Comboterol (25 µg+250 µg)/dawkę aerozol inhalacyjny, zawiesina

1 dawka odmierzona zawiera 25 µg salmeterolu (w postaci ksynafonianu) i 125 µg propionianu flutykazonu, co odpowiada 21 µg salmeterolu i 110 µg propionianu flutykazonu dostarczanym przez dozownik (dawka dostarczana) lub 1 dawka odmierzona zawiera 25 µg salmeterolu (w postaci ksynafonianu) i 250 µg propionianu flutykazonu, co odpowiada 21 µg salmeterolu i 220 µg propionianu flutykazonu dostarczanym przez dozownik (dawka dostarczana).

Preparat zawiera salmeterol i propionian flutykazonu, substancje o różnych mechanizmach działania. Salmeterol jest wybiórczym, długo działającym (12 h) agonistą receptorów β₂-adrenergicznych, o długim łańcuchu bocznym, który wiąże się z miejscem pozareceptorowym. Propionian flutykazonu jest syntetycznym kortykosteroidem o silnym działaniu przeciwzapalnym; podawany wziewnie w zalecanych dawkach, wywiera działanie przeciwzapalne w obrębie płuc, którego wynikiem jest zmniejszenie nasilenia objawów i częstości zaostrzeń astmy oskrzelowej. W przypadku stosowania preparatu zawierającego propionian flutykazonu i salmeterol dobra kontrola astmy została osiągnięta szybciej, niż w przypadku stosowania wziewnego kortykosteroidu w monoterapii. W czasie jednoczesnego podawania propionianu flutykazonu i salmeterolu właściwości farmakokinetyczne poszczególnych substancji czynnych preparatu pozostają bez zmian w porównaniu do podawania ich oddzielnie. Salmeterol działa miejscowo w płucach; podczas jego stosowania wziewnego w dawkach terapeutycznych stężenia salmeterolu we krwi są bardzo małe (ok. 200 pg/ml lub mniej). Całkowita biodostępność propionianu flutykazonu po jednorazowym podaniu wziewnym u zdrowych osób wynosi ok. 5-11% dawki nominalnej, w zależności od typu użytego inhalatora. Wchłanianie ogólnoustrojowe odbywa się głównie z płuc i jest początkowo szybkie, a następnie powolne. Pozostała część wziewnej dawki jest połykana i dostaje się do przewodu pokarmowego, ale ekspozycja ogólnoustrojowa jest minimalna (<1%), wskutek słabej rozpuszczalności leku w wodzie i metabolizmu pierwszego przejścia. Propionian flutykazonu jest szybko usuwany z krążenia ogólnoustrojowego. Główną drogą jest metabolizm do nieaktywnej pochodnej kwasu karboksylowego; reakcja ta jest katalizowana przez CYP3A4. Mniej niż 5% dawki wydalane jest z moczem, głównie w postaci metabolitów. Większa część dawki jest wydalana z kałem w postaci metabolitów i niezmienionego leku. T_0,5 wynosi ok. 8 h.

Systematyczne leczenie astmy oskrzelowej, gdy zalecane jest jednoczesne stosowanie długo działającego β₂-mimetyku i wziewnego kortykosteroidu: u pacjentów, u których objawów astmy nie można opanować mimo stosowania kortykosteroidu wziewnego oraz krótko działającego β₂-mimetyku, stosowanego doraźnie; u pacjentów, u których objawy astmy można opanować kortykosteroidem wziewnym i długo działającym β₂-mimetykiem.

Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję czynną lub na substancje pomocnicze.

