Tritace 5 comb 5 mg+25 mg tabletki

1 tabl. zawiera 2,5 mg lub 5 mg ramiprylu i odpowiednio 12,5 mg lub 25 mg hydrochlorotiazydu.

Ramipryl jest przekształcany w wątrobie do ramiprylatu, który jest inhibitorem konwertazy angiotensyny - enzymu katalizującego w osoczu i tkankach przekształcenie angiotensyny I w angiotensynę II oraz rozkład bradykininy, co powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych. Ramipryl powoduje również zmniejszenie wydzielania aldosteronu. U pacjentów z nadciśnieniem ramipryl powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w pozycji leżącej i stojącej bez kompensacyjnego zwiększenia czynności serca. Powoduje zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego. Początek działania hipotensyjnego występuje u większości pacjentów około 1-2 h po podaniu leku. Maksymalne działanie po podaniu określonej dawki występuje zazwyczaj po 3-4 tyg. Po podaniu doustnym ramipryl wchłania się szybko z przewodu pokarmowego (pokarm nie wpływa na wchłanianie). Biodostępność ramiprylatu po doustnym podaniu 2,5 mg i 5 mg ramiprylu wynosi 45%. Wiązanie ramiprylu z białkami osocza wynosi 73%, a ramiprylatu około 56%. Ramipryl jest prawie całkowicie hydrolizowany do ramiprylatu. Metabolity są wydalane głównie przez nerki. Po wielokrotnych dawkach ramiprylu przyjmowanych raz na dobę efektywny T_0,5 ramiprylatu wynosi 13-17 h dla dawek 5-10 mg, jest dłuższy w przypadku mniejszych dawek 1,25-2,5 mg. U pacjentów z niewydolnością nerek wydalanie ramiprylatu przez nerki się zmniejsza. Hydrochlorotiazyd jest diuretykiem tiazydowym. Prawdopodobnie działanie przeciwnadciśnieniowe polega na zmianie gospodarki sodem, zmniejszeniu objętości płynu międzykomórkowego i objętości osocza, zmniejszeniu oporu przepływu krwi przez naczynia nerkowe oraz zmniejszeniu wrażliwości naczyń na noradrenalinę i angiotensynę II. Początek działania przeciwnadciśnieniowego rozpoczyna się po 3-4 h i może trwać do 7 dni od zakończenia leczenia. Biodostępność wynosi 70%. W 40% wiąże się z białkami osocza. W 95% jest wydalany przez nerki w postaci niezmienionej. T_0,5 wynosi 5-6 h. W niewydolności nerek T_0,5 jest wydłużony. W badaniach klinicznych stwierdzono, że leczenie skojarzone ramiprylem i hydrochlorotiazydem powoduje większe obniżenie ciśnienia krwi niż stosowanie każdego z tych leków w monoterapii oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia hipokaliemii powodowanej przez sam diuretyk.

Leczenie nadciśnienia tętniczego. Takie skojarzenie stałej dawki jest wskazane u pacjentów, u których kontrola ciśnienia krwi za pomocą monoterapii ramiprylem lub hydrochlorotiazydem jest niewystarczająca.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek inny inhibitor ACE, hydrochlorotiazyd, inne tiazydowe leki moczopędne, sulfonamidy lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (dziedziczny, idiopatyczny lub na skutek stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II - AIIRA). Jednoczesne stosowanie ze skojarzeniem sakubitrylu z walsartanem. Pozaustrojowe metody leczenia powodujące kontakt krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym. Znaczące obustronne zwężenie tętnicy nerkowej lub zwężenie tętnicy jedynej czynnej nerki. Ciężkie zaburzenia czynności nerek z CCr poniżej 30 ml/min u pacjentów niedializowanych. Istotne klinicznie zaburzenia elektrolitowe, które mogą się pogarszać po leczeniu preparatem. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby. Encefalopatia wątrobowa. Jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR <60 ml/min/1,73 m²). II i III trymestr ciąży. Karmienie piersią.

