Bioxetin 20 mg tabletki

1 tabl. zawiera 20 mg fluoksetyny (w postaci chlorowodorku fluoksetyny).

Lek przeciwdepresyjny - selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny. Fluoksetyna praktycznie nie wykazuje powinowactwa do innych receptorów, w tym: α₁-, α₂- i β-adrenergicznych, serotoninowych, dopaminergicznych, histaminowych, muskarynowych i receptorów GABA-ergicznych. Fluoksetyna dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego po podaniu doustnym. Pokarm nie wpływa na biodostępność leku. Fluoksetyna wiąże się w znacznym stopniu z białkami osocza (w około 95%) i ulega znacznej dystrybucji (objętość dystrybucji: 20–40 l/kg). Stężenia w osoczu w stanie stacjonarnym osiągane są po kilku tygodniach dawkowania leku. Stężenia leku w stanie stacjonarnym po długotrwałym stosowaniu są podobne do stężeń obserwowanych w 4-5 tygodniu leczenia. Maksymalne stężenie w osoczu na ogół osiągane jest w ciągu 6-8 h po podaniu. Fluoksetyna jest w znacznym stopniu metabolizowana przez polimorficzny enzym CYP2D6. Lek jest metabolizowany w wątrobie w wyniku demetylacji głównie do aktywnego metabolitu norfluoksetyny (demetylofluoksetyna). Okres półtrwania w fazie eliminacji fluoksetyny wynosi 4 do 6 dni, a norfluoksetyny 4 do 16 dni. Tak długie okresy półtrwania w fazie eliminacji odpowiadają za utrzymywanie się leku w organizmie przez 5-6 tyg. po zaprzestaniu stosowania. Fluoksetyna wydalana jest głównie (w około 60%) przez nerki. Fluoksetyna przenika do mleka kobiecego.

Dorośli. Epizody dużej depresji. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Bulimia (żarłoczność psychiczna) - jako uzupełnienie psychoterapii w celu ograniczenia częstości ataków bulimii, zwracania spożytych pokarmów lub zażywania środków przeczyszczających. Dzieci w wieku ≥8 lat oraz młodzież. Epizod dużej depresji o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, jeśli po 4-6 sesjach pacjent nie odpowiada na psychoterapię. Leki przeciwdepresyjne można zalecać dzieciom i młodzieży z depresją umiarkowaną lub ciężką jedynie łącznie z psychoterapią.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Jednoczesne stosowanie fluoksetyny z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami monoaminooksydazy (np.: iproniazyd). Jednoczesne podawanie fluoksetyny i metoprololu, stosowanego w niewydolności serca.

Fluoksetyny nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że stan kliniczny kobiety wymaga leczenia fluoksetyną i uzasadnia potencjalne zagrożenie dla płodu. Należy unikać nagłego przerwania terapii w czasie ciąży. Jeśli fluoksetyna jest stosowana w okresie ciąży, należy zachować ostrożność w tych przypadkach, zwłaszcza w ostatnim trymestrze lub tuż przed porodem, gdyż u noworodków zaobserwowano następujące objawy: drażliwość, drżenia, hipotonię, nieustanny płacz, problemy ze ssaniem lub ze snem. Objawy te mogą wskazywać na działania serotoninergiczne lub wystąpienie zespołu odstawienia u noworodka. Czas, jaki upływa do momentu pojawienia się tych objawów, oraz czas ich trwania może mieć związek z długim okresem półtrwania fluoksetyny (4-6 dni) i jej aktywnego metabolitu - norfluoksetyny (4-16 dni). Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że stosowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) u kobiet w ciąży, zwłaszcza w III trymestrze, może zwiększać ryzyko występowania zespołu przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodka (PPHN). Zaobserwowano 5 takich przypadków na 1000 kobiet w ciąży. W populacji ogólnej stwierdza się 1 do 2 przypadków zespołu przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodka na 1000 kobiet w ciąży. Wyniki niektórych badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko występowania wad serca i naczyń związane ze stosowaniem fluoksetyny w I trymestrze. Mechanizm nie jest znany. Ogólnie, dane wskazują, że ryzyko urodzenia dziecka z wadami sercowo-naczyniowymi przez matki, które stosowały fluoksetynę w ciąży, wynosi 2 na 100 w porównaniu z występującym w ogólnej populacji wskaźnikiem dla takich wad około 1 na 100. Dane obserwacyjne wskazują na występowanie zwiększonego (mniej niż dwukrotnie) ryzyka krwotoku poporodowego po narażeniu na działanie leków z grupy SSRI lub SNRI w ciągu miesiąca przed porodem. Fluoksetyna i jej metabolit norfluoksetyna przenikają do mleka ludzkiego. U niemowląt karmionych piersią występowały działania niepożądane. Jeśli leczenie fluoksetyną jest konieczne, należy rozważyć przerwanie karmienia piersią. W przypadku kontynuowania karmienia piersią należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę fluoksetyny. Badania przeprowadzone na zwierzętach wykazały, że fluoksetyna może wpływać na jakość nasienia. Z opisów przypadków stosowania u ludzi niektórych leków z grupy SSRI wynika, że wpływ na jakość nasienia jest przemijający. Dotychczas nie zaobserwowano wpływu na płodność u ludzi.