Stosowanie preparatu u kobiet w ciąży należy ograniczyć do przypadków, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu (dane otrzymane z ograniczonej liczby zastosowań leku w ciąży - 300-1000 kobiet, nie wskazują, że salmeterol i flutykazon wywołują wady rozwojowe lub działają szkodliwie na płód/noworodka.) U kobiet w ciąży należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę propionianu flutykazonu zapewniającą odpowiednią kontrolę objawów astmy. Nie wiadomo, czy substancje czynne preparatu lub ich metabolity przenikają do mleka kobiecego. Nie można wykluczyć ryzyka dla noworodków oraz niemowląt karmionych piersią. Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią, czy przerwać leczenie preparatem, biorąc pod uwagę korzyści dla dziecka wynikające z karmienia piersią oraz korzyści dla matki wynikające z leczenia preparatem. W badaniach na zwierzętach nie obserwowano wpływu salmeterolu lub flutykazonu na płodność.

Wziewnie. Dorośli i młodzież w wieku od 12 lat: 2 inhalacje (25 µg+125 µg) 2 razy na dobę lub 2 inhalacje (25 µg+250 µg) 2 razy na dobę. Dawkę ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od stopnia ciężkości choroby, uwzględniając zawartą w leku dawkę flutykazonu. U pacjentów z astmą dawka propionianu flutykazonu jest w przybliżeniu tak samo skuteczna, jak 2 dawki innego kortykosteroidu stosowanego wziewnie. Lek nie jest przeznaczony do stosowania w początkowym leczeniu łagodnej astmy. U pacjentów z ciężką astmą zaleca się ustalenie odpowiedniej dawki wziewnego kortykosteroidu przed zastosowaniem leczenia skojarzonego. Jeżeli u pacjenta konieczne jest stosowanie leku w dawkach, których podanie nie jest możliwe z zastosowaniem preparatu, należy przepisać odpowiednie dawki β-agonisty i (lub) kortykosteroidu. Preparat należy stosować codziennie, nawet gdy objawy nie występują. Pacjenta należy poddawać regularnej kontroli lekarskiej. Należy ustalić najmniejszą dawkę zapewniającą skuteczną kontrolę objawów (dawka leku może być zmieniona tylko na zalecenie lekarza). Po uzyskaniu poprawy stanu pacjenta, u którego stosowano najmniejszą dawkę leku złożonego podawanego 2 razy na dobę, należy podjąć próbę dalszego leczenia innym lekiem zawierającym tylko kortykosteroid wziewny. Jako postępowanie alternatywne, u pacjentów wymagających leczenia długo działającymi β₂-mimetykami, lek złożony można zastosować raz na dobę, jeśli pozwoli to na utrzymanie odpowiedniej kontroli objawów choroby. Jeżeli u pacjenta występują objawy nocne, dawkę leku należy podawać wieczorem, a w przypadku objawów występujących głównie w ciągu dni, dawkę leku należy podawać rano. Szczególne grupy pacjentów. Nie ma konieczności dostosowania dawki leku u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Brak danych dotyczących stosowania leku u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Sposób podania. W celu zmniejszenia możliwości wystąpienia zarówno chrypki i kandydozy jamy ustnej i gardła, należy płukać wodą jamę ustną po inhalacji leku. Objawową kandydozę należy leczyć miejscowymi lekami przeciwgrzybiczymi, kontynuując leczenie preparatem. U pacjentów, którzy mają lub mogą mieć trudności ze skoordynowaniem uwolnienia dawki aerozolu z wykonaniem wdechu zaleca się stosowanie komory inhalacyjnej; należy używać stale tego samego typu komory inhalacyjnej, gdyż wszelkie zmiany mogą prowadzić do zmian dawek dostarczanych do płuc.