Nie zaleca się stosowania leku w I trymestrze ciąży. Stosowanie jest przeciwwskazane w czasie II i III trymestru ciąży. Dowody epidemiologiczne dotyczące ryzyka teratogenności po narażeniu zarodka na inhibitory ACE w I trymestrze ciąży nie są przekonujące; tym niemniej nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. O ile kontynuacja leczenia inhibitorami ACE nie jest uznawana za niezbędną, u pacjentek planujących ciążę zalecana jest zmiana sposobu leczenia przeciwnadciśnieniowego na taki, którego bezpieczeństwo stosowania w okresie ciąży zostało potwierdzone. Po rozpoznaniu ciąży należy niezwłocznie odstawić lek z grupy inhibitorów ACE i jeśli to niezbędne należy rozpocząć terapię innymi lekami. Narażenie płodu na inhibitor ACE/antagonistę receptora angiotensyny II (AIIRA) w czasie II i III trymestru ciąży prowadzi do toksycznego działania na płód ludzki (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia). Jeśli w okresie od początku II trymestru ciąży dojdzie do narażenia na inhibitory ACE, należy przeprowadzić badanie ultrasonograficzne oceniające czynność nerek i oceniające kości czaszki. Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE w okresie ciąży należy starannie obserwować w kierunku niedociśnienia, skąpomoczu i hiperkaliemii. Hydrochlorotiazyd, w przypadku długotrwałego narażenia podczas III trymestru ciąży, może powodować niedokrwienie płodowo-łożyskowe i ryzyko opóźnienia rozwoju płodu. Ponadto odnotowano rzadkie przypadki hipoglikemii i małopłytkowości u noworodków narażonych na hydrochlorotiazyd w okresie bliskim porodu. Hydrochlorotiazyd może zmniejszać objętość osocza, jak również maciczno-łożyskowy przepływ krwi. Preparat jest przeciwwskazany podczas karmienia piersią.

Doustnie. Dorośli. Indywidualnie w zależności od profilu pacjenta i kontroli ciśnienia tętniczego. Podawanie stałego skojarzenia ramiprylu i hydrochlorotiazydu zaleca się zwykle po dobraniu dawki każdego składnika indywidualnie; Leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej dostępnej dawki. W razie potrzeby dawkę można stopniowo zwiększać do osiągnięcia docelowej wartości ciśnienia krwi. Maksymalne dawki dobowe wynoszą 10 mg ramiprylu i 25 mg hydrochlorotiazydu. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów leczonych równocześnie lekami moczopędnymi zaleca się zachowanie ostrożności, ponieważ na początku leczenia może wystąpić niedociśnienie tętnicze. Należy wziąć pod uwagę zmniejszenie dawki lub odstawienie leku moczopędnego zanim rozpocznie się leczenie preparatem. Jeśli odstawienie nie jest możliwe, zaleca się aby leczenie rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki ramiprylu (1,25 mg na dobę) w leczeniu skojarzonym. Następnie zaleca się zmianę dawki początkowej na nie większą niż 2,5 mg ramiprylu + 12,5 mg hydrochlorotiazydu. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CCr <30 ml/min) ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek mogą wymagać zmniejszenia dawki leku. Pacjenci z CCr 30-60 ml/min powinni stosować najmniejsze dawki stałego skojarzenia ramiprylu i hydrochlorotiazydu po okresie monoterapii ramiprylem. Maksymalne dopuszczalne dawki dobowe w takich przypadkach to 5 mg ramiprylu i 25 mg hydrochlorotiazydu. U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby leczenie preparatem należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarza, a maksymalne dawki dobowe to 2,5 mg ramiprylu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu. Preparat jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów w podeszłym wieku dawki początkowe powinny być mniejsze i następnie wolniej zwiększane z powodu większego ryzyka działań niepożądanych, zwłaszcza u pacjentów w bardzo podeszłym wieku i osłabionych. Preparat nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat z powodu niewystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania i skuteczności. Sposób podania. Lek można przyjmować niezależnie od posiłków, popijając płynem, raz na dobę o tej samej porze, najlepiej rano. Tabletek nie wolno kruszyć ani żuć.