Doustnie. Epizody dużej depresji. Dorośli i osoby w podeszłym wieku: zalecana dawka wynosi 20 mg na dobę. Dawkowanie należy ponownie ocenić i dostosować w razie konieczności w okresie 3 do 4 tyg. po rozpoczęciu leczenia, a także później, jeśli uzna się to za właściwe ze względów klinicznych. Chociaż w przypadku stosowania leku w większych dawkach możliwość wystąpienia działań niepożądanych jest większa - w przypadku pacjentów, u których nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi na leczenie dawką 20 mg, dawkę można stopniowo zwiększać, maksymalnie do 60 mg na dobę. Dawkę należy zmieniać ostrożnie, w sposób indywidualny dla każdego pacjenta tak, aby utrzymać najmniejszą skuteczną dawkę leku. Pacjenci z depresją powinni być leczeni przez okres przynajmniej 6 miesięcy, aby zagwarantować całkowite ustąpienie objawów choroby. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Dorośli i osoby w podeszłym wieku: zalecana dawka wynosi 20 mg na dobę. Chociaż w przypadku stosowania leku w większych dawkach możliwość wystąpienia działań niepożądanych jest większa - w przypadku pacjentów, u których po 2 tygodniach terapii nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi na leczenie dawką 20 mg, dawkę można stopniowo zwiększać, maksymalnie do 60 mg na dobę. Jeśli w ciągu 10 tygodni nie nastąpi poprawa stanu chorego, należy ponownie rozważyć zasadność leczenia fluoksetyną. Jeśli uzyskano dobrą odpowiedź na zastosowanie leku można kontynuować leczenie dostosowując dawkę indywidualnie dla każdego pacjenta. Chociaż brak jest systematycznych badań, których wyniki dałyby odpowiedź na pytanie, jak długo należy kontynuować leczenie fluoksetyną, to, ponieważ zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne mają charakter przewlekły, uzasadnione jest rozważenie stosowania leku przez okres dłuższy niż 10 tyg. w przypadku pacjentów odpowiadających na leczenie. Dawkowanie należy zmieniać ostrożnie, w sposób indywidualny dla każdego pacjenta tak, aby utrzymać najmniejszą skuteczną dawkę leku. Okresowo należy oceniać konieczność dalszego leczenia. Niektórzy specjaliści zalecają jednoczesną psychoterapię behawioralną u pacjentów dobrze odpowiadających na leczenie farmakologiczne. W zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych nie wykazano długotrwałej skuteczności leczenia (powyżej 24 tyg.). Bulimia nervosa (żarłoczność psychiczna). Dorośli i osoby w podeszłym wieku: zalecana dawka wynosi 60 mg na dobę. W bulimii nie wykazano długotrwałej skuteczności leczenia (powyżej 3 miesięcy). Dorośli – wszystkie wskazania: zalecana dawka może być zwiększona lub zmniejszona; nie zbadano wpływu dawek większych niż 80 mg na dobę. Objawy odstawienia po zaprzestaniu stosowania leku: należy unikać nagłego odstawienia leku. W przypadku zakończenia leczenia dawkę należy stopniowo zmniejszać w okresie co najmniej 1-2 tygodni, aby ograniczyć ryzyko wystąpienia reakcji odstawienia. Jeśli po zmniejszeniu dawki leku lub przerwaniu leczenia pojawią się nietolerowane przez pacjenta objawy, można rozważyć wznowienie leczenia z użyciem wcześniej stosowanej dawki. Następnie lekarz może zalecić dalsze, stopniowe zmniejszanie dawki, ale w wolniejszym tempie. Dzieci w wieku ≥8 lat oraz młodzież (epizod dużej depresji o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego): leczenie powinno być rozpoczęte i prowadzone pod nadzorem specjalisty. Dawka początkowa wynosi 10 mg na dobę. W przypadku dawki 10 mg należy użyć odpowiedniego leku zawierającego 10 mg fluoksetyny dostępnego w obrocie. Dawkę należy zmieniać ostrożnie, w sposób indywidualny dla każdego pacjenta tak, aby utrzymać najmniejszą skuteczną dawkę leku. Po upływie tygodnia lub dwóch dawkę można zwiększyć do 20 mg na dobę. Doświadczenia kliniczne z użyciem dawki większej niż 20 mg są minimalne. Dane dotyczące leczenia dłuższego niż 9 tyg. są ograniczone. Dzieci o mniejszej masie ciała: ponieważ u dzieci o mniejszej masie ciała stężenia leku w osoczu są większe, efekt terapeutyczny można u nich osiągnąć stosując mniejsze dawki. W przypadku dzieci, które odpowiedziały na leczenie, po 6 mies. należy ponownie rozważyć konieczność dalszego leczenia. Jeśli nie uzyskano korzyści klinicznych  w ciągu 9 tyg., należy rozważyć zasadność leczenia. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki leku; na ogół dawka dobowa nie powinna być większa niż 40 mg; maksymalna zalecana dawka leku wynosi 60 mg na dobę. Mniejszą dawkę lub większe odstępy w przyjmowaniu kolejnych dawek (np. 20 mg co drugi dzień) należy rozważyć u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby lub u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki mogące wykazywać interakcje z lekiem. Sposób podania. Fluoksetyna może być podawana w dawce pojedynczej lub w dawkach podzielonych, podczas posiłku lub pomiędzy posiłkami. Substancje czynne mogą być obecne w organizmie przez kilka tygodni po zaprzestaniu stosowania leku. Należy o tym pamiętać rozpoczynając lub kończąc leczenie.