Preparatu nie należy stosować do leczenia ostrych objawów astmy; w takim przypadku konieczne jest zastosowanie szybko i krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela. Nie należy rozpoczynać leczenia preparatem u pacjentów w czasie zaostrzenia astmy lub gdy nastąpiło znaczące lub ostre pogorszenie przebiegu choroby. Jeżeli w trakcie leczenia nastąpi pogorszenie objawów astmy lub nie będą one prawidłowo kontrolowane, to należy kontynuować leczenie oraz zasięgnąć porady lekarskiej. Zwiększone zapotrzebowanie na stosowanie doraźnego krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela lub zmniejszenie odpowiedzi na zastosowanie takiego leku świadczy o pogorszeniu kontroli choroby; należy zweryfikować leczenie. Należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów. W przypadku uzyskania prawidłowej kontroli objawów astmy, należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki preparatu. Należy regularnie oceniać stan pacjentów, u których zmniejszono dawkę leku. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę preparatu. Nie należy nagle przerywać leczenia preparatem u pacjentów chorych na astmę ze względu na ryzyko wystąpienia zaostrzenia choroby; dawkę należy zmniejszać stopniowo pod kontrolą lekarza. Po przyjęciu leku może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli - należy natychmiast przerwać podawanie preparatu, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności zastosować inne leczenie. Podobnie jak w przypadku innych stosowanych wziewnie leków zawierających kortykosteroidy, preparat należy stosować ostrożnie u pacjentów z przebytą lub czynną gruźlicą płuc oraz grzybiczymi, wirusowymi i innymi zakażeniami dróg oddechowych; jeśli jest to wskazane, należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie. Ze względu na ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca oraz przemijającego zmniejszenia stężenia potasu we krwi (duże dawki), preparat należy stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności układu krążenia, w tym z zaburzeniami rytmu serca, z cukrzycą, z nadczynnością tarczycy i z nieleczoną hipokaliemią lub u pacjentów ze skłonnością do występowania małych stężeń jonów potasowych we krwi. Odnotowano bardzo rzadkie przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi - należy wziąć to pod uwagę przepisując preparat pacjentom z cukrzycą w wywiadzie. Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie jeśli stosowane są duże dawki przez długi okres; wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów. Ważne jest, aby regularnie oceniać stan pacjenta i dawkę kortykosteroidu wziewnego zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy. U dzieci i młodzieży <16 lat przyjmujących duże dawki flutykazonu (zwykle ≥1000 µg/dobę) istnieje szczególne ryzyko wystąpienia działań ogólnoustrojowych (szczególnie przy stosowaniu dużych dawek przez długi okres) - czasie długotrwałego leczenia wziewnym kortykosteroidem regularnie kontrolować wzrost u dzieci; dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy. Stosowanie aerozolu wziewnego z komorą inhalacyjną może zwiększać ilość leku dostarczaną do płuc; należy wziąć to pod uwagę, gdyż może to doprowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Sytuacje, w których może wystąpić ostry przełom nadnerczowy, związane są z takimi stanami, jak: uraz, zabieg chirurgiczny, zakażenie lub szybkie zmniejszenie dawki leku. W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów. U pacjentów, u których wcześniej stosowane leczenie steroidami doustnymi zamieniono na leczenie wziewne propionianem flutykazonu należy liczyć się z ryzykiem wystąpienia objawów niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy okres. Ryzyko to może także dotyczyć pacjentów, u których w przeszłości stosowano duże dawki steroidów. Pacjentów należy leczyć z zachowaniem szczególnej ostrożności, a czynność kory nadnerczy należy regularnie monitować. Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych i sytuacjach związanych ze stresem, i rozważyć podanie odpowiedniej dawki uzupełniającej kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy. U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc, w tym wymagającego hospitalizacji. Zwiększone ryzyko dotyczy szczególnie pacjentów w podeszłym wieku, z niskim BMI, z bardzo ciężką postacią choroby oraz u osób palących tytoń. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, ale nie zostało to jednoznacznie potwierdzone. Pacjentów z POChP należy szczególnie wnikliwie obserwować w kierunku objawów infekcji dolnych dróg oddechowych, ponieważ objawy tych infekcji oraz zaostrzenia POChP często nakładają się. U pacjentów o pochodzeniu afroamerykańskim leczonych salmeterolem istnieje zwiększone ryzyko poważnych objawów związanych z układem oddechowym lub zgonu - jeżeli u pacjenta o pochodzeniu afrykańskim lub afrokaraibskim w trakcie leczenia preparatem nasilą się objawy astmy lub nie będą one prawidłowo kontrolowane, to należy kontynuować leczenie oraz zasięgnąć porady lekarskiej. Należy unikać stosowania preparatu z silnymi inhibitorami CYP3A4 (np. rytonawir, ketokonazol), ze względu na zwiększenie ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych zarówno flutykazonu, jak również salmeterolu.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.
W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych, lekarz zaleci najmniejszą dawkę
leku Comboterol zapewniającą kontrolę astmy.