U pacjentów ze znaczną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron istnieje zwiększone ryzyko istotnego zmniejszenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek z powodu zahamowania ACE, zwłaszcza jeśli inhibitor ACE lub stosowany jednocześnie diuretyk jest podawany po raz pierwszy, a także podczas pierwszego zwiększenia dawki. Wzmożonej aktywacji układu RAA można się spodziewać w przypadku poniżej opisanych grup pacjentów. Niezbędny jest więc nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, w przypadku: pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym; pacjentów z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca; pacjentów z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu bądź odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej); pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką; pacjentów, u których występuje lub może wystąpić odwodnienie lub hiponatremia (w tym pacjentów leczonych diuretykami); pacjentów z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem; pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych środkami mogącymi wywoływać niedociśnienie tętnicze. Na ogół przed włączeniem leczenia zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli (jednak u pacjentów z niewydolnością serca należy starannie rozważyć podjęcie powyższych działań, uwzględniając ryzyko przeciążenia objętościowego). U pacjentów zagrożonych niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia tętniczego początkowa faza leczenia wymaga szczególnego nadzoru medycznego. Skojarzenie ramipryl + hydrochlorotiazyd nie jest leczeniem z wyboru w hiperaldosteronizmie pierwotnym. Jeśli jednak w takim przypadku stosuje się ramipryl + hydrochlorotiazyd, pacjent wymaga dokładnego kontrolowania stężenia potasu w osoczu. Pacjenci z chorobą wątroby - zaburzenia elektrolitowe, będące skutkiem stosowania leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu, mogą spowodować encefalopatię wątrobową. W miarę możliwości wskazane jest odstawienie inhibitorów ACE, takich jak ramipryl, na dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Czynność nerek należy oceniać przed i w trakcie leczenia, a dawkowanie należy dostosowywać zwłaszcza w początkowych tygodniach leczenia. Szczególnie dokładna kontrola jest wymagana u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko zaburzenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki lub z chorobą naczyniowo-nerkową, w tym u pacjentów z hemodynamicznie istotnym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. U pacjentów z chorobą nerek tiazydowe leki moczopędne mogą wywołać mocznicę. Kumulacja działania substancji czynnej może powstać u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Jeśli narastające zaburzenia czynności nerek stają się wyraźne, na co wskazuje zwiększenie stężenia azotu pozabiałkowego, konieczna jest dokładna ponowna ocena leczenia z rozważeniem odstawienia leków moczopędnych. U każdego pacjenta otrzymującego leki moczopędne, należy wykonywać okresowo, w odpowiednich odstępach czasu, oznaczanie elektrolitów w surowicy. Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zaburzać równowagę płynów lub elektrolitów (powodując hipokaliemię, hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną). Chociaż hipokaliemia może powstać podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych, równoczesna terapia ramiprylem może zmniejszać tak wywołaną hipokaliemię. Ryzyko hipokaliemii jest największe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów z szybko wywołaną diurezą, u pacjentów z niedostateczną podażą elektrolitów i u pacjentów równocześnie poddawanych kortykosteroidoterapii lub otrzymujących ACTH. Pierwszy pomiar stężenia potasu w osoczu należy wykonać w ciągu 1. tyg. leczenia. Stwierdzona hipokaliemia wymaga skorygowania. Może występować hiponatremia z rozcieńczenia. Zmniejszenie stężenia sodu może początkowo nie powodować objawów; z tego powodu niezbędne jest regularne wykonywanie badań laboratoryjnych. Badania należy wykonywać częściej u osób w podeszłym wieku i u pacjentów z marskością wątroby. Tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, czego wynikiem może być hipomagnezemia. Odnotowano przypadki hiperkaliemii u niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Do grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiperkaliemii należą osoby z niewydolnością nerek, osoby w wieku >70 lat, pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą oraz osoby przyjmujące sole potasu, leki moczopędne oszczędzające potas i inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu, a także osoby odwodnione, osoby z ostrą niewydolnością serca lub zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca, osoby z kwasicą metaboliczną. Jeżeli równoczesne stosowanie wyżej wymienionych substancji uznaje się za wskazane, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy. U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano występowanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z późniejszą hiponatremią. U pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy. Zaburzenia elektrolitowe na skutek stosowania leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu, mogą spowodować encefalopatię wątrobową u pacjentów z chorobą wątroby. W przypadku encefalopatii wątrobowej należy niezwłocznie przerwać stosowanie leków moczopędnych. Hydrochlorotiazyd pobudza nerkowe wchłanianie zwrotne wapnia i może spowodować hiperkalcemię. Może także zakłócać test czynności przytarczyc. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano występowanie obrzęku naczynioruchowego. Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych i języka, z lub bez wystąpienia problemów z oddychaniem) może być zwiększone u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki, które mogą powodować obrzęk naczynioruchowy, takie jak inhibitory kinazy mTOR (np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus) lub wildagliptyna lub inhibitory neprylizyny (NEP) (takie jak racekadotryl). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy zaprzestać leczenia preparatem. Należy podjąć niezbędne działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostać pod obserwacją przez przynajmniej 12-24 h. Pacjenta należy wypisać ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów. Odnotowano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Objawy obrzęku naczynioruchowego jelit ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny zwiększa się pod wpływem zahamowania ACE. Należy rozważyć czasowe zaprzestanie stosowania preparatu przed odczulaniem. Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze. Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić lek i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS. W trakcie leczenia mogą wystąpić neutropenia i (lub) agranulocytoza oraz małopłytkowość i niedokrwistość oraz zahamowanie czynności szpiku kostnego. Należy kontrolować liczbę białych krwinek w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. W początkowej fazie leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną) oraz u wszystkich leczonych innymi lekami mogącymi wywoływać zmiany w morfologii krwi zaleca się częstsze wykonywanie badań kontrolnych. Hydrochlorotiazyd, który jest sulfonamidem, może powodować idiosynkratyczną reakcję, powodując nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, ostrą przemijającą krótkowzroczność i ostrą jaskrę z zamkniętym kątem przesączania. Do objawów należą nagłe pogorszenie ostrości widzenia lub ból oka występujące zazwyczaj w ciągu kilku godzin do kilku tyg. od rozpoczęcia stosowania leku. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku. W sytuacji wystąpienia powyżej opisanych objawów postępowaniem z wyboru jest możliwie jak najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane mogą być wymagane natychmiastowe zabiegi medyczne lub chirurgiczne. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie. Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej w grupie pacjentów rasy czarnej niż w pozostałych grupach etnicznych. Ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż w pozostałych grupach etnicznych, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym. Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi może zaburzać tolerancję glukozy. Pacjenci z cukrzycą mogą wymagać korygowania dawkowania insuliny lub doustnych leków hipoglikemizujących. Podczas terapii tiazydowymi lekami moczopędnymi może ujawnić się utajona klinicznie cukrzyca. Z leczeniem tiazydowymi lekami moczopędnymi wiąże się zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów. U niektórych pacjentów otrzymujących tiazydowe leki moczopędne może wystąpić hiperurykemia lub objawy dny moczanowej. Opisywano występowanie kaszlu w trakcie stosowania inhibitorów ACE. Zazwyczaj kaszel ten jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE należy brać pod uwagę w procesie diagnostyki różnicowej kaszlu. Odczyny uczuleniowe mogą występować u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie, jak też u osób bez takiego obciążenia. Odnotowano możliwość zaostrzenia lub uczynnienie tocznia rumieniowatego układowego. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi należy często i dokładnie kontrolować. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC): raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu. Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany, i szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych. Pacjentom należy zalecić podejmowanie możliwych działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry, jak ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to niemożliwe - odpowiednią ochronę. Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu. Preparat zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w każdej tabletce, to znaczy uznaje się go za "wolny od sodu".