Lek może być stosowany u dzieci i młodzieży w wieku od 8 do 18 lat w leczeniu epizodów depresji o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego, ale nie należy go stosować w innych wskazaniach. W badaniach klinicznych częściej obserwowano występowanie zachowań samobójczych (próby i myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) u dzieci i młodzieży przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w porównaniu z grupą placebo. Jeśli, w oparciu o potrzebę kliniczną, zostanie jednak podjęta decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, dostępne dane dotyczące długotrwałego wpływu na bezpieczeństwo stosowania fluoksetyny u dzieci i młodzieży, w tym wzrost, dojrzewanie płciowe oraz rozwój poznawczy, emocjonalny i rozwój zachowania są ograniczone. W trwającym 19 tygodni badaniu klinicznym zaobserwowano zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną. Nie ustalono, czy lek wpływa na osiągnięcie prawidłowego wzrostu w wieku dorosłym. Nie można wykluczyć prawdopodobieństwa opóźnienia dojrzewania płciowego. Należy zatem monitorować rozwój dziecka w zakresie wzrostu i dojrzewania płciowego (wzrost, masa ciała i stadium rozwoju płciowego wg Tannera) w trakcie leczenia fluoksetyną i po jego zakończeniu. W przypadku stwierdzenia opóźnienia rozwoju należy rozważyć skierowanie pacjenta do pediatry. W badaniach klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży często zgłaszano występowanie stanów maniakalnych i hipomaniakalnych. Z tego powodu zaleca się regularne monitorowanie pacjentów w kierunku występowania manii lub hipomanii. W przypadku wystąpienia u pacjenta fazy maniakalnej należy przerwać stosowanie fluoksetyny. Ważne jest dokładne omówienie ryzyka oraz możliwych korzyści wynikających z leczenia z dzieckiem albo nastolatkiem i (lub) jego rodzicami. Zgłaszano występowanie wysypki, reakcji anafilaktoidalnych oraz innych postępujących zaburzeń układowych (w obrębie skóry, nerek, wątroby lub płuc), czasami o ciężkim przebiegu. W przypadku wystąpienia wysypki lub innych objawów alergicznych, których nie można powiązać z inną przyczyną, należy przerwać podawanie fluoksetyny. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych wiąże się z potencjalnym ryzykiem wystąpienia drgawek. Fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia drgawek lub zwiększenia częstości ich występowania. Należy unikać stosowania fluoksetyny u pacjentów z niestabilnymi napadami padaczkowymi. Pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni być objęci ścisłą obserwacją. Zgłaszano występowanie rzadkich przypadków przedłużających się napadów drgawkowych u pacjentów leczonych fluoksetyną, u których zastosowano elektrowstrząsy - zaleca się ostrożność w tej grupie pacjentów. Leki przeciwdepresyjne należy stosować ostrożnie u pacjentów z manią lub hipomanią w wywiadzie. Należy przerwać stosowanie fluoksetyny, gdy u pacjenta wystąpi faza maniakalna. Fluoksetyna jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki. U pacjentów z istotnymi zaburzeniami czynności wątroby zaleca się stosowanie mniejszych dawek np. podając lek co drugi dzień. W przypadku stosowania fluoksetyny w dawce wynoszącej 20 mg na dobę przez 2 miesiące u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (wskaźnik filtracji kłębuszkowej, GFR <10 ml/min) wymagających dializy, nie wykazano żadnych różnic w zakresie stężenia fluoksetyny czy norfluoksetyny w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Fluoksetyna, silny inhibitor CYP2D6, może prowadzić do zmniejszenia stężeń endoksyfenu, jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu - o ile to możliwe, należy unikać stosowania fluoksetyny podczas leczenia tamoksyfenem. W okresie po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT oraz arytmii komorowej, w tym torsade de pointes. Fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, wydłużonym odstępem QT w wywiadzie rodzinnym lub innym stanem klinicznym, predysponującym do arytmii (np. hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, ostry zawał mięśnia sercowego lub niewyrównana niewydolność serca), lub zwiększoną ekspozycją na fluoksetynę (np. zaburzenia czynności wątroby). Jeśli leczeniu poddawani są pacjenci ze stabilną chorobą serca, przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić wynik badania EKG. Jeśli podczas leczenia fluoksetyną wystąpią objawy arytmii serca, należy przerwać leczenie oraz wykonać badanie EKG. U pacjentów przyjmujących fluoksetynę może dojść do zmniejszenia masy ciała, jednak jest to zwykle proporcjonalne do początkowej masy ciała. U pacjentów chorych na cukrzycę leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) mogą zmieniać stężenie glukozy we krwi. Podczas leczenia fluoksetyną może wystąpić hipoglikemia, a po odstawieniu fluoksetyny może dojść do hiperglikemii. Z tego powodu może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i (lub) doustnych leków przeciwcukrzycowych. Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa (zachowania samobójcze). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywany jest lek, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy podjąć takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne. W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza. Stosowanie fluoksetyny wiązało się z rozwojem akatyzji, którą charakteryzuje subiektywnie odczuwany nieprzyjemny lub przykry niepokój oraz konieczność poruszania się, często połączona z niemożnością siedzenia lub ustania w miejscu. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów zachodzi w okresie pierwszych kilku tygodni leczenia. W przypadku pacjentów, u których takie objawy wystąpią, zwiększanie dawki może być szkodliwe. Objawy odstawienia występują często po przerwaniu leczenia, zwłaszcza gdy leczenie przerwano nagle. W badaniach klinicznych działania niepożądane występowały po przerwaniu leczenia u około 60% pacjentów w grupie stosującej fluoksetynę oraz w grupie placebo. 17% tych działań niepożądanych w grupie otrzymującej fluoksetynę i 12% w grupie placebo miało charakter ciężki. Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od kilku czynników, do których należą czas trwania leczenia oraz wielkość dawki, a także tempo zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszane reakcje to: zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne), osłabienie (astenia), pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenie i bóle głowy. Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zwykle w ciągu pierwszych kilku dni po odstawieniu leku. Zwykle objawy te ustępują samoistnie w okresie 2 tyg., chociaż u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 lub więcej miesięcy). W przypadku zakończenia leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki leku przez okres co najmniej 1-2 tyg., zależnie od potrzeb pacjenta. Odnotowano występowanie związanych z podawaniem leków z grupy SSRI krwawień w obrębie skóry - wybroczyn i plamicy. Wybroczyny występowały niezbyt często w czasie leczenia fluoksetyną. Inne krwawienia (np. krwawienia z narządów rodnych, przewodu pokarmowego oraz inne krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych) występowały rzadko. Zalecana jest ostrożność u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych, leków zaburzających czynność płytek krwi (np. atypowych leków neuroleptycznych, takich jak klozapina, pochodnych fenotiazyny, większości trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych) lub innych leków mogących zwiększyć ryzyko krwawień, a także u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi w wywiadzie. Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego. Odnotowano przypadki rozszerzenia źrenic związanego ze stosowaniem fluoksetyny. Należy zachować ostrożność, przepisując fluoksetynę pacjentom z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub pacjentom z grupy ryzyka ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania. W rzadkich przypadkach zgłaszano rozwój zespołu serotoninowego lub incydentów podobnych do złośliwego zespołu neuroleptycznego w związku z leczeniem fluoksetyną, zwłaszcza gdy lek był stosowany jednocześnie z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym (między innymi L-tryptofanem) i (lub) neuroleptykami oraz buprenorfiną. Ze względu na to, że zespoły te mogą wywołać objawy potencjalnie zagrażające życiu, należy przerwać leczenie fluoksetyną w razie pojawienia się grupy objawów (takich jak: hipertermia, sztywność, drgawki kloniczne mięśni, chwiejność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych, zmiany świadomości ze splątaniem włącznie, drażliwość, skrajne pobudzenie prowadzące do delirium i śpiączki) oraz zastosować wspomagające leczenie objawowe. Ciężkie, niekiedy prowadzące do zgonu, działania niepożądane odnotowano u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki z grupy SSRI oraz nieodwracalne, nieselektywne inhibitory MAO. Odnotowano również przypadki przypominające objawy zespołu serotoninowego (które mogą wykazywać podobieństwo i być rozpoznane jako złośliwy zespół neuroleptyczny). W takich przypadkach korzystne może być podanie cyproheptadyny lub dantrolenu. W wyniku interakcji z inhibitorami MAO mogą wystąpić: hipertermia, sztywność, drgawki kloniczne mięśni, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych, zmiany świadomości ze splątaniem włącznie, drażliwość i skrajne pobudzenie prowadzące do delirium i śpiączki. Z tego powodu jednoczesne stosowanie fluoksetyny i nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO jest przeciwwskazane. Leczenie fluoksetyną można rozpocząć nie wcześniej niż 2 tyg. po zakończeniu stosowania nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO, ze względu na trwały efekt ich działania – do 2 tyg. Należy zachować przerwę przynajmniej 5 tyg. po odstawieniu fluoksetyny, a przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować objawy zaburzeń seksualnych. Istnieją doniesienia o długotrwałych zaburzeniach seksualnych, w których objawy utrzymują się pomimo przerwania stosowania SSRI/SNRI. Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy uznaje się go za „wolny od sodu”.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, Bioxetin może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.
- W przypadku pojawienia się wysypki lub reakcji alergicznej w postaci świądu, obrzęku warg
  lub języka lub świszczącego oddechu albo duszności, należy natychmiast przerwać
  przyjmowanie leku i niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.
- Jeśli pojawi się niepokój psychoruchowy i uczucie niemożności usiedzenia lub ustania w
  miejscu, mogą to być objawy akatyzji; zwiększenie dawki leku Bioxetin może spowodować
  pogorszenie stanu zdrowia. W takim przypadku należy skontaktować się z lekarzem.
- Jeśli wystąpi zaczerwienienie skóry, a następnie pojawią się pęcherze i skóra zacznie się
  łuszczyć, należy niezwłocznie poinformować o tym lekarza. Zjawisko to występuje bardzo
  rzadko.
- Jeśli pojawią się zmiany na skórze o koncentrycznym układzie, przypominające tarczę
  strzelniczą (mogą to być objawy rumienia wielopostaciowego).