Reakcje alergiczne: U pacjenta mogą wystąpić nagłe trudności w oddychaniu bezpośrednio po
zastosowaniu leku Comboterol. Może wystąpić nasilenie się świszczącego oddechu, kaszel lub
duszność, a także swędzenie, wysypka (pokrzywka) i obrzęki (zwykle twarzy, warg, języka lub
gardła). Może wystąpić uczucie bardzo szybkiego bicia serca, słabości, pustki w głowie (co może
prowadzić do upadku lub utraty przytomności). W przypadku wystąpienia któregokolwiek z tych
objawów nagle po zastosowaniu leku Comboterol, należy przerwać stosowanie leku i
natychmiast skontaktować się z lekarzem. Reakcje alergiczne na lek Comboterol występują niezbyt
często (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 100 pacjentów przyjmujących lek).

Inne działania niepożądane:

Bardzo częste działania niepożądane (mogą wystąpić u więcej niż 1 na 10 pacjentów):

• Ból głowy - ten objaw niepożądany zazwyczaj zmniejsza się w czasie kontynuowania leczenia.
• Donoszono o zwiększonej częstości występowania przeziębień u pacjentów z POChP.

Częste działania niepożądane (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 10 pacjentów):

• Pleśniawki (bolesne, kremowo-żółte wykwity) w jamie ustnej i gardle, a także ból języka,
  chrypka, bezgłos i podrażnienie gardła. Pomocne może być płukanie jamy ustnej wodą i wyplucie
  jej i (lub) szczotkowanie zębów bezpośrednio po każdej inhalacji. Lekarz może zalecić lek
  przeciwgrzybiczy do leczenia pleśniawek.
• Bóle, obrzęk stawów i bóle mięśni.
• Kurcze mięśni.

Zapalenie płuc (zakażenie płuc) u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)
(częste działanie niepożądane)
U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) notowano następujące działania
niepożądane:
• Zapalenie płuc (zakażenie płuc) u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)
  (częste działanie niepożądane). Należy powiedzieć lekarzowi, jeśli którykolwiek z poniższych
  objawów wystąpi podczas stosowania leku Comboterol - mogą to być objawy zakażenia płuc:
   - Gorączka lub dreszcze.
   - Zwiększenie wytwarzania śluzu, zmiana barwy śluzu.
   - Nasilenie kaszlu lub zwiększone trudności w oddychaniu.
• Łatwiejsze siniaczenie i złamania pourazowe.
• Zapalenie zatok (uczucie napięcia i pełności w nosie, policzkach i za oczami, czasami z
  pulsującym bólem).
• Zmniejszenie stężenia potasu we krwi (u pacjenta może wystąpić nierówne bicie serca, osłabienie
  mięśni, kurcze).

Niezbyt częste działania niepożądane (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 100 pacjentów):

• Zwiększenie stężenia cukru (glukozy) we krwi (hiperglikemia). U pacjentów z cukrzycą może być
  konieczne częstsze kontrolowanie stężenia cukru we krwi oraz dostosowanie dawki leków
  przeciwcukrzycowych stosowanych dotychczas.
• Zaćma (zmętnienie soczewki oka).
• Bardzo szybkie bicie serca (tachykardia).
• Uczucie drżenia i szybkie lub nieregularne bicie serca (kołatanie serca) - objawy te zazwyczaj
  nie są groźne i zmniejszają się w czasie kontynuowania leczenia.
• Migotanie przedsionków.
• Choroba niedokrwienna serca, której objawami są: ból i uczucie ucisku w klatce piersiowej,
  duszność.
• Zaburzenia snu.
• Niepokój.
• Wysypka alergiczna na skórze.