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Jeśli pacjent zauważy którekolwiek z następujących działań niepożądanych, należy przerwać
leczenie lekiem Tritace comb i natychmiast skontaktować się z lekarzem – może być konieczna
pilna pomoc medyczna:
- Obrzęk twarzy, warg lub gardła utrudniający połykanie lub oddychanie oraz świąd i wysypka.
  Mogą to być objawy ciężkiej reakcji alergicznej na lek Tritace comb.
- Ciężkie zmiany skórne, w tym wysypka, owrzodzenia w jamie ustnej, nasilenie wcześniej
  istniejącej choroby skóry, zaczerwienienie, powstawanie pęcherzy lub oddzielanie się skóry (takie
  jak zespół Stevensa–Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka lub rumień
  wielopostaciowy).

W razie wystąpienia poniższych stanów należy natychmiast powiedzieć o tym lekarzowi:
- Przyspieszona czynność serca, nierówne lub mocniejsze bicie serca (kołatanie serca), ból w klatce
  piersiowej, wrażenie ucisku w klatce piersiowej lub bardziej nasilone zaburzenia krążenia, w tym
  zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.
- Duszność, kaszel lub gorączka trwająca 2 do 3 dni i zmniejszone łaknienie. Mogą to być objawy
  zaburzeń oddechowych, w tym zapalenia płuc.
- Łatwiejsze powstawanie siniaków, dłuższy niż zwykle czas krwawienia, jakiekolwiek objawy
  krwawienia (np. krwawienie z dziąseł), purpurowe plamki na skórze lub częstsze zakażenia,
  ból gardła i gorączka, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy lub bladość skóry. Mogą one
  wskazywać na choroby krwi lub szpiku kostnego.
- Silny ból brzucha, który może promieniować do pleców. Mogą to być objawy zapalenia trzustki.
- Gorączka, dreszcze, osłabienie, utrata apetytu, bóle w nadbrzuszu, nudności, zażółcenie skóry lub
  oczu (żółtaczka). Mogą to być objawy chorób wątroby, takiej jak zapalenie wątroby lub
  uszkodzenie wątroby.
- Silny ból oka, niewyraźne widzenie lub widzenie otoczek wokół świateł, ból głowy, obfite
  łzawienie lub nudności i wymioty, które mogą być objawami choroby zwanej jaskrą; ograniczenie
  widzenia, krótkowzroczność, która może być stanem określanym jako miopia.

Inne działania niepożądane:
Należy powiedzieć lekarzowi, jeśli któryś z poniższych objawów znacznie się nasili lub utrzymuje się
dłużej niż kilka dni.

Często (mogą dotyczyć mniej niż 1 na 10 pacjentów)
- bóle głowy, uczucie osłabienia i zmęczenia,
- zawroty głowy. Występują częściej na początku stosowania leku Tritace comb lub po zwiększeniu
  dawki,
- suchy drażniący kaszel lub zapalenie oskrzeli,
- badanie krwi wykazuje wyższe niż zwykle stężenie glukozy. U pacjentów z cukrzycą, choroba
  może się nasilić,
- badanie krwi wykazuje większe niż zwykle stężenie kwasu moczowego lub tłuszczów (lipidów),
- bolesność, zaczerwienienie i obrzęk stawów.

Niezbyt często (mogą dotyczyć mniej niż 1 na 100 pacjentów)
- wysypka z lub bez uwypuklenia zmian,
- nagłe zaczerwienienie twarzy i szyi, omdlenia, niedociśnienie (nieprawidłowo niskie ciśnienie
  krwi), zwłaszcza podczas szybkiego wstawania lub siadania,
- trudności z zachowaniem równowagi (zawroty głowy),
- świąd i nietypowe wrażenia skórne, takie jak drętwienie, mrowienie, kłucie, uczucie pieczenia lub
  cierpnięcie (parestezje),
- utrata lub zmiana odczuwania smaku,
- zaburzenia snu,
- obniżenie nastroju, lęk, większa niż zwykle nerwowość lub rozdrażnienie,
- uczucie zatkanego nosa, zapalenie zatok przynosowych, duszność,
- zapalenie dziąseł, obrzęk warg,
- zaczerwienienie, świąd lub łzawienie oczu, obrzęk powiek,
- dzwonienie w uszach,
- niewyraźne widzenie,
- łysienie,
- bóle w klatce piersiowej,
- bóle mięśni,
- zaparcie, bóle w nadbrzuszu lub w całej jamie brzusznej,
- niestrawność lub nudności,
- oddawanie większej niż zwykle ilości moczu w ciągu doby,
- potliwość większa niż zwykle lub pragnienie,
- brak lub zmniejszenie apetytu (anoreksja), zmniejszenie łaknienia,
- przyspieszone lub nieregularne bicie serca,
- obrzęki rąk i nóg, może to być objaw większego niż zwykle zatrzymywania wody w organizmie,
- gorączka,
- osłabienie sprawności seksualnej u mężczyzn,
- w badaniach krwi: zmniejszenie ilości czerwonych krwinek, białych krwinek lub płytek krwi
  i zmniejszenie stężenia hemoglobiny,
- w badaniach krwi zmiany wskazujące na zaburzenia czynności wątroby, trzustki lub nerek,
- w badaniach krwi zmniejszenie stężenia potasu.