U niektórych pacjentów wystąpiło:
- kilka objawów jednocześnie (tzw. zespół serotoninowy), w tym niewyjaśniona gorączka z
  przyspieszeniem częstości oddechów lub akcji serca, nadmierne pocenie się, sztywność lub drżenie
  mięśni, dezorientacja, skrajne pobudzenie lub senność (rzadko);
- uczucie osłabienia, senność lub dezorientacja - głównie u osób w podeszłym wieku i osób (w
  podeszłym wieku) przyjmujących leki moczopędne;
- przedłużona i bolesna erekcja;
- drażliwość i skrajne pobudzenie.

W przypadku wystąpienia któregokolwiek z wyżej wymienionych objawów, należy natychmiast
powiadomić lekarza.

Myśli samobójcze, pogłębienie depresji lub zaburzeń lękowych:
Osoby, u których występuje depresja lub zaburzenia lękowe, mogą czasami mieć myśli o
samookaleczeniu lub o popełnieniu samobójstwa. Takie objawy, czy zachowanie, mogą nasilać się na
początku stosowania leków przeciwdepresyjnych, ponieważ leki te zaczynają działać zazwyczaj po
upływie 2 tygodni, czasem później.

Wystąpienie myśli samobójczych, myśli o samookaleczeniu lub popełnieniu samobójstwa jest bardziej
prawdopodobne, jeżeli:
- u pacjenta w przeszłości występowały myśli samobójcze lub chęć samookaleczenia;
- pacjent jest młodym dorosłym; dane z badań klinicznych wskazują na zwiększone ryzyko
  wystąpienia zachowań samobójczych u osób w wieku poniżej 25 lat z zaburzeniami psychicznymi,
  którzy byli leczeni lekami przeciwdepresyjnymi.

Jeśli u pacjenta występują myśli samobójcze lub myśli o samookaleczeniu, należy niezwłocznie
skontaktować się z lekarzem lub zgłosić się do szpitala.

Pomocne może okazać się poinformowanie krewnych lub przyjaciół o depresji lub zaburzeniach
lękowych oraz poproszenie ich o przeczytanie tej ulotki. Pacjent może zwrócić się z prośbą o pomoc
do krewnych lub przyjaciół i prosić o informowanie go, jeśli zauważą, że depresja lub lęk nasiliły się
lub wystąpiły niepokojące zmiany w zachowaniu.