Rzadkie działania niepożądane (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 1000 pacjentów):

• Świszczący oddech lub trudności w oddychaniu nasilające się bezpośrednio po przyjęciu
  leku Comboterol. W przypadku wystąpienia takich objawów należy przerwać stosowanie leku
  Comboterol, zastosować szybko działający, wziewny lek ułatwiający oddychanie i natychmiast
  skontaktować się z lekarzem.
• Comboterol może zaburzać normalne wytwarzanie hormonów steroidowych przez organizm,
  szczególnie w przypadku przyjmowania dużych dawek leku przez długi okres. Do objawów tych
  należą:
  - spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży,
  - zmniejszenie masy kostnej,
  - jaskra,
  - zwiększenie masy ciała,
  - zaokrąglenie (kształt księżycowaty) twarzy (zespół Cushinga).
  Lekarz będzie regularnie sprawdzał, czy u pacjenta występują takie działania niepożądane i
  upewni się, że pacjent stosuje najmniejszą dawkę leku Comboterol zapewniającą kontrolę astmy.
• Zmiany zachowania, takie jak nadmierne pobudzenie i drażliwość (te objawy występują głównie u
  dzieci).
• Nierówne bicie serca lub skurcze dodatkowe (zaburzenia rytmu serca). Należy poinformować o
  tym lekarza, lecz nie należy przerywać stosowania leku Comboterol, chyba że tak zaleci lekarz.
• Zakażenie grzybicze przełyku, które może powodować trudności w połykaniu.

Działanie niepożądane o nieznanej częstości (częstość nie może być określona na podstawie
dostępnych danych):
• Depresja lub agresja. Wystąpienie tych działań jest bardziej prawdopodobne u dzieci.

Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane
niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Działania
niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań
Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i
Produktów Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C
02-222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

Salmeterol. Selektywne, jak i nieselektywne β-adrenolityki mogą osłabiać lub antagonizować działanie salmeterolu i nie powinny być stosowane u pacjentów z astmą, chyba że istnieją inne przyczyny uzasadniające ich zastosowanie. Jednoczesne stosowanie salmeterolu i innych leków działających na receptory β-adrenergiczne może potencjalnie spowodować działanie addycyjne. W trakcie leczenia agonistami receptorów β₂ może wystąpić potencjalnie ciężka hipokaliemia; szczególną ostrożność należy zachować w przypadku ostrej, ciężkiej astmy, gdyż ten wpływ może być zwiększony przez jednoczesne leczenie pochodnymi ksantyny, steroidami lub diuretykami. Należy unikać jednoczesnego stosowania salmeterolu z ketokonazolem, chyba że korzyści przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych salmeterolu. Wydaje się prawdopodobne, że podobne ryzyko interakcji dotyczy również innych silnych inhibitorów CYP3A4 (np. itrakonazol, telitromycyna, rytonawir). Jednoczesne podawanie salmeterolu z erytromycyną (umiarkowany inhibitor CYP3A4) nie było związane z wystąpieniem żadnych poważnych działań niepożądanych. Flutykazon. W normalnych warunkach po podaniu wziewnym, we krwi występują małe stężenia propionianu flutykazonu - znaczące klinicznie interakcje flutykazonu są mało prawdopodobne. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania rytonawiru (bardzo silny inhibitor CYP3A4), ze względu na ryzyko zwiększonej ekspozycji na flutykazon, chyba że korzyść przewyższa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych glikokortykosteroidów. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu z silnymi inhibitorami CYP3A4 (np. ketokonazol, itrakonazol) i umiarkowanymi inhibitorami CYP3A (np. erytromycyna); unikać długotrwałego stosowania z takimi lekami.

Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne LEK-AM Sp. z o.o.
Crown Square, ul. Przyokopowa 31
01-208 Warszawa
22-635-80-41
[email protected]
www.lekam.pl