Bardzo rzadko (mogą dotyczyć mniej niż 1 na 10 000 pacjentów)
- nudności, biegunka lub zgaga,
- zaczerwienienie i obrzęk języka lub suchość w jamie ustnej,
- w badaniach krwi zwiększenie stężenia potasu,
- ostra niewydolność oddechowa (objawy obejmują ciężką duszność, gorączkę, osłabienie
  i splątanie).

Inne zgłaszane działania niepożądane:
Jeśli którykolwiek z poniżej wymienionych objawów nasila się lub utrzymuje się dłużej niż kilka dni,
należy powiedzieć o tym lekarzowi.
- trudności w skupianiu uwagi, niepokój lub splątanie,
- zmiana koloru palców rąk i stóp po wychłodzeniu oraz uczucie mrowienia i ból. Może to być
  objaw Raynauda,
- powiększenie piersi u mężczyzn,
- zakrzepy krwi,
- zaburzenia słuchu,
- wydzielanie mniejszej ilości łez,
- widzenie na żółto,
- odwodnienie,
- obrzęk, ból i zaczerwienienie policzka (zapalenie ślinianki),
- obrzęk jelita, nazywany „obrzękiem naczynioruchowym jelit”, powodujący takie objawy, jak: ból
  brzucha, wymioty i biegunkę,
- większa niż zwykle wrażliwość na promienie słoneczne,
- intensywne łuszczenie się skóry, swędząca wysypka grudkowa lub inne odczyny skórne, takie jak
  czerwona wysypka na twarzy lub czole,
- wysypka lub powstawanie siniaków,
- plamy na skórze i chłodne kończyny,
- zmiany dotyczące paznokci (np. rozluźnienie lub oddzielenie paznokcia od łożyska),
- sztywność mięśniowo-szkieletowa lub brak możliwości poruszania dolną szczęką (tężyczka),
- osłabienie lub skurcze mięśni,
- zmniejszenie popędu seksualnego u mężczyzn i kobiet,
- obecność krwi w moczu (krwiomocz). Może to być objaw choroby nerek (śródmiąższowe
  zapalenie nerek),
- cukier w moczu (cukromocz),
- w badaniu krwi zwiększona ilość pewnego rodzaju białych krwinek (eozynofilia),
- w badaniu krwi za mała ilość komórek krwi (pancytopenia),
- zmiana ilości jonów soli we krwi, takich jak sód, wapń, magnez i chlorki,
- stężony mocz (o ciemnym zabarwieniu), nudności lub wymioty, kurcze mięśni, uczucie splątania
  i napady drgawkowe, które mogą być wynikiem nieprawidłowego wydzielania ADH (ang. anti-
  diuretic hormone – wazopresyna, hormon antydiuretyczny). Jeśli wystąpią wyżej wymienione
  objawy, należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza prowadzącego,
- spowolnienie lub zaburzenia odruchów,
- zmiana odczuwania zapachów,
- utrudnienie oddychania lub nasilenie astmy,
- nowotwory złośliwe skóry i warg (nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry).