Działania niepożądane opisano według następującej częstości występowania:

Bardzo często (mogą dotyczyć więcej niż 1 na 10 pacjentów)
- bezsenność (w tym wczesne budzenie się rano, trudności w zasypianiu, trudności z kontynuowaniem
  snu po przebudzeniu),
- ból głowy,
- biegunka, nudności,
- zmęczenie (w tym osłabienie).

Często (mogą dotyczyć 1 na 10 pacjentów)
- zmniejszenie apetytu (w tym anoreksja),
- lęk, nerwowość, niepokój, napięcie, zmniejszenie libido (w tym utrata libido), zaburzenia snu,
  nietypowe sny (w tym koszmary senne),
- zaburzenia koncentracji, zawroty głowy, zaburzenia smaku, letarg, senność (w tym nadmierna
  senność, sedacja), drżenie,
- niewyraźne widzenie,
- kołatanie serca, wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG,
- nagłe zaczerwienienie twarzy (w tym z uderzeniami gorąca),
- ziewanie,
- wymioty, niestrawność, suchość w ustach,
- wysypka (w tym rumień, potówki), pokrzywka, świąd, nadmierne pocenie,
- ból stawów,
- częste oddawanie moczu (w tym częstomocz),
- krwawienia z dróg rodnych (w tym nieregularne krwawienia miesiączkowe, obfite, przedłużające się
  krwawienie miesiączkowe, częstsze krwawienia miesiączkowe, krwotoki po menopauzie, krwotoki z
  macicy, krwotoki z pochwy), zaburzenia erekcji, zaburzenia wytrysku (w tym brak wytrysku,
  zaburzenia wytrysku, przedwczesny wytrysk, opóźniony wytrysk, wytrysk wsteczny),
- uczucie roztrzęsienia, dreszcze,
- zmniejszenie masy ciała.

Niezbyt często (mogą dotyczyć 1 na 100 pacjentów)
- depersonalizacja (poczucie utraty własnej tożsamości), podwyższony nastrój, euforia, zaburzenia
  procesu myślenia, zaburzenia orgazmu (w tym brak orgazmu), bruksizm (zgrzytanie zębami), myśli i
  zachowania samobójcze (w tym próby samobójcze zakończone zgonem, depresja z myślami
  samobójczymi, celowe okaleczanie się, myśli o samookaleczeniu lub o popełnieniu samobójstwa).
  Te objawy mogą być spowodowane chorobą podstawową,
- nadmierna aktywność psychoruchowa, dyskinezy (nieskoordynowane i niezależne od woli ruchy
  kończyn lub całego ciała), ataksja (zaburzenie koordynacji ruchów ciała), zaburzenia równowagi,
  drgawki, zaburzenia pamięci,
- rozszerzenie źrenicy,
- szumy uszne,
- niedociśnienie,
- duszność, krwawienie z nosa,
- dysfagia (trudności w przełykaniu), krwawienia z przewodu pokarmowego (w tym najczęściej
  krwawienie z dziąseł, krwawe wymioty, obecność krwi w kale, krwawienie z odbytu, krwawa
  biegunka, smoliste stolce, krwotok z wrzodów żołądka),
- łysienie, zwiększona skłonność do siniaków, zimne poty,
- drżenie mięśni,
- dysuria (bolesne oddawanie moczu),
- zaburzenia funkcji seksualnych,
- złe samopoczucie, zmienione samopoczucie, uczucie zimna, uczucie gorąca,
- wzrost aktywności enzymów wątrobowych.

Rzadko (mogą dotyczyć 1 na 1000 pacjentów)
- zmiana w obrazie krwi – zmniejszenie liczby płytek krwi, granulocytów obojętnochłonnych,
  leukocytów,
- reakcje anafilaktyczne (reakcje alergiczne typu natychmiastowego, występujące po ponownym
  narażeniu na alergen), choroba posurowicza,
- nieprawidłowe wydzielanie hormonu antydiuretycznego,
- hiponatremia (małe stężenie sodu we krwi),
- hipomania, mania, omamy, pobudzenie, ataki paniki, splątanie, jąkanie się, agresja,
- drgawki, akatyzja (objawy obejmujące: pobudzenie ruchowe, niepokój, lęk, rozdrażnienie),
  nieskoordynowane i niezależne od woli ruchy policzków i języka, zespół serotoninowy,
- komorowe zaburzenia rytmu serca w tym torsade de pointes,
- zapalenie naczyń, rozszerzenie naczyń krwionośnych,
- zapalenie gardła, zaburzenia w obrębie tkanki płucnej (różne procesy zapalne i (lub) włóknienie płuc
  w tym niedodma płuc, śródmiąższowa choroba płuc, śródmiąższowe zapalenie płuc),
- ból przełyku,
- zapalenie wątroby,
- obrzęk naczynioruchowy (obrzęk skóry lub błon śluzowych lub ciężka reakcja alergiczna
  powodująca obrzęk twarzy lub gardła mogący utrudniać oddychanie), wybroczyny, nadwrażliwość
  na światło, plamica, rumień wielopostaciowy (zespół nadwrażliwości skóry) o różnym nasileniu,
  zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella)
- ból mięśni,
- zatrzymanie moczu, zaburzenia oddawania moczu,
- mlekotok, hiperprolaktynemia (podwyższone stężenie prolaktyny we krwi), priapizm (długotrwały,
  bolesny wzwód członka),
- krwawienia z błon śluzowych.

Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)
- ciężki krwotok z pochwy, występujący krótko po porodzie (krwotok poporodowy), patrz dodatkowe
  informacje w podpunkcie Ciąża w punkcie 2.

U pacjentów powyżej 50 lat przyjmujących inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, występuje zwiększone ryzyko złamań kości.

Dodatkowe działania niepożądane u dzieci i młodzieży
U dzieci i młodzieży przyjmujących leki przeciwdepresyjne zgłaszano zachowania samobójcze (próby
i myśli samobójcze), wrogość (zgłaszane objawy to: złość, drażliwość, agresja, pobudzenie
psychoruchowe, nadpobudliwość), stany maniakalne w tym manię i hipomanię oraz krwawienia
z nosa.

U dzieci i młodzieży przyjmujących fluoksetynę zgłaszano pojedyncze przypadki opóźnienia wzrostu
oraz działań niepożądanych wskazujących na potencjalne opóźnienie dojrzewania płciowego lub
zaburzenia funkcji seksualnych.

W badaniach klinicznych z udziałem dzieci leczenie fluoksetyną wiązało się ze zmniejszeniem
aktywności fosfatazy zasadowej.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione
w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można
zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów
Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Biorąc pod uwagę interakcje farmakodynamiczne i farmakokinetyczne z innymi lekami (np. w przypadku przestawienia pacjentów z fluoksetyny na inne leki przeciwdepresyjne) należy pamiętać o długich okresach półtrwania w fazie eliminacji fluoksetyny i norfluoksetyny. Przeciwwskazane skojarzenia. Jednoczesne stosowanie fluoksetyny i nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO (np.: iproniazyd) jest przeciwwskazane. Leczenie fluoksetyną można rozpocząć nie wcześniej niż 2 tyg. po zakończeniu stosowania nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO, ze względu na trwały efekt ich działania - do 2 tyg. Należy zachować przynajmniej 5- tyg. przerwę po odstawieniu fluoksetyny, przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO. Ciężkie, w niektórych przypadkach prowadzące do zgonu działania niepożądane odnotowano u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki z grupy SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) oraz nieodwracalne, nieselektywne inhibitory MAO (inhibitory monoaminooksydazy). Odnotowano również przypadki przypominające objawy zespołu serotoninowego (które mogą wykazywać podobieństwo i być rozpoznane jako złośliwy zespół neuroleptyczny). W takich przypadkach korzystne może być podanie cyproheptadyny lub dantrolenu. W wyniku interakcji z inhibitorami MAO mogą wystąpić: hipertermia, sztywność, drgawki kloniczne mięśni, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych, zmiany świadomości ze splątaniem włącznie, drażliwość i skrajne pobudzenie prowadzące do delirium i śpiączki. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie metoprololu (stosowanego w niewydolności serca), którego ryzyko działań niepożądanych, w tym nasilonej bradykardii, może być zwiększone ze względu na hamowanie przez fluoksetynę jego metabolizmu. Niezalecane skojarzenia. W literaturze opisywano interakcje farmakokinetyczne między inhibitorami CYP2D6 i tamoksyfenem, powodujące spadek stężenia w osoczu, o 65-75% jednej z bardziej aktywnych postaci tamoksyfenu, czyli endoksyfenu. W niektórych badaniach zgłaszano zmniejszoną skuteczność tamoksyfenu stosowanego jednocześnie z niektórymi lekami przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI. Ponieważ nie można wykluczyć osłabienia działania tamoksyfenu, jeżeli to możliwe, należy unikać jednoczesnego podawania tamoksyfenu z silnymi inhibitorami CYP2D6 (włączając fluoksetynę). Nie zaleca się jednak spożywania alkoholu podczas stosowania leków z grupy SSRI. W badaniach nie wykazano, aby fluoksetyna nasilała działanie lub zwiększała stężenie alkoholu we krwi. Jednoczesne stosowanie leków z grupy inhibitorów MAOI-A w tym moklobemidu, linezolidu oraz chlorku metylotioninowego (błękit metylenowy) z fluoksetyną zwiększa ryzyko zespołu serotoninowego, obejmującego biegunkę, tachykardię, pocenie, drżenie, splątanie lub śpiączkę. Jeżeli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania tych substancji czynnych z fluoksetyną, należy podjąć ścisłą obserwację kliniczną pacjenta, a jednoczesne stosowanie tych środków należy rozpocząć od najmniejszych zalecanych dawek. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z mekwitazyną - ryzyko działań niepożądanych mekwitazyny (takich jak wydłużenie odstępu QT), ze względu na hamowanie jej metabolizmu przez fluoksetynę, może być zwiększone. Skojarzenia wymagające zachowania ostrożności podczas stosowania. Podczas leczenia skojarzonego z fluoksetyną zaobserwowano zmiany stężeń leku we krwi. W pewnych przypadkach występowały kliniczne objawy działań toksycznych. Należy zwrócić uwagę na monitorowanie stanu klinicznego pacjenta i rozważyć zastosowanie zachowawczych schematów dawkowania przy jednoczesnym stosowaniu z fluoksetyną. Jednoczesne podanie leków serotoninergicznych (np. lit, tramadol, buprenorfina, tryptany, tryptofan, selegilina - (leki z grupy MAOI-B) lub ziela dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) może spowodować zwiększenie ryzyka wystąpienia zespołu serotoninowego. Dlatego podczas jednoczesnego stosowania fluoksetyny z tymi lekami należy zachować ostrożność, oraz przeprowadzać dokładniejszą i częstszą kontrolę kliniczną. Nie przeprowadzono badań farmakokinetycznych ani farmakodynamicznych dotyczących zależności pomiędzy fluoksetyną, a innymi lekami wydłużającymi odstęp QT. Nie można wykluczyć efektu addytywnego fluoksetyny oraz tych preparatów. Dlatego należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania fluoksetyny z lekami wydłużającymi odstęp QT, takimi jak leki przeciwarytmiczne klas IA i III, leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperydol), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, niektóre antybiotyki (np. sparfloksacyna, moksyfloksacyna, erytromycyna IV, pentamidyna), leczenie przeciwmalaryczne zwłaszcza halofantryna, niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna). Leki wpływające na hemostazę (doustne leki przeciwzakrzepowe bez względu na mechanizm działania; leki przeciwpłytkowe w tym kwas acetylosalicylowy (ASA) i niesteroidowe leki przeciwzapalne - NLPZ): wzrost ryzyka krwawień. Należy ściśle monitorować pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe oraz zwiększyć częstość oznaczania współczynnika INR. Podczas leczenia fluoksetyną oraz po jego zakończeniu może być konieczne dostosowanie dawkowania. Opisano pojedyncze przypadki zmniejszenia działania przeciwdepresyjnego fluoksetyny stosowanej w skojarzeniu z cyproheptadyną. Hiponatremia jest działaniem niepożądanym fluoksetyny. Stosowanie fluoksetyny w skojarzeniu z innymi lekami wywołującymi hiponatremię (np. diuretykami, desmopresyną, karbamazepiną i okskarbazepiną) może zwiększać ryzyko jej wystąpienia. Drgawki są działaniem niepożądanym fluoksetyny. Stosowanie fluoksetyny w skojarzeniu z innymi lekami, które mogą obniżać próg drgawkowy (na przykład trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inne leki z grupy SSRI, fenotiazyny, butyrofenony, meflochina, chlorochina, bupropion, tramadol) może zwiększać ryzyko napadu drgawek. Fluoksetyna jest silnym inhibitorem enzymu cytochromu CYP2D6, dlatego jednoczesna terapia lekami również metabolizowanymi przez ten układ enzymatyczny może prowadzić do interakcji lekowych, zwłaszcza w przypadku leków o wąskim indeksie terapeutycznym (takich jak flekainid, propafenon i nebiwolol) oraz tych o stopniowo zwiększanej dawce, jak również w przypadku atomoksetyny, karbamazepiny, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i rysperydonu. Ich podawanie należy rozpocząć od najmniejszej skutecznej dawki lub zmniejszyć dawkę do najmniejszej skutecznej dawki. Odnosi się to także do sytuacji, gdy fluoksetynę odstawiono mniej niż 5 tygodni wcześniej.

Neuraxpharm Polska Sp. z o.o.
ul. Poleczki 35
02-822 Warszawa
www.neuraxpharm.com/pl/