elektrolitów, takich jak sód, wapń, magnez i chlorki we krwi, stwierdzana w
  badaniach krwi.
- Spowolnienie lub zaburzenia odruchów.
- Zaburzenia węchu.
- Trudności w oddychaniu lub nasilenie astmy.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można
zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów
Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Podwójna blokada układu RAA, np. poprzez zastosowanie inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa częstość występowania niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii - takie połączenie nie jest zalecane; jeśli takie skojarzenie jest konieczne, powinno odbywać się pod nadzorem specjalisty łącznie z dokładnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. Inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Stosowanie ramiprylu z aliskirenem jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zburzeniem czynności nerek (GFR<60ml/min/1,73 m²). Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu z hydrochlorotiazydem. Nie rozpoczynać leczenia ramiprylem i hydrochlorotiazydem wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem. Nie stosować inhibitorów ACE podczas przeprowadzania pozaustrojowych zabiegów prowadzących do kontaktu krwi z ujemnie naładowanymi powierzchniami (hemodializa lub hemofiltracja z zastosowaniem niektórych błon wysoce przepuszczalnych, np. poliakrylonitrylowych oraz afereza lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu), ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktoidalnych - jeśli przeprowadzenie powyższych zabiegów jest konieczne, należy rozważyć zastosowanie innego typu dializatorów lub leków hipotensyjnych z innej grupy. Zaobserwowano zwiększoną częstość występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE i wildagliptynę lub inhibitory kinazy mTOR, np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus - zachować ostrożność. Sole potasu, heparyna, diuretyki oszczędzające potas i inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu (w tym antagoniści angiotensyny II, trimetoprim w połączeniu z ustaloną dawką sulfametoksazolu, takrolimus, cyklosporyna): mimo że stężenie potasu w surowicy zazwyczaj utrzymuje się w granicach normy, u niektórych pacjentów leczonych ramiprylem z hydrochlorotiazydem może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Należy również zachować ostrożność podając ramipryl z hydrochlorotiazydem jednocześnie z innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy, takimi jak trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim z sulfametoksazolem), ponieważ wiadomo, że trimetoprim działa jak lek moczopędny oszczędzający potas, taki jak amiloryd. Z tego względu, leczenie skojarzone ramiprylem z hydrochlorotiazydem i wymienionymi wyżej lekami nie jest zalecane. Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest wskazane, należy je podawać z zachowaniem ostrożności i często kontrolować stężenie potasu w surowicy. U pacjentów jednocześnie przyjmujących kotrimoksazol (trimetoprim w skojarzeniu z sulfametoksazolem) może wystąpić zwiększone ryzyko hiperkaliemii. Leki hipotensyjne (w tym diuretyki) i inne substancje o działaniu hipotensyjnym (np. azotany, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki znieczulające, ostre zatrucie alkoholem, baklofen, alfuzosyna, doksazosyna, prazosyna, tamsulozyna, terazosyna) zwiększają ryzyko niedociśnienia. Sympatykomimetyki i inne substancje wazopresyjne (np. epinefryna) mogą zmniejszać hipotensyjne działanie ramiprylu - należy kontrolować ciśnienie tętnicze. Ponadto hydrochlorotiazyd może osłabiać działanie sympatykomimetyków wazopresyjnych. Stosowanie leku z allopurynolem, lekami immunosupresyjnymi, kortykosteroidami, prokainamidem, cytostatykami lub innymi substancjami, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi zwiększa ryzyko reakcji hematologicznych. Inhibitory ACE mogą zmniejszać wydalanie litu, nasilając jego toksyczność; równoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych może zwiększać ryzyko toksyczności litu i nasilać ryzyko już zwiększone przez inhibitory ACE - nie zaleca się więc kojarzenia ramiprylu i hydrochlorotiazydu z litem. Podczas stosowania ramiprylu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną może wystąpić hipoglikemia; hydrochlorotiazyd może natomiast osłabiać działanie leków przeciwcukrzycowych - szczególnie ścisłe monitorowanie glikemii zaleca się w początkowej fazie leczenia skojarzonego. NLPZ (w tym kwas acetylosalicylowy) mogą osłabiać hipotensyjne działanie preparatu; ponadto zwiększa się ryzyko pogorszenia czynności nerek i hiperkaliemii. Działanie leków przeciwzakrzepowych może być słabsze podczas równoczesnego stosowania hydrochlorotiazydu. Stosowanie z kortykosteroidami, ACTH, amfoterycyną B, karbenoksolonem, preparatami zawierającymi korzeń lukrecji (w dużych ilościach), środkami przeczyszczającymi (długotrwale stosowanymi) i innymi lekami zwiększającymi wydalanie potasu z moczem lub zmniejszającymi stężenie potasu we krwi zwiększa ryzyko hipokaliemii. Działanie proarytmiczne preparatów naparstnicy, leków wydłużających odstęp QT i leków przeciwarytmicznych może się nasilać, a działanie przeciwarytmiczne - osłabiać, gdy jednocześnie występują zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia - wywołane stosowaniem tiazydów). Kolestyramina lub inne wymienniki jonowe podawane doustnie zmniejszają wchłanianie hydrochlorotiazydu - diuretyki sulfonamidowe należy przyjmować co najmniej 1 h przed takimi lekami lub 4-6 h po nich. Podczas stosowania preparatu z metylodopą istnieje możliwość wystąpienia hemolizy. Z lekami typu kurary - możliwość nasilenia i przedłużenia działania rozkurczowego. Podczas jednoczesnego stosowania hydrochlorotiazydu z solami wapnia i lekami zwiększającymi stężenie wapnia we krwi może wystąpić hiperkalcemia - należy monitorować stężenia wapnia we krwi. U pacjentów otrzymujących hydrochlorotiazyd jednocześnie z karbamazepiną może wystąpić hiponatremia. U pacjentów z odwodnieniem wywołanym lekami moczopędnymi istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek podczas jednoczesnego podawania radiologicznych środków cieniujących zawierających jod, szczególnie gdy podaje się duże dawki takich środków. Hydrochlorotiazyd zmniejsza wydalanie penicyliny i chininy. Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i cyklosporyny może wystąpić hiperkaliemia - zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i heparyny może wystąpić hiperkaliemia - zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. U pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory kinazy mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptynę istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i inhibitorów neprylizyny (NEP), takich jak racekadotryl może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego.

Krka Polska Sp. z o.o.
ul. Równoległa 5
02-235 Warszawa
22-573-75-00
[email protected]
www.krka-polska.pl