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Działania niepożądane
można zgłaszać bezpośrednio do
Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji
Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.
Al. Jerozolimskie 181 C
02 - 222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu lub przedstawicielowi
podmiotu odpowiedzialnego w Polsce.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu renina-angiotensyna-aldosteron w monoterapii. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i skojarzenia sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa to ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem do 36 h po zastosowaniu ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem do 36 h po zastosowaniu ostatniej dawki inhibitora ACE. Ramipryl jest przeciwwskazany podczas przeprowadzania pozaustrojowych zabiegów prowadzących do kontaktu krwi z ujemnie naładowanymi powierzchniami, takimi jak hemodializa lub hemofiltracja z zastosowaniem niektórych błon wysoce przepuszczalnych (np. błony poliakrylonitrylowe) oraz aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktoidalnych - jeśli przeprowadzenie powyższych zabiegów jest konieczne, należy rozważyć zastosowanie innego typu dializatorów lub leków hipotensyjnych innej klasy. Sole potasu, heparyna, leki moczopędne oszczędzające potas (spironolakton, amilorid, triamteren) oraz inne leki zwiększające stężenie potasu we krwi (w tym antagoniści angiotensyny II, trimetoprim, takrolimus, cyklosporyna) mogą zwiększać ryzyko hiperkaliemii (należy kontrolować stężenie potasu we krwi). Leki hipotensyjne i inne substancje o działaniu hipotensyjnym (np. azotany, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki znieczulające, ostre zatrucie alkoholem, baklofen, alfuzosyna, doksazosyna, prazosyna, tamsulozyna, trazosyna) zwiększają ryzyko hipotonii. Sympatykomimetyki i inne substancje wazopresyjne (np. izoproterenol, dobutamina, dopamina, epinefryna) mogą zmniejszać hipotensyjne działanie ramiprylu (należy kontrolować ciśnienie tętnicze). Jednoczesne stosowanie ramiprylu z allopurinolem, lekami immunosupresyjnymi, kortykosteroidami, prokainamidem, cytostatykami zwiększa ryzyko reakcji hematologicznych. Wydalanie litu może być zmniejszone przez inhibitory ACE. Równoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych może dodatkowo zwiększać ryzyko toksyczności litu - nie zaleca się więc kojarzenia ramiprylu i hydrochlorotiazydu z litem. Podczas jednoczesnego stosowania ramiprylu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną mogą wystąpić reakcje hipoglikemiczne. Hydrochlorotiazyd może natomiast osłabiać działanie leków przeciwcukrzycowych. Szczególnie ścisłe monitorowanie glikemii zaleca się więc w początkowej fazie równoczesnego stosowania leków z obu grup. Podczas łącznego stosowania ramiprylu z lekami z grupy NLPZ (w tym kwasem salicylowym) należy uwzględnić możliwość zmniejszenia hipotensyjnego działania ramiprylu. Jednoczesne leczenie inhibitorami ACE i NLPZ może zwiększać ryzyko pogorszenia czynności nerek i hiperkaliemii. Działanie leków przeciwzakrzepowych może być słabsze podczas równoczesnego stosowaniu hydrochlorotiazydu. Podczas łącznego stosowania z kortykosteroidami, ACTH, amfoterycyną B, karbenoksolonem, preparatami lukrecji w dużych dawkach, środkami przeczyszczającymi (długotrwale stosowanymi) i inne leki zwiększającymi wydalanie potasu z moczem lub obniżającymi stężenie potasu we krwi zwiększa się ryzyko hipokaliemii. Działanie proarytmiczne preparatów naparstnicy, leków wydłużających odstęp QT i leków przeciwarytmiczne może się nasilać, a działanie przeciwarytmiczne - osłabiać, gdy jednocześnie występują zaburzenia elektrolitowe. Cholestyramina lub inne wymienniki jonowe podawane doustnie zmniejszają wchłanianie hydrochlorotiazydu (diuretyki sulfonamidowe należy przyjmować co najmniej godzinę przed takimi lekami lub 4-6 h po nich). Podczas stosowania preparatu z metylodopą istnieje możliwość wystąpienia hemolizy; z lekami typu kurary, działającymi rozkurczowo na mięśnie możliwość nasilenia i przedłużenia działania rozkurczowego. Podczas jednoczesnego stosowania hydrochlorotiazydu z solami wapnia i lekami zwiększającymi stężenie wapnia we krwi może wystąpić hiperkalcemia (tacy pacjenci wymagają ścisłego monitorowania stężenia wapnia); z karbamazepiną - hiponatremia. W przypadku odwodnienia wywołanego przez diuretyki, w tym hydrochlorotiazyd, wzrasta ryzyko wystąpienia ostrych zaburzeń czynności nerek podczas jednoczesnego podawania radiologicznych środków cieniujących zawierających jod, szczególnie, gdy podaje się duże dawki takich środków. Hydrochlorotiazyd zmniejsza wydalanie penicyliny i chininy. Heparyna może wpłynąć na wzrost stężenia potasu we krwi. Jednoczesne stosowanie inhibitorów kinazy mTOR (np.: temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus) lub wildagliptyny zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego. W przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE oraz inhibitorów obojętnej endopeptydazy (NEP), jak np. racekadotryl, zgłaszano zwiększenie ryzyka obrzęku naczynioruchowego.  Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i skojarzenia sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa to ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.

Sanofi Sp. z o.o.
ul. Marcina Kasprzaka 6
01-211 Warszawa
22-280-00-00
www.sanofi.pl